Improved Renal Allograft Survival For Pre-emptive Paediatric Renal Transplant Primaoci u Velikoj Britaniji

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

APSTRAKTNO

Pozadina Cilj ove studije je bio istražiti da li je bio na dijalizi u vrijemetransplantacija bubrega utjecala je na preživljavanje renalnog allografta kod primatelja pedijatrijske transplantacije bubrega (pRTRs). Metode Retrospektivna studija Registra transplantacije (National Health Service Blood and Transplant) podataka o svim djeci (u dobi od<18 years)="" receiving="" a="" kidney-only="" transplant="" from="" 1="" january="" 2000="" to="" 31="" december="" 2015.="" kaplan-meier="" estimates="" of="" patient="" and="" renal="" allograft="" survival="" calculated="" and="" cox="" regression="" modelling="" accounting="" for="" donor="" type.="" the="" relationship="" between="" time="" on="" dialysis="" and="" renal="" allograft="" survival="" was="" examined.="">Rezultate2038 pRTRs su analizirani: 607 (30%) je preventivno presađeno, 789 (39%) i 642 (32%) na peritonealnu dijalizu odnosno hemodijalizu u vrijeme transplantacije. Petogodišnje preživljavanje renalnog allografta bilo je znatno bolje u pre-emptitivno presađenoj skupini (90,6%) u odnosu na one na peritonealnoj dijalizi i hemodijalizi (86,4% odnosno 85,7%; p=0,02). Nakon računovodstva za donatorski tip, značajno je manja opasnost od 5-godišnjeg otkazivanja alografa bubrega kod pre-emptitivno presađene djece (HR 0,742, p=0,05). Vrijeme provedeno na dijalizi prije transplantacije negativno je u korelaciji sa preživljavanjem renalnog allografta (p=0,002). Nije bilo značajne razlike u 5-godišnjem preživljavanju alografa bubrega između djece koja su bila na dijalizi za manje od 6mjesečja i djece presađene preventivno (87,5% naspram 90,5%, p=0,25). Zaključci Preventivno presađena djeca su poboljšala 5-godišnje preživljavanje renalnog allografta, u odnosu na djecu na dijalizi u vrijeme transplantacije. Iako je povećano vrijeme provedeno na dijalizi u korelaciji sa siromašnim preživljavanjem renalnog allografta, nije bilo dokaza da su kratki periodi dijalize prije transplantacije utjecali na preživljavanje renalnog allografta.

Ključne reci:Transplantacija bubrega; Živi davci; Falša, Lista čekanja, Renalallograft

UVOĐENJEZlatni standardni tretman za djecu s endstage bolesti bubrega (ESKD) je preventivnizivi donator transplantacija bubrega, koja je povezana sa poboljšanim ishodima sa smanjenom smrtnošću i morbiditetom.1 2 Dok postoji veliko tijelo dokaza koji podržavaju prednosti živo-donatora u odnosu na transplantaciju preminulog-donatora,3 4 postoji manje dokaza koji podržavaju važnost prapražnjene transplantacije bubrega (prije nego što je to bilo zatiranje dijalize).

Broj ispitivanja odraslih je pokazao prednosti pre-emptivne transplantacije iznad hemodijalize (HD), ali su sva prošla ispitivanja bila opservaciona sa brojem ograničenja.1 Dokazi koji uspoređuju pre-transplantaciju dijalize modaliteta kod odraslih su u sukobu, s tim da su neke studije pokazale da oni na peritonealnu dijalizu (PD) imaju superiornijirenal allograftPreživljavanje, ali drugi ne nalaze razlike u preživljavanju na osnovu modaliteta dijalize.5–7 Nedavni podaci iz francuske baze podataka transplantacije pokazuju manji rizik odrenal allograftneuspjeh u pre-emptivnoj transplantaciji, u odnosu na transplantaciju bubrega izvedenu nakon početka dijalize, čak i ako je dijaliza bila za manje od 6mjesečja.8 Dok su studije odraslih informativne, postoje važne razlike između odraslih i djece s ESKD-om.

Klinicari pokušavaju izbjeći dijalizu gdje god je to moguće, shodno značajno pridruženoj smrtnosti i morbiditetu.9 Stoga, čini se logičnim da će izbjegavanje dijalize prije potrebe za transplantacijom bubrega rezultirati poboljšanim ishodima pacijenata, ali utjecaj na preživljavanje renalnog allografta je manje jasan. Dok neka djeca sa ESKD-om imaju dovoljno zaostale funkcije bubrega koja im omogućava da izbjegnu dijalizu dok se pripremaju za transplantaciju bubrega, nisu sva djeca u ovom položaju. Neka djeca će se predstaviti u ESKD-u i zahtijevati dijalizu gotovo odmah, često na kratko vrijeme dok se pripreme za transplantaciju dešavaju. Neka djeca će prije transplantacije zahtijevati domorodački nefrektomije kao dio njihovog upravljanja, što će zahtijevati započinjenje dijalize. Ono što također nije poznato je da li postoji bilo kakav negativan učinak kratkog perioda na dijalizu prije transplantacije bubrega. Ova informacija bi bila važna, jer odlaganje dijalize neprimjereno može izazvati više štete nego dobra u određenim situacijama. Postoje dokazi koji ukazuju da su odrasli na dijalizi u kraćim vremenskim periodima pre-transplantacije poboljšali ishode renalnog allografta, u odnosu na one na dijalizi dužim vremenskim periodima.10

Primarni cilj ove studije bio je procijeniti je li biti na dijalizi u vrijemetransplantacija bubregaUtiče narenal allograftopstanak u pedijatrijitransplantacija bubregaPrimalaca. Sekundarni cilj ove studije bio je da se procijeni da li povećanje vremena na dijalizi ima bilo kakav kumulativni učinak narenal allograftpreživjeti, te procijeniti da li kratki vremenski periodi na dijalizi vode siromašnijimrenal allograftOpstanak.

METODE Karakteristike pacijenta Ovo je bila retrospektivna studija koja je koristila podatke iz Registra transplantacije u Velikoj Britaniji koje je držala Nacionalna zdravstvena služba (NHS) Krv i transplantacija. Podaci su dobiveni za sve transplantacije samo za bubrege za primatelje pedijatra (<18 years)="" from="" 1="" january="" 2000="" to="" 31="" december="" 2015.="" multiorgan="" and="" en="" bloc="" transplants="" were="" excluded="" from="" the="" analysis.="" for="" the="" primary="" analysis="" in="" this="" study,="" the="" cohort="" was="" split="" into="" those="" not="" on="" dialysis="" at="" the="" time="" of="" transplantation="" (taken="" as="" the="" pre-emptive="" group),="" those="" on="" hd="" at="" the="" time="" of="" transplant="" and="" those="" on="" pd="" at="" the="" time="" of="" transplant.="" for="" the="" secondary="" analyses="" in="" this="" study,="" the="" hd="" and="" pd="" patients="" were="" grouped="" together="" as="" a="" single="" dialysis="" group="" to="" increase="">

Statistička analiza Kaplan-Meierove procjene su korištene za procjenu univariate posttransplantacije pacijenta i preživljavanja renalnog allografta preko onih presađenih preventivno, onih na HD-u i onih na PD-u u vrijeme transplantacije. Izračunate su jednogodišnje i 5-godišnje procjene. Univariate log-rank test je korišten za otkrivanje statistički značajne razlike u preživljavanju u tri grupe. Prezivljavanje renalnog allografta je definisano kao vrijeme od transplantacije bubrega do zatajenja bubrega. Coxov model regresije proporcionalnih opasnosti korišten je za istraživanje razlika u preživljavanju renalnog allografta, s tim da je tip donatora bio kovarijat. Tip donatora je testiran kao potencijalna promjenjiva objašnjenja i nađeno je da je značajan na nivou od 5%, tako da je bio uključen kao kovarijat, kao i dob primatelja. Da bi se utvrdilo da li je kratko vrijeme na dijalizi (proizvoljno definisano kao manje od 6mjesečadi) utjecalo na preživljavanje renalnog allografta, Koristili smo Kaplan-Meierove procjene univariate 5-godišnjeg preživljavanja renalnog allografta kako bismo usporedili one presađene preventivno i one na dijalizi za manje od 6mjesečja predtransplantacija (i HD i PD su bili grupirani zajedno u jednoj skupini dijalize). Svi statistički testovi su bili dvostrani i p-vrijednost<0.05 was="" considered="" to="" be="" statistically="" significant.="" statistical="" analyses="" were="" performed="" in="" spss="">

REZULTATI Karakteristike pacijenata Ukupno 2038 primatelja pedijatrijske transplantacije bubrega analizirano je kroz 16 godina ove studije sa sličnim osnovnim karakteristikama (Tabela 1). Šest stotina sedam (30%) djece nije bilo na dijalizi u vrijeme transplantacije (preventivna grupa), 642 (31%) je bilo na HD-u u vrijeme transplantacije, a 789 (39%) je bilo na PD-u u vrijeme transplantacije.

Sveukupna analiza preživljavanja bolesnika i renalnog allografta Bilo je slično 1-godišnje i 5-godišnje preživljavanje bolesnika u tri grupe, ali je 5-godišnje preživljavanje renalnog allografta bilo znatno bolje u pre-emptivnoj skupini, u odnosu na one na HD ili PD u vrijeme transplantacije (slike 1 i 2). Model regresije proporcionalnih opasnosti Coxa pokazao je znatno manji rizik od 5-godišnjeg otkazivanja aloografa bubrega kod onih koji nisu na dijalizi u vrijeme transplantacije, U odnosu na one na dijalizi u vrijeme transplantacije (HD ili PD), čak i nakon prilagodbe za tip donatora (HR 0,74 (95% CI 0,55 do 0,99; p<0.05). after="" adjustment="" for="" both="" donor="" type="" and="" recipient="" age,="" there="" is="" still="" a="" lower="" risk="" of="" 5-year="" renal="" allograft="" failure="" in="" those="" not="" on="" dialysis="" at="" the="" time="" of="" transplant,="" but="" this="" falls="" just="" short="" of="" statistical="" significance="" (hr="" 0.74="" (95%="" ci="" 0.55="" to="" 1.002;="" p="">

Analiza kumulativnog učinka vremena na dijalizu na 5-godišnje preživljavanje renalnog allografta Od 1431 djece na HD ili PD u vrijeme transplantacije, podaci o dužini vremena na dijalizi prije transplantacije bili su dostupni za 991 od 1431 (69%) djece. Nismo mogli dobiti podatke za ostatak djece u ovoj studiji registra. Više podataka o dužini vremena na dijalizi bilo je dostupno u zadnjim godinama istraživanja (80% podataka dostupnih za kohortu 2008-2015) u odnosu na ranije godine istraživanja (56% podataka dostupnih za kohortu 2000-2007). Iako se umješanost nestalih podataka razlikuje u vremenu kada su kohorte studije podijeljene glavni nalaz (poboljšano 5-godišnje preživljavanje renal allograft za primatelje koji primaju pražnjenje) održava se iako bez značaja zbog gubitka moći. Postoji negativna korelacija između dužine vremena na dijalizi pre-transplantacije i apsolutnog preživljavanja renalnog allografta sa dužim vremenskim periodom na dijalizi povezanoj sa nižom preživeti renalne allograft (p=0,002).

Analiza učinka kratkog vremenskog perioda na dijalizu na 5-godišnje preživljavanje renal allografta Nije bilo značajne razlike u 5-godišnjem preživljavanju alografa bubrega između onih koji su pre-emptitivno presađeni i 120 djece na dijalizi (HD ili PD) za manje od 6mjeseča (p=0,25; slika 3).

RASPRAVA

Ova studija je pokazala da preventivno presađena djeca imaju poboljšanu 5-godišnjurenal allograftpreživljavanje, u usporedbi s onima na HD ili PD u trenutku transplantacije. Osim toga, pokazali smo da je sve veća dužina vremena na dijalizi prije transplantacije u korelaciji sa nižomrenal allograftpreživljavanje nakon transplantacije. Međutim, naši rezultati ne pokazuju nikakvu značajnu razliku između djece presađene preventivno i djece na dijalizi za manje od 6mjesečja prije transplantacije. Nalazi naše studije podržavaju rad urađen u SAD-u koji je na sličan način pronašao poboljšanurenal allograftpreživljavanje kod onih koji su preventivno presađeni; ali u studiji od strane Amaral et al, našli su povećan rizik odrenal allograftneuspjeh čak i nakon kratkog vremenskog perioda na dijalizi pretransplanta, dok naša studija nije pronašla ovo.11 Jedno od mogućih objašnjenja za primarni nalaz naše studije je da su ona djeca koja se presadju pre-emptively su inherentno drugačija populacija na početku. Na primjer, oni mogu pokazati bolju u skladu sa lijekovima, i stoga se mogu smatrati da su prije u skladu sa transplantacijom. Alternativno, oni koji su preventivno presađeni su oni koji su praćeni na značajan vremenski period od strane svog pedijatrijski nefrologa prije nego što su ušli u ESKD, stoga dopuštajući njihovo medicinsko upravljanje da se optimizira. Oni koji su zahtijevali dijalizu prije transplantacije mogu imati veći umjer od onih pacijenata koji su se predstavili u ESKD-u, sa povećanim morbiditetom koji može biti povezan s ovim. Iako su to moguće teorije, priroda registra naše studije nažalost nam ne dopustiti da detaljno istražimo ove nemjerene potencijalne razlike u osnovi. S'gledišta gore navedenog, šle smo da nađemo druge dokaze koji bi podržali naš primarni nalaz kao pravi fenomen.

Prvo, otkrili smo da je sve veća dužina vremena na dijalizi pre-transplantacije bila u korelaciji sa preživljavanjem nižeg bubrega allografta što ukazuje na to da postoji odnos doze i odgovora i dodavanje težine teoriji da neki aspekti dijalize pre-transplantacije imaju uzračan učinak u smanjenju preživljavanja renalnog allografta. Drugo, analizirali smo da li je kratko vrijeme na dijalizi prije transplantacije smanjilo preživljavanje renalnog allografta i otkrili smo da nije. Ako je razlika koju smo uocili u nasoj primarnoj analizi bila zbog nemjerenih osnovnih razlika, ocekivali bismo da postoji razlika u prezivljavanju renalnog allografta između onih na dijalizi kratko vrijeme, ali to nije dokazano. Stoga, vjerujemo da nam gore navedeno pruža daljnje dokaze koji podržavaju naš primarni nalaz, da neki aspekti dijalize prije transplantacije negativno utiču na preživljavanje renalnog allografta. Još nije jasno koji aspekti dijalize prije transplantacije mogu utjecati na preživljavanje renalnog allografta. Dobro je prepoznato da dijaliza može imati negativne efekte na kardiovaskularno zdravlje9 i može biti da to doprinosi smanjenom preživljavanju renalnog allografta nakon transplantacije. Pored toga, promenljivost nekih molekula (naprim, β−2 mikroglobulin) je varijabilna na dijalizi, a pokazalo se da to doprinosi smrtnosti kod odraslih.12 Ove molekule mogu pokazivati negativan učinak na transplantiran bubreg, iako bi se očekivalo da će se taj učinak riješiti nakon što se transplantacija dogodi i normalizuju funkcije bubrega. Drugi autori su također pronašli dokaze o povećanom Aloimmunitetu T-ćelija kod onih s povećanom dijalizom vintage pre-transplantacije, što može, dijelom, račun za inferiorni ishodi aloografa bubrega.13 Nisu svi oblici dijalize jednaki i to je posebno važno u pedijatrijama. Ne samo da postoje razlike u kliničkim ishodima između različitih modaliteta, postoje mnogi relevantni faktori pacijenata koje treba razmotriti kao što je kvalitet života. Naša studija pokazuje da oni na PD imaju bolje 5-godišnje preživljavanje bubrega allograft od onih na HD- u. Osim toga, Noviji modaliteti kao što su home HD (HHD) mogu pružiti optimizirane kliničke i pacijentove ishode.14 Naša studija nije bila u mogućnosti da razlikuje one na HD-u centra i HHD-u na osnovu njegove retrospektivne prirode registra, tako da nismo u mogućnosti da izvučemo zaključke o ovoj podgrupi, ali je moguće da će se veličina efekata naših nalaza umanjiti uz poboljšanu njegu dijalize. Naši rezultati su dalje ograničeni metodama podataka retrospektivnog registra, sa podacima o modalitetu dijalize samo u vrijeme transplantacije. Iz tog razloga nismo se fokusirali na razlike između HD i PD u našoj analizi, jer nemamo točne podatke o promjeni modaliteta dijalize tokom vremena. Zakljucno, nasi rezultati pokazuju da su djeca koja primaju transplantaciju bubrega preventivno unaprijedila 5-godisnje prezivljavanje bubrega allografta, u odnosu na one na dijalizi u vrijeme transplantacije. Iako je dijaliza očito spasavajuća intervencija koja je neophodna u mnogim slučajevima, a kratki vremenski periodi na dijalizi ne izgledaju negativno utjecati na preživljavanje renalnog allografta, naši rezultati podržavaju još entuzijastičniji pogon za postizanje pre-emptivne transplantacije bubrega za djecu gdje god je to moguće.

pustinjski cistanche koristi