Sigurnost biopsije bubrega kada se izvodi kao ambulantna procedura

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Marco Bonani^a Harald Seeger^aNina Weber^aJohan M. Lorenzen^a Rudolf P. Wüthrich^aAndreas D. Kistler^b

Abstract

Uvod:Bubregbiopsijaostaje zlatni standard za dijagnozu većine bubrežnih bolesti. Glavna prepreka za izvođenje biopsije su sigurnosni problemi. Međutim, mnoge sigurnosne mjere nisu zasnovane na dokazima i stoga se uvelike razlikuju između centara. Pokušali smo utvrditi stopu i vrijeme komplikacija biopsije bubrega u našem centru, kako bismo uporedili stopu komplikacija između nativne i transplantacijskebubregbiopsije, procijeniti izvodljivost izvođenja biopsije bubrega kao ambulantne procedure i vrijednost ultrazvuka nakon biopsije prije otpusta, te identificirati faktore rizika za komplikacije.Metode:Izveli smo jednocentrično, retrospektivnu, opservacijsku studiju na Odeljenju za nefrologiju Univerzitetske bolnice u Cirihu, uključujući sve pacijente koji su bili podvrgnuti biopsiji bubrega između januara 2005. i decembra 2017. godine. Veliko krvarenje (primarni ishod) i bilo koje druge komplikacije krvarenja ili nekrvarenja (sekundarne ishodi) upoređivani su između nativnog i transplantacionogbubregbiopsijei između bolničkih i ambulantnih procedura i u korelaciji s kliničkim faktorima koji mogu utjecati na rizik od krvarenja.Rezultati:Ukupno je urađeno 2.239 biopsija na 1.468 pacijenata, 732 kao bolničke i 1,507 kao ambulantne procedure. Veliko krvarenje je uočeno u 28 (3,8 posto) bolničkih i 15 (1.0 posto) ambulantnih procedura, što je ukupno 43 (1,9 posto) svih biopsija. Veliko krvarenje koje je zahtijevalo intervenciju iznosilo je 1.0 posto (0,5 posto ambulantnih procedura). Stopa velikog krvarenja bila je slična između nativnog i transplantacionogbubrezi. 13/15 (87 posto) epizoda krvarenja u planiranim ambulantnim procedurama otkrivene su tokom 4-h perioda nadzora. Faktori rizika za krvarenje bili su upotreba aspirina, nizak eGFR, anemija, ciroza i amiloidoza. Rutinski ultrazvuk nakon biopsije nije promijenio liječenje.Zaključci: Bubregbiopsijaje potpuno sigurna procedura i može se izvesti kao ambulantna procedura kod većine pacijenata uz period opservacije od samo 4 h. Vrijednost rutinskog ultrazvuka nakon biopsije je upitna.

Ključne riječi:Bubregbiopsija· Biopsija transplantacije · Krvarenje · Veliko krvarenje · Komplikacije

Ekstrakt cistanche poboljšava funkciju bubrega

Uvod

Prevalencija odhronično bubregbolest(CKD) nastavlja da raste širom svijeta i predstavlja veliki javnozdravstveni problem [1, 2]. Dokazano je da samo nekoliko tretmana usmjerenih na opće mehanizme progresije CKD usporava opadanje bubrežne funkcije. Međutim, sve veće razumijevanje patofiziologije određenih oblika bubrežne bolesti povećalo je našu opremu za specifično liječenje nekih oblika CKD [3–7]. Stoga je postavljanje precizne dijagnoze od velike važnosti za liječenje bubrežnih bolesti koje modificiraju bolest. Unatoč napretku u neinvazivnim dijagnostičkim metodama, histološka analiza ostaje zlatni standard ili čak jedina pouzdana dijagnostička metoda za većinu bubrežnih parenhimskih bolesti. Isto tako, identifikacija uzroka disfunkcije transplantacije bubrega često zahtijeva analizu tkiva. Stoga, biopsija bubrega nativnih i transplantiranih bubrega ostaje nezamjenjiv dijagnostički alat za nefrologe.

Osim troškova, glavna prepreka za izvođenje biopsije bubrega su sigurnosni problemi, a postoji i interes za preciznu procjenu incidencije komplikacija i identifikaciju faktora rizika kako bi se omogućilo informirano donošenje odluka o indikacijama za biopsiju bubrega. Nadalje, mnoge sigurnosne mjere nisu zasnovane na dokazima. Shodno tome, prakse i standardi biopsije uvelike variraju između centara, na primjer, u pogledu praćenja nakon zahvata, uključujući rutinsko uzimanje ultrazvuka nakon biopsije i da li se nekomplicirane biopsije bubrega izvode kao ambulantne procedure ili ne. Rutinska provedba ambulantne biopsije bubrega značajno bi smanjila ukupne troškove zahvata.

Pokušali smo utvrditi stopu komplikacija nativnih i transplantiranih biopsija bubrega u našem centru, gdje godišnje nefrolozi izvode približno 170 biopsija bubrega. Rutinski izvodimo biopsiju bubrega kao ambulantnu proceduru osim ako pacijenti nisu hospitalizirani iz drugih razloga. Stoga smo posebno imali za cilj utvrditi sigurnost ambulantnih biopsija bubrega, uporediti stopu komplikacija između nativnih i transplantiranih biopsija bubrega, procijeniti vrijednost rutinske ultrazvučne evaluacije nakon biopsije prije otpusta iz bolnice i identificirati potencijalne faktore rizika za komplikacije.

cistanche zdravstvene prednosti: liječenje bolesti bubrega

Metode

Dizajn studije, populacija studije i izvori podataka

Since January 2005, all patients who underwent a percutaneous renal biopsy procedure at our center (inpatients and outpatients) have been prospectively entered into an internal quality control database. The retrospective observational study reported here includes all renal biopsies performed at the Division of Nephrology between January 2005 and December 2017 and is based on a review of these prospectively collected data and additional data extraction from our electronic health record (EHR) system. The study was approved by the Cantonal Ethics Committee of Zurich. Patients were exempt from giving written informed consent for this study because of unjustified efforts and since a large proportion of patients could not be contacted for consenting due to loss to follow-up, which would have caused potential bias. However, the majority of patients have given general consent to data use for research, and data extraction from the EHR was limited to these patients. The parameters contained in the internal database as well as the EHR search parameters and the search criteria are listed in the online suppl. Since several features of the EHR system were newly implemented during the study period, some parameters were available only for a subset of patients. All procedures with either a complication listed in the internal quality control database or with any value that might point to a complication in the EHR search (e.g., a drop in hemoglobin of >20 g/L unutar 1 sedmice od biopsije, CT obavljen na dan biopsije i neplanirani prijem u bolnicu) pregledani su ručno procjenom medicinske dokumentacije pacijenta.

Procedura biopsije

Sve procedure biopsije izvela su 2 ljekara pod ultrazvučnim snimanjem u realnom vremenu, uglavnom od strane bubrežnog kolege koji je izvodio punkciju („operater“) sa nadzornim osobljem nefrologom (liječnikom/članom fakulteta) koji drži ultrazvučnu sondu („sonograf“). Što se tiče sigurnosnih pragova za biopsiju, krvni pritisak<160 10="" mm="" hg,="" inr=""><1.4 (quick="">60 posto), a korišćen je broj trombocita veći ili jednak 80 g/L uz nekoliko izuzetaka. Kad god je to opravdano, antiagregacijski agensi su prekinuti 1 tjedan prije zahvata, ali u nekim slučajevima, biopsije su rađene pod aspirinom ili klopidogrelom (međutim, nikada pod dvostrukom antiagregacijskom terapijom). Detalji postupka biopsije dati su u dopunskim metodama.

Svi pacijenti su imali kontrolni ultrazvuk četiri sata nakon biopsije, a prvi urin im je izbačen nakon pregleda od strane ljekara. Ambulantno su otpušteni ako nisu imali makrohematuriju i značajno krvarenje na ultrazvuku. Svi ambulantni pacijenti su pregledani u ambulanti za nefrologiju nakon zahvata biopsije kako bi se razgovaralo o rezultatima biopsije i ispitano zbog znakova komplikacija.

Rezultati studija

As the primary outcome, we chose the occurrence of major bleeding (any bleeding event requiring [i] surgical intervention, endovascular intervention [such as coiling or embolization], or catheter placement for gross hematuria; [ii] hospital admission after a planned outpatient procedure, transfer to the intensive care unit, prolongation of a planned hospital stay, or unplanned readmission; or [iii] blood transfusion). Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome; bleeding resulting in a drop in hemoglobin of >20 g/L; vidljiva hematurija (uključujući hematuriju koja ne zahtijeva nikakvu intervenciju); komplikacije krvarenja klasificirane prema zajedničkim terminološkim kriterijima za neželjene događaje. Sve komplikacije bez krvarenja ili neplanirani CT urađeni su zbog sumnje na komplikaciju.

Statističke analize

Deskriptivna statistika (izračunavanje srednjih vrednosti i standardne devijacije) izvedena je pomoću programa Microsoft Excel. Multifaktorska logistička regresija izvedena je korištenjem SPSS verzije 25. Srednje vrijednosti su upoređene korištenjem studentskih t-testova i proporcija korištenjem Z-testa. Podešavanje p vrijednosti za višestruko testiranje izvršeno je pomoću R (R Core Team [2020]. R: jezik i okruženje za statističko računanje; R Fondacija za statističko računanje, Beč, Austrija. Za procjenu povezanosti između broja trombocita, hemoglobina , eGFR, INR i SBP, svaki sa binarnim ishodom velikog krvarenja, splinovi sa 9 stepeni slobode su postavljeni pomoću R.

cistanche tubolosa testosteron: liječenje bolesti bubrega i poboljšanje seksualnosti

Rezultati

Karakteristike pacijenata i procedure

Od januara 2005. do decembra 2017. godine urađeno je ukupno 2239 biopsija bubrega kod 1468 pacijenata. Hiljadu trideset i četiri pacijenta primilo je 1 biopsiju, 239 pacijenata 2, 99 pacijenata 3, 66 pacijenata 4, 22 pacijenta 5, 3 pacijenta 6, 2 pacijenta 7 i 3 pacijenta ukupno 8 biopsija tokom perioda istraživanja. Sedamsto trideset i tri (32,7 posto) bile su nativne biopsije bubrega i 1.506 (67,3 posto) biopsije za transplantaciju. Hiljadu trista trideset i tri pacijenta (90,8 posto) dalo je opći pristanak za korištenje podataka, što odgovara procedurama iz 2020. (90,2 posto). Karakteristike pacijenata i procedure za nativnu biopsiju u odnosu na transplantaciju date su u Tabeli 1.

Komplikacije procedura

Broj i tipovi komplikacija kod nativnih u odnosu na transplantirane biopsije bubrega navedeni su u Tabeli 2. Komplikacije ocijenjene prema CTCAE i događaji velikog krvarenja prema nativnim biopsijama u odnosu na transplantirane biopsije i bolničkim u odnosu na planirane ambulantne procedure prikazani su na slici 1. Sveukupno se dogodila 151 komplikacija, što odgovara stopi od 6,7 posto . Gotovo sve komplikacije bile su događaji krvarenja, većina asimptomatski ili minimalno simptomatski (CTCAE stupanj 1), kao što su mali hematomi otkriveni rutinskim ultrazvukom nakon biopsije ili blaga makrohematurija koja ne zahtijeva intervenciju. Ukupna stopa komplikacija bila je viša u nativnom bubregu u poređenju sa biopsijama transplantacije, razlika koja je u potpunosti uzrokovana većom stopom asimptomatskih hematoma otkrivenih na rutinskom nadzornom ultrazvuku. Ukupno su se dogodila 43 velika krvarenja (1,9 posto) bez razlike između nativnih i transplantiranih bubrega.

Slika 1. Incidencija komplikacija po CTCAE stepenu (gornji paneli) i velikog krvarenja (donji paneli) kod bolničkih u odnosu na ambulantne procedure i nativne u odnosu na transplantirane biopsije bubrega

Klinički prediktori komplikacija

Karakteristike pacijenata i proceduralne karakteristike svih pacijenata kod kojih je došlo do velikog krvarenja u poređenju sa svim pacijentima bez komplikacija (tj. CTCAE {{0}}) prikazane su u Tabeli 3. Pacijenti sa velikim krvarenjem imali su niži eGFR, niži hemoglobin, češće su uzimali aspirin, vjerojatnije su imali cirozu jetre ili amiloidozu i imali su veći krvni tlak prije zahvata. Isto tako, u univarijantnoj analizi, rizik od velikog krvarenja bio je veći kod pacijenata sa amiloidozom (2/21=9,5 posto naspram 35/1,999=1,8 posto; p {{9 }},008), ciroza jetre (5/107=4,7 posto naspram 32/1,913=1,7 posto; p=0,024), pod aspirinom (10,3 vs. 1,8 posto; p < 0,001),="" sa=""><105 g/l="" (19/702="2.7%" vs.="" 5/1,062="0.5%;" p="" <="" 0.001),="" with="" sbp="">160 mm Hg (6/121=4.9 procenata naspram 20/835=2.4 procenata; p=0.049), i kod pacijenata sa eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" (20/795="2.5%" vs.="" 11/957="1.1%;" p="0.031)" but="" did="" not="" differ="" significantly="" in="" males="" versus="" females="" (2.1="" vs.="" 1.5%;="" p="0.311)," diabetics="" (8/46="1.7%" vs.="" 29/1,559="1.9%;" p="0.861)," hypertension="" (20/1,064="2.0%" vs.="" 17/956="1.9%;" p="0.894)," patients="" with="" inr="">1,2 (0/43=0 posto u odnosu na 31/1,284=2,4 posto; p=0.303), ili trombociti<80 g/l="" (1/25="4.0%" vs.="" 21/1,594="1.3%;" p="0.250)." note="" that="" despite="" a="" safety="" margin="" of="" 80="" g/l,="" a="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" lower="" thrombocyte="" counts="" (n="25" in="" total;="" n="8" with="" thrombocytes=""><60 and="" n="15" with="" thrombocytes="" 60–79="" g/l).="" in="" these="" procedures,="" 1="" major="" bleeding="" event,="" defined="" by="" the="" need="" for="" transfusion,="" occurred="" in="" a="" patient="" with="" acute="" kidney="" injury="" and="" thrombocytes="" 58="" g/l,="" but="" the="" need="" for="" transfusion="" was="" likely="" not="" related="" to="" the="" biopsy="" procedure.="" the="" effect="" of="" preprocedure="" hemoglobin="" on="" major="" bleeding="" was="" only="" partially="" accounted="" for="" by="" the="" higher="" need="" for="" blood="" transfusion="" in="" these="" patients.="" when="" excluding="" blood="" transfusion="" from="" the="" definition="" of="" major="" bleeding,="" one="" of="" the="" other="" components="" of="" major="" bleeding="" occurred="" in="" 13/702="1.9%" with="" hemoglobin=""><105 versus="" 3/1,062="0.3%" with="" hemoglobin="" ≥105="" g/l="" (p="" <="" 0.001).="" the="" effect="" of="" systolic="" blood="" pressure,="" platelet="" count,="" hemoglobin,="" inr,="" and="" egfr="" as="" continuous="" variables="" on="" major="" bleeding="" rate="" is="" shown="" in="" figure="">

Slika 2. Brzina velikog krvarenja prema broju trombocita prije procedure (A), hemoglobina (B), eGFR (C), sistoličkom krvnom tlaku (prvo mjerenje u danu, D) i INR (E) opremljenim splijnovima sa 9 stepeni slobode. Interval pouzdanosti od 95 posto prikazan je sivim senčenjem.

Dalje smo izvršili multifaktorsku logističku regresiju da identifikujemo nezavisne prediktore krvarenja (Tabela 4). Korištena su dva modela: jedan koji uključuje samo kliničke parametre koji su bili dostupni za većinu pacijenata (model 1) i jedan koji uključuje laboratorijske parametre i krvni tlak, koji su bili dostupni samo za podgrupu pacijenata (model 2). Upotreba aspirina i amiloidoza bili su značajno povezani sa velikim krvarenjem u modelu 1, ali su izgubili značaj u modelu 2. U poslednjem modelu, hemoglobin i sistolni krvni pritisak (prvo merenje na dan procedure) bili su značajno povezani sa velikim krvarenjem.

Vrijeme komplikacija

The time to clinical manifestation of imaging-based diagnosis of major bleeding was assessed from a clinical chart review for every case and ranged from immediately after the procedure to 14 days thereafter (median 4 h). Of note, bleeding complications tended to manifest later in inpatients compared to planned outpatients (median 5.5 vs. 4.0 h with 51.9 vs. 21.4% of all major bleeding episodes manifesting >4 h i 14,8 posto naspram 7,1 posto > 24 h nakon zahvata; Slika 3).

Slika 3. Manifestacija velikog krvarenja prema vremenu nakon zahvata. Prikazan je broj (gornji panel) ili procenat (donji panel) epizoda velikog krvarenja u određenim vremenskim intervalima nakon procedure, razdvojenih planiranim ambulantnim i bolničkim procedurama. h, sati; w, sedmice.

Stopa komplikacija u biopsijama bubrega planiranim kao ambulantne procedure

Hiljadu petsto sedam biopsija bubrega (67,3 posto, 58,6 posto svih nativnih i 71,5 posto svih transplantiranih biopsija bubrega) zakazane su kao ambulantne procedure. Karakteristike ovih pacijenata u poređenju sa stacionarnim pacijentima prikazane su u Tabeli 5, a stope komplikacija za stacionarne u odnosu na ambulantne i transplantirane u odnosu na nativnu biopsiju bubrega navedene su u tabeli 6. Do velikog krvarenja dolazilo je značajno češće nakon bolničkih u odnosu na planirane ambulantne procedure (28/732, 3,8 procenat naspram 15/1,507, 1.0 procenat ; p < 0,001).="" treba="" napomenuti="" da="" 8="" od="" 15="" velikih="" epizoda="" krvarenja="" (2="" nativna="" i="" 6="" transplantiranih="" bubrega)="" koje="" su="" se="" javile="" nakon="" planiranih="" ambulantnih="" biopsija="" nije="" zahtijevalo="" intervenciju="" i="" kvalificirano="" je="" kao="" veliko="" krvarenje="" samo="" zbog="" prijema="" u="" bolnicu="" radi="" nadzora="" preko="" noći.="" od="" preostalih="" 7="" velikih="" krvarenja,="" 3="" su="" zahtijevala="" postavljanje="" katetera="" zbog="" velike="" hematurije,="" 3="" transfuziju="" i="" 1="" operativnu="" reviziju="" transplantiranog="" bubrega.="" većina="" epizoda="" velikog="" krvarenja="" kod="" planiranih="" ambulantnih="" pacijenata="" otkrivena="" je="" tokom="" perioda="" praćenja="" 4-h="" nakon="" biopsije,="" a="" samo="" 3="" su="" se="" manifestirala="" nakon="" što="" su="" ambulantni="" pacijenti="" napustili="" bolnicu="" (svi="" su="" bili="" bubrezi="" za="" transplantaciju).="" jedan="" pacijent="" je="" doživio="" ozbiljnu="" hematuriju="" sa="" uzastopnom="" tamponadom="" i="" ponovnim="" prijemom="" zbog="" zadržavanja="" urina="" nakon="" 24="" h.="" drugi="" pacijent="" je="" dobio="" bol="" u="" boku="" 6="" dana="" nakon="" zahvata="" zbog="" retroperitonealnog="" hematoma="" i="" zahtijevao="" je="" transfuziju="" krvi,="" ali="" nije="" bilo="" druge="" intervencije.="" treći="" pacijent="" je="" ubrzo="" nakon="" izlaska="" iz="" bolnice="" osjetio="" bol="" u="" ilijačnoj="" jami="" i="" ponovo="" je="" primljen="" na="" operativnu="" reviziju="" transplantiranog="">

Prediktivna vrijednost 4-h ultrazvučnog pregleda nakon biopsije u ambulantnim biopsijama

Svi pacijenti s epizodama velikog krvarenja otkrivenim prije otpusta s planirane ambulantne biopsije bubrega bili su simptomatski (makrohematurija, bol, retencija mokraće ili hipotenzija) prije zakazanog ultrazvuka nakon biopsije. Kod 3 ambulantna pacijenta kod kojih je otkriveno veliko krvarenje nakon otpusta iz bolnice, nije zabilježen hematom tokom 4-h nakon biopsijskog ultrazvuka. Nijedan od 40 asimptomatskih pacijenata sa manjim hematomom otkrivenim tokom rutinskog ultrazvuka nakon biopsije nije kasnije razvio simptomatsko krvarenje.

Iskustvo operatera i stopa komplikacija

Većinu biopsija bubrega obavili su nefrološki saradnici kao operateri pod nadzorom iskusnog medicinskog osoblja koji je držao ultrazvučnu sondu („sonograf“). Tokom posmatranog perioda, 57 ljekara je radilo biopsiju bubrega kao operateri. Prosječan broj izvršenih biopsija po operateru bio je 39 (opseg 1-176), a operateri su imali srednje iskustvo od 23 prethodne biopsije. Iskustvo operatera nije se značajno razlikovalo između procedura s velikim krvarenjem i bez komplikacija, a stopa velikih krvarenja nije se razlikovala između biopsija koje je izvršio

operateri koji su nastupali<5 prior="" procedures="" versus="" more="" experienced="" operators="" (table="" 3).="" operator="" experience="" was="" also="" not="" significantly="" associated="" with="" the="" complication="" rate="" in="" the="" multifactorial="" analysis="" (table="">

Ekstrakt cistanche tubolosa: liječenje kroničnih bolesti bubrega

Diskusija

Kidney biopsy remains a cornerstone in the diagnosis of many renal diseases and in establishing the cause of transplant kidney dysfunction. Technical advances, such as real-time ultrasound guidance, have reduced the complication rate over the last decades. Several reports on the incidence of complications of renal biopsies have been published, yet large studies (>1,000 pacijenata) ostaje malo. Naša studija predstavlja jednu od najvećih serija biopsija bubrega i najveću detaljnu analizu u kohorti koja se sastoji od sličnog broja transplantiranih i nativnih biopsija bubrega. Konkretno, ovo je prvi izvještaj o izvodljivosti i transplantacijskih i nativnih biopsija bubrega izvedene kao ambulantna procedura u velikoj kohorti.

Naša studija potvrđuje sigurnu prirodu biopsija bubrega, kako nativnih tako i transplantiranih. Uočili smo stopu komplikacija od 6,7 posto i stopu velikog krvarenja od 1,9 posto. Stopa komplikacija koje zahtijevaju intervenciju bila je čak niža od 1.0 posto. Stopa velikog krvarenja bila je slična između nativnih i transplantiranih biopsija bubrega. Ukupna stopa komplikacija bila je nešto viša u nativnim bubrezima zbog povećane stope asimptomatskih hematoma otkrivenih rutinskim post-biopsijskim ultrazvukom, što se vjerovatno objašnjava površnom pozicijom transplantiranih bubrega koja omogućava bolju mehaničku hemostazu neposredno nakon biopsije. Naši brojevi komplikacija su generalno bili u skladu sa prethodnim izveštajima [8–12] s određenim razlikama objašnjenim brojnim faktorima. Prvo, populacije pacijenata nisu bile ujednačene. Drugo, ne postoji univerzalno prihvaćena definicija velikog krvarenja nakon intervencijskih procedura. Neke studije su prijavile nuspojave koje je ocjenjivao CTCAE, ali studije se čak razlikuju u primjeni ove klasifikacije. Prema CTCAE verziji 5.0, klasificirali smo komplikacije koje su dovele do prijema u bolnicu ili transfuzije kao CTCAE stepena 3, koje su obje klasificirane kao CTCAE stepena 2 u prethodnoj studiji [10]. Nekoliko komplikacija nakon planiranih ambulantnih zahvata kvalifikovano je kao veliko krvarenje zbog prijema u bolnicu radi nadzora preko noći, što bi se smatralo blagim komplikacijama u bolničkim procedurama. Da bismo olakšali uporedivost podataka, izvještavamo o svim komponentama primarne krajnje tačke i nekoliko sekundarnih krajnjih tačaka. Treći izvor varijacija između studija uzrokovan je pristranošću detekcije. Većina događaja CTCAE stepena 1 u našoj studiji predstavljala je asimptomatske hematome, koji bi ostali neotkriveni da nije urađen ultrazvuk nakon biopsije [10].

In our unadjusted analysis, we identified continued aspirin use, reduced renal function, anemia, SBP >160 mm Hg, amiloidoza i ciroza jetre kao faktori rizika za velika krvarenja. U multifaktorskoj analizi koja uključuje sve relevantne laboratorijske parametre, mnogi od ovih faktora su izgubili na značaju. Ovo je djelomično uzrokovano gubitkom statističke moći jer su laboratorijske varijable i mjerenja krvnog tlaka bili dostupni samo u podskupini pacijenata. S druge strane, neke od varijabli su bile visoko međukorelirane. Kontinuirana upotreba aspirina bila je češća kod pacijenata sa nižim eGFR, vjerovatno zato što se histološka dijagnoza smatrala hitnijom kod ovih pacijenata. Stoga se povećani rizik od krvarenja zbog niskog eGFR-a ne može objasniti samo uremičkom trombocitopatijom, već djelomično i većim procentom upotrebe aspirina kod ovih pacijenata. Nizak hemoglobin se ranije povezivao s povećanim rizikom od velikog krvarenja [13–19], vjerovatno zato što su transfuzijski i interventni pragovi postignuti čak i nakon umjerenog krvarenja kod pacijenata sa niskim početnim hemoglobinom. Međutim, čak i kada isključimo transfuziju krvi kao komponentu velikog krvarenja, još uvijek smo pronašli relevantnije epizode krvarenja kod pacijenata s niskim razinama hemoglobina. Nivoi hemoglobina su bili u korelaciji sa eGFR, tako da bi jedan faktor mogao zbuniti drugi. Uzeto zajedno, teško je procijeniti uzročnost pojedinačnih faktora rizika jer su neki od njih u velikoj mjeri međusobno korelirani. Na osnovu modela prilagodbe krivulje prikazanih na slici 2, izgleda da rizik od krvarenja raste posebno s hemoglobinom<70 g/l="" and="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2.="" the="" effect="" on="" blood="" pressure="" appeared="" to="" be="" small="" (fig.="" 2).="" however,="" we="" were="" not="" able="" to="" retrieve="" the="" blood="" pressure="" values="" immediately="" before="" the="" procedure="" from="" the="" system="" and="" thus="" used="" the="" first="" measurement="" on="" the="" day="" of="" the="" procedure="" for="" analysis.="" furthermore,="" biopsies="" were="" not="" performed="" if="" blood="" pressure="" could="" not="" be="" lowered="" to=""><160 10="" mm="" hg="" before="" the="" procedure.="" thus,="" our="" study="" cannot="" answer="" the="" question="" if="" higher="" pre-procedure="" blood="" pressure="" values="" are="" associated="" with="" bleeding,="" but="" the="" safety="" threshold="" of="" 160/110="" mm="" hg="" before="" the="" procedure="" used="" at="" our="" institution="" appears="" to="" be="" safe.="" major="" bleeding="" was="" not="" associated="" with="" thrombocyte="" count="" or="" inr.="" however,="" only="" very="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" inr="">1,2 ili broj trombocita<80 g/l.="" this="" is="" also="" reflected="" by="" the="" wide="" 95%="" confidence="" interval="" of="" major="" bleeding="" risk="" with="" low="" platelet="" counts/high="" inr="" in="" figure="" 2.="" overall,="" our="" safety="" margins="" for="" kidney="" biopsies="" (thrombocyte="" count="">80 g/L i INR<1.4) appear="" to="" be="" safe,="" and="" a="" lower="" threshold="" (e.g.,="" thrombocyte="" count="">60 g/L) takođe može biti razumno.

Pronašli smo veću incidencu velikog krvarenja kod bolničkih pacijenata u odnosu na ambulantne. Rutinski izvodimo sve biopsije bubrega kao ambulantne procedure osim ako ne postoje druge indikacije za prijem u bolnicu; stoga ambulantni pacijenti nisu bili visoko odabrani. Međutim, stacionarni bolesnici jasno su činili različitu populaciju pacijenata, uključujući pacijente s transplantacijom u ranoj posttransplantacijskoj fazi, akutnu ozljedu bubrega i pacijente s drugim nestabilnim stanjima. Ovi pacijenti su skloniji poremećajima koagulacionog sistema, primaju više lijekova koji bi mogli ometati koagulaciju krvi i imali su više gore navedenih faktora rizika za krvarenje (Tabela 5). Nadalje, bolnički pacijenti mogu biti podložni pristranosti u otkrivanju jer se pažljivije prate, obično uključujući ponavljano mjerenje vrijednosti hemoglobina i snimanje u druge svrhe.

A major finding of our study is that kidney biopsies can be performed safely as an outpatient procedure with a post-procedure observation period as short as 4 h. A few previous studies have reported transplant biopsies as an outpatient procedure [9, 10], whereas another [12] has advocated an observation period of 24 h after a native kidney biopsy. To the best of our knowledge, only a few small studies have reported the experience of outpatient native kidney biopsies [20–27] with postprocedure observation periods ranging from 4 to 8 h. Previous studies found that a relevant number of complications occurred >4 h nakon zahvata [20, 28]. Nasuprot tome, većina komplikacija u našoj kohorti manifestirala se unutar 4 h nakon zahvata i samo 3 nakon otpusta iz bolnice. Jesmo li mogli propustiti komplikacije zbog ranog otpusta? Ovo je malo vjerovatno jer su svi pacijenti praćeni u ambulanti i nijedan nije izgubljen za praćenje. Iako su manje i asimptomatske komplikacije mogle biti propuštene kod ambulantnih pacijenata, sve relevantne komplikacije su otkrivene. Od komplikacija koje su nastale nakon otpusta iz bolnice, jedna se manifestirala u roku od 8 h, druga za 24 h, a treća i znatno kasnije. Dakle, ne postoji značajna granica nakon koje se ne javljaju komplikacije, što je u skladu s prethodnim izvještajima [20, 28], ali 4-h period posmatranja će otkriti većinu komplikacija. Nijedna od kasnijih komplikacija nije bila opasna po život ili kritična, a pacijenti su mogli biti ponovo primljeni u stabilnim uslovima. Sveukupno smo obavili 430 domorodaca i 1077 transplantiranih biopsija bubrega kao ambulantne procedure bez ijedne fatalne, po život ili organe opasne komplikacije. Ključ za implementaciju takve strategije je da pacijenti ne žive u udaljenim područjima i da imaju relativno lak pristup ponovnom prijemu u bolnicu.

Ranije je prijavljeno da je ultrazvuk od jednog sata nakon procedure nespecifičan, ali osjetljiv na komplikacije krvarenja nakon biopsije bubrega [29]. Nasuprot tome, naši podaci ne podržavaju praksu rutinskog ultrazvuka nakon procedure, jer nije bio ni osjetljiv na kasne komplikacije niti specifičan. Međutim, čini se razumnim da kliničar procijeni cjelokupni status pacijenta i provjeri urin na veliku hematuriju prije otpusta ambulantnih pacijenata.

Naša studija ima određena ograničenja. Prvo, nisu sve potencijalne komplikacije sistematski procijenjene (npr. bol), a komplikacije su unesene kao slobodan tekst u našu internu bazu podataka kontrole kvaliteta. Kako bismo osigurali da nijedna relevantna komplikacija nije propuštena, ručno smo pregledali sve slučajeve s potencijalnim nagoveštajima komplikacije u EHR pretrazi i sve slučajeve s komplikacijama navedenim u internoj bazi podataka. Drugo, neki parametri koji su preuzeti iz EHR-a bili su dostupni samo za podgrupu pacijenata (tj. nakon uvođenja i nastavljenog usavršavanja EHR sistema). Konačno, neke asimptomatske komplikacije, kao što su AV-fistule, možda su ostale neotkrivene.

koliko je potrebno da cistanche proradi

Zaključak

Biopsije bubrega su općenito sigurna procedura s velikim komplikacijama sličnim nativnim i transplantiranim biopsijama bubrega. Biopsije bubrega mogu se bezbedno izvesti kao ambulantna procedura sa periodom posmatranja od samo 4 h, a rutinski ultrazvuk nakon biopsije možda neće biti potreban. Komplikacije su češće kod akutnih bolesnika i kod pacijenata sa određenim kliničkim karakteristikama kao što su upotreba aspirina, nizak eGFR, anemija, ciroza jetre i amiloidoza. Na osnovu našeg iskustva (sigurnost ambulantnih procedura biopsije bubrega s pragovima krvnog tlaka, broja trombocita i INR koje smo koristili) kao i faktora rizika za komplikacije koje smo primijetili u našoj studiji, predlažemo dijagram toka koji će nam pomoći odluka da li je ambulantna biopsija izvodljiva i da se identifikuju pacijenti sa povećanim rizikom od krvarenja (slika 4).

Slika 4. Predloženi dijagram toka za identifikaciju pacijenata sa većim rizikom od krvarenja koji opravdava nadzor preko noći nakon biopsije kao stacionarnih pacijenata.

Etička izjava

Studiju je odobrio Kantonalni etički komitet Ciriha (BASIC-Nr. 2016-01166). Pacijenti su bili izuzeti od davanja pismenog informiranog pristanka za ovu studiju zbog neopravdanih napora i pošto veliki dio pacijenata nije mogao biti kontaktiran radi pristanka zbog gubitka praćenja, što bi izazvalo potencijalnu pristrasnost. Međutim, većina pacijenata je dala opći pristanak na korištenje podataka za istraživanje, a ekstrakcija podataka iz EHR-a bila je ograničena na ove pacijente.

Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju sukoba interesa.

Izvori finansiranja

Autori nisu dobili sredstva za ovu studiju.

Prilozi autora

Koncepcija/dizajn studija: MB, ADK i HS; prikupljanje podataka: MB, ADK, HS i NW; statistička analiza: ADK; analiza/tumačenje podataka: MB, ADK, JL, HS i RPW; nadzor ili mentorstvo: RPW Svaki autor je doprineo važnim intelektualnim sadržajima tokom izrade rukopisa i prihvata odgovornost za celokupni rad obezbeđujući da pitanja koja se odnose na tačnost ili integritet bilo kog dela rada budu na odgovarajući način istražena i rešena.

cistanche ekstrakt u prahu: poboljšava funkciju bubrega

Reference
1 Coresh J. Ažuriranje o teretu CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(4):1020–2.
2 Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R, et al. Američki sistem podataka o bubrezima 2018. Godišnji izvještaj o podacima: epidemiologija bolesti bubrega u Sjedinjenim Državama. Am J Kidney Dis. 2019;73(3): A7–A8.
3 An Y, Zhang H, Liu Z. Individualizirajuća terapija u lupus nefritisu. Kidney Int Rep. 2019; 4(10):1366–72.
4 Ricklin D, Mastellos DC, Reis ES, Lambris JD. Renesansa terapije komplementa. Nat Rev Nephrol. 2018;14(1):26–47.
5 Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, Neal B, Perković V, Billot L, et al. SGLT2 inhibitori za prevenciju zatajenja bubrega kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2: sistematski pregled i meta-analiza. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(11):845–54.
6 McClure M, Gopaluni S, Jayne D, Jones R. B ćelijska terapija u vaskulitisu povezanom s ANCA: trenutne i nove mogućnosti liječenja. Nat Rev Rheumatol. 2018;14(10):580–91.
7 Schrezenmeier E, Jayne D, Dorner T. Ciljanje B ćelija i plazma ćelija u glomerularnim bolestima: translaciona perspektiva. J Am Soc Nephrol. 2018;29(3):741–58.
8 Abuelo JG. Koliko dugo pacijente treba promatrati nakon perkutane biopsije bubrega? Transplantacija Nephrol Dial. 2019;34(11):1979–81.
9 Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, Haller H. Sigurnost i adekvatnost biopsija protokola za transplantaciju bubrega. Am J Transplant. 2005;5(8):1992–6.
10 Redfield RR, McCune KR, Rao A, Sadowski E, Hanson M, Kolterman AJ, et al. Priroda, vrijeme i težina komplikacija nakon biopsije perkutane transplantacije bubrega vođene ultrazvukom. Transpl Int. 2016;29(2):167–72.
11 Tondela C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Sigurnost i komplikacije perkutanih biopsija bubrega kod 715 djece i 8573 odraslih u Norveškoj 1988–2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1591–7.
12 Prasad N, Kumar S, Manjunath R, Bhadauria D, Kaul A, Sharma RK, et al. Perkutana biopsija bubrega vođena ultrazvukom u realnom vremenu s vodičem igle od strane nefrologa smanjuje komplikacije nakon biopsije. Clin Kidney J. 2015; 8(2):151–6.
13 Hellem AJ, Borchgrevink CF, Ames SB. Uloga crvenih krvnih zrnaca u hemostazi: odnos između hematokrita, vremena krvarenja i adhezivnosti trombocita. Br J Haematol. 1961; 7: 42–50.
14 Livio M, Marchesi D, Remuzzi G, Gotti E, Mecca G, de Gaetano G. Uremijsko krvarenje: uloga anemije i blagotvorno djelovanje transfuzije crvenih krvnih zrnaca. Lancet. 1982;2(8306):1013–5.
15 Moia M, Rizzotto L, Cattaneo M, Mannuccio Mannucci P, Casati S, Ponticelli C, et al. Poboljšanje hemostatskog defekta uremije nakon tretmana rekombinantnim humanim eritropoetinom. Lancet. 1987;2(8570):1227–9.
16 Viganò G, Benigni A, Mendogni D, Mingardi G, Mecca G, Remuzzi G. Rekombinantni ljudski eritropoetin za ispravljanje uremičnog krvarenja. Am J Kidney Dis. 1991;18(1):44–9.
17 Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospektivna evaluacija indeksa za predviđanje rizika od velikog krvarenja kod ambulantnih pacijenata liječenih varfarinom. Am J Med. 1998;105(2):91–9.
18 Giustino G, Kirtane AJ, Baber U, Généreux P, Witzenbichler B, Neumann FJ, et al. Utjecaj anemije na reaktivnost trombocita i rizik od ishemije i krvarenja: iz procjene dvostruke antiagregacijske terapije sa studijom stentova koji eluiraju lijek. Am J Cardiol. 2016;117(12):1877–83.
19 Vicente-Ibarra N, Marin F, Pernias-Escrig V, Sandin-Rollan M, Nunez-Martinez L, Lozano T, et al. Utjecaj anemije kao faktora rizika za velika krvarenja i smrtnost kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom. Eur J Intern Med. 2019;61:48–53.
20 Simard-Meilleur MC, Troyanov S, Roy L, Dalaire E, Brachemi S. Faktori rizika i vrijeme nastanka komplikacija nativne biopsije bubrega. Nephron Extra. 2014;4(1):42–9.
21 Fraser IR, Fairley KF. Biopsija bubrega kao ambulantna procedura. Am J Kidney Dis. 1995; 25(6):876–8.
22 Lin WC, Yang Y, Wen YK, Chang CC. Ambulantna i bolnička biopsija bubrega: retrospektivna studija. Clin Nephrol. 2006;66(1):17–24.
23 Maya ID, Maddela P, Barker J, Allon M. Perkutana biopsija bubrega: poređenje slijepe i ultrazvučno vođene tehnike u realnom vremenu. Semin Dial. 2007;20(4):355–8.
24 Margaryan A, Perazella MA, Mahnensmith RL, Abu-Alfa AK. Iskustvo sa ambulantnom kompjuterizovanom tomografijom vođenom biopsijom bubrega. Clin Nephrol. 2010;74(6):440–5.
25 Jiang SH, Karpe KM, Talaulikar GS. Sigurnost i prediktori komplikacija biopsije bubrega u ambulantnim uvjetima. Clin Nephrol. 2011;76(6):464–9.
26 Carrington CP, Williams A, Griffiths DF, Riley SG, Donovan KL. Dnevna biopsija bubrega odraslih: iskustvo u jednom centru. Transplantacija Nephrol Dial. 2011;26(5):1559–63.
27 McMahon GM, McGovern ME, Bijou V, Benson CB, Foley R, Munkley K, et al. Razvoj ambulantne nativne biopsije bubrega kod pacijenata niskog rizika: multidisciplinarni pristup. Am J Nephrol. 2012;35(4): 321–6.
28 Korbet SM, Whittier WL, Rodby RA. Promjenjivi trendovi u izvedbi perkutane biopsije bubrega od nefrologa do interventnog radiologa: iskustvo u jednom centru. Am J Nephrol. 2018;48(5):326–9.
29 Waldo B, Korbet SM, Freimanis MG, Lewis EJ. Vrijednost ultrazvuka nakon biopsije u predviđanju komplikacija nakon perkutane renalne biopsije nativnih bubrega. Transplantacija Nephrol Dial. 2009;24(8):2433–9.