Imamo li limit za retrogradnu intrarenalnu kirurgiju za samotni kamen bubrega?
Mar 31, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati, et al
Rezime
Cilj: Upravljanje urolitijazom kod pacijenata sa samotnim bubregom izazovno je urolozima. Ova studija imala je za cilj procjenu sigurnosti retrogradne intrarenalne kirurgije (RIRS) u liječenju kamenja kod bolesnika sa samotnim bubregom i odgovor na pitanje da li postoji ikakva granica za ovu operaciju.
Metode: Između januara 2016. i decembra 2019. godine, upisali smo 52 pacijenta koji su imali samotni bubreg i podlegali RIRS-u. Prikupili smo podatke o preoperativnim karakteristikama pacijenata, dimenzijama kamena, i postoperativnim ishodima. Veličina kamena, trajanje operacije, trajanje fluoroskopije, vrsta anestezija, i stepen hirurške komplikacije su ocjenjivani retrospektivno. Operacije izvedene za manje i više od 60 minuta i sa i bez komplikacija su upoređene.
Rezultati: Ukupno su evaluirana 52 pacijenta sa kamenom u bubregu i usamljenim bubregom. Veličina kamena je bila 14 ± 0,4 cm, a stopa kirurškog uspjeha je bila 87,3%. U našoj studiji, 13 pacijenata (24,5%) imalo je manje komplikacije 1. razreda, a nijedan nije zahtijevao transfuziju krvi. Vrijeme operacije je bilo 51,9 ± 17,3 minute. Postoperativna vrijednost kreatinina se povećala kod 6 pacijenata. Trajanje operacije u grupi sa komplikacijama bilo je značajno više od onog u grupi bez komplikacija. Kod pacijenata koji su prošli operaciju u trajati ≥ 60 minuta, veličina kamena, vrijeme fluoroskopije, i brzina komplikacija bili su značajno veći nego kod pacijenata koji su prošli operaciju u ≤ 60 minuta. Zaključak: Naše mišljenje je da budemo oprezni kod pacijenata sa samotnim bubregom s velikim kamenom i preporučujemo da se ovaj postupak dodijeli iskusnim rukama za ne preko 60 minuta u jednoj sesiji.
Ključne riječi:Kamenje bubrega; Ureteroskopija; Retrogradna intrarenalna operacija; Komplikacija; Samotni bubreg.
UVOĐENJE
Zbog nedavnog napretka u endourologiji, povećana su povećanja u uspjehu hirurškog liječenjabubreg Kamenjekao i razne komplikacije koje se mogu razviti. Minimalno invazivna operacija zabubregKamenjeposebno je važna za bolesnike sa zatajenjem bubrega ili sa samicombubrezi. Ekstrakorporalni udarni val litotripsije (ESWL) tretman je minimalno invazivna opcija koja je često primjenjiva zbog svoje sigurnosti i stope uspjeha (1). Međutim, budući da komplikacije koje se mogu razviti nakon ESWL-a kod pacijenata sa samotnim bubregom mogu biti teže i zahtijevaju hitnu intervenciju, ESWL je daleko od toga da bude prva opcija kod takvih pacijenata bez pre-stentinga (2). Posljednjih godina, došav medicinskog inženjeringa povećao je podešljivost kirurških instrumenata koji se koriste za mokraćni sistem. Općenito, retrogradna intrarenalna operacija (RIRS) je uspješno i sigurno izvedena u bolesnika sa kamencem u bubregu (3). Kod pacijenata koji su pod riRS-om, može doći do manjih i velikih komplikacija zbog hirurškog iskustva operatera, jedinstvenih situacija pacijenata i tehničke opreme. Komplikacije se mogu liječiti palijativno ali kod pacijenata sa samotnim bubregom, treba ih smatrati ozbiljnijim (4-5), iako su mnoge studije sugerisale da se ova operacija može sigurno obaviti u samotnim bubregima (6-7).
Prikupili smo podatke za procjenu kirurških ishoda i identifikaciju granica RIRS-a za siguran tretman ovih pacijenata.
cistanche tcm
MATERIJALI I METODE
Ovu studiju je odobrio lokalni etički komitet na našem univerzitetu. Retrospektivno smo pregledali 52 pacijenta sa samoćinim bubrega koji su liječeni RIRS-om od kamenja bubrega između januara 2016. i decembra 2019. godine uključujući pacijente koji su bili stariji od 18 godina i bili su bez dodatnih hroničnih bolesti. Potvrđeno je da su preoperativni urin kulture svih pacijenata negativni. Teret od kamena je ocijenjen dobijajući dužinu kamena, koja je izračunata prema smjernicama Evropskog udruženja urologije. Procedure IRS-a je obavio isti hirurški tim koristeći 9,5 F pristupnu ogrtač i isti fleksibilni ureteroskop (Karl Storz™ Njemačka). Dvostruki J stent korišten je kod pacijenata koji nisu bili u mogućoj da imaju umetnutu pristupnu ovojnicu i operacija je odgođena za 3-4 tjedna kasnije. Kamenje je slomljeno pomoću Holmium YAG laserskog uređaja (Sfinga Xjr™, Njemačka) sa silom od 6-18 kW. Tip anestezija je ocjenjivan u skladu sa anesteziologom koji je obavljao visoku kičmenu ili opću anesteziju prema stanju pacijenta. Nivo kreatinina u serumu je procijenjen preoperativno, u jednom danu postoperativno, i u jednosedmičnom praćenju. Sve hirurške komplikacije kod pacijenata su ocijenjene pomoću modificiranog Satava klasifikacijskog sistema (SCS). Veličine kamena, trajanje operacije, trajanje fluoroskopije, tip anestezija, i stepen hirurških komplikacija su ocjenjivani retrospektivno. Operacije izvedene za manje ili više od 60 minuta uspoređuju se sa postavljenim rokom za rizik od komplikacija.
Statistička analiza
Srednja vrijednost, standardna devijacija, medijana, raspon, frekvencija i vrijednosti omjera su korištene u opisnim statistikama podataka. Distribucija varijabli je izmjerena sa Kolmogorov-Smirnov testom. Za analizu kvantitativnih nezavisnih podataka korišteni su nezavisni uzorak t-test i Mann-Whitney U test.
U analizi zavisnih kvantitativnih podataka korišten je Wilcoxon test. Za analizu kvaliteta nezavisnih podataka korišten je chi-square test. Za analizu podataka korišten je Statistički paket za društvene nauke (SPSS), verzija 22.0.
REZULTATE
52 kamena pacijenta sa samotnim bubregom su procjenjivana prije i poslije operacije (Tabela 1).
Samotni bubreg je urođen u 15 slučajeva (28,3%), uzrokovan prethodnom kontralateralnom nefrektomijom u 21 slučaju (39,6%), a uzrokovan nefunkcionalnom kon-trilateralnom jedinicom u 16 slučajeva (32,1%). Period postoperativnog pracenja je bio otprilike 3 mjeseca.
Naša kirurška stopa uspjeha je bila 87,3%. Zaostalo kamenje manje od 4 mm smatrano je klinički beznačajnim i ocjenjivano je nekontrastnom kompjuteriziranom tomografijom (CT) nakon postoperativne dvostruke J ekstrakcije stenta. Dvostruki J stentovi su uklonjeni nakon prosječno 25 ± 7,3 dana kod pacijenata bez dodatne intervencije. Kamena lokacija je bila donji pol bubrega kod 22 (42,3%) bolesnika, donjeg pola i zdjelice ili srednjeg pola kod 16 (30%) bolesnika, bubrega u 10 bolesnika, a gornji pol u 4 bolesnika. Mean age, sbivši, i bubregbona distribucija, a mean size kamena u bolesnika sa i bez komplikacija nije se značajno razlikovala (p > 0,05) (Tabela 2).
Trajanje hirurškog vremena u grupi sa komplikacijama bilo je značajno više nego u grupi bez komplikacija (p<>
Nije bilo značajne razlike u vremenu trajanja fluoroskopije u grupi sa i bez komplikacija. Nije bilo znakovite razlike (p > 0,05) u tipu anestezija u grupi sa i bez komplikacija (Tabela 2).
Preoperativna vrijednost kreatinina nije bila značajno drugačija (p > 0,05) kod bolesnika sa ili bez ikakvih komplikacija. U grupi sa komplikacijama, postoperativno povećanje kreatinina u serumu bilo je više od vrijednosti zabilježene u grupi bez komplikacija (p< 0.05)="" (table="" 2).="" mean="" age="" and="" sex,="" anesthesia="" type="" and="" kidney="" side="" distribution="" of="" the="" patients="" were="" not="" signifificantly="" different="" between="" the="" groups="" in="" terms="" of="" operation="" time="" (p=""><>
U grupi sa vremenom operacije ≥ 60 min grupa, veličina kamena (slike 1), trajanje vremena fluoroskopije, a svaka brzina komplikacija (slike 2) je bila značajno veća nego u grupi sa vremenom operacije bila je ≤ 60 min (p< 0.05)="" (table="">
RASPRAVA
Fleksibilnost i tanjivanje endoskopske instrumentacije su se iz dana u dan povećavale zbog udobnije dijagnoze i liječenja mokraćnog sistema.
Inovacije u tehnologiji omogućile su poboljšanje ureteroskopskog dizajna, hirurške tehnike, i instrumentacije pribora (8).
Iako su razvijene manje invazivne procedure za liječenje kamenja u bubregu, prvi postupak koji se razmatra za određene vrste kamenja je ekstrakorporalna udarna valna lithotripsija (ESWL), čija je upotreba kontroverzna kod bolesnika sa usamljenim bubrega. U stvari, čak i ako nije invazivna, ESWL se karakterizira rizikom od komplikacija koje mogu utjecati na funkciju bubrega i mogu biti rizične kod bolesnika sa usamljenim bubregom zbog nedostatka funkcionalne kompenzacije od strane kontralateralnog bubrega. Mokraćna opstrukcija ostatkom kamenih fragmenata (steinstrasse), infekcija mokraćnog trakta i sepsa, asimmptomatski bubreg hematom, gubici bubrega nefrona, mogu se u ukupnom broju razlika između 6- 10% i mogu biti važniji rizik za pacijente sa samotnim bubregom (9).
Dok je perkutana nefrolithotomija (PCNL) prva kirurška opcija koja se može smatrati za kamenje u bubregu veće od 2 cm, RIRS je preferiraniji kod pacijenata sa usamljenim kamenjem u bubregu kako bi se spriječio gubitak organa i veći rizik od komplikacija. U nedavnim studijama, komplikacije poput onih u RIRS-u opisane su za minijaturizirani PCNL, koji se može koristiti umjesto standardnog PCNL-a (10).
RIRS je sve čestija i široko preferirana procedura zbog visoke stope uspjeha za 1-3 cm kamenca u bubregu i niske stope komplikacija (11-12). Međutim, neke manje komplikacije, kao što su hematurija, hidronefroza, ureteralna opstrukcija od strane kamenih fragmenata i dislokacija duplog J stenta, možda nisu značajne kod pacijenta sa dva funkcionalna bubrega, ali bi mogle biti važnije za pacijente sa samotnim bubrega koji su potrebne hitne intervencije.
Zabrinutost zbog rizika od disfunkcije bubrega i subkapsularnog hematoma povezanog s korištenjem navodnjavanja visokog tlaka tokom RIRS-a je podignuta (13).
Ispitivanja na životinjama pokazala su da navodnjavanje visokog pritiska (> 150 mmHg) tokom ureterorenoskopije bez ovojnice za pristup bubregu može dovesti do parenhimalnog oštećenja i fokalne povrede bubrega (14). Stoga ovaj rizik treba uzeti u obzir, posebno kod pacijenata sa samotnim bubregom, a potrebno je koristiti i ovojnicu za pristup bubregu (15). Čak i ako se stopa uspješnosti u operacijama ne promijeni, preporučuje se korištenje uretralni ovojnica, ako je moguće, jer održava intrarenalni pritisak niskim tokom zahvata i smanjuje rizik od postoperativne infekcije (16). Koristili smo 9,5 F renalnu pristupnu ovojicu kod svih pacijenata bez pre-stentinga. Pokazalo se da umetanje- ubacivanje DJ steta prije operacije ne utječe na komplikacije ili uspjeh (17, 18).
Izvođenje RIRS-a treba biti pažljivije kod pacijenata sa samotnim kamenom u bubregu. Primjena pristupnih obloka i upotreba lasera ne bi trebala naškoditi bubregu ili ureteru i na kraju zahvata, treba provjeriti DJ stent ispravan smještaj (3, 7).
U našoj studiji operaciju na samotnim bubrega su izvodili iskusni kirurzi.
Veličina kamena je bila 14 ± 0,4 cm, kirurški uspjeh je bio 87,3% a 4 pacijenta (7,5%) su imala zaostalo kamenje veće od 4 mm. Nakon svih procedura, dj stentovi su primijenjeni i provjereni i ostavljeni za drugu sesiju.
S vremenom su predloženi klasifikacijski sistemi za ocjenu komplikacija koje se mogu razviti tokom i nakon RIRS-a. Mi smo procijenili komplikacije koristeći modifikaciju Satava klasifikacijskog sistema (SCS) (19).
Ural et al. je prijavio skoro 32% intraoperativne komplikacije 1. razreda nakon RIRS-a prema modificiranom SCS-u. Komplikacije 1. razreda uključile su minimalnu hematurija, oštećenje ureteralne mukozne površine, te poteškoće u dohvaćanje kamena (20). Kuroda et al. je prijavila stopu manjih komplikacija od oko 5% u studiji u odnosu na RIRS izvedenu u samotnih bubrega i normalnih pacijenata (14). Atis et al. je prijavio stopu manjih komplikacija od 16,6% bez većih komplikacija i nema potrebe za transfuzijama krvi (6).
U našoj studiji, 11 pacijenata (20,5%) imalo je manje komplikacije 1. razreda (većina njih blaga hematurija koja je primjećivana kod 8 pacijenata), a nitko nije trebao transfuziju krvi. DJ stent migracija je posebno problematična u postoperativnom praćenju pacijenata sa usamljenim bubrega. Iako je poznato da DJ stentovi uzrokuju postoperativne iritirajuće simptome, treba ih primijeniti nakon RIRS-a, posebno kod bolesnika sa usamljenim bubregom (21). U skladu sa tim, primenili smo DJ stete na sve pacijente na kraju procedure. Komplikacije 3-4 razreda nakon RIRS-a mogu ugroziti zdravlje pacijenata. Iako su rijetke u literaturi, deficit postoperativnog praćenja i nesvjesnosti pacijenata može povećati važnost ovih komplikacija (22, 23). Dva naša pacijenta su razvila postoperativnu visoku serumsku kreatinin i oliguriju-anuriju nakon pražnjenja. Prvi pacijent nije dobio dovoljno postoperativne hidratacije uzrokujući smanjeni izlaz urina dok se oligurija nije razvila. Nakon 4. dana, izlaz urina i nivo kreatinina u serumu su se vratili u normalu uz odgovarajuću hidrataciju.
Drugi pacijent je predoиio anuriju 5. On je prijavio da mu je izlaz urina pao i prestao posljednja dva dana. Uprkos odgovarajućoj hidrataciji, izlaz urina se nije povećao, a vrijednosti kreatinina u serumu su se povećale na oko 8,9 mg/dl.
Pacijent je hitno operiran: nakon dj uklanjanja stenta, ureteroskopija je pokazala prašinu fragmenata koji se prianjaju duž uretera, ureter je očišćen, a 6 F DJ stent je bio skont. Iako je postoperativna izlazna urina povećana, vrijednosti kreatina u serumu nisu pale ispod 4,3 mg/dl.
Nakon konsultacija sa odjelom za nefrologiju, odlučeno je da se uđe u program dijalize sa dijagnozom kroničnog zatajenja bubrega. Iako velike komplikacije nakon RIRS-a nisu uobičajene u literaturi, loša socioekonomska stanja mogu utjecati na postoperativni oporavak pacijenata (3-7).
Prijavljeno je da pacijenti sa samotnim bubregom imaju vrlo niske stope komplikacija u odnosu na perkutanu nefrolitotomiju (PCNL) (11, 22). RIRS se smatra boljom alternativom PCNL operaciji zbog sličnog kirurškog uspjeha, ali manje gubitka krvi i bolničkog boravaka (24).
Kada smo procijenili naše pacijente, zapazili smo da su manje i velike hirurške komplikacije značajno povećane nakon operacije kamenja većeg od 20 mm i kada je vrijeme operacije bilo više od 60 minuta. (Tablica 3) Iako smo kada smo procijenili naše pacijente, promatrali smo da su manje i velike hirurške komplikacije značajno povećane nakon operacije kamenja većeg od 20 mm i kada je vrijeme operacije bilo više od 60 minuta. (Tablica 3) Iako
Pacijenti sa samotnim bubregom trebaju biti dobro informirani i praćeni prije i nakon operacije. Pri procjeni pacijenta treba obratiti pažnju na veličinu kamena i stoga na rizik od povećanog kirurškog vremena. Za slučajeve za koje se smatra da premašuju jedan sat, preporučujemo da ostavite DJ stent na drugu sesiju.
REFERENCE
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Dugoročni efekti vankorporalne udarne vala litotripsije na funkciju bubrega: naše iskustvo sa 156 pacijenata sa samotnim bubregom. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Liječenje litijaze kod pacijenta sa usamljenim bubregom Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Faktori koji utiču na stopu komplikacija retrogradne fleksibilne ureterorenoscopy: analiza 1571 postupaka-jednocentričan doživljaj. World J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, et al. Sigurnost i efektnost retrogradne intrarenalne operacije za bubrege kod bolesnika sa samotnim bubregom: jednocentrično iskustvo. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Fleksibilna ureteroskopija i laserska litotripsija za više jednostranih intrarenalnih kamenaca Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Retrogradna intrarenalna operacija za liječenje bubrega kod pacijenata sa usamljenim bubregom. Urologija. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Da li je retrogradna intrarenalna operacija održiva opcija liječenja bubrega kod bolesnika sa samotnim bubregom? World J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Instrumentacija zasnovana na dokazima za fleksibilnu ureteroskopiju: pregled J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Complications in extracorporeal shockwave lithotripsy: a cohort study. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Klinički i psihološki ishodi pacijenata pod retrogradnom intrarenalnom kirurgije i Minijaturizirana perkutana nefrolithotomija za kamenje bubrega. Preliminarna studija. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Usporedba perkutane nefrolithotomija i retrogradne intrarenalne operacije za liječenje donjeg kalkulija od 2-3 cm kod bolesnika sa samotnim bubregom. Urologija. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Fleksibilna ureteroskopija i laserska litotripsija za kamenje > 2 cm: sistematski pregled i meta-analiza J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Komplikacije endouroloških zahvata i njihovo liječenje. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Morfološke i fiziološke promjene u mokraćnom traktu povezane sa ureteralnom dilacijom i ureterorenoskopijama: eksperimentalna studija. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Prednosti i rizici ureteralnog pristupa korice za retrogradni pristup bubregu Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Retrogradna intrarenalna operacija za bolest mokraćnog kamena kod pacijenata sa samotnim bubregom: Retrospektivna analiza efektnosti i sigurnosti. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Je li sigurno koristiti koriљtenu koriљжenu koru za pristup u nesuљtenom ureteru? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Koriљtenje koriљtenja ureteralnog pristupa u retrogradnoj intrarenalnoj kirurgiji. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Kategorizacija intraoperativnih komplikacija ureteroskopije pomoću modificiranog Satava klasifikacijskog sistema World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Kategoriziram intraoperativne komplikacije retrogradne intrarenalne operacije. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Komplikacije povezane sa ureterorenoscopy (URS) vezane za liječenje urolithiasis: The Clinical Research Office of Endourological Society URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Po život opasne komplikacije nakon ureteroskopije za mokraćno kamenje: anketa i sistematska literatura pregled Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Retrogradna intrarenalna operacija naspram perkutane nefrolithotomije kod bolesnika sa značajnim koorbiditetima i samicom bubrega Urolithiasis. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Comparative efficicy on flexible ureteroscopy lithotripsy and miniaturized percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-size lower-pole renal calculi J Endourol. 2019; 33:914-919.