Ponavljanje 2,8-dihidroksiadeninske kristalne nefropatije kod primaoca transplantiranog bubrega: Izvještaj o slučaju i pregled literature

sažetak:Ovdje izvještavamo o slučaju apacijent sa transplantacijom bubregasarecidiv opstruktivne nefropatijekoji nije dijagnosticiran kao adeninfosforiboziltransferaza (APRT) nedostataksve dok gensko testiranje nije identificiralo patogenu homozigotnu varijantu tri godine nakon transplantacije bubrega. Nakon toga, pacijent je liječen alopurinolom, a funkcija alografta se progresivno povećavala na normalnu. Pored toga, 20 slučajevaAPRT nedostatakinprimaocima presađenog bubregatakođe su pregledani. Nadamo se ovom slučajupovećava svijest o APRT-unedostatak u ponovljenoj opstruktivnoj nefropatiji nakon transplantacije, koja je izlječiva bolest za koju treba izbjegavati pogrešnu dijagnozu ili odgođenu dijagnozu.

Ključne riječi:nedostatak adenin fosforiboziltransferaze, 2,8-dihidroksiadenin, transplantacija bubrega, biopsija bubrega, gubitak grafta

Cistanche Supplement SupportDodatak za funkciju bubrega

Uvod

Nedostatak adenin fosforiboziltransferaze (APRT) je rijedak autosomno recesivni metabolički poremećaj adenina koji liječnici često zanemaruju zbog odsustva specifičnih kliničkih manifestacija i laboratorijskih dokaza (1). Ponavljanje bolesti kod pacijenata sa transplantacijom bubrega je nedovoljno dijagnosticirana etiologija disfunkcije grafta. Rijetko se prijavljuju slučajevi nedostatka APRT-a koji rezultira disfunkcijom alografta. Susreli smo se sa slučajem recidiva opstruktivne nefropatije alografta koja je genetskom analizom dijagnosticirana kao homozigotni nedostatak APRT tri godine nakon transplantacije bubrega. Nivo kreatinina u serumu je povećan tokom perioda kliničkog praćenja, a biopsija alografta pokazala je opstruktivnu nefropatiju uzrokovanu naslagama tubularnih kristala. Nivo kreatinina u serumu se vratio na normalu nakon tretmana alopurinolom. Ostali slučajevi nedostatka APRT-a u literaturi su također pregledani.

Izvještaj o slučaju

Pacijent kojeg smo zatekli imao je obostrani kamenac u bubregu i lijevo ureterolitijazu sa 9 godina 2003. godine, a kreatinin u serumu je bio 200 μmol/L. Rezultati analize urina nisu bili dostupni. Nije imao bolove u krilu i veliku hematuriju. Dijagnostikovana mu je opstruktivna nefropatija, urađena je leva ureterolitotomija, ali kamenje nije poslato na hemijsku analizu. Njegov nivo kreatinina u serumu je fluktuirao između 200-300 μmol/L tokom redovnih kontrolnih posjeta, a zatim se postepeno povećavao, na kraju dostigavši ​​1.400 μmol/L 2010. Nakon toga je započeta hemodijaliza održavanja koja se provodila šest godina. U septembru 2016. pacijent je dobio alograft od 45--godišnjeg donatora nakon moždane i srčane smrti (Kina tip III) i sve procedure su slijedile principe Istanbulske deklaracije. Primarna hiperoksalurija je isključena (negativno genetsko testiranje gena AGXT, GRHPR i DHDPSL 2015. godine). Biopsija alografta je urađena odmah nakon reperfuzije krvi, pokazujući normalne tubularne epitelne ćelije bez taloženja kristala (slika 1A). Imunosupresivi su uključivali baziliksimab kao indukciju i mikofenolat, takrolimus i steroid kao održavanje. Dvadeset dana nakon transplantacije, nivo kreatinina u serumu ostao je visok na 204 μmol/L, a nivo mokraćne kiseline u serumu porastao je na 578 μmol/L. Pacijent je zatim podvrgnut drugoj biopsiji alografta, koja je otkrila povredu tubularne epitelne ćelije sa raštrkanim kristalnim taloženjem (slika 1B-D). Tako je pacijent primao alopurinol 100 mg dva puta dnevno za liječenje visokog nivoa mokraćne kiseline. 6 mjeseci nakon operacije, nivoi kreatinina u serumu su se postepeno smanjivali na 120 μmol/L. Nije imao porodičnu istoriju braka između rođaka ili bolesti bubrega.

Od januara 2019. godine alopurinol je povučen, jer se nivo mokraćne kiseline smanjio na 326 μmol/L, a nivo kreatinina u serumu na 132 μmol/L. Šest mjeseci kasnije, međutim, funkcija alografta se ponovo pogoršala, sa nivoom kreatinina u serumu od 202 μmol/L. Histopatološki rezultati su otkrili akutno odbacivanje posredovano T ćelijama (tip IB) na osnovu Banffovih kriterijuma iz 2017. godine, komplikovano povredom tubularnih epitelnih ćelija i formiranjem kristalizacije u lumenu (slika 2). Pacijent je primao intravensku injekciju metilprednizolona u dozi od 500 mg/dan tokom 3 dana i uzastopni anti-humani timocitni imunoglobin u dozi od 50 mg/dan tokom 5 dana. Pacijent je otpušten kada se nivo kreatinina u serumu smanjio na 168 μmol/L. Redovni kontrolni laboratorijski pregledi su pokazali da se nivo kreatinina u serumu održava na 180-190 μmol/L.

Dva mjeseca nakon otpusta iz bolnice, nivo kreatinina u serumu je porastao na 228 μmol/L, sa nivoom mokraćne kiseline ponovo na 416 μmol/L. Četvrta biopsija bubrežnog alografta nije pokazala očigledno odbacivanje posredovano T ćelijama, ali je uočena povreda tubularne epitelne ćelije, zajedno sa formiranjem kristala sa ćelijama upale oko kristala (slika 3). Zatim je izvršena genetska analiza i pokazala je jednu homozigotnu varijantu sa delecijom fenilalanina kao i serina i umetanjem serina u aminokiseline 174 i 175; NM_ 000485(od APRT gena): c.521_523delTCT (p.174_175 delFSinsS), definisan kao ima patogeni značaj prema Američkom koledžu za medicinsku genetiku i genomiku (ACMG) smjernica. Pacijent je naknadno liječen alopurinolom, 200 mg/dan, i dijetom sa niskim sadržajem purina, kao i osiguravanjem dovoljnog unosa tekućine. Njegova bubrežna funkcija se na kraju poboljšala, s naknadnim nivoom kreatinina u serumu od 124 μmol/L i nivoom mokraćne kiseline od 297 μmol/L u julu 2020.

Pregled literature

Dvadeset slučajeva nedostatka APRT kod pacijenata sa transplantacijom bubrega identifikovano je u našoj pretrazi PubMed-a (2-18), sažeto u tabeli. Korištene su sljedeće ključne riječi: "nedostatak adenin fosfotransferaze" ILI "nedostatak APRT" ILI "2,8-dihidroksiadenin" ILI "2,8-DHA" u kombinaciji sa "transplant". Datum objavljivanja pretrage bio je od 1. januara 1974. do 1. jula 2020. godine. Ukupno je bilo 24 grafta. Podaci o kliničkoj manifestaciji nisu bili dostupni za jedan transplantat i to je urolitijaza u pet graftova, zamućena mokraća u jednom graftu, odgođena funkcija grafta kod devet graftova, akutna disfunkcija grafta u tri grafta i kronična disfunkcija grafta u pet graftova. Dijagnostičke metode bile su analiza kamena/kristala (3 slučaja); analiza kamena/kristala i enzimski test (5 slučajeva); samo enzimski test (5 slučajeva); analiza kamena/kristala, enzimska analiza i analiza gena (3 slučaja); analiza gena (1 slučaj); i analiza kamena/kristala i analiza gena (1 slučaj). Detalji u vezi sa specifičnim tretmanom nisu bili dostupni u jednom graftu i nije bilo tretmana u pet graftova; alopurinol, niski purin i hidratacija u pet graftova; alopurinol i niski purin u pet graftova; alopurinol u pet graftova; febuksostat, niska količina purina i hidratacija u jednom graftu; i alopurinol i febuksostat u dva grafta. Ishodi su bili nedostupni u 1, gubitak transplantata u 11 (bez tretmana u 5 i tretmana u 6) i poboljšanje funkcije bubrega u 12.

Diskusija

Nedostatak APRT je rijetka autosomno recesivna nasljedna bolest poremećaja metabolizma purina. Adenin se normalno pretvara u adenin monofosfat putem APRT-a, ali se pretvara