Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Takafumi Mizuno, Takao Hoshino, Kentaro Ishizuka, Sono Toi, Ayako Nishimura, Shuntaro Takahashi. Sho Wako i Kazuo Kitagawa

Odeljenje za neurologiju, Univerzitetska bolnica za žene u Tokiju

Ciljevi: Cilj nam je bio utvrditi karakteristike i vaskularne ishode moždanog udarabubrežnitransplantacija(RT) primaoce i uporedite ih s onima kod pacijenata na hemodijalizi (HD) i onih bez bubrežne zamjenske terapije (RRT).

Metode: U ovoj prospektivnoj opservacijskoj studiji, 717 pacijenata (prosječne starosti 70,8 godina; muškarci, 60,5 posto) sa akutnim ishemijskim moždanim udarom u roku od jedne sedmice od početka su uzastopno uključeni i praćeni godinu dana. Pacijenti su klasifikovani u tri grupe: (1) živi davaoci RT primaoci (n=27); (2) pacijenti na održavanju HD prije indeksnog udara (n=39); i (3) oni koji nemaju istoriju RRT(n-651). Primarni ishod je bio kombinacija velikih štetnih kardiovaskularnih događaja (MACE).

Rezultati: Dijabetička nefropatija je bila najčešći razlog za RRT i kod pacijenata sa RT i HD. Pacijenti sa RT su imali veću vjerovatnoću da će imati embolijski moždani udar neutvrđenog izvora (33,3 posto) od ostalih, dok su HD pacijenti češće imali kardioemboliju (51,3 posto). Nije uočena razlika u MACE riziku između pacijenata u RI i ne-RRT grupama (godišnja stopa, 11,3 posto ys, 13,1 posto ; log rang P{{10}}.82: omjer opasnosti [95 posto pouzdanosti interval],0.92 [0.29-2.98]). Nasuprot tome, HD pacijenti su imali veći rizik od MACE od onih bez RRT (godišnja stopa, 28,2 posto naspram 13,1 posto; log-rank P=0.019; omjer rizika [95 posto intervala pouzdanosti], 2,24[ 1.16-4.3]). Zaključci: Osnovna etiologija moždanog udara razlikovala se kod pacijenata sa RT i HD. Jednogodišnji rizik od MACE-a za pacijente s moždanim udarom koji su primili RT bio je niži od onog za pacijente koji su podvrgnuti HD i uporediv sa onim kod pacijenata bez RRT.

Ključne riječi:embolijski moždani udar neutvrđenog izvora,Završna bolest bubrega,hemodijaliza,

Cistanche može pomoći kod bolesti bubrega

Uvod

Renalzamjenska terapija (RRT), uključujućibubrežnitransplantacija (RT) i hemodijaliza (HD), značajno produžavaju životni vijek pacijenata u završnoj fazibubregbolest. 2). Međutim, pacijenti s RRT-om imaju značajan rizik od cerebralnih i kardiovaskularnih događaja, što bi trebalo biti glavno razmatranje za cjeloživotno liječenje nakon RRT-a, prema podacima iz Sjedinjenih DržavaRenalData Systems3), prevalencija moždanog udara i bolesti koronarne arterije bila je 26 posto, odnosno 9 posto, kod pacijenata s funkcionalnom RT. Za pacijente koji su bili podvrgnuti HD, prevalencija je bila čak i veća; 44 posto i 17 posto je doživjelo moždani udar i koronarne događaje, respektivno. Nadalje, vodeći uzrok smrti su vaskularne nezgode i za RT i za HD pacijente3. Stoga postoji potreba za razvojem boljeg pristupa prevenciji i liječenju vaskularnih bolesti kod pacijenata koji se podvrgavaju RRT

Do danas, moždani udar kod pacijenata sa HD je dobro proučavan u smislu kliničkih aspekata i prognoze4-8 S druge strane, ograničeni podaci su dostupni o moždanom udaru kod pacijenata koji primaju RT. S obzirom na nedavno povećanje broja pacijenata sabubrežniako ne dobijete RT3, bolje razumijevanje moždanog udara nakon RT je od najveće važnosti. RT kod živog donora je mnogo češći od kadaverične RT u Japanu i čini oko 85,9 posto svih RT slučajeva, dok je kadaverična RT češća u većini zemalja). U ovoj studiji, imali smo za cilj da okarakteriziramo moždani udar kod živih donatora koji primaju RT na osnovu robusnih kliničkih, laboratorijskih i slikovnih podataka i odredimo njihovu jednogodišnju prognozu u usporedbi s onima koji primaju HD, kao i onima koji nemaju anamnezu RRT.

Metode

Dizajn studije i pacijenti

Registar moždanog udara Tokijskog ženskog medicinskog univerziteta (TWMU) je prospektivna opservacijska studija u jednom centru, u koju su uzastopno uključeni pacijenti s akutnim ishemijskim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom koji su hospitalizirani u našem centru u roku od jedne sedmice od početka. Studija se pridržavala etičkih principa Helsinške deklaracije iz 1975. godine, kao i Etičkih smjernica za epidemiološka istraživanja japanske vlade i smjernica za jačanje izvještavanja o opservacijskim studijama u epidemiologiji (STROBE). Protokol studije je odobrio etički komitet Univerzitetske bolnice za žene u Tokiju (br. odobrenja.2955-R2). Od svih pacijenata dobijen je pismeni informirani pristanak.

U periodu od decembra 2013. do septembra 2019. godine, 806 pacijenata je bilo uključeno u studiju. Nakon isključivanja 7 pacijenata koji su ispunili kriterije isključenja (npr. moždani udar oponaša kao konačna dijagnoza ili više od tjedan dana nakon početka moždanog udara) i 82 pacijenta s prolaznim ishemijskim napadom, podaci o 717 pacijenata s akutnim ishemijskim moždanim udarom uključeni su u ovu analizu. (Dopunska slika 1).

Sve slučajeve moždanog udara dijagnosticirali su certificirani neurolozi moždanog udara na osnovu neuroloških i radioloških nalaza. Nakon prijema, neurološki simptomi su procijenjeni pomoću skale Nacionalnog instituta za zdravlje moždanog udara (NIHSS). Prikupljeni podaci o pacijentima uključivali su demografske podatke, kliničke simptome tokom kvalifikacionog takmičenja, medicinsku anamnezu, lijekove, pretrage (uključujući krvne pretrage, snimanje mozga i cerebralnih arterija,24-satni Holter elektrokardiogram i ultrazvučnu ehokardiografiju), upravljanje (medicinski tretman, postupak revaskularizacije i operacija) i pojavu kliničkih događaja nakon kvalifikacionog događaja koristeći strukturirani obrazac za izvještaj o slučaju.RenalBolest

Identifikovali smo pacijente koji su imali istoriju živog donora RTor-a koji su bili podvrgnuti održavanju HD pre indeksnog moždanog udara (RT i HD grupe, respektivno). Informacije o primarnojbubregbolesti koje su zahtijevale RRT dobijene su iz prethodne medicinske dokumentacije. Nijedan od pacijenata u našoj kohorti nije primio kadaveričnu RT. Procijenjena brzina glomerularne filtracije izračunata je korištenjem Modifikacije prehrane uRenalBolestformula sa japanskim koeficijentom; hroničnobubregbolest (CKD) je definirana kao procijenjena brzina glomerularne filtracije<60 ml/min/1.73="">

Evaluacija aterosklerotske bolesti

The intracranial arteries were examined using time-of-flight magnetic resonance angiography (n=686) and/or computed tomography angiography (n=146). The narrowest diameter of each stenosed vessel was measured and divided by the diameter of the normal vessel proximal to the lesion or distal to the lesion if the proximal artery was diseased. Significant intracranial artery stenosis was defined as >50 posto stenoze ili okluzije.

Extracranial carotid atherosclerosis was evaluated using ultrasonography (n=675) and/or computed tomography angiography (n=81)and/or time-of-flight magnetic resonance angiography(n=66). We defined significant extracranial artery stenosis as the presence of atherosclerotic stenosis of >50 posto ili prilikom prema kriterijumima European Carotid Surgery Trial9.

Ateroskleroza aorte je procijenjena transezofagealnom ehokardiografijom (n=226). Pokretni plakovi su dijagnosticirani kao mobilne komponente koje su se ljuljale na njihovim peteljkama. Ulcerozni plak je dijagnosticiran kao diskretno udubljenje luminalne površine plaka sa osnovnom širinom, kao i maksimalnom dubinom, od najmanje 2 mm. Složeni aterom aorte definiran je kao bilo koji plak debljine veće ili jednake 4 mm ili ulceracija ili pokretne komponente10.

Ishemijski moždani udar suptilno

Etiologije ishemijskog moždanog udara klasificirane su u aterotrombozu, kardioemboliju, bolest malih krvnih žila, druge određujuće uzroke i neutvrđene uzroke, prema Trial of Org 10172 u klasifikaciji liječenja akutnog moždanog udara (TOAST). Moždani udari neutvrđenog uzroka dalje su podijeljeni na embolijski moždani udar neodređenog izvora (ESUS), moždani udar s koegzistirajućom etiologijom i nepotpuni

istrage. ESUS je dijagnosticiran na osnovu kriterija predloženih od strane međunarodne radne grupe za kriptogeni moždani udar/ESUS (tj. moždani udar otkriven kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom koji nije lakunan; odsustvo ekstrakranijalne ili intrakranijalne ateroskleroze koja uzrokuje 50 posto luminalne stenoze u području opskrbe arterijama ishemije; nema velikog rizika kardioemboličkog izvora embolije ili drugog specifičnog uzroka moždanog udara)12).

Praćenje i rezultati

Pacijenti su posjećivali naš centar nakon 3 mjeseca, a nakon toga svake 1 godine tokom 3 godine nakon upisa. Ova studija izvještava o jednogodišnjim rezultatima. Prilikom naknadnih posjeta zabilježeni su nalazi fizičkih pregleda, tretmana, bilo kakve pojave kliničkih događaja i modificirane Rankinove skale (MRS). Ako pacijent nije mogao biti dostupan radi praćenja, telefonski je intervjuisan rođak ili njegovatelj. Primarni ishod je bio kombinacija velikih štetnih kardiovaskularnih događaja (MACE), uključujući nefatalni moždani udar (ishemijski ili hemoragijski), nefatalni akutni koronarni sindrom, veliku bolest perifernih arterija i vaskularnu smrt. Vaskularna smrt je definirana kao smrtonosna akutna koronarna arterijska bolest, smrtni moždani udar i druge kardiovaskularne smrti. Sekundarni ishodi uključivali su podtip moždanog udara i smrtnost od svih uzroka. Funkcionalni ishodi povezani sa moždanim udarom procijenjeni su korištenjem Mrs skora u jednoj godini. Loš funkcionalni ishod definiran je kao mRS skor od 23.

Cistanche može pomoći kod bolesti bubrega

Statistička analiza

Kvantitativne varijable su izražene kao srednja vrijednost (standardna devijacija) za normalno raspoređene podatke ili medijana (interkvartilni raspon). Kvalitativne varijable su predstavljene kao učestalosti (procenti). Pacijenti su klasifikovani u RT, HD i ne-RRT grupe. Dalje smo podijelili pacijente bez RRT na one sa i bez CKD. Poređenja grupa vršena su pomoću t-testa, Mann-Whitney U testa, jednosmjerne analize varijanse ili Kruskal-Wallis testa za kvantitativne varijable i x2 testa za kvalitativne varijable, prema potrebi. Stope događaja su procijenjene Kaplan-Meierovom metodom, a međugrupne razlike procijenjene su log-rank testom. Coxovi proporcionalni regresijski modeli rizika korišteni su za izračunavanje omjera rizika prilagođenih dobi i spolu i intervala povjerenja od 95 posto za pacijente sa RT i HD, u poređenju sa onima bez RRT. Podaci za pacijente bez informacija u jednoj godini bili su cenzurirani u vrijeme posljednjeg dostupnog praćenja. Za dati ishod, pacijenti koji su umrli zbog drugih uzroka bili su cenzurirani u trenutku smrti. Događaji koji su se dogodili nakon godinu dana praćenja nisu uključeni u tekuću analizu. Da bismo identificirali prediktore loših funkcionalnih ishoda, izvršili smo višestruke logističke regresijske analize s prilagodbama za dob, spol, modalitet RRT-a i NIHSS rezultat prijema. Za sve analize, statistička značajnost je postavljena na P<>

Rezultati

Od 717 pacijenata (srednja starost, 70,8 godina; muškarci, 60,5 procenata), 27 pacijenata (3,8 procenata) je primilo RT od živog donora, a 39 pacijenata (5,4 procenata) je bilo na održavanju HD; preostalih 651 pacijenata (90,8 posto) nije imalo anamnezu RRT. Srednje trajanje od RT operacije do početka moždanog udara bilo je 33 mjeseca (interkvartilni raspon, 7-150 mjeseci) u RT grupi. Medijan trajanja od početka HD do početka moždanog udara bio je 124 mjeseca (interkvartilni raspon, 63-157 mjeseci) kod pacijenata sa HD. Dijabetička nefropatija je bila najčešći razlog za RRT i u RT i u HD grupama (Tabela 1). Stope korištenja

imunosupresivni agensi kod pacijenata sa RT prikazani su u Dodatnoj tabeli 1. Imunosupresivni režimi nisu promijenjeni nakon indeksnog moždanog udara. Tabela 2 prikazuje osnovne karakteristike pacijenata. Pacijenti u RT grupi bili su mlađi, a oni u HD grupi češće su imali hroničnu srčanu insuficijenciju i bolest perifernih arterija od ostalih. Nije bilo razlika u prevalenciji aterosklerotskih bolesti u intra- i ekstrakranijalnim arterijama i aorti među 3 grupe. Koncentracije lipoproteina niske gustine bile su niže, a koncentracije homocisteina veće, u RT i HD grupama nego u grupi bez RRT. Nivo natriuretičkog peptida u mozgu bio je najviši u HD grupi. Poređenja osnovnih karakteristika pacijenata sa RT, HD, bez RRT sa CKD i bez RRT bez CKD grupa su prikazana u Dodatnoj tabeli 2. Što se tiče etiološkog podtipa (Slika 1 i Dodatna Slika 2), ESUS je bio češće kod pacijenata na RT nego kod ostalih. Kao što je prikazano u Dodatnoj tabeli 3, nije bilo veze između specifičnih imunosupresivnih agenasa sa razvojem ESUS-a. S druge strane, kardioembolija je bila češća kod HD pacijenata. U HD grupi, nefrakcionisani heparin i heparin niske molekulske mase korišteni su u 32

i 6 pacijenata za antikoagulaciju ekstrakorporalnog kola. Nije bilo značajne povezanosti tipa antikoagulansa za HD sa specifičnim podtipom ishemijskog moždanog udara.

Podaci o upotrebi lijekova na otpustu i operaciji prikazani su u Dodatnoj tabeli 4. Stope upotrebe antitrombocitnih i antikoagulansnih sredstava bile su 74,1 posto i 32,1 posto u RT grupi i 59.0 posto i 46,5 posto u HD grupi. Među pacijentima sa RT i HD sa 74,1 posto i 87,2 posto prevalence hipertenzije, antihipertenzivi veći ili jednaki 1 korišteni su kod 61,5 posto i 82,1 posto pri otpustu.

Cistanche može pomoći kod bolesti bubrega

Rizik od jednogodišnjeg događaja

Među 717 pacijenata, 96 je imalo najmanje jedan vaskularni događaj u toku jedne godine, što daje stopu događaja od 13,4 posto (95 posto intervala pouzdanosti, 11,1 posto -16, 1 posto). Kao što je prikazano na Sl.2 i Tabeli 3, pacijenti u HD grupi imali su značajno veći rizik od MACE od onih u grupi bez RRT. Nisu uočene razlike između MACE rizika pacijenata u RT i ne-RRT grupama. Ovi rezultati su bili konzistentni kada su pacijenti bez anamneze RRT dalje podijeljeni prema prisustvu ili odsustvu CKD (dodatna slika 3). Nije bilo razlike u riziku smrtnosti od svih uzroka u tri grupe.

Bilo je 3 i 5 pacijenata koji su doživjeli rekurentni moždani udar u RT i HD grupama, respektivno. Podtipovi indeksa i rekurentnih moždanih udara bili su podudarni, osim kod 1 pacijenta u HD grupi koji je prvo imao aterotrombozu, a zatim je razvio kardioemboliju tokom praćenja (dodatna tabela 5). Dodatna tabela 6 pokazuje poređenje 1-godišnjeg MACE rizika između svakog korisnika imunosupresivnog lijeka i ne-korisnika među pacijentima RT. Ciklosporin i mizoribin su imali tendenciju povećanja rizika od MACE-a bez statističkih razlika, dok su takrolimus i mikofenolat mofetil bili povezani sa nižim rizikom. U HD grupi, 32 (84,2 posto) i 6 (15,8 posto) pacijenata koristilo je nefrakcionisani heparin i heparin niske molekularne težine tokom HD procedure, respektivno. Kao što je prikazano u Dodatnoj tabeli 7, stope događaja MACE i ishemijskog moždanog udara nisu se značajno razlikovale između antikoagulansa.

Jednogodišnja funkcionalna prognoza

Slika 3 prikazuje distribuciju Mrs rezultata tokom jednogodišnjeg praćenja. Procenti pacijenata sa lošim funkcionalnim ishodima su bili niži u RT grupi, iako razlika nije bila statistički značajna. Međugrupna razlika je bila značajna kada su pacijenti bez RRT-a podijeljeni na one sa CKD i one bez CKD (dodatna slika 4). Multivarijabilna analiza je pokazala da RT ili HD nisu bili nezavisno povezani sa lošom funkcionalnom prognozom u jednoj godini; starost i NIHSS su nezavisne determinante invaliditeta (Tabela 4).

Molimo kliknite ovdje do 2. dijela