Sažetak i popis napretka u liječenju kronične bubrežne bolesti i smjernice u 2023.
Jan 26, 2024
Hronična bubrežna bolest (CKD) pogađa oko 10% svjetske populacije, stavljajući ogroman teret na globalno društvo i pojedince. Doktori i naučnici širom svijeta su veoma zabrinuti zbog toga i svake godine troše mnogo vremena, energije i novca proučavajući liječenje CKD, a ova godina nije izuzetak.
Click to Cistanche za bolest bubrega
Krajem 2023., BMJ je objavio sveobuhvatan sažetak napretka u liječenju CKD-a u 2023., sažimajući definiciju i uzroke CKD, ciljeve liječenja, smjernice za liječenje i napredak istraživanja terapijskih lijekova.
Definicija i uzroci CKD
Prije pojašnjenja napretka liječenja CKD-a, prvo treba razjasniti definiciju i komponente CKD. Trenutno, CKD se definiše kao abnormalnosti u strukturi ili funkciji bubrega koje traju duže od 3 mjeseca, a manifestiraju se niskom brzinom glomerularne filtracije (GFR) ili prisustvom markera oštećenja bubrega. Specifični dijagnostički kriteriji za CKD moraju ispunjavati barem jedno od sljedećeg:
Dijagnostički kriterijumi CKD
Odnos albumina i kreatinina u urinu (UACR) Veći ili jednak 30 mg/g;
Izlučivanje albumina za 24 sata Veće ili jednako 30 mg;
GFR<60ml/min/1,73㎡;
Urinarni sediment, bubrežna histologija ili abnormalnosti snimanja;
Elektrolit ili druge abnormalnosti uzrokovane bubrežnim tubularnim poremećajima;
Istorija transplantacije bubrega.
Uopšteno govoreći, etiologija CKD je složena. Lekari bi trebalo da utvrde uzrok putem snimanja, ekstrarenalnih manifestacija, biomarkera, biopsije bubrega i drugih sredstava. Etiološka klasifikacija općenito ovisi o tome da li pacijent ima sistemsku bolest, kao što je gojaznost, dijabetes, hipertenzija ili autoimuna bolest, i specifičnoj lokaciji bubrežne patologije, kao što su glomeruli, tubuli, bubrežne žile ili cistične/kongenitalne anomalije. Nažalost, za većinu pacijenata sa CKD, uzrok nije utvrđen. Ovo ograničava liječenje CKD. Vrijedi napomenuti da se posljednjih godina fenotipizacija i genetsko testiranje sve više koriste kao pomoć u dijagnostici uzroka CKD. Jedna studija sugerira da će se kod 34% pacijenata sa CKD-om ponovo potvrditi uzrok na osnovu rezultata genetskog testiranja. Krajem 2022. godine, Europska bubrežna asocijacija (ERA) i Europska referentna mreža za rijetke bolesti bubrega (ERKDRN) zajednički su objavile konsenzus u kojem preporučuju da sljedeći pacijenti s CKD-om treba da budu testirani na genetiku:
Okolnosti koje zahtijevaju genetsko testiranje
bubrežna tubularna bolest;
Glomerularne bolesti, uključujući kongenitalni nefrotski sindrom, glukokortikoid-refraktorni nefrotski sindrom i glukokortikoid-refraktorni nefrotski sindrom otporan na više organa;
Poremećaji komplementa, uključujući membranoproliferativni glomerulonefritis posredovan imunološkim kompleksom, C3 glomerulonefritis i atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS);
Renalne ciliopatije;
kongenitalne malformacije bubrega i urinarnog trakta;
Pacijenti mlađi od 50 godina sa teškom CKD nepoznatog uzroka;
Patients >50 godina, sa novonastalom CKD, i sa porodičnom istorijom bolesti bubrega.
ciljevi tretmana
Postoje dva cilja liječenja CKD: liječenje uzroka i simptomatsko liječenje. Liječenje uzroka je individualizirano. Za pacijente čiji je uzrok identificiran, liječenje uzroka može uvelike poboljšati progresiju CKD, pa čak i izračunati približno vrijeme progresije do krajnjeg stadijuma bubrežne bolesti (ESRD), što je korisno za liječenje pacijenata. Simptomatsko liječenje je liječenje koje svi pacijenti s CKD moraju primiti, kao što je kontrola krvnog tlaka, kontrola šećera u krvi (ako je u kombinaciji s dijabetesom) itd.
01 Liječite uzrok
Utvrđivanje uzroka CKD je kritično jer različiti uzroci CKD imaju različite prognoze i različite tretmane. Na primjer, autosomno dominantna bolest policističnih bubrega (ADPKD), najčešći genetski uzrok CKD, često napreduje brže od drugih bolesti. Liječenje ADPKD značajno se razlikuje od drugih CKD. Što se tiče lijekova, potrebno je dodati tolvaptan, a dijetalna intervencija zahtijeva povećanje unosa velike količine tekućine. Imunoglobulinska A (IgA) nefropatija je najčešći glomerulonefritis u zemljama istočne Azije i Pacifika. Neke nedavne studije sugeriraju da varijante gena povezane s APOL{0}}om (često kod Afroamerikanaca) mogu biti uzrok neke IgA nefropatije. Nedavno objavljena studija faze 2A ciljane terapije za bolest povezane s APOL1- pokazala je trend smanjene albuminurije kod pacijenata sa IgA nefropatijom sa varijantama gena APOL1. Osim toga, bolesnike sa lupus nefritisom potrebno je liječiti belimumabom, dok bolesnike s primarnom hiperoksalurijom treba liječiti lumasiranom. Postoji velika vjerovatnoća da se gore navedeni lijekovi neće pojaviti na receptima drugih pacijenata sa CKD.
Ukratko, razjašnjavanje uzroka bolesti može omogućiti preciznu medicinu i pomoći liječnicima da upravljaju pacijentima s CKD.
02 Simptomatsko liječenje
Simptomatsko liječenje se uglavnom svodi na korekciju faktora rizika koji dovode do progresije i komplikacija CKD-a, kao što su kontrola ishrane, pojačano vježbanje, kontrola tjelesne težine, kontrola krvnog tlaka, kontrola tjelesne težine i upravljanje lipidima.
Među gore navedenim modelima intervencije i liječenja, četiri ključne točke zahtijevaju posebnu pažnju:
①Kontrola krvnog pritiska
Trenutni dokazi pokazuju da intenzivna kontrola krvnog pritiska ne uspijeva usporiti stopu opadanja GFR kod svih pacijenata sa CKD, ali Studija o modifikaciji ishrane kod bubrežne bolesti (MDRD) otkrila je da kod pacijenata sa početnom proteinurijom većom od ili jednakom 3 g/ d, intenzivno snižavanje krvnog pritiska Može usporiti brzinu opadanja GFR. Ovo sugerira da intenzivno snižavanje krvnog tlaka može biti korisnije za pacijente s CKD s masivnom proteinurijom.
Osim toga, kontrola krvnog tlaka je važno sredstvo za intervenciju u nastanku i progresiji kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata s CKD. SPRINT studija je otkrila da, iako nije bilo značajne razlike u riziku od kompozitnih bubrežnih ishoda kod pacijenata sa CKD između ciljne grupe sistoličkog krvnog pritiska (SBP).<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!
②Upravljanje šećerom u krvi
Kod pacijenata sa dijabetesom i CKD, kontrola šećera u krvi je važan dio sveobuhvatnog liječenja. Studija ADVANCE otkrila je da je za 11.140 pacijenata sa dijabetesom (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).
③Izbjegavajte nefrotoksične lijekove
Mnogi lijekovi se eliminiraju glomerularnom filtracijom ili tubularnom sekrecijom. Smanjena brzina glomerularne filtracije može dovesti do nakupljanja lijekova ili njihovih metabolita, što rezultira neželjenim reakcijama. Posebnu pažnju treba obratiti kada se pacijentima sa CKD daju neki antivirusni, antibiotski lijekovi, oralni antikoagulansi, lijekovi za kemoterapiju i dijabetes, a dozu navedenih lijekova treba prilagoditi prema eGFR-u. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) savjetuje da se ne preporučuje korištenje klirensa kreatinina procijenjenog Cockcroft-Gaultovom jednadžbom za prilagođavanje doze gore navedenih lijekova.
Osobe s CKD trebale bi izbjegavati ili minimizirati upotrebu određenih lijekova kako bi smanjili rizik od pogoršanja funkcije bubrega. Nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAID) treba izbegavati kada se pacijenti sa CKD leče inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEi) ili blokatorima receptora angiotenzina II (ARB) + diureticima. Osim toga, inhibitori protonske pumpe (PPI) mogu uzrokovati akutni ili kronični intersticijski nefritis. Iako je mehanizam nepoznat, većina stručnjaka vjeruje da IPP treba koristiti s oprezom kod pacijenata sa CKD.
④Upravljanje lipidima
SHARP studija je otkrila da statini mogu bezbedno i efikasno sniziti lipide kod pacijenata sa CKD (33% koji su na dijalizi) sa srednjim eGFR od 27 ml/min/1,73㎡. U poređenju sa placebom, interventna grupa je doživjela prvu veću aterosklerozu. Rizik od događaja je značajno smanjen za 17%.
smjernica tretmana
Trenutne smjernice za CKD uglavnom dolaze od Organizacije za poboljšanje globalnih ishoda bolesti bubrega (KDIGO), Britanskog nacionalnog instituta za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE), Američkog kardiološkog koledža, Američkog udruženja za srce, Evropskog kardiološkog društva, Evropskog društva za hipertenziju, Međunarodno srednjoškolsko društvo za krvni pritisak, Američko udruženje za dijabetes (ADA).
Stručnjaci su saželi gornje smjernice i otkrili da se široko preporučuje 7 mišljenja:
Široko preporučena mišljenja
① Dijabetičari bi trebali biti podvrgnuti skriningu na CKD najmanje jednom godišnje, a posebni podsjetnici bi trebali uključivati testiranje na proteinuriju;
②Testirajte bilo koga u riziku za CKD, uključujući one sa hipertenzijom, kardiovaskularnim oboljenjima, dijabetesom i anamnezom akutne povrede bubrega.
Za pacijente sa CKD, testiranje na proteinuriju se mora uraditi jednom godišnje;
④SBP bi trebao biti<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.
⑤NICE smjernice i KDIGO smjernice preporučuju ACEi/ARB kao antihipertenzivnu terapiju prve linije za pacijente bez dijabetesa, ali sa proteinurijom i za pacijente sa dijabetesom i CKD stadijuma G1-G4.
⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol, SGLT-2i treba koristiti. Ako je UACR između 30 i 300 mg/g, treba razmotriti SGLT-2i.
⑦KDIGO smjernice dalje ističu da kada se SGLT-2i počne, čak i ako je eGFR pacijenta<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.
Napredak istraživanja terapijskih lijekova
Posljednjih godina istraživanja lijekova za liječenje CKD brzo su napredovala, ali 5 lijekova zahtijeva posebnu pažnju. Ovaj članak uglavnom sažima njihove kliničke mjere opreza:
①ACEi i ARB
ACEi može smanjiti rizik od bubrežne nadomjesne terapije za 30%, ARB može spriječiti napredovanje CKD i može spriječiti kardiovaskularne bolesti kod pacijenata sa CKD. Međutim, u kliničkoj praksi, pacijenti bi trebali izbjegavati istovremeno korištenje ACEi i ARB-a kako bi se spriječila hiperkalemija i akutna ozljeda bubrega.
②SGLT-2i
Nedavne kliničke studije su otkrile da za početni eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.
③Agonist peptidnog-1 receptora sličnog glukagonu
Pokazalo se da agonisti peptidnih-1 receptora sličnih glukagonu (GLP-1RA) poboljšavaju bubrežne ishode kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, smanjujući rizik od bubrežnih ishoda (uključujući albuminuriju) za 15% do 36% . Međutim, tačan mehanizam kojim GLP-1RA odgađa pad eGFR-a i/ili smanjenje proteinurije nije jasan.
④ Antagonisti mineralokortikoidnih receptora
Antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA) mogu se koristiti kao pomoćni tretmani za ACEi ili ARB, posebno za pacijente s albuminurijom i/ili dijabetesom. Dva uobičajena steroidna neselektivna MRA, spironolakton i eplerenon, oba smanjuju albuminuriju.
But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.
⑤ Antagonist receptora endotelina
Antagonisti endotelinskih receptora su se pojavili kao novi tretmani za razne bolesti bubrega. Na primjer, studija SONAR procijenila je utjecaj Atrasentana (provizorni prijevod: Atrasentan) na pacijente s dijabetesom tipa 2 i otkrila da je u poređenju s placebo grupom, kompozitni bubrežni ishod (udvostručenje serumskog kreatinina ili ESKD) u skupini koja je primala atrasentan bio The rizik je smanjen za 35%.
Drugi antagonist endotelinskih receptora, Sparsentan (uslovno ime: Sparsentan), ima posebne efekte na IgA nefropatiju i fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu (FSGS), a u poređenju sa irbesartanom, može smanjiti proteinuriju koja je jača.
Kako Cistanche liječi bolest bubrega?
Cistancheje tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje različitih zdravstvenih stanja, uključujući i bubrežnu bolest. Dobija se od osušenih stabljikaCistanchedeserticola, biljka porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanchea sufeniletanoidglikozidi, echinacoside, iacteoside, za koje je utvrđeno da imaju povoljan učinak na zdravlje bubrega.
Bolest bubrega, također poznata kao bubrežna bolest, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcionišu ispravno. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih proizvoda i toksina u tijelu, što dovodi do različitih simptoma i komplikacija. Cistanche može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.
Prvo, utvrđeno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u uklanjanju otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i spriječiti nakupljanje toksina. Promovirajući diurezu, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, uobičajene komplikacije bolesti bubrega.
Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativno djelovanje. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i antioksidativne odbrane tijela, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. Pomažu u neutralizaciji slobodnih radikala i smanjenju oksidativnog stresa, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoid glikozidi koji se nalaze u cistanche bili su posebno efikasni u uklanjanju slobodnih radikala i inhibiranju peroksidacije lipida.
Osim toga, utvrđeno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni faktor u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanchea pomažu u smanjenju proizvodnje proinflamatornih citokina i inhibiraju aktivaciju obaveznih puteva upale, čime se ublažava upala u bubrezima.
Nadalje, dokazano je da cistanche ima imunomodulatorno djelovanje. Kod bolesti bubrega, imunološki sistem može biti disreguliran, što dovodi do prekomjerne upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže u regulaciji imunološkog odgovora modulacijom proizvodnje i aktivnosti imunoloških stanica, kao što su T ćelije i makrofagi. Ova imunološka regulacija pomaže u smanjenju upale i sprječavanju daljnjeg oštećenja bubrega.
Štaviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava bubrežnu funkciju promicanjem regeneracije bubrežnih cijevi sa stanicama. Epitelne ćelije bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega, ove stanice mogu biti oštećene, što dovodi do oštećenja bubrežne funkcije. Cistancheova sposobnost da promoviše regeneraciju ovih stanica pomaže u obnavljanju pravilne bubrežne funkcije i poboljšanju cjelokupnog zdravlja bubrega.
Pored ovih direktnih efekata na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvorno dejstvo na druge organe i sisteme u telu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer to stanje često pogađa više organa i sistema. Pokazalo se da che ima zaštitne efekte na jetru, srce i krvne sudove, koji su obično zahvaćeni bolešću bubrega. Promovirajući zdravlje ovih organa, cistanche pomaže poboljšanju cjelokupne funkcije bubrega i sprječavanju daljnjih komplikacija.
Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, koje pomažu poboljšanju funkcije bubrega i štite bubrege od daljnjeg oštećenja. , cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sisteme, što ga čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.
