Liječenje komplikacija u bolesnika s bubrežnom bolešću

Pored spominjanja napora da se smanji virusna infektivnost i kontrolišu upalni odgovori, trenutno liječenje COVID-19 fokusira se na upravljanje respiratornim, kardiovaskularnim i trombotičkim komplikacijama kod kritično bolesnih pacijenata. Važno je da moguće mjere zaštite organa prije nego što se disfunkcija organa otvoreno razvije mogu smanjiti visoku incidencu disfunkcije organa, odnosno oštećenje bubrega i njegov štetan utjecaj na prognozu.

Click to herba Cistanche koristi kod bolesti bubrega

U tom smislu, naširoko korišteni blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) zahtijevaju posebnu pažnju. ACE2, ćelijski receptor koji koristi SARS-CoV-2, je enzim koji pretvara angiotenzin II u angiotenzin 1-7, za razliku od angiotenzina II i njegovih upalnih efekata (50). Angiotenzin 1-7 ima vazodilatatorne i antiinflamatorne efekte kroz interakciju sa Mas receptorima (51). Prethodne studije su pokazale da su ACE2 nokaut miševi teže pogođeni ARDS-om izazvanim kiselinom, endotoksinom i sepsom u odnosu na miševe divljeg tipa. Povećana težina ARDS-a bila je povezana s povećanom vaskularnom permeabilnošću, plućnim edemom i infiltracijom neutrofila. Isto tako, primjena rekombinantnog ACE2 proteina poboljšala je simptome ozljede pluća i kod ACE2 nokautiranih miševa i kod miševa divljeg tipa, potvrđujući zaštitnu ulogu ACE2 kod ozljede pluća (51).

Isto tako, ACE2 ima renoprotektivnu ulogu u raznim bubrežnim bolestima, uključujući akutnu ozljedu bubrega (52, 53), moguće kroz vazodilatatorne, antiinflamatorne i antihipertenzivne efekte angiotenzina 1-7.

Blokada RAAS-a upotrebom ACE inhibitora, blokatora angiotenzinskih receptora (ARB) ili blokatora mineralokortikoidnih receptora povećala je ekspresiju i aktivnost ACE2 kod pacova (54–56). Isto tako, povišeni nivoi angiotenzina 1-7 u plazmi uočeni kod pacijenata koji su hronično uzimali ACE inhibitore (57) nisu primećeni odmah nakon početka uzimanja ACE inhibitora (55, 58). Učinak ACEI/ARB-a na COVID-19 može biti važan ako blokada RAAS-a povećava broj i aktivnost ACE2 receptora. Pretpostavlja se da aktivnost ACE2 može ublažiti hipoksiju uzrokovanu upalom pluća i vazokonstrikcijom; s druge strane, može povećati ulazne tačke virusa. Na osnovu dostupnih podataka, grupe visokog rizika za teški COVID-19 uključuju pacijente s hroničnim osnovnim bolestima kao što su hipertenzija i dijabetes (13), koji obično koriste ACE/ARB.

Stoga je utjecaj ACEI/ARB-a na tok COVID{{0}} ključno pitanje koje treba riješiti u randomiziranim kliničkim ispitivanjima. Međutim, postoje neki preliminarni podaci o RAS-u i COVID-19, a Mancia i ostali su proveli studiju kontrole slučajeva zasnovanu na populaciji na 6272 pacijenta s infekcijom COVID{5}} kako bi istražili rizik od RAS blokatora i COVID-a -19. Studija nije pokazala povezanost između upotrebe ARB-a ili ACEI inhibitora i COVID-19 među svim pacijentima (prilagođeni omjer šansi, 0.95 [95 posto intervala pouzdanosti {CI} 0).{{ 12}} do 1.05 za ARB] i 0.96 za ACEI inhibitore [95 posto CI, 0.87 do 1.07]) ili pacijenti sa teškim ili smrtnim tokom bolesti (prilagođeni omjer šansi, ARB 0.83 [95 posto CI, 0.63 do 1.10], ACE inhibitori 0.91 [95 posto CI granica, 0.69 do 1.21]) , ne postoji rodna korelacija između ovih varijabli. Autori su zaključili da nema dokaza da su ACE inhibitori ili ARB povezani sa rizikom od COVID-19 (59). Reynolds i ostali su istraživali odnos između inhibitora RAS-a i rizika od COVID-19 u opservacijskoj studiji. Od 12.594 pacijenata testiranih na COVID-19, ukupno 5.894 (46,8 posto) je bilo pozitivno; 1.002 pacijenta (17,0 posto) imalo je tešku bolest.

Od 4357 pacijenata (34,6 posto) sa istorijom hipertenzije, 2573 (59,1 posto) je bilo pozitivno; 634 pacijenata (24,6 posto) imalo je tešku bolest. Nije bilo povezanosti između bilo koje klase lijeka, uključujući RAS inhibitore, i povećane vjerovatnoće pozitivnog testa. Među pacijentima koji su bili pozitivni, nijedan od lijekova nije bio povezan s povećanim rizikom od teške bolesti. Stoga, autori nisu pokazali nikakvu vezu između upotrebe inhibitora RAS-a, pozitivnosti na COVID-19 i težine (60). Ove studije su opservacijske. Srećom, postoji i nekoliko tekućih kliničkih ispitivanja koja istražuju moguće terapeutske efekte ARB-a na COVID-19 kod pacijenata koji trebaju i ne zahtijevaju hospitalizaciju (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.174{3 }}, NCT0 4355429), dok druga ispitivanja istražuju rezultate prestanka ili održavanja ACE inhibitora/ARB ili prelaska na alternativne lijekove kod hipertenzivnih pacijenata (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230303, CT04230304, CT04230304, CT04230304, CT04230304, CT04070905). Prospektivna kohorta će pokazati ishode COVID-19 kod pacijenata koji koriste ACEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Iako je učinak blokade RAAS-a na klinički tok COVID-19 nepoznat, poznato je da prekid ACEI/ARB-a u osjetljivoj populaciji pogoršava komorbidnu kardiovaskularnu i bubrežnu bolest, što dovodi do povećanog morbiditeta i mortaliteta (55,61). Trenutne smjernice preporučuju nastavak upotrebe ovih sredstava tokom COVID-19 osim ako je prekid potreban iz drugih razloga (hipotenzija, AKI) (62).

Glavni uzrok smrti od COVID-19 je hipoksična respiratorna insuficijencija. Uloga hipoksemije u bubrežnim ishodima COVID-19 nije jasna. U normalnim uslovima, bubrezi primaju 20 procenata minutnog volumena srca. Uprkos velikom broju, podložni su ishemijskom oštećenju. Smatra se da to ovisi o neravnomjernoj raspodjeli protoka krvi između medule i korteksa. Zaista, medula ima visoku potrošnju energije zbog Na/K/2CI pumpe, ali relativno nisku opskrbu krvlju u bazalnim uvjetima, što čini medulu relativno hipoksičnom. S druge strane, moždana kora je dobro prokrvljena. Međutim, tokom ishemije, protok krvi se može preraspodijeliti iz korteksa u medulu. Čini se da je ovo korisno u ranim fazama, ali ako primarna povreda perzistira, ove adaptacije postaju neprilagođene i i korteks i medula postaju hipoksični (63, 64).

Histopatološki pregled osoba koje nisu preživjele od COVID-19 pokazao je nalaz ATN, što implicira da hipoksijski izazvan ishemijski ATN može biti važan uzrok oštećenja bubrega.

Hipoksemija bubrega uzrokovana COVID-19 je hipotetski problem. Stoga bi moglo biti korisno poboljšati hipoksiju. Nedavni izvještaj o slučaju je pokazao da je 7-dnevni kurs rekombinantnog humanog eritropoetina (rhEPO) povezan s poboljšanim simptomima kod starijeg pacijenta zaraženog COVID-19- sa hipoksemijom, anemijom i tahikardijom. vezano za nivo hemoglobina. Autori su pretpostavili da rhEPO može ublažiti ARDS kroz više mehanizama, uključujući regulaciju citokina, antiapoptotske efekte, oslobađanje leukocita iz koštane srži i preraspodjelu željeza (65).

Međutim, budući da je rekombinantni ljudski eritropoetin koristan za trombozu, a COVID-19 može biti povezan s povećanim rizikom od tromboze, trebali bismo pričekati rezultate kontroliranih studija prije upotrebe rekombinantnog humanog luteinizirajućeg hormona kod pacijenata sa COVID{{1} }.

Još jedna nova klasa lijekova za liječenje anemije su stabilizatori faktora induciranog hipoksijom-1 (HIF-1). Pretpostavlja se da ovi agensi poništavaju hipoksiju (66), ali do sada nisu provedene studije. Druga nova grupa lijekova, SGLT2 inhibitori, također može biti korisna za COVID-19, a tekuće randomizirano kliničko ispitivanje će uporediti dapafluzin s placebom kod pacijenata sa blagim do umjerenim COVID-19 kako bi se vidjelo kakav je u poređenju sa Povezanost progresije bolesti, komplikacija i mortaliteta od svih uzroka (clinicaltrials.gov NCT04350593).

Oprezna upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (NSAID) kod svih pacijenata tokom pandemije COVID-19 ima štetne efekte na bubrežnu perfuziju, posebno kada je intravaskularni volumen smanjen, što je prilično jednostavno, ali jednako važno za zaštitu bubrega. Kako bi se izbjeglo nepotrebno oštećenje bubrega, acetaminofen snižava temperaturu kod svih pacijenata, a NSAIL treba koristiti u najnižim efikasnim dozama samo kada je to potrebno.

Od danas se čini da mjere izolacije i pravila socijalnog distanciranja širom svijeta, u kombinaciji s napornim radom i posvećenošću zdravstvenih radnika, smanjuju dnevni broj novih slučajeva i smrti od COVID-19 (67), koji je i dalje visok . visoko.

Nažalost, stručnjaci su sve više zabrinuti zbog drugog talasa infekcija (68). Iako je još mnogo toga nepoznato, buduće strategije treba razviti koristeći sadašnje iskustvo i podatke.

Na osnovu dostupnih podataka, prisustvo i ozbiljnost AKI su jaki prediktori ishoda i mogu se koristiti za stratifikaciju pacijenata radi bolje alokacije medicinskih resursa. Češće mjerenje kreatinina u serumu i analizu urina potrebno je periodično raditi kako bi se otkrilo oštećenje bubrega u ranoj fazi bolesti.

Glavne bolnice u New Yorku, epicentru epidemije COVID-19 u SAD-u, izvijestile su da su se medicinski centri suočili s neizbježnim nedostatkom terapije zamjene bubrega tokom perioda preopterećenosti pacijenata COVID{1}} (12).

Pored visoke incidencije AKI-ja kod pacijenata sa COVID-19, oni koji su obučeni za nadomjesnu bubrežnu terapiju također su bili pogođeni COVID-19, pri čemu su mnogi bili izolirani, što je rezultiralo nedovoljnom dostupnošću zamjenske bubrežne terapije (12 ). U takvim slučajevima može biti ključno izdvojiti ograničena sredstva i pripremiti se za neposredan vrhunac (69).

Pored tekućih kliničkih ispitivanja i pronalaženja efikasnih tretmana, potrebne su prospektivne i retrospektivne analize podataka. Pažljiva procjena populacija u riziku od razvoja AKI izazvanog COVID-19- ključna je za razvoj preventivnih mjera. Osim toga, treba procijeniti povezanost CKD-a sa težinom COVID-19. Najveća serija slučajeva COVID-19 koju je objavio Kineski centar za kontrolu i prevenciju bolesti uključivala je 44 672 potvrđenih slučajeva sa ukupnom stopom smrtnosti od 2,3 posto, uključujući kardiovaskularne bolesti (10,5 posto), dijabetes (7,3 posto) , hronična respiratorna bolest (6,3 posto) ), hipertenzija (6 posto) i rak (5,6 posto) imali su višu stopu smrtnosti (2). Iako CKD nije naveden kao komorbiditet, poznato je da je ključni faktor rizika za AKI i gore spomenuti komorbiditeti su vrlo česti kod pacijenata sa CKD. Potrebni su podaci o ishodima COVID-19 kod pacijenata sa CKD-om i sigurnosti i prednostima najčešće korištenih lijekova tokom infekcije COVID{17}} u ovim populacijama.

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com