Prvi dio Intervencija životnog stila za odgađanje rane kronične bolesti bubrega kod Afroamerikanaca s dijabetesnom bubrežnom bolešću: Pilot studija prije postizanja
Jun 02, 2023
Abstract
1. Pozadina
Pokazalo se da faktori ponašanja, kao što je način života, objašnjavaju otprilike 24 posto viška rizika od kronične bolesti bubrega (CKD) među Afroamerikancima. Međutim, postoje ograničene interventne studije koje su kulturno prilagođene Afroamerikancima s dijabetesom melitusom tipa 2 i CKD.
2. Cilj
Glavni cilj ove studije bio je ispitati izvodljivost i preliminarnu efikasnost kulturološki prilagođene intervencije u načinu života među Afroamerikancima s dijabetesom melitusom tipa 2 i CKD.
3. Metode
Pre-post dizajn je korišćen za testiranje izvodljivosti intervencije životnog stila kod 30 odraslih Afroamerikanaca regrutovanih sa Medicinskog univerziteta Južne Karoline između januara 2017. i februara 2017. Medicinska sestra istraživačka je pružala intervenciju ručnog istraživanja svake nedelje tokom 6 nedelja. Klinički ishodi (hemoglobin A1c, krvni pritisak i procijenjena brzina glomerularne filtracije [eGFR]) mjereni su na početku i nakon intervencije. Poznavanje bolesti, samozbrinjavanje i ishodi ponašanja također su mjereni korištenjem validiranih strukturiranih upitnika na početku i nakon intervencije. Izračunate su deskriptivne statistike i veličine efekta kako bi se odredile klinički važne promjene u odnosu na početnu vrijednost.
4. Rezultati
Uočene su značajne srednje razlike i sniženja pre-post za hemoglobin A1c (srednja vrijednost 0.75 posto , 95 posto CI 0.16-1.34; P=.{{ 33}}1), ukupni holesterol (prosječno 16,38 mg/dL, 95 posto CI 5.82-26.94; P=.004), lipoprotein niske gustine (prosjek 13,73 mg/dL, 95 posto CI 3.91-23.54; P=.008), i eGFR (prosječno 6.73 mL/min/1.73m2, 95 posto CI 0.97-12. 48; P=.02). Uočene su značajne prosječne razlike i povećanja pre-post za samoefikasnost CKD (srednja vrijednost -11,15, 95 posto CI -21,55 do -0,75; P=}.03), znanje o CKD (srednja vrijednost -2,62, 95 posto CI - 3,98 do -1,25; P<.001), exercise behavior (mean −1.21, 95% CI −1.96 to −0.46; P=.003), and blood sugar testing (mean −2.15, 95% CI −3.47 to −0.83; P=.003).
5. Zaključci
Ova studija pruža preliminarne podatke za veliko randomizirano kontrolirano ispitivanje s odgovarajućim pogonom kako bi se ispitala kulturološki prilagođena intervencija u načinu života kod Afroamerikanaca s dijabetesom mellitusom tipa 2 i CKD-om kako bi se poboljšala klinička slika, znanje, brigu o sebi i ponašanje u ovoj populaciji.
Ključne riječi
dijabetes melitus tipa 2; hronična bubrežna insuficijencija; zdravog načina života; istraživanje ishoda; Afroamerikanci; kvazieksperimentalna studija.
Kliknite ovdje za kupovinuCistanche suplementi
Uvod
Hronična bolest bubrega (CKD), kategorizirana kao stadijumi 1 do 5 na osnovu procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR), glavna je komplikacija dijabetesa i obično se naziva dijabetička bolest bubrega (DKD) [1]. DKD je obilježen postojanim prisustvom albuminurije (brzina izlučivanja albumina veća ili jednaka 30 mg/24 sata; omjer albumina i kreatinina u urinu [UACR] veći ili jednak 30 mg/g) ili smanjen eGFR (<60 mL/min/1.73m2 ). Approximately 31% of individuals with diabetes have DKD [2]. DKD is associated with significant morbidity, cost, a 4- to 5-fold risk of end-stage renal disease, and an increased risk of death [3-6]. African Americans are disproportionately affected by diabetes and DKD compared with non-Hispanic Whites [7]. Further, African Americans are 3 to 4 times more likely to have end-stage renal disease compared with non-Hispanic Whites [4]. The reason for the accelerated progression of kidney disease among African Americans is not completely understood. However, behavioral factors, such as lifestyle, have been shown to explain approximately 24% of the excess risk of CKD among African Americans [8].
Modifikacija životnog stila koja se sastoji od jednog ili više aspekata, uključujući fizičku aktivnost, promjenu prehrane, prestanak pušenja, vježbanje, obuku vještina, savjetovanje i upravljanje stresom, bitna je komponenta liječenja dijabetesa i CKD [9-11]. Dokazi o uticaju intervencija na način života na ishode DKD su ograničeni i konfliktni [12,13]. Najveća prospektivna studija do sada, studija Look AHEAD (Akcija za zdravlje kod dijabetesa), nasumično je dodijelila pacijente s prekomjernom tjelesnom težinom ili pretilosti s dijabetesom tipa 2 na intenzivnu intervenciju životnog stila kako bi se postigla gubitak težine u usporedbi s podrškom dijabetesu i obrazovnim stanjem [14,15 ]. Iako je intervencija bila neefikasna u smanjenju kardiovaskularnih događaja (primarni ishod), posthoc analiza ove studije pokazala je da je intenzivna intervencija u načinu života smanjila incidencu vrlo visokog rizika HBB [15].
Većina studija intervencije u načinu života kod pacijenata sa DKD ograničena je dizajnom studije, ograničenom generalizacijom, malom veličinom uzorka, malim udjelom Afroamerikanaca ili nedostatkom odgovarajućih unaprijed definiranih bubrežnih krajnjih tačaka [12,13,15,16]. Osim toga, postoji nedostatak intervencija kulturološki prilagođenih Afroamerikancima, iako dokazi sugeriraju da Afroamerikanci imaju ograničeno razumijevanje faktora rizika od CKD i CKD [17,18], i zaostaju u kontroli hemoglobina A1c (HbA1c), krvnog pritiska kontrolu i upotrebu statina i lijekova za snižavanje glukoze [19]. Stoga je glavni cilj ove pilot studije bio ispitati izvodljivost i preliminarnu efikasnost kulturološki prilagođene DKD-fokusirane intervencije u načinu života na (1) kliničke ishode, (2) znanje o bolesti i (3) samozbrinjavanje i ishode ponašanja među Afroamerikanci sa dijabetesom tipa 2 i CKD. Studija je postavila hipotezu da će pojedinci koji primaju studijsku intervenciju imati poboljšane kliničke ishode, znanje o bolesti i ishode samozbrinjavanja i ponašanja nakon intervencije.
Herba Cistanche i ekstrakt Cistanche
Metode
1. Pregled etičkog odbora
Ovu studiju je odobrio Institucionalni odbor za reviziju Medicinskog univerziteta Južne Karoline (Pro#00051414; datum odobrenja institucionalnog odbora za reviziju: 9. novembar 2016.).
2. Dizajn studija
A pre-post design was used to test the feasibility of a lifestyle intervention with baseline (preintervention) and 2-month (postintervention) assessments. The study participants were non-Hispanic Blacks with type 2 diabetes and CKD, with an eGFR >59 mL/min/1,73m2 i tačkasti UACR od 30-300 mg/g.
3. Učesnici i postavljanje
Participants were recruited from clinics affiliated with the Medical University of South Carolina between January 2017 and February 2017. Non-Hispanic Black participants were identified and recruited using clinic billing records for ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) codes consistent with the diagnosis of type 2 diabetes and cystatin C eGFR >59 mL/min/1,73m2, te putem uputnice ljekara i osoblja klinike. U klinikama su postavljeni studijski letci koje je odobrio Institucionalni odbor za reviziju, a pacijentima su poslana pozivna pisma potpisana od strane direktora klinike.
4. Provjera podobnosti i upisa
Osobe koje su imale 21 godinu ili više, koje su se identificirale kao Afroamerikanci, imale su kliničku dijagnozu dijabetesa tipa 2 i ranog CKD-a (stadij 1 i 2), mogli su komunicirati na engleskom i imali su telefon (fiksni ili mobilni telefon). ) su imali pravo da učestvuju u studiji. Osobe koje su imale kognitivno oštećenje, zloupotrebu alkohola ili droga, akutnu dekompenzaciju hroničnih bolesti, CKD stadijuma 3 ili više, malignitet, očekivani životni vek manji od 6 meseci i druga poznata oboljenja koja izazivaju proteinuriju su isključeni iz studije. Primaoci transplantacije, pojedinci koji su učestvovali u drugom ispitivanju dijabetesa ili CKD i oni koji nisu imali telefonski pristup nisu bili podobni za studiju.
Ukupno 30 učesnika koji su ispunili kriterijume za uključivanje je upisao istraživač asistent. Učesnici koji ispunjavaju uslove primili su do 150 USD kao kompenzaciju za ispunjavanje svih procjena studija (skrining, osnovna i 2-mjesečna procjena studije).
5. Opis intervencije
Intervencija studije je prilagođena kulturološki prilagođenoj studiji, Tehnološki intenziviranoj dijabetičkoj edukaciji i intervenciji za obuku vještina (TIDES) [20], i bila je skrojena da se fokusira na DKD. Intervencija u studiji bila je zasnovana na modelu Informacija-Motivacija-Vještine ponašanja i pruža obuku o informacijama, motivaciji i vještinama ponašanja (koristeći tehnike poboljšanja motivacije) [21]. Pacijentima je dodijeljen FORA 2-in-1 Telehealth sistem na početku studije i dodijeljene su test trake za glukozu koje omogućavaju testiranje najmanje jednom dnevno.
Sve intervencijske sesije su bile dostavljene telefonom sedmično od strane medicinske sestre istraživača tokom 6 sedmica. Interventne sesije su trajale 30 minuta, a medicinska sestra istraživač je obučena za savjetovanje vještina ponašanja i sadržaj studijske intervencije. Edukativni materijali za studij su razvijeni na osnovu Nacionalnog programa za edukaciju o bubrežnim bolestima [22] i napisani laičkim jezikom za Afroamerikance sa DKD. Opis sedmičnog sadržaja dat je u Multimedijalnom dodatku 1. Sve edukativne sesije su snimljene audio snimkom, a 20 posto je nasumično odabrano i pregledano od strane glavnog istraživača kako bi se osiguralo da je medicinska sestra istraživač na odgovarajući način izvela intervenciju. Svi sudionici studije su prošli obuku o vještinama ponašanja fokusiranu na 3 načina života (fizička aktivnost, dijeta i pridržavanje lijekova). Ciljevi životnog stila ponašanja postavljeni su u suradnji s pacijentima i vođeni trenutnim problemskim područjima i preferencijama.
Cistanche tubulosa
Mjere studije i raspored prikupljanja podataka
Informacije o učesnicima prikupljene su korištenjem validiranih upitnika koji su vođeni u 2-vremenskim tačkama: na početku i 2 mjeseca nakon intervencije (vidi Multimedijalni dodatak 2). Podaci o studiji su dobijeni od strane obučenog istraživača asistenta.
1. Mjere izvodljivosti
Mjere izvodljivosti bile su zapošljavanje, stopa pohađanja sesije i proporcija napuštanja.
2. Mere ishoda
BMI je izračunat korišćenjem težine u kg i visine u m 2. Očitavanja krvnog pritiska su dobijena korišćenjem automatizovanih monitora krvnog pritiska na početku i 2 meseca. Uređaj je programiran da uzme 3 očitavanja u intervalima od 2-minuta, a očitavanja su u prosjeku. UACR je mjeren na početku i tokom 2-mjesečnih posjeta korištenjem urina na tački. Uzorci krvi su testirani na HbA1c, holesterol i eGFR na početku i 2 meseca od strane obučene medicinske sestre. Upitnik o zdravlju pacijenata-9 (PHQ-9), kratak upitnik koji ocjenjuje svaki od 9 DSM-IV (Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, četvrto izdanje) kriterija, korišten je za procjenu depresije [ 23]. Pogledajte Multimedijalni dodatak 2 za detalje o mjerama ishoda i procesa.
Proces i mjere ponašanja
1. Skala samoefikasnosti CKD
Ovo je uključivalo 25-instrument stavke koji mjeri samoefikasnost povezanu sa bolestima u sljedeća 4 ključna područja: (1) autonomija, (2) samoregulacija, (3) rješavanje problema i (4) traženje društvenih podrška [24]. Cronbach alfa koeficijent za ukupnu skalu bio je .94, a vrijednost za svaku od 4 podskale se kretala od .84 do .90 [24].
2. Upitnik znanja o CKD
Ovo je uključivalo {{0}}ispitivanje znanja o bubrezima, koje ima dobru unutrašnju konzistentnost i visoku pouzdanost (koeficijent 0,72) [25].
3. Upitnik znanja o dijabetesu
Ovo je uključivalo {{0}} stavku Upitnik znanja o dijabetesu, koji ima koeficijent pouzdanosti od 0,78 [26].
4. Zdravstvena pismenost
Ovo je mjereno korištenjem {{0}} ljestvice Chew zdravstvene pismenosti, koja procjenjuje kapacitet za donošenje, obradu i razumijevanje osnovnih odluka u vezi sa zdravljem [27]. 3 pitanja su efikasna u otkrivanju neadekvatne zdravstvene pismenosti (područja ispod operativne krive karakteristike prijemnika od 0.87, 0.80, odnosno 0.76) [27].
5. Vještine ponašanja
Ovo je procijenjeno skalom Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA) [28]. To je kratak, validiran upitnik o samokontroli dijabetesa koji uključuje stavke koje procjenjuju ishranu, vježbanje, pridržavanje lijekova i samotestiranje glukoze u krvi. Prosječne međustavne korelacije unutar skala bile su visoke, korelacije test-retest su bile umjerene, a korelacije s drugim mjerama ishrane i vježbanja općenito su podržavale valjanost subskala.
Cistanche prah
Statističke analize
Važne mjere analize izvodljivosti uključivale su zapošljavanje, stopu pohađanja sesije i proporciju napuštanja. Koristili smo 95 posto CI za proporcije da bismo procijenili (1) udio učesnika koji su pristali da učestvuju među onima kojima je prvobitno pristupilo, (2) udio koji su se pridržavali intervencije liječenja i (3) udio koji su odustali. Pored toga, biće dostavljene distribucije učestalosti koje opisuju razloge učesnika za neusklađenost i prekid rada učesnika studije.
Za kvantitativnu analizu izračunate su univarijantne deskriptivne statistike i distribucije frekvencija za ukupan uzorak. Pre-post srednje razlike su testirane pomoću uparenih t-testova. Veličina efekta, mjera efekta liječenja, korištena je za tumačenje učinaka intervencije. Veličina efekta od 0.2 se smatrala malom, 0.5 je bila umjerena, a 0.8 se smatrala velikom. Pored veličine efekta, koji je pokazao kliničku relevantnost, statistički značajna razlika je zabilježena za primarno mjerenje. Sve statističke analize su obavljene pomoću softvera Stata (StataCorp).
Reference
1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Dijabetička bolest bubrega: Izvještaj sa Konsenzus konferencije ADA. American Journal of Kidney Diseases 2014. oktobar;64(4):510-533 [BESPLATNI cijeli tekst]
2. Bikbov B, Purcell C, Levey A, Smith M, Abdoli A, Abebe M, et al. Globalno, regionalno i nacionalno opterećenje hronične bolesti bubrega, 1990–2017: sistematska analiza za Studiju o globalnom teretu bolesti 2017. The Lancet 2020. februar 29;395(10225):709-733 [BESPLATNI cijeli tekst]
3. Američko udruženje za dijabetes. 11. Mikrovaskularne komplikacije i njega stopala: Standardi medicinske njege kod dijabetesa-2020. Diabetes Care 2020 Jan;43(Suppl 1): S135-S151.
4. Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R, et al. US Renal Data System 2018 Godišnji izvještaj o podacima: Epidemiologija bolesti bubrega u Sjedinjenim Državama. Am J Kidney Dis 2019 Mar;73(3 Suppl 1):A7-A8 [BESPLATNO cijeli tekst]
5. Carrero JJ, Grams ME, Sang Y, Ärnlöv J, Gasparini A, Matsushita K, et al. Promjene u albuminuriji su povezane s kasnijim rizikom od završnog stadijuma bubrežne bolesti i smrtnosti. Kidney Int 2017 Jan;91(1):244-251 [BESPLATNO cijeli tekst]
6. Bowe B, Xie Y, Li T, Mokdad AH, Xian H, Yan Y, et al. Promjene u američkom teretu hronične bubrežne bolesti od 2002. do 2016.: Analiza globalne studije o teretu bolesti. JAMA Netw Open 2018 Nov 02;1(7):e184412 [BESPLATNO puni tekst]
7. Nacionalni statistički izvještaj o dijabetesu 2020. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. URL: https://www.cdc.gov/diabetes/ pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf [pristupljeno 2022-03-05]
8. Tarver-Carr ME, Powe NR, Eberhardt MS, LaVeist TA, Kington RS, Coresh J, et al. Prekomjerni rizik od kronične bolesti bubrega među Afroamerikancima u odnosu na bijelce u Sjedinjenim Državama: populacijska studija potencijalnih faktora objašnjenja. J Am Soc Nephrol 2002 Sep;13(9):2363-2370 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1097/01.asn.0000026493.18542.6a] [Medline: 12191981]
9. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, et al. Upravljanje hiperglikemijom kod dijabetesa tipa 2, 2018. Konsenzusni izvještaj Američkog udruženja za dijabetes (ADA) i Europskog udruženja za proučavanje dijabetesa (EASD). Diabetologia 2018 Dec;61(12):2461-2498. [doi: 10.1007/s00125-018-4729-5] [Medline: 30288571]
10. Perković V, Agarwal R, Fioretto P, Hemmelgarn BR, Levin A, Thomas MC, Učesnici konferencije. Zbrinjavanje pacijenata sa dijabetesom i CKD: zaključci sa Kontroverzne konferencije "Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda" (KDIGO). Kidney Int 2016. Dec;90(6):1175-1183 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1016/j.kint.2016.09.010] [Medline: 27884312]
11. KDIGO 2012 Vodič za kliničku praksu za evaluaciju i upravljanje hroničnom bubrežnom bolešću. Kidney Int Suppl. 2013. URL: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf [pristupljeno 2022-03-05]
12. Evangelidis N, Craig J, Bauman A, Manera K, Saglimbene V, Tong A. Promjena životnog stila ponašanja za sprječavanje progresije hronične bolesti bubrega: sistematski pregled. BMJ Open 2019, 28. oktobar;9(10):e031625 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1136/bmjopen-2019-031625] [Medline: 31662393]
13. Van Huffel L, Tomson CRV, Ruige J, Nistor I, Van Biesen W, Bolignano D. Restrikcija u ishrani i vježba za dijabetičare sa kroničnom bolešću bubrega: sistematski pregled. PLoS One 2014;9(11):e113667 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1371/journal.pone.0113667] [Medline: 25423489]
14. Look AHEAD Research Group, Pi-Suyer X, Blackburn G, Brancati FL, Bray GA, Bright R, et al. Smanjenje tjelesne težine i faktori rizika od kardiovaskularnih bolesti kod osoba s dijabetesom tipa 2: jednogodišnji rezultati istraživanja look AHEAD. Diabetes Care 2007 Jun;30(6):1374-1383 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.2337/dc07-0048] [Medline: 17363746]
15. Look Ahead Research Group. Utjecaj dugotrajne bihevioralne intervencije gubitka težine na nefropatiju kod gojaznih ili gojaznih odraslih osoba s dijabetesom tipa 2: sekundarna analiza randomiziranog kliničkog ispitivanja Look AHEAD. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2014. oktobar; 2(10):801-809 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1016/S2213-8587(14)70156-1] [Medline: 25127483]
16. Ricardo AC, Anderson CA, Yang W, Zhang X, Fischer MJ, Dember LM, CRIC Study Investigators. Zdrav način života i rizik od progresije bolesti bubrega, aterosklerotskih događaja i smrti kod CKD: nalazi iz kohortne studije o kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (CRIC). Am J Kidney Dis 2015. mart;65(3):412-424 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1053/j.ajkd.2014.09.016] [Medline: 25458663]
17. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Stavovi i ponašanja Afroamerikanaca u pogledu ranog otkrivanja bolesti bubrega. Am J Kidney Dis 2008 Apr;51(4):554-562 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1053/j.ajkd.2007.12.020] [Medline: 18371531]
18. Umeukeje EM, Wild MG, Maripuri S, Davidson T, Rutherford M, Abdel-Kader K, et al. Perspektive crnih Amerikanaca o barijerama i facilitatorima skrininga u zajednici za bubrežnu bolest. Clin J Am Soc Nephrol 2018. Apr 06;13(4):551-559 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.2215/CJN.07580717] [Medline: 29545381]
19. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, Heagerty PJ, Tuttle K, Weiss NS, et al. Kliničke manifestacije bolesti bubrega kod odraslih osoba sa dijabetesom u SAD-u, 1988-2014. JAMA 2016. avgust 09;316(6):602-610 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1001/JAMA.2016.10924] [Medline: 27532915]
20. Williams JS, Lynch CP, Knapp RG, Egede LE. Tehnološki intenzivirana obrazovna studija o dijabetesu (TIDES) kod Afroamerikanaca s dijabetesom tipa 2: protokol studije za randomizirano kontrolirano ispitivanje. Trials 2014, 25. novembar;15:460 [BESPLATNO Cijeli tekst] [doi: 10.1186/1745-6215-15-460] [Medline: 25425504]
21. Fisher JD, Fisher WA. Model informacija-motivacije-bihevioralnih vještina. U: DiClemente RJ, Crosby R, Kegler MC, urednici. Teorije u nastajanju u praksi i istraživanju promocije zdravlja: strategije za poboljšanje javnog zdravlja. Indianapolis, IN: Jossey-Bass, Inc; 2002.
22. Nacionalni obrazovni program o bubrežnim bolestima. Nacionalni instituti za zdravlje. URL: https://www.niddk.nih.gov/ health-information/community-health-outreach/information-clearinghouses/keep?dkrd=hispt1324 [pristupljeno 2022-03-05]
23. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: valjanost kratke mjere ozbiljnosti depresije. J Gen Intern Med 2001 Sep; 16(9):606-613 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x] [Medline: 11556941]
24. Lin C, Wu C, Anderson RM, Chang C, Chang S, Hwang S, et al. Instrument samoefikasnosti hronične bubrežne bolesti (CKD-SE): razvoj i psihometrijska evaluacija. Nephrol Dial Transplant 2012 Oct;27(10):3828-3834 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1093/ndt/gfr788] [Medline: 22344776]
25. Wright JA, Wallston KA, Elasy TA, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Razvoj i rezultati istraživanja o znanju o bubrežnoj bolesti datoj pacijentima sa CKD. Am J Kidney Dis 2011. mart;57(3):387-395 [BESPLATNO cijeli tekst] [doi: 10.1053/j.ajkd.2010.09.018] [Medline: 21168943]
26. Garcia AA, Villagomez ET, Brown SA, Kouzekanani K, Hanis CL. Obrazovna studija o dijabetesu okruga Starr: razvoj upitnika znanja o dijabetesu na španjolskom jeziku. Diabetes Care 2001 Jan;24(1):16-21. [doi: 10.2337/diacare.24.1.16] [Medline: 11194219]
27. Chew LD, Bradley KA, Boyko EJ. Kratka pitanja za identifikaciju pacijenata sa neadekvatnom zdravstvenom pismenošću. Fam Med 2004 Sep;36(8):588-594 [BESPLATNO cijeli tekst] [Medline: 15343421]
28. Toobert DJ, Hampson SE, Glasgow RE. Sažetak mjera za samozdravljenje dijabetesa rezultat je 7 studija i revidirane skale. Diabetes Care 2000 Jul;23(7):943-950. [doi: 10.2337/diacare.23.7.943] [Medline: 10895844]
Mukoso N Ozieh*, MD, MSCR; Leonard E Egede, MD, MS
Odjel za medicinu, Odsjek za nefrologiju, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, Sjedinjene Američke Države.
