Osiguravanje zadovoljenja potreba: 50-godišnja simulacijska studija Programa porodičnih vaučera Nacionalnog registra bubrega

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com

Matthew Cooper¹| David B. Leeser²| Stuart M. Flechner³| Jennifer L. Beaumont⁴| Amy D. Waterman^4,5| Patrick W. Shannon⁶| Matthew Ronin⁷| Garet Hil⁷| Jeffrey L. Veale⁸

¹Medstar Georgetown Transplant Institute, Washington, District of Columbia²Odjel za hirurgiju, Univerzitet Istočne Karoline, Greenville, Sjeverna Karolina³ Glickman Urološki iBubregInstitut, Klivlendska klinika, Klivlend, Ohajo⁴Terasaki Research Institute, Los Angeles, California⁵Odsjek za nefrologiju, Univerzitet Kalifornije, Los Angeles, Kalifornija⁶College of Business and Economics, Boise State University, Boise, Idaho⁷NationalBubregRegistry, Babylon, New York⁸Odsjek za urologiju, Univerzitet Kalifornije, Los Angeles, Kalifornija

The NationalBubregNapredni program doniranja Registra (NKR) omogućava živim davaocima priliku da doniraju altruistički, ili prije transplantacije potencijalnog primaoca, i da dobijuvaučerkoji se mogu iskoristiti za buduću transplantaciju koju će omogućiti NKR. Porodicavaučeriomogućavaju donatoru da identifikuje više pojedinaca unutar svoje uže porodice, pri čemu prva osoba u toj grupi kojoj je potrebna transplantacija ima prioritet da dobije bubreg. Povećanje uvaučeriunosi zabrinutost da bi potražnja za budućim otkupom vaučera mogla premašiti ponudu raspoloživih donatora ibubrezi. Monte Carlo simulacijski model je konstruiran kako bi se procijenio godišnji broj otkupljenih vaučera u odnosu na broj dostupnih bubrega tokom 50-godišnjeg vremenskog horizonta prema nekoliko predviđenih scenarija za rast programa. U svim simuliranim scenarijima, broj dostupnihbubrezipremašio isplate vaučera svake godine. Iako nije u stanju da uzme u obzir sve scenarije iz stvarnog života, ova simulacijska studija je otkrila da bi NKR trebao biti u stanju da zadovolji vjerovatnu isplatu sve većeg broja vaučera u nizu mogućih scenarija tokom 50-godišnjeg vremenskog horizonta. Ova vježba modeliranja sugerira da se buduće potrebe donatorske porodice mogu zadovoljiti putemvaučerprogram.

KLJUČNE REČI: donatori i donacija: život, donatori i donacija: parna razmena, etika, etika i javna politika,bubregtransplantacija/nefrologija,bubregtransplantacija: živi donor, simulacija

1. UVOD

Bubregupareno doniranje (KPD) ima povećane mogućnosti za nekompatibilne parove da dobiju transplantaciju bubrega od živog donora (LDKT). NKR (Nacionalni registar bubrega) je najveća organizacija za uparene donacije u Sjedinjenim Državama. Od 2008. do 2019. godine NKR je uspješno transplantirao preko 3500 parova donor-primalac (www.bubregregistry.org, pristupljeno 6. septembra 2019.). Transplantacije uz pomoć NKR pokazale su dvosmislene ili poboljšane ishode presađivanja u poređenju sa LDKT na nacionalnoj razini i omogućavaju pacijentima kojima je potrebna retransplantacija i hiperimuniziranim pacijentima da imaju koristi od LDKT u većem broju.1

Dok su početne zamjene KPD-a i lanci obavljeni gotovo istovremeno, potreba donatora da donira 2008. prije nego što je njegov nekompatibilni primalac trebao dobitibubregod neusmjerenog donora rezultiralo je odstupanjem od ovog standarda.2 Ovo je bio prvi primjer naprednog doniranja i početak niza napretka koji omogućavaju veće odvajanje vremena između operacija donora i primaoca za parove koji su hronološki nekompatibilni.3 NKR je razvio Napredni program donacije (ADP) da podrži KPD u ovim sve složenijim scenarijima (pogledajte tabelu 1 za definicije).4 Kada pacijent donira primaocu prije nego što primatelj dobije bubreg,vaučerse izdaje, omogućavajući njihovom namjeravanom primaocu da otkupivaučeri primite KPD transplantaciju ako je potrebno. U prvobitnoj implementaciji programa,vaučerizdaje se jednom, predviđenom primaocu, sa poznatom istorijom bolesti i očekivanom budućom potrebom za transplantacijom, i može se iskoristiti ako, i kada, bude neophodna transplantacija bubrega. Prva avansna donacija vaučera koju je omogućio NKR dogodila se 2014. godine kada je 64-godišnji djed doniraobubregna osobu koja nije u srodstvu. Njegov 4--godišnji unuk je dobio NKR vaučer za budućnostbubregtransplantacija. Dijete je imalo hroničnu bubrežnu bolest (CKD) i očekivalo se da će trebati transplantaciju za 10-15 godina, nakon čega djed možda više neće ispunjavati uslove za doniranje.3 Od 2. avgusta 2019. godine, došlo je do ukupno 296 unaprednih donacija, sa vremenskim razmakom od nekoliko dana do godina (Kvartalni izveštaj NKR, www. kidney regi stry.org, pristupljeno 6. septembra 2019.).

U ispitivanju načina za dalje povećanje LDKT-a, jedna racionalna zabrinutost koju obično izražavaju potencijalni neusmjereni donatori je: „šta ako mom supružniku ili djetetu trebabubregjednog dana i već sam donirao?" Medicinski odbor NKR je predložio ponudu nove vrstevaučerza zaštitu članova porodica živih davalaca. U ovom novom modelu, nazvanom "Program porodičnog vaučera", višestrukim zdravim članovima uže porodice donatora može se izdati potvrda.vaučer, pri čemu prva osoba u toj grupi kojoj je potrebna transplantacija koristi svoj vaučer i ima prioritet za transplantaciju živog donora krajnjeg lanca. Očekuje se da će ovaj program porodičnog vaučera povećati LDKT, istovremeno pružajući dodatnu sigurnost donatorima i članovima njihovih porodica bez povećanog rizika od bolesti bubrega. Iako je uzbudljiva, ova inovacija će vjerovatno povećati brojvaučeriizvanredno, što izaziva zabrinutost da bi potražnja za budućim otkupima vaučera mogla premašiti ponudu dostupnih bubrega da bi se zadovoljila ta potražnja. Stoga je cilj ovog napora da se riješi problem otkupa putem simulacionog modela Monte Carlo.

Kliknite zaCistanche na urdu za simptome bolesti bubrega

2. MATERIJALI I METODE

Monte Carlo simulacijski model5 je konstruisan da procijeni godišnji brojvaučerotkupa u odnosu na brojbubrezidostupno za transplantaciju u vremenskom horizontu od 50-godine pod nekoliko predviđenih scenarija. Monte Carlo kompjuterski simulacijski modeli se obično koriste u širokom spektru oblasti kao što su finansije, osiguranje i transport za izvođenje analiza rizika u složenim situacijama u kojima nije moguće matematički izračunati buduće vrijednosti za važne varijable ishoda i primijenjeni su u projektovanju dostupnosti. jetre donora6 i uticaj strategija alokacije organa.7-9 Naš model prati simulirane davaoce i vlasnike vaučera sve dok se vaučer ne iskoristi, dok vlasnik vaučera ne umre ilivaučer"ističe" (vlasnik vaučera navrši 85 godina ili drugi vlasnik vaučera iz iste porodice koristivaučer). Tok modela je prikazan na slici 1. Simulacijski model je programiran i pokrenut pomoću ASP.NET 4.5.2.

2.1 Ulazni parametri

Krug na slici 1 predstavlja inpute modela za svaku godišnju iteraciju: broj donora koji doniraju bubrege preko NKR-a i broj vaučera koje su ti donatori dodijelili. Postoje 4 kategorije vlasnika vaučera. Prvo, svi živibubregdonatori koji doniraju preko NKR dobijaju avaučerza sebe. Ovaj vaučer ostaje aktivan sve dok donator ne umre ili ne iskoristi vaučer i ne dobije abubregtransplantacija. Za kategoriju 2, svaki donator može odrediti vaučere za pojedince koji su prethodno primilibubregtransplantaciju, pod uslovom da primaocima transplantata nije hitno potreban ponovljeni alograft. Treća kategorija nosilaca vaučera identifikuje osobe sa stadijumom 3 CKD većim ili jednakim, a četvrta kategorija identifikuje zdrave članove uže porodice. U ovoj simulaciji, donatori su ograničeni na kombinovani maksimum od 5vaučeriza pojedince u kategorijama 2, 3 i 4. Ovi vaučeri ostaju aktivni dok se 1 ne iskoristi ili svevaučernosioci određenog donora ili navrše 85 godina ili umru. Godišnje promjene ovih inputa varirale su u nekoliko različitih predviđenih scenarija opisanih u sljedećem odjeljku.

TABELA 1 Terminologija i definicije u vezi sa naprednim programom donacija

SLIKA 1 Dijagram prijelaza stanja za simulacijske modele

2.2 Simulacijsko modeliranje

Koristeći osnovne ulazne vrijednosti o kojima se govorilo gore, simulacijski model adresira svaku od njihvaučervlasnika na godišnjoj osnovi za godinu 1 do godinu 50 primjenom odgovarajućih distribucija vjerovatnoće za procjenu ishoda za svakog vlasnika vaučera u trenutnoj grupi. Ove distribucije vjerovatnoće i izvorni podaci na kojima se zasnivaju opisani su u sljedećem odjeljku. Počevši od prve godine, model pristupa odgovarajućoj distribuciji vjerovatnoće smrtnosti za svakog vlasnika vaučera u grupi kako bi nasumično odredio njegov/njen životni ili smrtni status. Na primjer, na osnovu distribucije mortaliteta, pretpostavimo da 30-imatelj vaučera star godinu dana ima 0.03 šanse da umre u narednoj godini. Model generiše nasumični broj između 0 i 1. Ako je taj broj 0,03 ili manji,vaučervlasnik se smatra umrlim i uklanja se iz fonda vaučera, u suprotnom ostaje i uključuje se u sljedeću godinu. Dalje, na sličan način, ovisno ovaučerzdravlje nosioca i prethodnu istoriju transplantacije, model pristupa odgovarajućoj distribuciji vjerovatnoće kako bi odredio da li će ovoj osobi biti potrebna transplantacija i stoga iskoristiti svoj vaučer u ovoj određenoj godini. Kada se vaučer vezan za određenog donatora iskoristi, svi ostali vlasnici vaučera povezani s tim istim donatorom također se uklanjaju iz skupa. Konačno, vlasnici vaučera koji navrše 85 godina također se uklanjaju iz aktivnihvaučerjer većina transplantacijskih centara povezanih s NKR smatra da je ovo doba primaoca kontraindikacija za transplantaciju.

Nakon što model određuje status svakog od njihvaučervlasnika, broj kvalifikovanih vlasnika vaučera se revidira i njihova starost se povećava za 1 godinu. Kako se model kreće u sljedeću simuliranu godinu, dodaju se novi donatori i vlasnici vaučera prema specifikacijama scenarija. Model zatim nastavlja procjenjivati ​​smrt i otkup vaučera kao što je gore opisano, a iteracije se nastavljaju sve dok se ne završi 50 godina. Ovo predstavlja 1 replikaciju za scenario. Nekoliko izlaznih varijabli se generiše za svaku godinu i svaka replikacija uključuje broj dostupnih donatora i broj njihvaučerotkupi. Simulacija se replicira 1000 puta za svaki scenario kako bi se u potpunosti modelirala distribucija mogućih ishoda i pružila precizna procentualna procjena.

2.3 Izvori podataka za distribuciju vjerovatnoće

Doba novogvaučernosioci generisani svake godine nasumično su odabrani u dobi od 2 do 65 godina. Vjerovatnoće da će prethodno transplantirani bubreg doživjeti otkaz grafta (i treba mu naknadni alograft) ili smrt definirane su korištenjem podataka iz SRTR (Naučnog registra primalaca transplantiranih) na 108 254bubregprimaoci transplantacije presađeni su između 1987. i 2013. godine. Ovaj široki raspon je korišten da se osigura dovoljna veličina uzorka za procjenu vjerovatnoće za specifične kombinacije godine nakon transplantacije (porast od jedne godine) i starosti pri transplantaciji (0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60 i 61 plus ). Vjerovatnoća da su sve ostale kategorijevaučernosioci bi zahtijevali abubregtransplantacija (3,26 posto) izračunata je kao ponderirani prosjek rizika od završnog stadijuma bubrežne bolesti (ESRD) za opću populaciju (0,04 posto), CKD 3 (1,6 posto), CKD 4 (9,6 posto) ), i CKD 5 (58,2 posto),10,11 na osnovu procenta vlasnika vaučera u svakoj grupi u vrijeme simulacijske studije. Vjerovatnoća smrti za sve nosioce vaučera koji ranije nisu bili primaoci transplantacije bubrega definirana je korištenjem stope smrtnosti opće populacije prema starosti iz Nacionalnog sistema vitalne statistike (https://www.cdc.gov/nchs/nvss/mortality{{16 }}tables.htm).

Cistanche - hronična bolest bubrega

2.4 Napredni scenariji doniranja vaučera

U ovoj analizi prikazani su rezultati simulacije za 5 različitih scenarija. Svaki scenario koristi iste početne uslove za prvu godinu na osnovu trenutnog statusa NKR u vrijeme razvoja modela: 2900 prethodnih donatora i 26 neriješenihvaučerdonatori (90 posto se dodjeljuje potencijalnim primaocima sa prethodnim transplantacijama, a 10 posto primateljima iz opšte populacije). U drugoj godini dodano je 66 novih donora vaučera (30 posto onih koji su imali prethodne transplantacije i 70 posto iz opće populacije). Stopa rasta donatora vaučera i kategorijavaučernosioci za naredne godine u zavisnosti od scenarija. Važan aspekt programa naprednog doniranja vaučera je da NKR, kroz pisanu i javno dostupnu administrativnu politiku, ima ovlaštenje za donošenje odluka da odredi maksimalni godišnji broj donatora vaučera koji se dodaju programu i brojvaučeridozvoljeno po donatoru.

5 scenarija razmatranih u ovoj studiji predstavljaju situacije u rasponu od najvjerovatnijih do ekstremnih obrazaca rasta za porodicuVaučerprogram. Ovi scenariji su definisani kako slijedi i sažeti u tabeli 2. (1) Brzi rast—brojvaučerdonatori se povećavaju u prosjeku za 5 posto složeno iz godine u godinu. Drugačije rečeno, obaveza po programu vaučera povećava se za 5 posto godišnje. (2) Sporo rast—broj donatora vaučera polako raste uz dodatnih 2-5 donacija vaučera godišnje. (3) Brzi rast zatim brzi pad—najgori scenario u kojem broj donatora vaučera brzo raste u prvih 25 godina, a zatim brzo opada u narednih 25 godina. U ovom scenariju, donatori vaučera rastu za 5 posto u odnosu na prethodnu godinu u prvih 25 godina, dostižući vrhunac u 26. godini, a trend se obrće korištenjem istih vrijednosti obrnutim redoslijedom do 50. godine. Dakle, s ovim scenarijem, obaveze se povećavaju na početku godine, ali pokrivenost opada u kasnijim godinama kada je veća vjerovatnoća da će vaučeri biti iskorišteni. (4) Sporo rast pa spori pad—ovaj scenario pretpostavljavaučerdonatori rastu sporo (dodajte 2-5) prvih 25 godina kao u scenariju 2, a zatim polako opadaju (smanjeni za 2-5) u svakoj od sljedećih 25 godina. (5) Brzi rast pa plato—stopa donatora vaučera raste po prosječnoj stopi od 5 posto svake godine tokom prvih 25 godina, a zatim ostaje konstantna u godinama 26-50.

2.5 Analiza rezultata simulacije

Simulacijski model razvijen za ovu studiju je sposoban za analizu gotovo svakog scenarija. Međutim, 5 odabranih scenarija pokrivaju širok raspon mogućih razvoja u rastu programa vaučera. Izlaz modela za ove scenarije pruža valjan uvid u budućnostvaučerkoličine koje se mogu očekivati ​​po svakom scenariju. Za svaki scenario, {{0}}godišnji simulacijski rad ponovljen je 1000 puta korištenjem različitih nasumičnih početnih brojeva za iste početne uslove, što je rezultiralo veličinom uzorka od 1000 vrijednosti za svaku od izlaznih varijabli. Sumirane su distribucije frekvencija ovih izlaznih varijabli. Primarna mjera rizika modela je "koeficijent pokrivenosti" ili broj dostupnih donatora po vaučeru koji je iskorišten u datoj godini. Koeficijent pokrivenosti veći od 1,0 ukazuje da će broj dostupnih donatora premašiti brojvaučeriotkupljena u bilo kojoj godini. Za svaki scenarij, odabrali smo da prijavimo vrijednost omjera pokrivenosti za koju je samo 100 od 1000 simulacijskih pokretanja (10. percentil) rezultiralo nižim omjerom pokrivenosti. 10. percentil je namjerno odabran da predstavlja ultrakonzervativnu projekciju za svaki scenario.

TABELA 2 Predviđeni scenariji rasta koji se koriste za definiranje inputa simulacije

3. REZULTATI

3.1 Scenario 1: brz rast

Prema ovom scenariju,vaučerdonatori su rasli po prosječnoj stopi od 5 posto godišnje tokom 50 godina. Stoga se pretpostavlja da će se i obaveza NKR-a za ispunjavanje potencijalnih otkupa vaučera i raspoloživa ponuda donatora brzo povećati. Slika 2A ilustruje da čak i na 10. percentilu, rezultati simulacije pokazuju da dostupni donatori daleko premašuju očekivane otkupe vaučera tokom 50-godišnjeg vremenskog horizonta. Na primjer, u 25. godini, 10. percentilni omjer pokrivenosti je 6,25, što znači da je 90 posto simulacija pokazalo da je broj dostupnih donatora bio više od 6,25 puta veći od brojavaučerotkupi. Alternativno, Slika 2B prikazuje rezultat koji ilustruje 10. percentil broja donatora vaučera i broj otkupljenih. Razmak između stupaca odražava razliku između dostupnih donatora i otkupa. Na primjer, u 25. godini očekivali bismo 200 dostupnih donatora koji će pokriti 32vaučerotkupi. Dodatni podaci koji potvrđuju dostupnu potrebu za ovim scenarijem su 50 000 simulacija (50 godina × 1000 pokreta) bez permeacije koja je rezultirala omjerom pokrivenosti<1.0. in="" fact,="" the="" lowest="" observed="" coverage="" ratio="" was="" 3.9.="" again,="" any="" value="" exceeding="" 1.0="" demonstrates="" that="" voucher="" redemption="" can="" be="" covered="" by="" the="" available="">

3.2 Scenario 2: spor rast

U ovom scenariju, stopa rasta uvaučerdonatora se povećao između 2 i 5 godišnje, što je mnogo niža stopa od scenarija 1. U ovom slučaju, obaveza vaučera raste sporo, ali i dostupnost donatora. Slika 3A ilustruje omjere pokrivenosti 10. percentila po godinama. Kao iu scenariju 1, praktično ne postoji rizik od nedovoljnog broja donatora da ispune tražene otkupe vaučera. Godina 40. pokazuje najniži koeficijent pokrivenosti od 3,71. Slika 3B ilustruje 10. percentil jaza između dostupnih donatora i otkupa vaučera. Na primjer, u 40. godini broj raspoloživih donatora vaučera je 189, a samo 51vaučeriare expected to be redeemed that year. Finally, as in scenario 1, following the 50 000 simulation runs all results indicated a coverage ratio >1.0. Najniži koeficijent pokrivenosti 50 000 serija je bio 2,82

SLIKA 2 A, U scenariju brzog rasta, omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10} i 50. percentilu su ilustrovani (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po otkupu vaučera. Koeficijent pokrivenosti od 2,0 ukazuje na dvostruko više donatorabubrezidostupni koliko ih imavaučerotkupi u toj godini. B, U scenariju brzog rasta prikazani su ukupni dostupni donatori, otkupi vaučera, zajedno sa omjerom pokrivenosti na 10. percentilima (1000 simulacija)

3.3 Scenario 3 brz rast, brz pad

Ovaj scenario se smatra najgorim slučajem, jer obaveza po vaučerima brzo raste tokom prvih 25 godina, nakon čega slijedi brz pad u narednih 25 godina. Ovo stvara značajnu potencijalnu odgovornost rano praćeno smanjenom dostupnošću donatora kasnije kada za to budu postojale šansevaučerpredviđa se povećanje otkupa. Slika 4A ilustruje omjere pokrivenosti 10-og postotka tokom vremena. Na 10. percentilu, omjer pokrivenosti prelazi 5.0 tokom prvih 25 godina, a zatim opada kroz preostalih 25 godina, ali čak i u godini 50, omjer pokrivenosti je 1,4, što je više od zahtjeva 1.0 za ispunjavanje svih otkupljenih vaučera. Slika 4B pokazuje da na 10. percentilu, u 50. godini broj donatora vaučera premašuje otkupljene vaučere za razliku od 66 donatora do 47 otkupa. Od 50 000 iteracija, 49 995 (99,99 posto) omjera pokrivenosti premašio je 1,0. Samo 5 puta je omjer pao ispod praga od 1,0. Najniži koeficijent pokrivenosti bio je 0,94. Dakle, za razliku od scenarija 1 i 2, prema ovom scenariju "najgoreg slučaja", postoji izuzetno mala šansa da će broj otkupljenih vaučera premašiti raspoloživivaučerdonatori.

SLIKA 3 A, U scenariju sporog rasta, omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10 i 50-om percentilu su ilustrovani (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po otkupu vaučera. Koeficijent pokrivenosti od 2,0 ukazuje na dvostruko više donatorabubrezidostupno jer postoje otkupi vaučera u toj godini. B, U scenariju sporog rasta, ukupni raspoloživi donatori ivaučerilustrovani su otkupi zajedno sa omjerom pokrivenosti na 10. percentilima (1000 simulacija)

3.4 Scenario 4: spor rast/spori pad

Za ovaj scenario, broj odvaučerdonatori rastu relativno sporom stopom od {{0}} tokom prethodne godine tokom prvih 25 godina, a zatim opadaju godišnje za 2-5 donatora. Rezultati simulacije 10. percentila ilustrovani na slici 5A pokazuju da do 50. godine omjer pokrivenosti prelazi 1,0 svake godine. Slika 5B ilustruje da razlika između raspoloživih donatora vaučera i otkupljenih vaučera ne pada ispod 21. Nadalje, nijedna od 50 000 simulacija nije dala omjer pokrivenosti<1.0 with="" the="" lowest="" observed="" value="" of="" 1.17.="" thus,="" the="" late="" donor="" shortage="" risk="" associated="" with="" this="" scenario,="" while="" higher="" than="" for="" scenarios="" 1="" and="" 2,="" is="" still="" very="">

3.5 Scenario 5: brzi rast pa plato

Za konačni scenario razmatran u ovoj analizi, brojvaučerdonatori rastu u prosjeku od 5 posto godišnje tokom prvih 25 godina, a zatim ostaje nepromijenjen tokom godina od 26. do 5. 0. Koeficijenti pokrivenosti tokom 50 godina prikazani na Slici 6A ukazuju na to da je ovaj scenario nizak rizik sa 10. percentilom pokrivenosti koji se drži blizu 3,0 kroz godine 45-50. Nakon 50 000 simulacija, 100 posto omjera pokrivenosti premašilo je 2,0, što ukazuje da je u bilo kojoj godini broj donatora vaučera bio najmanje dvostruko veći od broja predviđenih otkupa. Slika 6B ilustruje da na nivou 10. percentila, broj donatora u 50. godini (210) premašuje broj otkupa (73).

SLIKA 4 A, U scenariju brzog rasta praćenog brzim opadanjem, ilustrovani su omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10 i 50. percentilu (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po otkupu vaučera. Koeficijent pokrivenosti od 2,0 ukazuje na dvostruko više donatorabubrezidostupni koliko ih imavaučerotkupi u toj godini. B, U scenariju brzog rasta praćenog brzim opadanjem, prikazani su ukupni raspoloživi donatori i otkupi vaučera zajedno sa omjerom pokrivenosti na 10. percentilima (1000 simulacija)

4. DISKUSIJA

U tokububregNedostatak donatora nastavlja da podstiče kreativne strategije za povećanje stope LDKT i traženje dodatne zaštite za žive donatore. KPD je nastao kao uspješna inovacija za rješavanje nekompatibilnosti. Vaučeri se sada bave "hronološkom nekompatibilnošću" kada donor želi da donira godinama prije transplantacije namjeravanog primaoca. U početku su vaučeri davali pojedincima s disfunkcijom bubrega kojima je prijeko potrebna transplantacija, ali trenutno program uključujevaučerdržači bez disfunkcije bubrega. Iako je program obećavajući, mora se riješiti zabrinutost u vezi s nedostatkom alografta za smještaj ovih vaučera. Ova simulacijska studija je pokazala da bi prošireni program vaučera trebao zadovoljiti vjerovatnu isplatu vaučera u nizu mogućih scenarija u vremenskom horizontu od 50- godine. Osim toga, ova poboljšanja navaučerProgram će obezbediti potrebnu zaštitu za potencijalno veći broj donatora KPD-a.

SLIKA 5 A, U scenariju sporog rasta praćenog sporom padom, ilustrovani su omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10 i 50. percentilu (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po otkupu vaučera. Koeficijent pokrivenosti od 2,0 ukazuje na dvostruko više donatorabubrezidostupno jer postoje otkupi vaučera u toj godini. B, U scenariju sporog rasta praćenog sporom padom, ukupni raspoloživi donatori ivaučerilustrovani su otkupi zajedno sa omjerom pokrivenosti na 10. percentilima (1000 simulacija)

Osiguravanje povjerenja među transplantacijskom zajednicom i opštom javnosti dabubregdonatori će ubuduće biti na raspolaganju za ispunjavanje svih zahtjeva zavaučeriskupljenje je neophodno. Slično kapitalnim zahtevima banke kada klijent želi da izvrši povlačenje, Napredni program donacija NKR mora imati dovoljno donatora da pokrije buduće otkupe vaučera. Ovaj potencijalni rizik se procjenjuje u ovoj simulacijskoj studiji. Da bi se na odgovarajući način procenio pravi rizik, konstruisani simulacioni model i analize su dizajnirani da pruže konzervativne procene. Različiti scenariji pokrivaju niz potencijalnih planova implementacije koje bi NKR mogao iskusiti u budućnosti. Bez obzira na konstruirani scenario, rezultati simulacije pokazuju da je rizik nedostupnosti bubrega donora zanemarljiv. Analiza pokazuje, pored privlačenja dodatnih donatora, da bi dostupnost donatora u programu trebala biti dovoljna da ublaži svaku zabrinutost zbog transplantacije navaučerdržači neće biti dostupni u budućnosti.

Postoje potencijalna ograničenja modela i gornjih zaključaka. U predstavljanju ove simulacije, to je model, a ne sigurnost za predviđanje budućih događaja, jer se mnogi događaji ne mogu predvidjeti (npr. bolest korona virusa 2019.). Stoga su pažnja i osjetljivost obavezni prilikom predstavljanja ovakvih modela pacijentima za donošenje kliničkih odluka kao nprbubregdonacija. Verovatnoća neuspeha grafta procenjena je korišćenjem SRTR transplantacija između 1987. i 2013. godine; međutim, stope neuspjeha grafta su se značajno poboljšale tokom ovog vremenskog perioda. To znači da će stvarni omjeri pokrivenosti vjerovatno biti bolji od onih koji su ovdje procijenjeni. Ponderisani prosek (3,26 procenata) koji se koristi za verovatnoću zatajenja bubrega bio je zasnovan na mešavinivaučernosioci koji uključuju nekoliko zdravih osoba. Kako se povećava udio vlasnika vaučera bez poznatog oboljenja bubrega, stvarna vjerovatnoća zatajenja bubrega za grupu vlasnika vaučera će se smanjivati, što će rezultirati daljnjim poboljšanjem omjera pokrivenosti. Iako malo vjerovatno, stope smrtnosti i stope ESRD-a mogu se značajno promijeniti u budućnosti, što bi moglo utjecati na omjer pokrivenosti. Model također pretpostavlja izbjegavanje ekstrema bilo u broju donatora ili u stopama ESRD-a, kao što je dramatično smanjenje pojedinaca voljnih da doniraju (npr. nakon niza smrtnih slučajeva visokog profila) ili dramatično povećanje nepredviđenih otkupa vaučera (npr. zbog pandemijskog virusa koji uzrokuje akutnebubregfailure in many voucher holders). In the >2300 transplants, matching O and highly sensitized recipients have not been a limiting factor.12 Actual coverage will be closely tracked by the NKR and if a large mismatch in voucher donor/voucher holder blood types arises (eg, imbalance of >10 O ili B krvne grupe), bit će postavljena ograničenja za nove upisane u program vaučera (npr. ograničavanje ulaska nepodudarnihvaučerkrvna grupa nosioca vaučera donora ili stepen senzibilizacije) za održavanje sposobnosti ispunjavanja

vaučerotkupi. Nakon 14 mjeseci avansne donacije, trenutno ima 667 NKR vaučera. Od toga su 84 standardna vaučera i 583 porodična. Do nedavno, NKR je pratio samo ABO krvnu grupu i izračunavao reaktivna antitela panela za nosioce standardnih vaučera (tj. pojedinac sa jednim imenom sabubregbolest), ali je nedavno počeo da prikuplja ABO podatke o vlasnicima porodičnih vaučera, iako u ovom trenutku nema dovoljno podataka za izvještavanje. Iako senzibilizacija vlasnika vaučera može igrati ulogu u njihovoj sposobnosti da prime eventualnu transplantaciju, ne postoji način da se trenutno utvrdi koji će biti budući nivoi senzibilizacije (npr. transfuzije, trudnoće).

SLIKA 6 A, U scenariju brzog rasta i platoa, omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10. i 50. percentilu su ilustrovani (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora povaučerotkupljenje. Koeficijent pokrivenosti od 2.0 ukazuje na dvostruko više donatorabubrezidostupno jer postoje otkupi vaučera u toj godini. B, U scenariju brzog rasta, a zatim platoa, prikazani su ukupni dostupni donatori i otkupi vaučera zajedno s omjerom pokrivenosti na 10. percentilima (1000 simulacija)

Jedan sukob interesa potencijalno ograničava naše nalaze. Autori ovog članka predstavljaju centre koji učestvuju u NKR i Medicinski odbor NKR. Uspjeh i implementacijavaučerprogram u različitim scenarijima u zavisnosti od kontinuiranog funkcionisanja NKR-a i upotrebe odgovarajućeg softvera za planiranje prioriteta za pacijente koji koriste vaučere. U malo vjerovatnom slučaju da administrativne, regulatorne ili poslovne promjene zahtijevaju da NKR prestane sa radom, rizici koji se ne mogu u potpunosti modelirati, usvojeni su sljedeći uvjeti: Obaveze naprednog programa donacija: Svi centri članica i partnerski centri NKR pristaju na saradnju sa jedni drugima u dobroj vjeri pod vodstvom direktora hirurgije NKR, ako NKR ikada postane nesolventan i/ili prestane sa radom, da obezbijedibubreziza primaoce naprednog programa donacija. Ova obaveza je neopoziva, postoji trajno i traje nakon raskida ovog ugovora.

Ovaj i drugi rizici navedeni su u obrascu za pristanak (http://www. kidney registry.org/docs/ADP_Consents.pdf).

Ova analiza pokazuje da se proširenje Naprednog programa donacija NKR-a na čak 5 vaučera za uže zdrave članove porodice može lako prilagoditi trenutnim programom, podsjećajući da je samo 1vaučerotkup je dozvoljen za svaku porodičnu grupu. Pedesetogodišnje simulacije koje koriste stvarne ESRD vjerovatnoće dodijeljene svakoj od 4 kategorije potencijalnih nositelja vaučera (živi donori, primaoci transplantacije, pacijenti sa stadijumom CKD 3-5 i članovi uže porodice) pokazuju da postoji mali ili nikakav rizik da dostupnostbubreziće biti nedovoljno da zadovolji potražnju za otkupom vaučera bez obzira na vjerovatne buduće scenarije. Iako nije u stanju da uzme u obzir sve scenarije iz stvarnog života, ova simulaciona studija je otkrila da bi NKR trebao biti u stanju da zadovolji vjerovatno otkup sve većeg brojavaučeripod nizom mogućih scenarija u vremenskom horizontu od 50-godine.

OTKRIVANJE

Autori ovog rukopisa imaju sukob interesa koji treba otkriti kao što je opisano u American Journal of Transplantation. GH i MR su zaposlenici Nacionalnog registra bubrega, Babylon, NY (GH-osnivač i izvršni direktor, MR-direktor istraživanja i tehnologije). MC, DBL, SMF, ADW i JLV služe kao neplaćeni članovi medicinskog odbora za nacionalnuBubregRegistar sa MC kao direktorom hirurgije i ADW kao direktorom istraživanja. Drugi autori ovog rukopisa nemaju sukob interesa za otkrivanje.

IZJAVA O DOSTUPNOSTI PODATAKA

Podaci koji podržavaju nalaze ove studije dostupni su od odgovarajućeg autora na razuman zahtjev.

ORCHID

Matthew Cooper https://orcid.org/0000-0002-3438-9638 Stuart M. Flechner https://orcid.org/0000-0002-8172-3918 Jennifer L. Beaumont https://orcid.org/0000-0002-1484-260X Amy D. Waterman https://orcid.org/0000-0002-7799-0060

Cistanche - simptomi zatajenja bubrega

REFERENCE

1. Flechner SM, Thomas AG, Ronin M, et al. Prvih 9 godinabubreguparena donacija putem Nacionalnog registra bubrega: karakteristike donora i primaoca u poređenju sa nacionalnim registrima za transplantaciju živih donora. Am J Transplant. 2018;18(11):2730-2738.

2. Butt FK, Gritsch HA, Schulman P, et al. Asinhrona transkontinentalna lančana transplantacija bubrega izvan sekvence: novi koncept. Am J Transplant. 2009;9(9):2180-2185.

3. Veale JL, Capron AM, Nassiri N, et al.Vaučeriza buduću transplantaciju bubrega kako bi se prevazišla "hronološka nekompatibilnost" između živih donora i primaoca. Transplantacija. 2017;101(9):2115-2119.

4. Flechner SM, Leeser D, Pelletier R, et al. Uključivanje naprednog programa doniranja u razmjenu uparenih bubrega: početno iskustvo nacionalnog bubrežnog registra. Am J Transplant. 2015;15(10): 2712-2717.

5. Kroese DP, Brereton T, Taimre T, Botev ZI. Zašto je Monte Carlo metoda danas toliko važna. Wires Comput Stat. 2014;6(6):386-392.

6. Parikh ND, Hutton D, Marrero W, Sanghani K, Xu Y, Lavieri M. Projekcije u donorskim organima dostupnim za transplantaciju jetre u Sjedinjenim Državama: 2014–2025. Transpl. 2015;21(6):855-863.

7. Gentry SE, Chow EKH, Massie A, et al. Učinak organizacije dijeljenja jetre i nabavke organa pod ponovnom raspodjelom. Transpl. 2015;21(8):1031-1039.

8. Riou J, Boelle PY, Christie JD, Thabit G. Pravilo visoke hitne alokacije organa u transplantaciji pluća: simulacijska studija. ERJ Open Res. 2017;3(4):00020-2017.

9. Hasankhani F, Khademi A. Efikasna i poštena politika raspodjele srca za transplantaciju. MDM Policy Pract. 2017;2(1):2381468317709475.

10. Hallan SI, Coresh J, Astor BC, et al. Međunarodna usporedba odnosa kroničnihbubregprevalencija bolesti i rizik od ESRD-a. J Am Soc Nephrol. 2006;17(8):2275-2284.

11. Landray MJ, Emberson JR, Blackwell L, et al. Predviđanje ESRD-a i smrti među osobama sa CKD: prospektivna kohortna studija o kroničnom oštećenju bubrega u Birminghamu (CRIB). Am JBubregDis. 2010;56(6):1082-1094.

12. Leeser DB, Thomas AG, Shaffer AA, et al. Ishodi transplantacije uparene donacije bubrega: iskustva iz prvih deset godina Nacionalnog registra bubrega. 2019 Am Trans Congress. Am J Transplant. 2019;19 (Suppl 3).