Kvaliteta skrbi za akutnu bubrežnu bolest: trenutni nedostaci u znanju i budući smjerovi
Feb 20, 2022
Kathleen D. Liu1,2, Lui G. Forni3, Michael Heung4, et al
Akutna povreda bubrega (AKI) iakutna bolest bubrega (AKD) su česte komplikacije kod hospitaliziranih pacijenata i povezane su s neželjenim ishodima. Iako su konsenzusne smjernice poboljšale njegu pacijenata saAKIiAKD, smjernice u pogledu metrike kvaliteta u njezi pacijenata nakon epizodeAKIiliAKDje ograničen. Na primjer, nekoliko pacijenata prima naknadno laboratorijsko testiranje funkcije bubrega ili nakonAKIiliAKDnjegu preko nefrologije ili drugih pružalaca usluga. Nedavno je Inicijativa za kvalitetu akutnih bolesti razvila izjavu o konsenzusu u vezi s ciljevima poboljšanja kvaliteta za pacijente saAKIiliAKDposebno naglašavajući napore u pogledu kvaliteta i sigurnosti njege nakon otpusta iz bolnice nakon epizodeAKIiliAKD. Cilj je koristiti ove mjere za identifikaciju mogućnosti za poboljšanje koje će pozitivno utjecati na rezultate. Preporučujemo da zdravstveni sistemi kvantificiraju udio pacijenata kojima je potrebna i stvarno primaju naknadnu njegu nakon indeksaAKIiliAKDhospitalizacija. Intenzitet i prikladnost naknadne njege treba da zavise od karakteristika pacijenta, težine, trajanja i tokaAKIofAKD, i trebalo bi da se razvija kako se pojavljuju smjernice zasnovane na dokazima. Pokazatelji kvaliteta za otpuštene pacijente kojima je potrebna dijalizaAKIiliAKDtreba razlikovati od mjera završnog stadijuma bubrežne bolesti. Osim toga, trebali bi postojati specifični indikatori kvaliteta za one kojima je dijaliza i dalje potrebna u ambulantnim uvjetima nakonAKIiliAKD. S obzirom na ograničene postojeće podatke koji usmjeravaju njegu pacijenata nakon epizode AKI ili AKD, postoji dovoljno prilika da se uspostave kvalitetne mjere i potencijalno poboljšaju njega i ishodi. Ovaj pregled će pružiti specifične smjernice zasnovane na dokazima i mišljenja stručnjaka za njegu pacijenata saAKIiliAKDnakon otpusta iz bolnice.
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Akutna povreda bubrega (AKI) je uobičajen klinički sindrom i ostaje povezan s povećanim morbiditetom, mortalitetom i troškovima njege1,2 uprkos nedavnim publikacijama koje pokazuju da se stopa i težina AKI može smanjiti korištenjem paketa njege.3–5BubregGlobalni ishodi koji poboljšavaju bolest AKI radna grupa je prvobitno uvela koncept akutne bubrežne bolesti (AKD) kako bi naglasila važnost
produženobubregdisfunkcija (u prisustvu ili odsustvuAKI) koji se može dogoditi prije nego što pacijent ispuni 90-dnevne kriterije potrebne za dijagnostičke kriterije hronične bolestibubregbolest (CKD).6 Nakon toga, Inicijativa za kvalitet akutne bolesti (ADQI) predložila je kriterije za određivanje stadija zaAKD(Slika 1).7 Budući da zbrinjavanje AKI nije dobro standardizovano, ne bi trebalo da bude iznenađujuće da je praćenje pacijenata sa AKD još manje i da ne postoje objavljene smernice za kvalitet i negu pacijenata. Inicijativa za kvalitetu akutnih bolesti je multiprofesionalna, interdisciplinarna organizacija koja se bavi konsenzusom koja identifikuje oblasti od značaja u oblasti AKI i razvija izjave o konsenzusu u vezi sa kliničkom njegom i istraživanjem. Nedavno se ADQI XXII sastao kako bi razvio ciljeve za poboljšanje kvaliteta za AKI i AKD.8 Ovdje ćemo razgovarati o mogućnostima uspostavljanja mjera kvaliteta kod onih saAKIili AKD nakon otpusta iz bolnice.
Izjava 1: Da bi optimizirali njegu pacijenata sa AKI ili AKD, zdravstveni sistemi moraju kvantificirati udio pacijenata kojima je potrebna i primaju naknadnu njegu nakon njihovog indeksa AKI ili AKD hospitalizacije
S obzirom na značajan morbiditet i mortalitet povezan saAKI, sveobuhvatno medicinsko praćenje je poželjno, iako je baza dokaza u pogledu metrike kvaliteta oskudna.9 Čak iu slučajevima teške AKI, pacijenti retko dobijaju nefrološki nadzor; u retrospektivnoj kohortnoj studiji američkih veterana, samo 17 od 57 ispitanika sa stadijumom 3 AKI je upućeno na praćenje.10 Međutim, uprkos nedostatku čvrstih podataka koji bi podržali njihova uverenja, većina nefrologa i zdravstvenih radnika veruje da će praćenje nakon epizode AKI iliAKDje važno.11 Kao prvi korak, zdravstveni sistemi treba da sistematski odrede udio hospitalizovanih pacijenata koji imajuAKIiliAKDkao i broj onih koji primaju naknadnu njegu nakon otpusta. Kada se postave osnovni brojevi, oni se mogu pratiti kao indikator kvaliteta. To će omogućiti zdravstvenim sistemima da identifikuju prepreke za odgovarajuće praćenje i kako najbolje postići odgovarajuće praćenje kod 100 posto pacijenata.
Kao što je kasnije objašnjeno, vrsta i intenzitet praćenja zavisiće od karakteristika pacijenta i težine AKI ili AKD. Ovisno o lokalnim sistemima, možda je najpraktičnije zauzeti postupni pristup poboljšanju kvaliteta. Ovo se može uraditi putem alata za prikupljanje podataka velikih razmjera kako bi se sagledala praksa u cijelom sistemu, ali možda je najlakše početi pratiti praćenje pacijenata koje pregledaju specijalisti nefrologije koji su primili terapiju zamjene bubrega tokom prijema; sistemi moraju pronaći model koji radi za njih i nadograđivati ga. Koristeći pristupe za poboljšanje kvaliteta, treba identifikovati i otkloniti prepreke za naknadnu njegu. Ako je udio onih koji primaju odgovarajuću njegu već visok, ili kada se taj udio povećava, naknadni napori za poboljšanje kvaliteta mogu se fokusirati na manje teške AKI i AKD populacije. Dodatni dodatak A daje primjer zasnovan na slučaju kako bi ovaj proces mogao funkcionirati.
Izjava 2: Intenzitet i prikladnost praćenja zavise od karakteristika pacijenta, kao i od težine, trajanja i toka AKI
S obzirom na sve veći broj pacijenata sa teškim AKI i AKD i probleme sa radnom snagom u nefrologiji, važno je dati prioritet pacijentima kojima je nefrološko praćenje najpotrebnije. Čak i unutar grupe pacijenata sa najtežim AKI, praćenje je suboptimalno. U kohorti pacijenata sa AKI nakon kardiohirurgije, samo 66 od 359 je primilo nefrološki nadzor u prvoj postoperativnoj godini (18 posto), iako je 54 posto kohorte primilo terapiju zamjene bubrega u ranom postoperativnom periodu.12 Većina U idealnom slučaju, ova grupa bi trebala dobiti praćenje u multidisciplinarnom okruženju usmjerenom na nefrologiju, kao što je posebna klinika nakon AKI ili AKD, gdje bi nefrolog mogao surađivati sa srodnim zdravstvenim radnicima (farmaceuti, dijetetičari i socijalni radnici) i primarna njega. Međutim, praćenje za manje teški AKI ili AKD (npr. AKI stadijuma 1) može se odvijati preko nefrologa, uključujući primarnu zdravstvenu zaštitu i druge medicinske subspecijaliste. Iako neka područja ili zemlje mogu biti u mogućnosti da pruže njegu svim pacijentima s AKD-om, u drugim područjima ili zemljama, broj preživjelih od AKI-a i AKD-a može biti veći od kapaciteta nefrološke zajednice da pruži njegu. Kao takvi, ovi ne-nefrološki Slika 1. Spektar akutne povrede bubrega (AKI), akutne bubrežne bolesti (AKD) i hronične bolesti bubrega (CKD). Lekari za akutne bubrege imaju integralnu ulogu u dugotrajnoj njezi pacijenata nakon AKI i AKD. Praćenje može biti da se osigura da je došlo do potpunog oporavka na osnovu laboratorijskih testova (npr. kreatinin u serumu [SCr] i albuminurija) ili praćenja posljedica AKI koje mogu biti povezane s razvojem CKD (npr. hipertenzija, razvoj albuminurije ).
Karakteristike pacijenata
Zdrav pacijent bez komorbiditeta koji doživi kratku, prolaznu i potpuno reverzibilnu epizodu AKI ne zahtijeva nefrološki nadzor. Kada se SCr vrati na početnu vrijednost u vrijeme otpuštanja, procjena pacijenta nakon 6-12 mjeseci bi bila razumna, možda kao dio rutinske njege kod pružaoca primarne zdravstvene zaštite, uključujući jednostavne testove krvi i urina bubrega. Kada pojedinci imaju dugotrajniji tok AKI ili AKD, praćenje u roku od 3-6 mjeseci čini se prikladnim. Kada postoji faza 3 AKI ili AKD bez oporavka, praćenje bi trebalo uključiti specijalističke usluge u odgovarajuće vrijeme (Slika 2),8 često unutar nekoliko dana nakon otpuštanja. Pored težine AKI ili AKD, komorbiditeti pacijenata su kritična determinanta za vrstu i intenzitet praćenja. Pacijenti sa značajnim komorbiditetom, posebno oni sa značajnom CKD, trebaju ostati pod strogom nefrološkom njegom.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Iako je ovaj rezultat eksterno potvrđen u svojoj originalnoj publikaciji, tek treba da bude potvrđen u drugim međunarodnim kohortama ili implementiran u širokoj skali.13
Iako rezultat Jamesa i kolega13 daje neke naznake o tome kome je potrebno bliže praćenje za dugoročne komplikacije AKI, oni s nedavnim akutnim komplikacijama povezanim s AKI kao što su poremećaji acidobazne ili elektrolitske bolesti, preopterećenje volumenom i nepotpuni oporavak bubrega također će zahtijevati pomno nefrološko praćenje.
Čini se da pacijenti s teškim AKI-om imaju bolje ishode uz praćenje specijalista, iako oni koji su već bili pod nefrološkom njegom prije AKI-a ili AKD-a mogu proći slabije, što vjerovatno odražava komplikacije dugotrajne bolesti bubrega.14 Odsustvo CKD-a ne znači da praćenje nije potrebno. Ponovni prijem nakon AKI ili AKD čest je kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom plućnom bolešću ili infekcijom urinarnog trakta, kao i kod pacijenata sa preopterećenjem zapreminom ili plućnim edemom.15,16 Podaci koji se pojavljuju sugerišu da su pacijenti sa dokumentovanim AKI pod povećanim rizikom za ponovni prijem zatajenja srca.17 ,18
Vrijeme praćenja
Nema dokaza o optimalnom vremenu praćenja nakon epizode AKI. Slika 2 prikazuje našu predloženu šemu s obzirom na vrijeme praćenja. Preporučeno vrijeme ne može se promatrati izolovano, već je prilagođeno bolesnikovim komorbiditetima i težini AKI ili AKD, kao i potrebi za praćenjem kod nefroloških ili nefroloških pružatelja usluga. Kako praćenje postaje sve standardizovanije, za sisteme zdravstvene zaštite može biti prikladno da prate AKI i AKD ishode posebno nakon 90 dana ili možda nakon 1 godine, kao i da utvrde ko pruža tu negu.
Podaci koji se pojavljuju sugeriraju da mjerenje omjera albumina u urinu i kreatinina (uACR) 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice nakon epizode AKI može omogućiti identifikaciju pacijenata s najvećim rizikom za progresiju bolesti bubrega (definirano kao prepolovljenje procijenjene brzine glomerularne filtracije [GFR ] ili razvoj završnog stadijuma bubrežne bolesti [ESRD]).19 U multicentričnoj, prospektivnoj, opservacijskoj kohorti od 1538 Sjevernoamerikanaca, uACR nakon 3 mjeseca bio je vrijedan alat za stratifikaciju zabubregprogresija bolesti, dok težina i stadij AKI nisu bili. U budućnosti, mjerenje uACR-a nakon AKI-ja može biti povezano sa specifičnim protokoliranim intervencijama kod pacijenata sa visokim rizikom.19 Buduća istraživanja bi trebala pokušati razlučiti utjecaj ranog i kasnog praćenja, kao i sposobnost drugih biomarkera da dugoročno stratificiraju ishodi pacijenata.
Potencijalne intervencije
Slično vremenskom rasporedu, kontrolna ispitivanja AKI i AKD zavise od komorbiditeta pacijenata i težine AKI ili AKD. S obzirom na relativni nedostatak nege zasnovane na dokazima u ovoj populaciji, potrebna je standardizovana definicija odgovarajućeg naknadnog lečenja. Nefrolozi moraju identificirati pacijente koji imaju najviše koristi od praćenja. Na osnovu ograničenih objavljenih dokaza i trenutnog stručnog mišljenja, preporučujemo sljedeće ključne komponente paketa nakon AKI i AKD (Tabela 1).8 Usklađenost sa cijelim paketom ili pojedinačnim komponentama se zatim može koristiti kao indikator kvaliteta tokom vremena. Paket za njegu Provjera funkcije bubrega, zagovaranje, lijekovi, pritisak, dan bolovanja uključuje funkcionalno testiranje bubrega, uključujući procjenu GFR i indekse tubularne i glomerularne disfunkcije (npr. albuminurija, proteinurija). Kontrola krvnog pritiska, kao i pregled lijekova, su najvažniji, posebno kada je u pitanju terapija bez recepta i biljne terapije. Komunikacija s drugim zdravstvenim radnicima i pacijentom je kritična, posebno u vezi s lijekovima koji mogu zahtijevati praćenje tokom epizoda akutne bolesti (npr. lijekovi koji se izlučuju pretežno bubrezima i nefrotoksični lijekovi, nefrotoksični lijekovi koji se izlučuju bubrezima [KENDS]). Pažljivo praćenje KENDS-a, pregleda lijekova i usklađivanja je bitan dio nege za AKI i AKD i trebalo bi da se desi pri prvom otpustu i svim budućim pregledima u klinici.20 Iako su nefrolozi idealno opremljeni da izvrše pregled lekova nakon AKI i AKD i pomirenje, to mogu učiniti farmaceuti. Mnoge od ovih komponenti nisu izvedene iz multicentričnih studija, ali su sve utemeljene na konsenzusnoj nezi za pacijente sa AKI.6 Pridržavanje takvog pristupa potencijalno će obezbediti optimalne strategije upravljanja i standardizovanu negu. Praćenje pridržavanja i kasnijih kliničkih ishoda će dovesti do razvoja snažnije baze dokaza za njegu ovih pacijenata.
Poboljšanje njege pacijenata sa AKD-om zahtijeva promjenu trenutne paradigme upravljanja, kao i tabelu 1. Paket zdravstvene nege bubrega nakon akutne ozljede bubrega i akutne bolesti bubrega KAMPS komponente Provjera funkcije bubrega Mjerenje funkcije bubrega serumskim kreatininom ili cistatinom C; izmjerena ili procijenjena brzina glomerularne filtracije Proteinurija ili albuminurija Kada su dostupni, razmotrite biomarkere, slikovne i druge testove kao izvodljive i indicirane. Zastupanje Edukacija pacijenata i njegovatelja o akutnoj ozljedi bubrega i hroničnoj bubrežnoj bolesti Komunikacija s drugim pružateljima njege (tj. liječnicima opće prakse, dijetetičarima, medicinske sestre, farmaceuti i socijalni radnici) Lijekovi Usklađivanje, pregled i upravljanje lijekovima: konkretno, razgovarajte o prednostima rizika od inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima i blokatora receptora angiotenzina Pregledajte KENDove i lijekove bez recepta Pritisak Osigurajte da pacijent razumije ciljeve i ciljeve krvnog pritiska Diskutujte status tečnosti, idealna težina i uloga diuretika Protokoli na dan bolovanja Educirati pacijente o lijekovima koje je potrebno pratiti tokom akutnih bolesti Razmotriti protokole za obustavu nefrotoksičnih lijekova koji se izlučuju bubrezima KD Liu et al.: Kvalitet i sigurnost za akutnu bubrežnu bolest REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637napori za utvrđivanje prioriteta i implementaciju. Odgovarajuća stratifikacija rizika, pravovremeni i pouzdani farmakološki tretmani i edukacija pacijenata, njihovih skrbnika i nefrologa mogu biti strategije za optimizaciju skrbi. Proces njege nakon AKI-ja i AKD-a počinje za stacionara u vrijeme bolničke dijagnoze AKI-a, nastavlja se u zajednici i trebao bi uključivati sve i sve ponovne prijema. Svaka od ovih faza zahtijeva specifične intervencije, s nefrolozima koji vode multidisciplinarni AKI i AKD proces.
Za početak, briga bi se trebala fokusirati na prijelaz AKI u CKD, posebno u pogledu visokog rizika za kasniju ESRD i kardiovaskularne bolesti. Budući da samo manjina pacijenata s teškim AKI ili AKD-om (npr. stadijum 2 ili 3 AKI) zaista prima namjensko praćenje nefrologije, naglasak na potrebi za odgovarajućom dugotrajnom nefrološkom njegom ranije u stacionarnom boravku trebao bi omogućiti prikladniji ambulantno praćenje. U retrospektivnoj kohortnoj studiji usklađenoj s sklonostima, praćenje nefrologije nakon AKI je povezano sa nižim mortalitetom od svih uzroka u poređenju sa nefrološkom njegom (omjer opasnosti ¼ 0.76, 95 posto intervala pouzdanosti, {{12 }}.62–0.93). Međutim, prirodu ove koristi treba dalje istražiti, možda kroz randomizirana kontrolirana ispitivanja, kako bi se utvrdile prednosti praćenja u manje teškim oblicima AKI.14
Izjava 3: Njega nakon AKI i AKD treba biti zasnovana na dokazima i razvijati se s novim podacima
Tercijarna prevencija uključuje upravljanje procesom bolesti nakon što je već klinički očigledan. Akutna povreda bubrega povećava incidencu de novo CKD, 30-dnevni ponovni prijem nakon otpuštanja, dugotrajnu dijalizu, udaljenu ozljedu organa i smrt.21–24 Tercijarna prevencija AKI treba se fokusirati na održavanje ili poboljšanje kvaliteta života nakon AKI-a kako bi se ublažili dugoročni komorbiditeti ili posljedice.25 Međutim, kao i u drugim područjima liječenja nakon AKI-ja i AKD-a, ne postoje klinički dokazi visokog nivoa da trenutni planovi praćenja liječenja utiču na ove ishode.
Stope laboratorijskih pretraga koje se odnose na bubrege nakon otpusta iz bolnice su niske. U Sjedinjenim Državama 2013. godine, naknadno mjerenje kreatinina nakon epizode AKI dogodilo se u roku od 6 mjeseci kod samo 54 posto preživjelih pacijenata.26 Ovi podaci su još zabrinjavajući kada se uzme u obzir da nakon AKI ili AKD, mnogo manje pacijenata ima kvantitativne mjerenja proteinurije, paratiroidnog hormona, hemoglobina i fosfora. Iako svi pacijenti sa AKI i AKD možda ne trebaju svako od ovih mjerenja, ovi retrospektivni podaci pokazuju da manjina odgovarajućih pacijenata prima standardno nefrološko praćenje.27
Više istraživača AKI je predložilo da prelazni period između AKI i CKD može biti prilika za intervenciju. Međutim, trenutno nijedna dokazana intervencija ne omogućava dugotrajnu zaštitu ciljnog organa kod pacijenata sa AKD. Novi životinjski modeli i ograničeni retrospektivni podaci na ljudima sugeriraju da intervencije uključujući poboljšanu kontrolu krvnog tlaka, izbjegavanje nefrotoksina i iniciranje blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)28,29 ili antagonista mineralokortikoidnih receptora30 mogu spriječiti napredovanje bolesti bubrega i njegove komplikacije. Međutim, kod ljudi, nakon epizode AKI, davanje RAAS agenasa može povećati rizik od hiperkalemije, kao i potrebu za hospitalizacijom zasnovanom na nefrologiji.29
U retrospektivnoj kohortnoj studiji odraslih u SAD-u, pacijenti nakon AKI-ja imali su 22 posto povećanje u izgledima za razvoj hipertenzije.31 Međutim, RAAS agensi su povezani s funkcionalnim AKI, posebno u okruženju akutne hipovolemije.6,32,33 Nakon svake hospitalizacije, pacijenti su u opasnosti od nenamjernog prekida uzimanja lijekova, a lijekovi za hipertenziju se često prekidaju tijekom stacionarnog boravka u uvjetima hipotenzije ili premještanja na jedinicu intenzivne njege. Kao takvo, pomirenje lijekova je bitan dio nege nakon AKI i AKD. Potencijalna odstupanja treba uzeti u obzir nakon otpusta iz bolnice kako bi se osiguralo da ispunjavaju utvrđene ciljeve preporučene u smjernicama za hipertenziju, dijabetes, lipide i CKD.34
Iz kohortne studije zasnovane na populaciji, upotreba statina je povezana sa smanjenim rizicima za 1-godinu i bolničkim mortalitetom kod pacijenata na dijalizi kojoj je potreban AKI (AKI-D)35 i sa smanjenim mortalitetom povezanim sa sepsom kod pacijenata sa uznapredovalom CKD.36 Podaci iz retrospektivne kohorte pokazuju da je kod pacijenata sa dijabetesom sa istorijom AKI-D, upotreba inhibitora dipeptidil peptidaze 4 povezana sa smanjenim rizikom od ESRD-a i smrtnosti.37 Konačno, klinički neopravdano primanje lijekova koji su posebno implicirani i povezane sa povećanim rizikom za AKI (npr. inhibitore protonske pumpe ili nesteroidne antiinflamatorne lekove) treba izbegavati.38 Iako postoje minimalni prospektivni podaci koji bi davali ove preporuke, pomirenje lekova, izbegavanje potencijalnih nefrotoksina i odgovarajuće doziranje lekova izgledaju kao odgovarajući koraci za poboljšanje ishoda kod pacijenata nakon epizode AKI ili AKD.
Izjava 4: Indikatori kvaliteta za AKI-D i AKD-D nakon otpusta trebali bi biti slični indikatorima kvaliteta tokom hospitalizacije i razlikovati se od mjera ESRD. Osim toga, moraju postojati specifični pokazatelji kvaliteta za ambulantno okruženje (npr. usaglašenost s procjenom težine, pristup, podučavanje, čišćenje, hipotenzija, može se uzeti u obzir paket njege lijekova)
Za razliku od ESRD populacije, trenutno ne postoje utvrđeni indikatori kvaliteta za njegu AKI-D.39 Važno ograničenje je nedostatak velikih, prospektivnih, kliničkih ispitivanja koja bi podržala specifične mjere.40 Mjere kvaliteta bolesti bubrega u završnoj fazi možda nije prikladno za AKI populaciju, jer će pacijenti sa AKI biti izloženi većem riziku od komplikacija, a također imaju za cilj oporavak funkcije bubrega. Određivanje faktora koji predviđaju i pospješuju oporavak bubrega nakon AKI-D može pomoći u poboljšanju kvalitete skrbi. Prerano označavanje pacijenata sa AKI-D kao ESRD može predstavljati izgubljenu priliku za promicanje oporavka bubrega.41
Kako pacijenti sa AKI-D prelaze iz akutnog perioda u ambulantno okruženje, ključno je da budu prepoznati kao populacija sa posebnim potrebama. Ovo počinje odgovarajućom predajom ambulantnom timu i uključuje edukaciju pružatelja usluga i samih pacijenata. Na osnovu dostupnih retrospektivnih podataka o kohorti i stručnog mišljenja, nedavno smo predložili ključne elemente (procjena težine, pristup, podučavanje, čišćenje, hipotenzija i paket njege lijekova) (tabela 2) za visokokvalitetnu njegu AKI-D u ambulantnim uvjetima .8
Weight Assessment
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) kod pacijenata sa ESRD-om su dobro opisani.42 Kod AKI-D, IDH može pogoršati ishemijsku ozljedu bubrega i smanjiti šanse za oporavak.43 Dvije odvojene retrospektivne studije otkrile su da su veće stope ultrafiltracije i češći IDH bili povezana sa manjom vjerovatnoćom oporavka kod ambulantnih pacijenata sa AKI D.43,44 U najmanju ruku, pacijenti sa AKI-D bi trebali imati redovnu (nedeljnu) ponovnu procenu ciljne težine i ciljeva uklanjanja tečnosti. Kod pacijenata bez anurika, diuretici mogu biti od pomoći u ograničavanju interdijalitičkog povećanja telesne težine i smanjenju brzine ultrafiltracije.45 Uloga specifičnih mera za prevenciju IDH, kao što su ohlađeni dijalizat ili modeliranje natrijuma, nije formalno procenjena u okruženju AKI.
Pristup
Gotovo svi pacijenti sa AKI-D će imati centralni venski kateter kao primarni pristup. Nadalje, postavljanje arteriovenskog pristupa treba odgoditi (odgovarajuće) dok se prati oporavak funkcije bubrega.46 Ovi pacijenti i njihove porodice bit će izloženi značajnom riziku od infektivnih komplikacija, te bi trebali dobiti odgovarajuću njegu centralnog venskog katetera i edukaciju prije otpusta iz bolnice, što treba nastaviti kao ambulantno. Iako postoje ograničeni podaci o problemima sa centralnim venskim kateterom kod onih sa AKI-D, mnogo se može naučiti iz istraživanja u drugim populacijama sa centralnim venskim kateterima.47,48 Pacijenti sa AKI-D treba da prođu obuku o očuvanju vena. Isporuka ovih obrazovnih komponenti je odličan primjer važne i jednostavne mjere kvaliteta za praćenje zdravstvenih sistema i ustanova za dijalizu.
Nastava
Po definiciji, AKI-D je potencijalno reverzibilno stanje, a studije sugeriraju da se više od 40 posto pacijenata s AKI-D koji su otpušteni na dijalizu mogu oporaviti do neovisnosti o dijalizi.44,49,50 Pacijenti i njihovi skrbnici moraju biti educirani za praćenje oporavka funkcije bubrega. Mnogi pacijenti sa AKI-D neće imati koristi od nefrološke nege pre akutne bolesti, tako da bi trebalo uključiti šire obrazovanje o zdravlju bubrega kada je to potrebno.14,46 U dijaliznoj ustanovi, pacijente sa AKI-D treba jasno identifikovati odvojeno od pacijenata sa ESRD. Pacijenti sa AKI koji zahtijevaju dijalizu trebali bi se podvrgnuti redovnom sastanku o planu skrbi (slično ESRD procesu) koji artikulira kliničku putanju pojedinca i personalizirana očekivanja za oporavak bubrega.
Odobrenje
Vjerujemo da ustanove za dijalizu koje se brinu o pacijentima s AKI-D moraju imati odgovarajuće procese kako bi omogućili češće testiranje krvi i urina, procjenu oporavka bubrega.46 To se može učiniti analizom krvi (npr. trend predijaliznog SCr) i vremenskim mjerenjem urina prikupljanja, i treba ih obavljati najmanje jednom sedmično tokom ambulantnog prijelaza.51
Klirens dijalize također treba izmjeriti i koristiti za vođenje recepta. Dokazi iz opsežnog, randomiziranog kontroliranog ispitivanja akutne tubularne nekroze sugeriraju da se za pacijente s AKI-D, isporučena Kt/tv urea od 1,2 tri puta sedmično može smatrati adekvatnim dijalitičkim klirensom.52 Međutim, pacijenti sa AKI-D mogu imati više individualizirane potrebe, kao što je viši katabolizam koji zahtijeva više dijalize za simptomatsku kontrolu uremije. S druge strane, pacijenti koji počnu da se oporavljaju bubrežnu funkciju mogu tolerirati smanjenje dijalize na manje od 3 tretmana sedmično.
Hipotenzija
Intradijalitička hipotenzija je povezana sa neželjenim ishodima i može smanjiti vjerovatnoću oporavka funkcije bubrega kod pacijenata sa AKI-D.43,44 Naglašavanje važnosti ograničavanja interdijalitičkog povećanja tjelesne težine je od suštinskog značaja, kao i pažljivo prilagođavanje antihipertenzivnih lijekova.
Lijekovi
Kao i kod svake tranzicije u zdravstvenim ustanovama, prelazak na ambulantno liječenje AKI-D trebao bi biti popraćen pregledom i usklađivanjem lijekova.53,54 Proces pregleda i usklađivanja treba često ponavljati, posebno kada se funkcija bubrega počne oporavljati, kako bi se osigurati adekvatno i odgovarajuće doziranje lijekova.20 Pacijente treba educirati o potencijalnom utjecaju zatajenja bubrega i dijalize na klirens lijekova, ali ih također treba uputiti da kako se bubrežna funkcija počne oporavljati, klirens lijekova može biti poboljšan i da će možda biti potrebno doziranje lijekova da se poveća ili čak ukine. Takođe treba izvršiti specifičan pregled uobičajenih nefrotoksičnih lijekova i KENDS-a.20
Pored ovih potencijalnih mjera koje se fokusiraju na procese njege, u idealnom slučaju, treba pratiti mjere ishoda kao što su stope ponovnog prijema u bolnicu i stope oporavka neovisne o dijalizi. Međutim, trenutno ne postoje utvrđena mjerila, a ove stope će varirati ovisno o karakteristikama pacijenata. S obzirom na nedostatak podataka u ovoj oblasti, praćenje ovih stopa može pomoći da se identifikuju trendovi i potencijalne prilike za poboljšanje kvaliteta.
Cistanche liječi bolest bubrega, kliknite ovdje da saznate više
Zaključci
Potrebne su mjere kvaliteta za vođenje pacijenata sa AKI i AKD nakon indeksne hospitalizacije kako bi se standardizirala skrb i poboljšali ishodi pacijenata. Relativno mali broj pacijenata prima naknadno laboratorijsko ispitivanje funkcije bubrega ili liječenje nakon AKI i AKD. Tabela 3 pruža potencijalnu početnu skalu kvaliteta za sistem zdravstvene zaštite kako bi počeo da prati i poboljšava njegu AKI i AKD. Iako ovaj alat nije validiran, zasnovan je na ograničenim objavljenim podacima i mišljenju stručnjaka. On obuhvata osnovne brojke koje će ustanova morati da prati u kratkoročnom i dugoročnom periodu kako bi se brinula o pacijentima sa AKI i AKD. Slično tome, Dodatni Dodatak A i Dodatna slika S1 pružaju hipotetički projekat poboljšanja kvaliteta koji se odnosi na njegu pacijenata sa AKI i AKD.
U budućnosti, rezultati kao što su 30-dnevne stope ponovnog prijema, stope infekcija povezanih s kateterom i kratkoročni i dugoročni mortalitet nakon epizode AKI ili AKD mogu biti metrika kvaliteta koja će biti prijavljena. Za sada bi zdravstvene ustanove trebale biti svjesne broja pacijenata kojima je potrebna nega nakon AKI ili AKD, kao i praćenje onih koji idu na neki oblik praćenja. Ovu fokusiranu naknadnu njegu mogu pružiti nefrološki ili ne-nefrološki pružaoci usluga i to može biti važan pokazatelj za praćenje. Budući rad i istraživanje na unapređenju kvaliteta mogli bi se fokusirati na optimalne strategije upravljanja i kliničku efikasnost komponenti paketa KAMPS i Weight Assessment, Access, Teaching, Clearance, Hipotension i Medicals, kao i potencijalni razvoj i validaciju novih paketa.
1Odjel za nefrologiju, Odsjek za medicinu i anesteziju, Univerzitet Kalifornije, San Francisco, Kalifornija, SAD; 2Odjel za intenzivnu njegu, Odsjeci za medicinu i anesteziju, Univerzitet u Kaliforniji, SanFrancisco, Kalifornija, SAD;3Zavod za kliničku i eksperimentalnu medicinu, Fakultet zdravstvenih i medicinskih nauka, Univerzitet u Surreyu, Kraljevska bolnica okruga Surrey, Fondacija NHS, Guildford, Surrey, UK;4Odsjek za nefrologiju, Odsjek za medicinu, Univerzitet Michigan, Ann Arbor, Michigan, SAD;5Odsjek za nefrologiju, Odsjek za internu medicinu, Nacionalna tajvanska univerzitetska bolnica, Tajpej, Tajvan;6Centar za nefrologiju kritične njege, Odsjek za intenzivnu medicinu, Univerzitet u Pittsburghu, Pittsburgh, Pennsylvania, SAD;7Odjel za nefrologiju, Odsjek za medicinu, Univerzitet Kalifornije, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, Kalifornija, SAD;8Katedra za medicinu (DIMED), Univerzitet u Padovi, Padova, Italija;9Odjel za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju i Međunarodni institut za istraživanje bubrega, bolnica San Bortolo, Vicenza, Italija;10Odjel za nefrologiju i hipertenziju, Odsjek za medicinu, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, SAD;11Odjel za plućnu i intenzivnu medicinu, Odsjek za medicinu, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, SAD;12Odsjek za nefrologiju, Zdravstveni sistem Univerziteta Virginia, Charlottesville, Virginia, SAD;13Medicinski fakultet, Univerzitet Otto-von-Guericke Magdeburg i Diaverum MVZ, Potsdam, Njemačka; i14Odsek za nefrologiju, Medicinski odsek, Univerzitet u Čikagu, Čikago, Ilinois, SAD
OTKRIVANJE
JLK je konsultant za Astute Medical, Sphingotec i Baxter i prima istraživačku podršku od NxStage, Astute Medical i Satellite Health Care. KDL je konsultant za Direct, Quark i Portero; je u savjetodavnom odboru za AstraZeneca; je govornik za Baxter, i dioničar je Amgena. LGF prima istraživačku podršku od Baxtera, La Jolla Pharmaceuticals i Ortho-Clinical-Diagnostics i prima honorare od Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon i Fresenius. JAK je konsultant za Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense i Sphingotech i prima bespovratnu podršku od Astute Medical, Baxter, bioMérieux, i RenaSense. MH je konsultant i predavač za Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche i FastBiomedical i prima bespovratnu podršku od Abbott Diagnostics. RLM je u savjetodavnom odboru za Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt i Indalo Therapeutics i dobio je sredstva za istraživanje od Freseniusa, Fresenius-Kabija, Grifolsa i Relypse. MHR prijavljuje honorare od Američkog društva za nefrologiju i Baxtera i služi na odborima za praćenje sigurnosti podataka za Retrophin i Reata Pharmaceuticals. Svi ostali autori su se izjasnili da nema suprotstavljenih interesa.
REFERENCE
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Akutna ozljeda bubrega, smrtnost, dužina boravka i troškovi hospitaliziranih pacijenata. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Troškovi i mortalitet povezani s postoperativnom akutnom ozljedom bubrega. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevencija AKI-ja povezane s kardiohirurgijom primjenom KDIGO smjernica kod visokorizičnih pacijenata identificiranih biomarkerima: PrevAKI randomizirano kontrolirano ispitivanje. Intenzivna njega Med. 2017;43:1551–1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Intervencija vođena biomarkerima za sprječavanje akutne ozljede bubrega nakon velike operacije: prospektivna randomizirana BigpAK studija. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program intervencije na organizacionom nivou za AKI: pragmatično randomizirano ispitivanje u obliku klina. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.
6. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Radna grupa za akutne povrede bubrega. KDIGO smjernice za kliničku praksu za akutnu ozljedu bubrega. Kidney Int. 2012;(suppl):1–138.
7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Akutna bolest bubrega i oporavak bubrega: konsenzusni izvještaj Radne grupe Inicijative za kvalitetu akutnih bolesti (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Ciljevi poboljšanja kvaliteta za akutnu ozljedu bubrega. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.
9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Funkcija bubrega nakon otpuštanja povezana je s kasnijim desetogodišnjim rizikom bubrežne progresije među onima koji su preživjeli akutnu ozljedu bubrega. Kidney Int. 2017;92:440–452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Stope upućivanja na ambulantnu nefrologiju nakon akutne ozljede bubrega. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Disparitet između mišljenja nefrologa i savremene prakse za praćenje u zajednici nakon hospitalizacije AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.
12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Dugotrajna kvaliteta života nakon akutne ozljede bubrega kod kardiohirurških pacijenata. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Izvođenje i eksterna validacija modela predviđanja uznapredovale hronične bolesti bubrega nakon akutne povrede bubrega. JAMA. 2017;318:1787–1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Praćenje nefrologa poboljšava smrtnost od svih uzroka preživjelih od teške akutne ozljede bubrega. Kidney Int. 2013;83:901–908.
15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Akutna povreda bubrega kao nezavisni faktor rizika za neplanirane 90-ponovne prijema u dnevne bolnice. BMC Nephrol. 2017;18:9.
16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-dnevni ponovni prijem nakon hospitalizacije s akutnom ozljedom bubrega. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Neoporavak od dijalize - zahtijeva akutnu ozljedu bubrega i kratkoročni mortalitet i kardiovaskularni rizik: kohortna studija. BMC Nephrol. 2018;19:134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Akutna ozljeda bubrega i rizik od srčane insuficijencije kod američkih veterana. Am J Kidney Dis. 2018;71:236–245.
19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Proteurija nakon akutne ozljede bubrega i kasnija progresija bubrežne bolesti: studija procjene, serijske evaluacije i naknadnih posljedica u akutnoj ozljedi bubrega (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020;180:402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Liječenje lijekovima u akutnoj bubrežnoj bolesti – izvještaj o akutnoj bolesti
