Umor kod odraslih osoba sa Osteogenesis Imperfecta

Arjan GJ Harsevoort1† , Koert Gooijer1*† , Fleur S. van Dijk1,2, Daniëlle AFM van der Grijn1, Anton AM Franken1 , Anne Marieke V. Dommisse1 i Guus JM Janus1

1, Stručni centar za odrasle sa Osteogenesis Imperfecta, Isala Hospital, Zwolle, Holandija.

2,Regionalna genetička služba Sjeverozapadne Temze,Nacionalna dijagnostička služba za Ehlers-Danlos sindrom London, North West Health Care NHS Trust, Harrow, Middlesex, UK.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Abstract

Pozadina:

Osteogenesis Imperfecta (OI) karakterizira krhkost kostiju, a mogu se pojaviti karakteristike kao što su plave sklere, dentinogenesis imperfecta, gubitak sluha, labavost ligamenta i nizak rast. Dugo se pretpostavljalo da funkcionalna sposobnost i kvaliteta života pacijenata sa OI zavise prvenstveno od težine deformiteta skeleta. Međutim, umor se često spominje u klinikama od strane pacijenata sa svim tipovima OI kao važan modifikator njihovog kvaliteta života i ne izgleda uvijek povezan s njihovom funkcionalnom sposobnošću. Cilj ove studije je istražiti jesu li odrasli s Osteogenesis Imperfecta značajno umorniji od normalne populacije.

Metode:

Skala ozbiljnosti umora (FSS) distribuirana je aplikacijom za mobilni telefon među 151 odraslim pacijentom s različitim tipovima OI. Rezultati FSS u OI grupi su upoređeni sa dvije kontrolne populacije iz Amerike (n=20) i Holandije (n=113).

Rezultati: Devedeset devet pacijenata (OI tip 1 (n=72), OI tip 3 (n=13), OI tip 4 (n=14) je popunilo FSS upitnik. Srednja vrijednost FSS skor ove grupe bio je 4,4 i značajno viši od kontrolne populacije (2,3/2,9).65 posto naše kohorte je prijavilo barem umjereni umor u poređenju sa 2 kontrolne populacije iz Amerike i Holandije.

zaključak:

Umor kod pacijenata sa OI je čest problem u našoj stručnoj klinici, ali istraživanja na ovu temu su rijetka. Ova pilot studija je najveća studija do sada koja je istraživala umor kod pacijenata sa OI i rezultati su upoređeni sa dvije kontrolne grupe. Prosečna ocena FSS od 4,4 u grupi OI ukazuje da su ljudi sa OI generalno značajno umorniji od kontrolne populacije. Dalja evaluacija umora i njegovih utjecaja kod veće grupe pacijenata s OI je važna za buduće liječenje.

Ključne riječi:Osteogenesis Imperfecta, Umor, Skala ozbiljnosti umora

Pozadina

Osteogenesis imperfecta (OI) je rijedak nasljedni poremećaj sa prevalencijom od 6-7:100,000 [1]. OI se prvenstveno karakterizira krhkošću kostiju. Dodatne karakteristike OI uključuju plave sklere, dentinogenesis imperfecta, gubitak sluha, labavost ligamenta i nizak rast [2–6]. Poznato je da je OI klinički varijabilan poremećaj čija se težina kreće od perinatalne letalnosti do blago povećane učestalosti prijeloma s normalnim očekivanim životnim vijekom [3]. Kao takva, klinička klasifikacija OI sastoji se od 5 različitih tipova (1-5) [6] U približno 90 posto pacijenata sa OI, dominantne mutacije u genima COL1A1 i COL1A2 koji kodiraju alfa1 i alfa2 lance proteinskog kolagenskog tipa I, su identificirani [6]. Funkcionalna sposobnost pacijenata sa OI, posebno kretanje, istorijski se pripisuje težini skeletnih deformiteta [3, 6] i to je dugo bio u fokusu lekara uključenih u njegu pacijenata sa OI. Međutim, mnogi pacijenti koji su posjetili naš stručni centar za odrasle sa OI žalili su se na umor, koji im ograničava kvalitetu života, i pitali da li to može biti povezano s njihovom dijagnozom OI. Prethodne studije pokazuju da na kvalitet života (QoL) osoba sa OI negativno utiče smanjena funkcija usled umora, što ukazuje da je umor važan faktor kada se razmatra kvalitet života pacijenata sa OI [7–10]. Kao takvi, pristupili smo podgrupi naše ukupne grupe pacijenata sa OI kako bismo istražili utjecaj umora na svakodnevno funkcioniranje u usporedbi s kontrolnom populacijom.

Metode

Dizajn studije i stanovništvo

U nacionalnom stručnom centru za odrasle pacijente sa Osteogenesis Imperfecta, bolnica Isala, Zwolle, Nizozemska, sprovedena je kohortna studija poprečnog presjeka. Za učešće su odabrani svi pacijenti koji su posjetili stručni centar od decembra 2007. do decembra 2015. godine. Glavni kriterijumi isključenja bili su nevraćeni upitnici. Od svakog učesnika dobijen je informirani pristanak. Studija je registrovana u istraživačkom registru Isale (Nr.190106), a lokalni medicinski etički komitet odobrio je protokol studije i odobrio izuzeće jer učesnici ne podležu procedurama i nisu obavezni da poštuju pravila ponašanja.

Prikupljanje podataka

Postoje mnoge definicije umora [11], kao i skale za mjerenje prirode, težine i utjecaja umora u nizu kliničkih populacija [12]. Za ispitivanje umora kod pacijenata sa OI, skala ozbiljnosti umora (FSS) distribuirana je među svim odraslim pacijentima. FSS upitnik se široko koristi i smatra se validnim i pouzdanim u različitim grupama pacijenata [13] Razvijen je za mjerenje utjecaja umora na svakodnevno funkcionisanje [14] i sastoji se od sljedećih devet izjava: 1. Moja motivacija je niža kada Umoran sam. 2. Vježbanje dovodi do umora. 3. Lako se umaram. 4. Umor ometa moje fizičko funkcionisanje. 5. Umor mi uzrokuje česte probleme. 6. Moj umor sprečava trajno fizičko funkcionisanje. 7. Umor ometa obavljanje određenih dužnosti i odgovornosti. 8. Umor je među moja tri najnesposobnija simptoma. 9. Umor ometa moj posao, porodicu ili društveni život. Što je veći rezultat (na skali od 1-7), to je veći utjecaj na umor u svakodnevnom životu (1 se potpuno ne slaže, do 7 se potpuno slaže.) Upitnik je poslat pacijentima u obliku e-maila koji sadrži link da preuzmete mobilnu aplikaciju. Ukoliko učesnici nisu bili u mogućnosti da preuzmu aplikaciju, upitnik se šalje e-poštom ili običnom poštom. Da bismo procijenili kako umor utiče na svakodnevni život pacijenata sa OI, analizirali smo distribuciju rezultata za 9 odvojenih izjava. Ozbiljnost umora je izračunata kao srednja ocjena FSS svih devet stavki po pacijentu u rasponu od 1.0 (bez umora) do 7.0 (maksimalni umor). Medicinska dokumentacija je analizirana od pacijenata koji su završili FSS da bi se odredio pol, starost i tip OI prema ažuriranim kriterijumima Silence [3]. Za normalno raspoređene kontinuirane varijable date su srednje vrijednosti i standardna devijacija (SD). Razlike u srednjim vrednostima upoređujući pacijente sa OI i odvojena FSS pitanja su testirane korišćenjem nezavisnih t-testova, a srednje razlike su predstavljene kao srednja vrednost sa 95 procenata intervala poverenja (95 procenata CI). Dvostrana p-vrijednost 0.05 se smatra značajnom. Svi podaci su analizirani SPSS (statistika 24.0.)

Kontrolne populacije

Da bismo procijenili utjecaj umora na svakodnevni život u OI u odnosu na kontrolu, uporedili smo FSS rezultate iz naše kohorte sa dvije prethodne studije koje su koristile FSS. Prva studija Kruppa et al. 1989. [14] istraživao je umor kod osoba sa MS (multipla skleroza) i SLE (sistemski eritematozni lupus) i u kontrolnoj grupi koja se sastojala od 20 zdravih američkih pojedinaca odabranih od dobrovoljaca koji nisu upoznati sa studijom prosječne dobi od 39,7 godina. godine SD 9. Američka kontrolna grupa postigla je prosjek od 2,3 SD 0,7. Istraživači su odredili granični rezultat > 4 za teški umor, koji utiče na svakodnevni život [14]. Druga studija se odnosila na studiju Merkies et al. 1999. [15] koji je istraživao umor kod imunološki posredovanih polineuropatija i regrutovao holandsku kontrolnu grupu (n=113) od bolničkog osoblja, pratilaca (rođaka, prijatelja) pacijenata koji posjećuju njihovu ambulantu i volontera koji nisu upoznati sa njihovom studijom. Ovi pacijenti su se izjasnili kao zdravi, bez bilo kakvog kroničnog zdravstvenog stanja i nisu uzimali lijekove koji bi mogli doprinijeti umoru. Ovu kontrolnu grupu činilo je 54 muškarca i 59 žena sa srednjom godinom od 54,2 godine (raspon 18–83) što je prosječna kohorta holandske populacije i uporediva s našom OI kohortom u pogledu starosne i polne distribucije. Holandska kontrolna grupa imala je srednju vrijednost i medijan FSS od 2,9, SD 1,1. Teški umor je definisan kao FSS skor > 5,1 (srednja vrednost plus 2SD), a umor je definisan kao FSS skor > 4 (srednja vrednost plus 1SD, n=113, 15).

Rezultati

Kliničke karakteristike

Obratili smo se 221 pacijentu OI koji su posjetili stručni centar da učestvuju u ovoj studiji i da popune upitnik. Raspon starosti ove grupe bio je 18-80 godina. Dozvolu i potpisani informirani pristanak je dobio od 151 pacijenta. Grupa od 52 pacijenta nije popunila upitnik i stoga je isključena. Stoga je 99 pacijenata (65,1 posto odgovora) bilo dostupno za analizu. To se odnosilo na osobe sa tipom 1 (n=72), tipom 3 (n=13) i tipom 4 (n=14). Uključeno je 61 žena i 38 muškaraca. Prosječna starost bila je 45 godina (raspon starosti 19-80 godina). Ove distribucije su uporedive s našom ukupnom populacijom OI [16].

Ocena težine umora

Osnovne karakteristike učesnika i ukupni rezultati

Prosječni i srednji rezultati FSS pojedinaca sa OI u našoj kohorti bili su 4,4 odnosno 4,8, SD 1,4 (95 posto CI 4,16–4,70). Prema testu Kolmogorov Smirnov, distribucija srednjeg rezultata FSS je bila normalna (P=0.105). 42 posto (n=42) ispitanika imalo je srednji rezultat FSS veći ili jednak 5, dok je 23,1 posto (n=23) imalo srednji rezultat FSS između 4 i 5. Muškarac/žena distribucija u kohorti je bila 40,5 posto (n=17)/ 59,5 posto (n=25). Provedeni su t-test jednog uzorka i Mann-Whitney U test kako bi se utvrdilo jesu li razlike između FSS rezultata u OI grupi u odnosu na američku i holandsku kontrolu statistički značajne, zaključivši da osobe s OI u ovoj kohorti imaju statistički veći umor. rezultate od američke kontrolne grupe, t (98) {{30}} [15.46], p=[0.000], i holandske kontrolne grupe, t (98 )=[11.10], p=[0.000]. Tvrdnje 3 i 4 FSS-a su imale više srednje rezultate sa manjim intervalom poverenja od 95 procenata srednje vrednosti (4,63 CI 4,27–4,99 i 4,66 CI 4,32–4,99) (značajnost 0,099, 0,067) u poređenju sa drugim pitanjima. Tvrdnje 6 i 8 su također imale visoku medijanu (4,23, 4,67), ali sveukupno difuznije rezultate što se može vidjeti u intervalu pouzdanosti od 95 posto (3.86–4,7; 4,22–5,12) (Tabela 1) .

Rodne razlike

Tabela 1 pokazuje da nije bilo značajnih razlika po polu u odnosu na ukupan FSS skor. Žene su imale veći rezultat (4,56 ± 1,22) od muškaraca (4,22 ± 1,57) na ukupnom FSS skoru, kao iu svim odvojenim tvrdnjama osim tvrdnje 1. Na tvrdnji 8 ova razlika je bila značajna. (š:5,03 ± 2,08, m:4,08 ± 2,42 (p=0.048).

Raspodjela po starosnoj grupi

Vizuelno poređenje odvojenih rezultata FSS između različitih starosnih kategorija prikazano je na slici 1. FSS skor za pitanje 1 u starosnoj kategoriji 41–45 je značajno niži (2,4) od ostalih starosnih kategorija u našoj studijskoj kohorti (5,8). . (nezavisni T-test p=0,000). Sva ostala poređenja nisu pokazala značajno različite vrijednosti.

Razlike između tipova OI

Nije bilo značajnih razlika po tipu OI za srednji FSS skor. Prosječni rezultati FSS-a bili su kod svih tipova OI veći ili jednaki 4 (Tabela 2). Nije bilo značajnih razlika po tipu OI za zasebne FSS izjave (podaci nisu prikazani). U grupi sa srednjim FSS većim ili jednakim 5, distribucije u pogledu tipa OI bile su: OI tip 1: 64,3 posto (n=27), OI tip 3: 13,4 posto (n=6) , OI tip 4: 21,4 posto (n=9). Osobe sa OI tipom 4 postigle su veći rezultat od osoba sa OI tipom 3 i OI tipom 1 na pitanja 3, 6 i 8.

Diskusija

Osobe sa OI često pominju umor tokom kliničkih pregleda. Kako su prevalencija i iskustvo umora kod pacijenata sa OI uglavnom nepoznati, odlučili smo da izvedemo pilot studiju u vezi s pojavom i ozbiljnošću umora kod osoba sa OI kako bismo utvrdili da li ovo treba dalje istraživati. U FSS je popunjeno 99/151 pacijenata. Procijenili smo medicinsku dokumentaciju prema starosti, spolu i vrsti OI. Nismo analizirali nikakve medicinske konfuzne faktore kao što su nedavni prijelomi, srčane ili plućne komplikacije, započeta terapija, fizički napor, pokretljivost i rad. Prosjek i medijan FSS skor pojedinaca sa OI bili su 4,4 odnosno 4,8.

Rezultati FSS u poređenju sa rezultatima u dvije kontrolne grupe

Rezultati umora u našoj studijskoj kohorti su značajno viši u poređenju sa holandskom nacionalnom kontrolnom grupom (n {{0}}) [15] i američkom kontrolnom grupom (n=20) [14]. Merkies et al. [11] definišu srednji FSS skor veći od ili jednak 5,1 kao teški umor, a skor > 4 i < 5="" je="" jednak="" "graničnom="" umoru"="" [15].="" prilikom="" analize="" fss="" rezultata="" oi="" kohorte="" prema="" definicijama="" merkies="" et="" al.="" oi="" kohorta="" doživljava="" granični="" zamor,="" koji="" utiče="" na="" svakodnevni="" život,="" s="" obzirom="" na="" srednji="" rezultat="" fss.="" krupp="" et="" al.="" [14]="" definiše="" fss="" skor=""> 4 kao umjeren do visok nivo umora, koji utiče na svakodnevni život. Prilikom analize rezultata FSS prema definiciji Krupp et al. [14] čini se da je 42,4 posto ispitanika (n=42) imalo srednju vrijednost FSS pet ili više što ukazuje na ozbiljan umor. 23,1 posto (n=23) imalo je rezultat između četiri i pet što ukazuje na granični umor. Kada se analiziraju rezultati sa definicijom Merkiesa et al., čini se da je 38,4 posto ispitanika (n=38) imalo srednju FSS skor pet ili više što ukazuje na ozbiljan umor. 27,3 posto (n=27) imalo je rezultat između 4 i 5,1, što ukazuje na granični umor. Ovi srednji rezultati FSS-a su veoma visoki u poređenju sa opštom populacijom, sa samo 5 procenata opšte populacije koja je ozbiljno umorna [15]. Prisutnost i težina umora su gotovo jednaki za sve tipove OI, što bi moglo ukazivati ​​da tip OI i težina OI ne utječu na umor. Ovo može pokazati da iako će većina ljudi sa OI tipa 1 dostići viši nivo dnevnog funkcionisanja od pacijenata sa OI tipa 3 i 4, oni i dalje doživljavaju uporediv uticaj umora na svoje svakodnevno funkcionisanje. FSS rezultati u kohorti OI također premašuju vrijednosti minimalne klinički važne razlike (MCID) određene za druge grupe pacijenata, koje su na primjer 0,4 za SLE i 0,7 za RA (reumatoidni artritis) [17, 18]. S obzirom na gore navedeno, čini se da postoji dovoljno dokaza za prisustvo povećane pojave i težine umora kod pacijenata sa OI u ispitivanoj kohorti.

Rezultati FSS-a u poređenju sa jednom sličnom studijom koja je uključivala pacijente sa OI

Slično istraživanje je nedavno sprovedeno u Norveškoj od strane Arponen et al. [9]. To se odnosilo na ispitivanje poprečnog presjeka odgovora pacijenata sa OI upareno sa zdravim kontrolama iz Norveške na upitnik, osmišljen da procijeni nivoe doživljenog umora i boli u tijelu, kao i prisutnost ili odsustvo simptoma povezanih s poremećajem spavanja ili apnejom u snu. Umor je procijenjen, između ostalog, FSS upitnikom koji je pokazao srednji rezultat FSS od 5 kod pacijenata sa OI(n=56). Zanimljivo je da je norveška kontrolna grupa postigla srednji rezultat FSS od 4 (n=56). Arponen et al. zaključili su da se u poređenju sa kontrolnom skupinom koja je podudarna po godinama i spolu, odrasli s OI ne razlikuju u osjećaju umora [9]. Holandska kontrolna grupa [15], ima niži srednji FSS skor (2,9, n=113) od kontrolne grupe u norveškoj studiji Arponen et al. (4.0, n {{14} }}, 9].U poređenju sa američkom originalnom validacijom [14] koja navodi srednji FSS od 2,3 ± 0,7 (n=20) opet je srednji FSS rezultat u norveškoj kontrolnoj grupi visok Međutim, može postojati objašnjenje za visok rezultat u kontrolnoj grupi jer je norveška nacionalna studija koja je istraživala umor u opštoj populaciji [19] zaključila da visoki FSS rezultati u općoj populaciji Norveške mogu biti posljedica poteškoća u prevođenju američko-engleske verzije FSS-a na norveški zbog nedostatka koncepta umora na norveškom jeziku [19]. Valjano poređenje između Norveške, Holandije i SAD u pogledu FSS-a možda neće biti moguće. FSS u švicarskoj kontrolnoj grupi je uporediv sa holandskim i američkim rezultatima sa srednjim rezultatom FSS od 3.00 ± 1,08, (n=454) [20]. , možemo zaključiti da je srednji FSS skor naše holandske kontrolne grupe uporediv sa američkom i švicarskom kontrolnom grupom i da je naš raniji zaključak da je težina umora povećana u holandskoj OI kohorti još uvijek istinita.

Ograničenja ove studije i dalji pravci istraživanja

Postoji niska stopa odgovora (151/221 je dalo pristanak, a 99/151 popunilo FSS) kada se posmatraju pacijenti kojima je prvobitno pristupilo. Teško je spekulisati zašto bi to mogao biti slučaj, ali bitan faktor može biti to što je u pogledu pristanka, kao iu pogledu popunjavanja FSS-a, pacijentima pristupilo samo jednom i nije im poslat podsjetnik(i). Predrasude je teško izbjeći jer je moguće da su ljudi koji su smatrali da umor značajno utječe na njihov život, bili skloniji sudjelovanju, ali je također moguće da su ovi pacijenti bili ograničeni umorom da učestvuju u studiji. Kao što je ranije pomenuto, postoji mnogo skala za merenje prirode, težine i uticaja umora u nizu kliničkih populacija, a ograničenje FSS je to što je to opšti upitnik i kao takav nije posebno razvijen za OI. FSS, međutim, istražuje ozbiljnost umora i stoga je pogodan za početni skrining u različitim kliničkim populacijama i može se koristiti za longitudinalna mjerenja koja su važna u procjeni da li se umor može povećati ili smanjiti tokom vremena i istražiti moguće modifikatore umora. Još jedno ograničenje naše studije leži u kontrolnoj populaciji jer i holandska kontrolna grupa i američka kontrolna grupa datiraju iz 1999. odnosno 1989. godine, a trendovi umora se mogu promijeniti u populaciji tokom vremena. Na kraju, u našoj studiji nismo istraživali faktore koji utiču na umor kod pacijenata sa OI, ali ovo je važan pravac za dalja istraživanja umora kod pacijenata sa OI, jer umor može uticati na kvalitet života. Prijavljeni su i drugi faktori [21]. Već je poznato da prisustvo bola, ali i obrazovni nivo i status zaposlenja utiču na težinu umora. Bathmen et al. objavljeno o umoru kod Marfanovog sindroma, još jednog nasljednog poremećaja vezivnog tkiva. Autori su zaključili da pojava kronične boli i status zaposlenosti utječu na težinu umora [22]. Zanimljivo je da je studija na djeci sa OI prijavila smanjenje nivoa umora nakon 12-sedmičnog individualnog i nadgledanog programa fizičkog treninga, te povećanje nivoa umora nakon što je program prestao [10, 23]. Studije na drugim grupama pacijenata, uključujući osobe sa Marfanovim sindromom, pokazale su dobre efekte fizičke aktivnosti na umor [24–26]. Ovo je važno znanje jer neki pacijenti sa OI ili roditelji pacijenata sa OI imaju tendenciju da ograniče svoju fizičku aktivnost kada postanu svjesni naslijeđene krhkosti kostiju [23]. Neke starosne kategorije mogu imati koristi od individualnog i nadgledanog programa obuke.

Ovo je naš proizvod protiv umora! Kliknite na sliku za više informacija!

Zaključak

U ovoj studiji, uticaj umora na svakodnevno funkcionisanje istražen je u najvećoj kohorti pacijenata sa OI do sada i upoređen sa kontrolnim grupama, posebno sa nacionalnom kontrolnom grupom. Iako je postojalo nekoliko ograničenja naše studije, na osnovu trenutnih podataka, postoji dovoljno dokaza za povećanu težinu umora u našoj kohorti pacijenata sa OI. Važan pravac za buduća istraživanja je izvođenje longitudinalnih mjerenja korištenjem FSS-a i istraživanje determinanti umora jer to može biti od značaja za kvalitet života pacijenata sa OI.

Reference

1. Steiner RD, Basel D. COL1A1/2 Osteogenesis Imperfecta. [Ažurirano 12. decembra 2019.]. U: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., urednici. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): Univerzitet Washington, Seattle; 2005. str. 1993– 2019.

2. Silence DO, Senn A, Danks DM. Genetska heterogenost u osteogenesis imperfecta. J Med Genet. 1979;16:101–16.

3. Van Dijk FSS, Silence DOO. Osteogenesis imperfecta: klinička dijagnoza, nomenklatura i procjena težine. Am J Med Genet Dio A. 2014;164: 1470–81.

4. Rauch F, Glorieux F. Ostegenesis Imperfecta. Lancet. 2004;363(9418):1377–85.

5. Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Najbolja praksa Res Clin Rheumatol. 2008; 22:85–100.

6. Van Dijk FS, Byers PH, Dalgleish R, Malfait F, Maugeri A, Rohrbach M, Symoens S, Sistermans EA, Pals G. EMQN smjernice najbolje prakse za laboratorijsku dijagnozu osteogenesis imperfecta. Eur J Hum Genet. 2012;(1): 11–9.

7. Hill CL, Baird WO, Walters SJ. Kvaliteta života djece i adolescenata s Osteogenesis Imperfecta: kvalitativna studija zasnovana na intervjuu. Zdravstveni kvalitetni životni ishodi. 2014;12:54.

8. Tosi LL, Oetgen ME, Floor MK, Huber MB, Kennelly AM, McCarter RJ, Rak MF, Simmonds BJ, Simpson MD, Tucker CA, McKiernan FE. Početni izvještaj o inicijativi za prirodoslovlje osteogenesis imperfecta odraslih. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:146.

9. Arponen H, Waltimo-Sirén J, Valta H, Mäkitie O. Umor i poremećaji spavanja kod pacijenata sa osteogenesis imperfecta - studija upitnika poprečnog presjeka. BMC mišićno-koštani poremećaj. 2018;19(1):3.

10. Van Brussel M, Takken T, Uiterwaal CSPM, Pruijs HJ, Van der Net J, Helders PJM, Engelbert RHH. Fizički trening kod dece sa nesavršenom osteogenezom. J Pediatr. 2008;152:111–6 e1.

11. Finsterer J, Mahjoub SZ. Umor kod zdravih i bolesnih osoba. Am J Hosp Palliat Med. 2014;31:562–75.

12. Dittner AJ, Wessely SC, Brown RG. Procjena umora: praktičnavodič za kliničare i istraživače. J Psychosom Res. 2004;56:157–70.

13. Whitehead L. Mjerenje umora kod hronične bolesti: sistematskopregled jednodimenzionalnih i višedimenzionalnih mjera zamora. J PainSymptom Manag. 2009;37:107–28.

14. Krupp LB, Larocca NG, Muir Nash J, Steinberg AD. Skala težine umora:Primjena kod pacijenata sa multiplom sklerozom i sistemskim lupusomeritematozus. Arch Neurol. 1989;46(10):1121–3.

15. Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, van der Meché FG, van Doorn PA. Umorkod imunološki posredovanih polineuropatija. Evropska inflamatorna neuropatijaGrupa uzroka i liječenja (INCAT). Neurologija. 1999;53(8):1648–54.

16. Scheres LJJ, van Dijk FS, Harsevoort AJ, van Dijk ATH, Dommisse AM, JanusGJM, Franken AAM. Odrasli s osteogenesis imperfecta: kliničkikarakteristike 151 pacijenta sa fokusom na upotrebu bisfosfonata imerenja gustine kostiju. Bone Reports Elsevier. 2018;8:168–72.

17. Pouchot J, Kherani RB, Brant R, Lacaille D, Lehman AJ, Ensworth S, Kopec J,Esdaile JM, Liang MH. Određivanje minimalno klinički značajnograzlika za sedam mjera umora kod reumatoidnog artritisa. J ClinEpidemiol. 2008;61(7):705–13.

18. Goligher EC, Pouchot J, Brant R, Kherani RB, Aviña-Zubieta JA, Lacaille D,Lehman AJ, Ensworth S, Kopec J, Esdaile JM, Liang MH. Klinički minimalnobitna razlika za 7 mjera umora kod pacijenata sa sistemskimeritematozni lupus. J Rheumatol. 2008;35(4):635–42. 19. Lerdal A, Moum T, Wahl AK, Rustøen T, Hanestad BR. Umor generalnopopulacija: prevod i test psihometrijskih svojstavaNorveška verzija skale težine umora. Scand J Public Health. 2005;33(2):123–30.

20. Valko PO, Bassetti CL, Bloch KE, Held U, Baumann CR. Validacijaskala težine umora u švicarskoj kohorti. Spavaj. 2008;31(11):1601–7.

21. Hald JD, Folkestad L, Harsløf T, Brixen K, Langdahl B. Kvaliteta vezana za zdravlježivota kod odraslih s Osteogenesis Imperfecta. Calcif Tissue Int Springer US.2017;101:473–8.

22. Bathen T, Velvin G, Rand-Hendriksen S, Robinson HS. Umor kod odraslih saMarfanov sindrom, pojava i asocijacije na bol i druge faktore.Am J Med Genet Dio A. 2014;164A(8):1931–9.

23. Mueller B, Engelbert R, Baratta-Ziska F, Bartels B, Blanc N, Brizola E, FraschiniP, Hill C, Marr C, Mills L, Montpetit K, Pacey V, Molina MR, Scheuring M,Verhille C, de Vries O, Yeung EHK, Semler O. Konsenzus izjava ofizikalna rehabilitacija djece i adolescenata s osteogenezomimperfecta. Orphanet J Rare Dis BioMed Central. 2018;13:158.

24. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen HJ, Knudsen C,Overgaard K. Umor, raspoloženje i kvalitet života se poboljšavaju kod pacijenata sa MS nakonprogresivni trening otpora. Mult Scler. 2010;16(4):480–90.

25. Neill J, Belan I, Ried K. Efikasnost nefarmakoloških intervencijaza umor kod odraslih osoba s multiplom sklerozom, reumatoidnim artritisom ili sistemskimeritematozni lupus: sistematski pregled. J Adv Nurs. 2006;56(6):617–35.

26. Peters KF, Kong F, Horne R, Francomano CA, Biesecker BB. Živjeti saMarfanov sindrom I. Percepcije stanja. Clin Genet. 2001;60(4):273– 82.