Razmišljanje o mikrobiološkoj kvaliteti vode za hemodijalizu u Brazilu Ⅲ

Trenutni zakon o vodi za dijalizu u Brazilu

Kriterijumi koji se koriste zaevaluacija dijalizevoda je nastala kroz svijest nadležnih organa o potencijalnom riziku kojem su bili izloženi pacijenti na liječenju (Faria, 2011).

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi?

Rezolucija kolegijalnog odbora direktora (RDC) br. 33/2008 predviđa tehničku regulativu za planiranje, programiranje, razradu, evaluaciju i odobrenje sistema za tretman vode i distribucije za hemodijalizu u brazilskoj zdravstvenoj regulatornoj agenciji (Anvisa, 2008.) .

RDC br. 11/2014 predviđa uslove dobre prakse zaUsluge dijalize, primjenjuje se na sve službe dijalize, bilo da su javne, privatne, filantropske, civilne ili vojne, uključujući one koje obavljaju nastavne i istraživačke aktivnosti. Takođe se utvrđuje da se uzorci za mikrobiološke analize prikupljaju najmanje jednom mesečno na mestu povratka distribucione petlje i na jednom od mesta u prostoriji za obradu. Osim toga, utvrđuje da se mikrobiološka kvaliteta vode mora provjeriti kad god postoje pirogene manifestacije, bakterijemija ili sumnja na sepsu upacijenata na dijalizi. Ovaj RDC br. 11/2014 uspostavlja standard kvaliteta vode za dijalizu, pri čemu su biološki i mikrobiološki atributi istaknuti u Tabeli 1 (Anvisa, 2014).

TABELA I - Biološki i mikrobiološki standardi kvaliteta vode za dijalizu

Međunarodna organizacija za standardizaciju (ISO) u svom standardu br. 13959:2014 predviđahemodijalizavode i srodne terapije, specificirajući kao standard kvaliteta ukupan broj mikrobioloških tvari manji od 100 CFU/mL ili manje ako jeste, predviđeno lokalnim zakonodavstvom. Takođe je specificirao nivoe endotoksina ispod 0,25UE/mL ili podjednako male, ako je tako, predviđeno lokalnim zakonodavstvom (Međunarodna organizacija za standardizaciju, 2014).

KONVENCIONALNE I ALTERNATIVNE MIKROBIOLOŠKE METODE

Popisivanje heterotrofnih bakterija

Može se smatrati početnom oznakom mikrobioloških testova kada su sredinom 1610. i 1665. godine mikroskope izumili Galileo Galilei i Van Leeuwenhoek. Iako Leeuwenhoek vjerovatno nije bio prvi koji je promatrao bakterije i protozoe, on je bio prvi koji je napravio izvještaje s crtežima i opisima svojih zapažanja. Među njima je 1675. opisao živa bića prisutna u vodi (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Međutim, njemački naučnici su uočili rast kolonija u kuhanom krompiru, što je karakteriziralo praksu uzgoja mikroba i razvoj podloga za uzgoj. Koch je bio taj koji je pokrenuo uzgoj mikroorganizama u čvrstom mediju. On je agar nazvao supstancom ekstrahovanom iz algi koja bi se mogla stvrdnuti na sobnoj temperaturi. Richard Petri je razvio staklenu ploču za odlaganje medija kulture (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

Nakon 200 godina otkrića živih bića u vodi od strane Leeuwenhoeka, Louisa Pasteura, Roberta Kocha, Theobald Smitha i nekoliko drugih naučnika povezivali su mikroskopska bića s bolestima. Joseph Lister je 1878. godine dobio prve čiste kulture bakterija koristeći serijska razrjeđenja u tečnom mediju (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Krajem 19. stoljeća usvojene su tehnike uzgoja za analizu kvaliteta vode za piće. Za analizu E. coli i drugih koliforma, bujon kulture, preko najvjerovatnijeg broja (MPN), postao je glavna metoda, kao i Kochova agar podloga ili čvrsta podloga za ukupan broj, a oba su prošla kroz nekoliko modifikacija. Godine 1950. uvedena je upotreba membranskih filtera za brojanje bakterija (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP je jednostavan, ali zahtijeva duže vrijeme analize (do 5 dana), dok su u membranskoj filtraciji pretpostavljeni rezultati dostupni nakon 3-5 dana inkubacije (Anvisa, 2019.). Što se tiče čvrstog medijuma, jedna od opcija je agar za brojanje plaka (PCA), podloga siromašna nutrijentima i neprikladna za oporavak bakterija koje su već pod stresom u vodi. Nutritivno slabije podloge za uzgoj također se mogu koristiti, na primjer, jer mogu oporaviti veći broj bakterija, ali ne i cijelu održivu populaciju (Sartory, Watkins, 1999). Reasoner's 2A Agar (R2A), primjer je nutritivno slabijeg medija za kulturu i najpreporučljiviji je za mikrobiološku analizu vode (USP, 2017).

Trenutno postoje mnoge konvencionalne mikrobiološke metode, kao što su metoda ploča, membranska filtracija i više epruveta MNP procesom (Anvisa, 2019). Iako su jednostavni, efikasni i ekonomični, imaju neka ograničenja: niska selektivnost podloge za kulturu, varijabilnost biološkog odgovora i kasni rezultati u otkrivanju mikroorganizama koji ugrožavaju vrijeme za određivanje preventivnih mjera za smanjenje ozljeda pacijenata (Anvisa , 2019.).

U pokušaju da se ta ograničenja svedu na najmanju moguću mjeru, razvijene su alternativne mikrobiološke metode koje osiguravaju viši nivo kvalitete testova, veću osjetljivost i brže rezultate, što omogućava rano poduzimanje korektivnih mjera (Anvisa, 2019.)

Bakterijski endotoksini

Theodor Billroth je 1865. godine koristio termin pirogen da se odnosi na supstance koje izazivaju groznicu (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Konferencija medicinskog osoblja, 1978). Studije Richarda Pfeiffera o koleri iz 1892., koje je potaknuo Robert Koch, posvećuju ga kao oca endotoksina zbog njegovog otkrića (Rietschel, Cavaillon, 2003).

Godine 1942., pirogen test metodom in vivo dodan je u Američku farmakopeju u njenom dvanaestom izdanju (Mc Closky et al., 1943). Od svog uključivanja, ovaj test se široko koristio za procjenu kontaminacije pirogenima u parenteralnim lijekovima (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Međutim, tek 1976. ovaj test je uključen u brazilsku farmakopeju (Navega et al., 2015).

Test se temelji na mjerenju febrilnog odgovora kunića nakon intravenske injekcije testnog rastvora, a interpretacija rezultata se koristi za karakterizaciju biološke kontrole (Anvisa, 2019). Međutim, postoje neka ograničenja, kao što su upravljanje životinjama, biološka varijabilnost i etička pitanja. Ovi aspekti su ohrabrili istraživače da razviju alternativne metode za in vivo test pirogena (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). U svom istraživanju, Levin i Bang (1964), koje su citirali Kikkert, Groot i Aarden (2008), primijetili su da endotoksin Escherichia coli uzrokuje zgrušavanje u hemolimfi raka Limulus polyphemus.

Test Limulus Amebocyte Lysate (LAL) dodat je u Američku farmakopeju 1980. godine, dok je u Brazilsku farmakopeju uključen tek 1996. godine (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). Postoje dvije vrste LAL testova, prvi je polukvantitativni test koagulacije, koji se zasniva na formiranju gela; drugi je fotometrijski, kvantitativni test, koji se može podijeliti na hromogenu metodu koja se temelji na razvoju boje i turbidimetrijsku metodu koja se temelji na razvoju zamućenosti (Anvisa, 2019.).

Međutim, LAL testovi imaju neka ograničenja kao što su varijabilnost tehnike analitičara i greška svojstvena instrumentima koji se koriste, što kompromituje kvalitet analize, u ovom kontekstu su poželjne alternativne metode koje eliminišu ova ograničenja (Anvisa, 2019; Charles River, 2017 ; Lemgruber et al., 2011.)

Alternativne mikrobiološke metode

Alternativne mikrobiološke metode su poželjne kada se nastoji prevladati ograničenja konvencionalnih metoda. U različitim zbirkama, alternativne metode su klasifikovane u kvalitativne, kvantitativne ili identifikacione (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

Brazilska farmakopeja ističe glavne metode: bazirane na održivosti, na rastu i bazirane na ćelijskim komponentama (Anvisa, 2019.). Glavne vrste alternativnih mikrobioloških metoda i njihove odgovarajuće tehnologije opisane su u Tabeli II.

TABELA II - Glavne vrste alternativnih mikrobioloških metoda i njihove odgovarajuće tehnologije

Unatoč važnosti korištenja brzih alternativnih metoda za pružanje ne samo mogućnosti korektivnih radnji u realnom vremenu, već i veće sigurnosti pacijenata, provodi se nekoliko studija koje pokazuju njihovu primjenjivost u području analize vode tretirane dijalizom (Anvisa, 2019.) . Riepl et al. (2011) ocjenjivali su primjenjivost citometrije u čvrstoj fazi, otkrivene epifluorescentnom mikroskopijom, i uočili visoku korelaciju između konvencionalne i alternativne metode.

Primjena čvrste faze citometrije u mikrobiološkoj analizi vode za dijalizu obećava jer je, osim što je pouzdana, brza metoda, jer je vrijeme analize oko tri sata, a njena upotreba se predlaže za praćenje ne samo kvaliteta vode već i dijalize. fluid (Canaud, 2011; Riepl et al., 2011).

Citometrija, osim što je brza metoda, omogućava i detekciju održivih nekulturnih mikroorganizama. Ovi mikroorganizmi su odgovorni za razlike u rezultatima između laboratorijskih eksperimenata i stvarne vodene mikrobiote. Nisu u stanju da se dijele i formiraju kolonije, iako imaju aktivan metabolički mehanizam i ostaju živi. Mnoge bakterije, posebno gram-negativne, imaju ovu sposobnost. Vrste Mycobacterium mogu se istaknuti kao potencijalni VNC (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Tehnike zasnovane na ćelijskim komponentama kao što je 16S rDNA PCR analiza je također obećavajuća tehnika jer je neovisna o kulturi i stoga je sposobna otkriti održive mikroorganizme koji se ne mogu kultivirati (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramirez, Lalucat, 2007 ).