Stižu Smjernice KDIGO CKD za 2023, pregledajte ažurirane tačke o liječenju od droga u ovom članku!

Dana 16. juna 2023. godine, na 60. Kongresu Europske bubrežne asocijacije (ERA), stručnjaci iz KDIGO-a objavili su nadolazeće vijesti i neke važne sadržaje KDIGO Smjernica za hroničnu bubrežnu bolest (CKD) 2023.

Click to cistanche deserticola vs tubulosa za bolest bubrega

Prof. Magdalena Madero iz Meksika je bivša međunarodna urednica AJKD, bivša članica izvršnog komiteta KDIGO i potpredsjednica Međunarodnog društva za nefrologiju za Latinsku Ameriku i Karibe. Na ovom sastanku je detaljno predstavila najnovije ažuriranje ovih smjernica o liječenju CKD, uključujući metode za odlaganje progresije bolesti bubrega i kontrolu komplikacija. Koristeći primjer specifičnog slučaja, ona pokazuje praktičnu primjenu ovih ažuriranja.

SPRINT studija objavljena na NEJM u 2021 pokazala je da je kod pacijenata sa CKD-om bez dijabetesa, intenzivno smanjenje krvnog pritiska bilo u stanju da smanji rizik od smrti u poređenju sa standardnim smanjenjem krvnog pritiska, sa omjerom opasnosti (HR) od 0.73 (95 posto CI, 0.63~0.86, slika 1).

Slika 1 Učinak standardnog sniženja krvnog tlaka naspram intenzivnog smanjenja krvnog tlaka na rizik od smrti kod pacijenata s CKD

Međutim, analiza sekundarnih krajnjih tačaka SPRINT studije pokazala je da je intenzivno snižavanje krvnog pritiska smanjilo kardiovaskularne bolesti (HR {{0}}.81; 95 posto CI, {{10}}. 63-1.05) i mortalitet od svih uzroka (HR=0.72; 95 posto CI, 0.53-0.99), ali nije poboljšao kompozitne bubrežne krajnje tačke, kao što je smanjen eGFR za više od 50 posto ili krajnji stadijum bubrežne bolesti (ESRD; HR=0.90; 95 posto CI, 0.44-1.83). Vrijedi napomenuti da intenzivna antihipertenzivna terapija ne može odgoditi progresiju bubrežne bolesti kod bolesnika s CKD sa dijabetesom.

Ovaj KDIGO vodič ima sljedeća 2 ažuriranja za SGLT-2i:

Klinička preporuka 1: Koristite SGLT-2i za liječenje odraslih pacijenata sa CKD sa eGFR većim ili jednakim 20ml/min/1,73㎡, UACR većim ili jednakim 200mg/g i srčanom insuficijencijom (1A).

Klinička preporuka 2: Koristite SGLT-2i za liječenje odraslih pacijenata sa CKD sa eGFR većim ili jednakim 20-45 ml/min/1,73㎡ i UACR < 200 mg/g (2B).

Općenito, mnoga istraživanja i meta-analize su pokazale da SGLT-2i ima pozitivan učinak na odlaganje napredovanja bolesti bubrega, zaštitu kardiovaskularne funkcije i sprječavanje pojave srčane insuficijencije kod pacijenata sa CKD.

Liječenje CKD-a u ovim smjernicama je slično liječenju dijabetičke nefropatije objavljenom 2022. SGLT-2i i inhibitori renin-angiotenzina (RAASI) su kamen temeljac i opcije prve linije liječenja za CKD. Međutim, specifični proces upravljanja treba da sačeka zvanično objavljivanje ove smernice. Za skrining pacijenata, programe intervencije i praćenje, pogledajte donju sliku (Slika 2).

Slika 2 SGLT-2i plan liječenja za pacijente sa CKD sa dijabetesom

Napomene: Smjernica KDIGO CKD 2023 je slična gore navedenom planu, molimo pričekajte službeno objavljivanje specifičnog plana.

Vrijedi napomenuti da je studija istakla da je kod pacijenata koji su primali RAASi plus SGLT-2i tretman, godišnja stopa pada eGFR bila samo -1,85ml/min/1,73㎡, a procijenjeno je da bilo bi potrebno oko 25 godina da se razvije bubrežna insuficijencija; dok samo pacijenti koji primaju terapiju RAASi, čija je godišnja stopa pada eGFR-a -4,6ml/min/1,73㎡, mogu razviti zatajenje bubrega za oko 10 godina; dok pacijenti sa CKD koji nisu primili nikakav tretman, njihova godišnja stopa pada eGFR-a je 12ml/min /1,73㎡, mogu razviti bubrežnu insuficijenciju za oko 5 godina (Slika 3). Ovi podaci sugeriraju da liječenje RAASi plus SGLT-2i ima značajan zaštitni efekat na odgađanje progresije CKD do zatajenja bubrega.

Slika 3 Mapa rizika od zatajenja bubrega

Napomena: Siva linija su pacijenti sa CKD koji nisu primili nikakav tretman, narandžasta linija su pacijenti koji su primali samo RAASi tretman, a plava linija su pacijenti koji su primali RAASi plus SGLT-2i.

Dobro je poznato da su pacijenti vrlo skloni hiperkalemiji sa smanjenim eGFR i povećanom proteinurijom (slika 4).

Slika 4. Tabela rizika od hiperkalijemije kod pacijenata sa CKD sa ili bez dijabetesa

Kako bi se spriječila hiperkalemija kod pacijenata sa CKD, postoje 3 linije liječenja.

Tretman prve linije: ① optimizacija serum bikarbonata; ② optimizirati kontrolu šećera u krvi; ③ razmotriti diuretike i SGLT-2i kao pomoćne lijekove.

Tretman druge linije: Procijenite sadržaj kalijevih jona u ishrani i razmislite o prilagođavanju prehrane kako biste smanjili unos.

Metoda treće linije liječenja: ①Prilagodite recept i izbjegavajte upotrebu lijekova koji mogu povećati kalij u krvi; ②Koristite izmjenjivu smolu da smanjite kalij.

Što se tiče zbrinjavanja mokraćne kiseline, trenutno nema dokaza da je smanjenje mokraćne kiseline kod pacijenata sa kroničnom bubregom, komplikovanom asimptomatskom hiperurikemijom, korisno za odlaganje progresije CKD. Specifične kliničke preporuke su sljedeće:

Klinička preporuka 1: pacijenti sa CKD sa simptomatskom hiperurikemijom treba da primaju terapiju za snižavanje urata (1C).

Klinička preporuka 2: Za pacijente sa CKD i asimptomatskom hiperurikemijom, ne preporučuje se upotreba lijekova za snižavanje urata kako bi se odgodila progresija CKD (2D).

Iako je metabolička acidoza čest komorbiditet kod pacijenata sa CKD, a njen rizik je prikazan na donjoj slici (Slika 5), ​​svi pacijenti sa CKD ne bi trebali primati acidobaznu terapiju. Njegove praktične tačke su sljedeće:

Praksa 1: Razmotrite dijetu i/ili terapiju lijekovima kako biste spriječili tešku acidozu (bikarbonatni cilj<16mmol/L).

Praktična tačka 2: Koncentraciju kalijuma u krvi treba redovno pratiti kako bi se osiguralo da kalij u krvi ne prelazi gornju granicu normale i kako bi se izbjegle štetne posljedice na krvni tlak i volumen.

Slika 5 Rizik od metaboličke acidoze

Napomena: Zelena je nizak rizik, žuta je srednji rizik, narandžasta je visok rizik, a crvena je vrlo visok rizik.

Although existing guidelines (Figure 6) state that daily protein intake can be >0.4 g/kg kod pacijenata sa CKD, dokazi za ove smjernice su stariji i slabijeg kvaliteta. S obzirom na to, profesorica Magdalena Madero smatra da je neophodno strogo ograničiti unos proteina pacijenata. Stoga je odabrala opciju A.

Slika 6 Povezane smjernice za prehrambene preporuke za CKD

Osim toga, vegetarijanska ili vegetarijanska ishrana je korisna za pacijente sa CKD, ali takve studije i dalje otkrivaju da unos proteina utiče na napredovanje bubrežne bolesti i komorbiditeta kod pacijenata.

Profesorica Magdalena Madero sažela je glavna ažuriranja smjernica KDIGO CKD 2023, uključujući sljedeće četiri tačke:

Četiri ključna ažuriranja

①SGLT-2i bi trebao biti početni lijek za CKD, proteinuriju, dijabetes ili zatajenje srca;

②Upravljanje kalijem je kamen temeljac liječenja RAASi i nesteroidnih mineralokortikoidnih agonista;

③ Nema podataka koji podržavaju liječenje ne-teške metaboličke acidoze ili asimptomatske hiperurikemije;

④ Postoji više podataka o načinu života i ishrani pacijenata sa CKD, iako su većina opservacijskih studija.

Profesorica Magdalena Madero nas je ponovo podsjetila da je gornji sadržaj vrh ledenog brijega ovog vodiča, a za više sadržaja pričekajte službeno izdanje KDIGO CKD vodiča 2023. Izvještava se da će ova smjernica biti objavljena u narednih nekoliko sedmica. Molimo vas da nastavite da obraćate pažnju na Yimaitong kanal bubrega kako biste saznali o najnovijim trendovima u ovoj smjernici!

Reference:

1. Magdalena Madero. KDIGO 2023 CKD GL: Odlaganje napredovanja i komplikacija CKD: Šta je novo? ERA 2023. 16. jun 2023.