Da li bolest povezana s IgG4- zaista uzrokuje brzo progresivno zatajenje bubrega?

brzo progresivna bubrežna insuficijencija povezana s perirenalnom kapsularnom lezijom zbog bolesti povezane s IgG4-

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe i Tomoharu Watanabe

Odeljenje za nefrologiju, Nagoya Daiichi bolnica Japanskog Crvenog krsta, Japan Primljeno: 3. septembra 2020.; Prihvaćeno: 23. novembra 2020.; Unapred objava J-STAGE: 15. januara 2021. Prepiska dr. Nobuhide Endo,

sažetak:

71--godišnji Japanac sa progresivnimotkazivanja bubregaje upućen u našu bolnicu. Laboratorijski testovi su pokazali povišene nivoe IgG4. Kompjuterizovana tomografija (CT) sa kontrastom otkrila je meko tkivo koje okružuje lijevu stranububregi desni atrofični bubreg. Histopatološki pregled otkrio je upalu i fibrozu sa bogatim IgG{0}}pozitivnim ćelijama u zadebljanoj bubrežnoj kapsuli, ali ne i u parenhima bubrega. Uočeno je i slabo povećanje lijevog bubrega na CT-u sa kontrastom i naboranost glomerularnih kapilara u patološkim tkivima. Ovi nalazi su ukazali na perirenalne lezije povezane s IgG4- koje dovode do niske bubrežne perfuzije iotkazivanja bubrega. Perirenalne lezije iotkazivanja bubregapoboljšani su kortikosteroidnom terapijom.

Ključne riječi:bubreg, otkazivanja bubrega,funkciju bubrega,bolest bubrega, bolest povezana s IgG{0}}, perirenalna kapsula, brzo progresivnaotkazivanja bubrega, retroperitonealna fibroza

(Intern Med 60: 1893-1897, 2021.)

(DOI: 10.2169/interna medicina.6232-20)

Uvod

Bubreguključenost uIgG{0}}bolest (IgG4-RD) može se manifestovati kao tubulointersticijski nefritis (TIN), glomerularne lezije predstavljene membranskom nefropatijom, masovne lezije i retroperitonealna fibroza (1). Prijavljeno je nekoliko karakterističnih abnormalnosti snimanja (2). Često se primjećuju višestruka područja niske gustoće na kompjuteriziranoj tomografiji (CT) s kontrastom. Masovne lezije su relativno rijetke i treba ih razlikovati od malignih tumora. Hidronefroza povezana saretroperitonealnofibrozaje još jedna uobičajena abnormalnost. Perirenalne lezije su rijetka prezentacija IgG4-RD i nekoliko studija je detaljno izvijestilo o njihovom kliničkom značaju (3, 4).

Prijavljujemo slučaj brzog progresivnog stanjaotkazivanja bubregasa jedinstvenim abnormalnostima snimanja, uključujući meko tkivo oko bubrega i retroperitonealnu fibrozu.

Cistanchepoboljšavabubregfunkcijai štitibubreg.

Izvještaj o slučaju

71--godišnji Japanac sa dispnejom i pleuralnim izljevom upućen je u našu bolnicu. U početku mu je dijagnosticirana srčana insuficijencija zbog teške mitralne regurgitacije.

Iako su mu se simptomi poboljšali diureticima, razvio se progresivnootkazivanja bubregai upućen je na naše nefrološko odeljenje.

Prilikom prezentacije, fizikalnim pregledom je utvrđeno sljedeće: krvni pritisak 150/61 mmHg; otkucaji srca, 85 otkucaja/min; tjelesna temperatura, 37-38 stepen . Nije imao osip, limfadenopatiju ili edem udova.

23. dana hospitalizacije, rezultati laboratorijskih pretraga pacijenta su otkrili oštećenu funkciju bubrega sa nivoom serumskog kreatinina (Cr) od 5,27 mg/dL, što je na prijemu iznosilo 1,34 mg/dL. Broj bijelih krvnih zrnaca bio mu je 7,300/mm3, a nivo hemoglobina 10,0 g/dL. Njegov nivo C-reaktivnog proteina (CRP) je blago povećan (3,44 mg/dL). Testovi urina nisu pokazali proteinuriju ili mikroskopsku hematuriju. Imunološki testovi su otkrili povišenje IgG4 u serumu, bez povišenja IgG (263 mg/dL i 1,339 mg/dL, respektivno). Njegovi nivoi komplementa u serumu (C3, C4 i CH50) bili su u granicama normale. Testovi na autoantitijela, uključujući antinuklearna, anti-neutrofilna citoplazmatska, anti-SS-A i anti-SS-B antitijela, bili su negativni. Njegov nivo rastvorljivog interleukina-2 receptora (sIL-2R) bio je povišen (5,316 U/mL). Laboratorijski rezultati pacijenta su sažeti u tabeli.

CT sa kontrastom pokazao je difuznu infiltraciju mekog tkiva u levom perirenalnom prostoru, kao i blagu infiltraciju u desnom perirenalnom prostoru i desnu hidronefrozu zbog periaortne fibroze (Sl. 1). Iako u pravububregbio atrofičan i pokazivao je hidronefrozu, lijevobubregbio je manje poboljšan od desnog. CT grudnog koša je otkrio blage zamućenje od brušenog stakla u bilateralnim plućima. Nije bilo značajnog povećanja limfnih čvorova. Osim toga, nisu primijećene nikakve očigledne abnormalnosti bubrega na CT skeniranju s kontrastom urađenom 8 godina prije njegove hospitalizacije.

26. dana prijema, njegovotkazivanja bubregapogoršava sa povišenim nivoima Cr i CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) i simptomima uremije, kao što su mučnina i umor. Hemodijaliza je započeta vaskularnim pristupnim kateterima.

Na osnovu ovih nalaza smatrali smo da je njegov progresivanotkazivanja bubregaje induciran IgG4-RD. Međutim, tačna etiologija nije bila poznata. Zbog toga smo uradili laparoskopsku biopsiju lijeve stranebubregi retroperitoneum.

Thebubregbiopsija nije pokazala tubulointersticijski nefritis, ali difuzno blago naboranost bazalnih membrana glomerularnih kapilara (sl. 2a, b). Nisu uočene druge glomerularne lezije, kao što su membranska nefropatija ili glomerulonefritis. Imunofluorescentna mikroskopija nije pokazala značajno taloženje IgG, IgA, IgM, C3, C4 ili C1q. Elektronska mikroskopija nije pokazala značajne abnormalnosti. Thebubregtkiva kapsule su zadebljana inflamatornom infiltracijom limfocita i plazma ćelija, pored fibroze (sl. 2c, d). Imunohistohemijsko bojenje je pokazalo prosjekIgG4- pozitivan broj plazma ćelija od približno 20/polje velike snage, i anIgG4/ IgG-pozitivne ćelije od 70 procenata u bubrežnim kapsulama (slika 2e). Retroperitonealna biopsija je otkrila gusto vezivno tkivo infiltrirano limfocitima, makrofagima i plazma ćelijama, što je u skladu s peritonealnom fibrozom. Nije bilo znakova maligniteta. Zajedno, bubrežne kapsularne lezije povezane saIgG{0}}RDsmatrani su glavnim uzrokomotkazivanja bubrega.

Prednizolon (30 mg; 0,5 mg/kg) je primijenjen 32. dana bolnice, nakon čega je uslijedilo smanjenje u intervalima od 2- do 3- sedmica. Znakovi sistematske upale, kao što je groznica, i njegov nivo CRP-a brzo su se poboljšali. Njegovobubregfunkcijepostepeno se poboljšao, a hemodijaliza je prekinuta 45. dana bolnicefunkciju bubregaje dobro održavan nakon 6 mjeseci (Cr 1.5-2.0 mg/dL). Naknadni CT je pokazao poboljšanje perirenalnih kapsularnih lezija iretroperitonealnofibroza(Sl. 3).

Diskusija

Cistanchepoboljšatibubregfunkcija, zaštititibubreg

IgG4-RD je fibroinflamatorna bolest koja zahvaća različite organe, što rezultira disfunkcijom organa (5). Najdominantnija bolest bubrega uzrokovana IgG4-RD je tubulointersticijski nefritis, koji dovodi do zatajenja bubrega bez očigledne proteinurije ili hematurije (1). Također su prijavljene glomerularne lezije, kao što je membranska nefropatija s proteinurijom. Lezije bubrežne karlice i periureteralne lezije ili retroperitonealna fibroza često dovode do postrenalnog zatajenja bubrega. Neki pacijenti sa IgG4-RD imaju vrlo blage ili nikakve simptome, jer njihove lezije sporo napreduju.

Sveobuhvatni dijagnostički kriteriji za IgG4-RD su:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 ćelija/HPF na biopsiji (6). Međutim, osjetljivost i specifičnost nivoa IgG4 u serumu su neadekvatne. Histopatološki nalaz treba tumačiti u kontekstu kliničkih i radioloških nalaza, jer se IgG4-pozitivne ćelije vide i u mnogim drugim stanjima, uključujući maligne bolesti, Castlemanovu bolest, granulomatozu sa poliangiitisom i Sjogrenov sindrom (7). Nedavno je objavljeno da su kriteriji klasifikacije American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, uključujući karakteristične kliničke, serološke, radiološke i patološke karakteristike, odličnu pouzdanost (8). Ovaj predmet je adekvatno ispunio ove kriterijume.

Progresivna bolest bubrega tokom prvog mjeseca nakon hospitalizacije, u ovom slučaju, bila je atipična za IgG4-RD. Prije biopsije bubrega sumnjali smo da je glavni uzrok zatajenja bubrega intersticijski nefritis, jer su, osim detekcije b2-mikroglobulina u urinu, rezultati analize urina bili skoro normalni. Međutim, patološki značaj perirenalne kapsularne lezije bio je nejasan. Histopatološki pregled nije pokazao znakove intersticijalnog nefritisa ili glomerularnih lezija, osim difuznog blagog nabora bazalnih membrana glomerularnih kapilara, što ukazuje na ishemiju bubrega, iako su lezije povezane s IgG{2}} mogle biti promašene tokom biopsije. Kapsula bubrega bila je uključena u upalu i fibrozu sa bogatim IgG4-pozitivnim ćelijama, što je bilo u skladu sa IgG4-RD.

Cistanchepoboljšati funkciju nadbubrežne žlijezde, zaštititibubreg

Na CT-u sa kontrastom, kontrastni efekat lijevog bubrega bio je slabiji nego desnog bubrega, uprkos atrofiji desnog bubrega. Ovaj nalaz također ukazuje na smanjenu perfuziju lijevog bubrega. Meko tkivo bubrežnih kapsula okruživalo je lijevi bubreg, uključujući bubrežni hilum.

Na osnovu ovih nalaza, smatrali smo da upalna lezija oko lijevog bubrega smanjuje perfuziju bubrega što dovodi do zatajenja bubrega. Page bubreg je patološko stanje u kojem vanjska kompresija bubrega zbog hematoma ili masnih lezija uzrokuje ishemiju bubrega, što dovodi do hipertenzije i zatajenja bubrega (9). S obzirom na to da retroperitonealna fibroza uzrokuje kompresiju uretera i oštećuje ureteralni prolaz, bilo je razumno uzeti u obzir da perirenalna upala i fibroza zbog IgG 4-povezane s bolešću nisku perfuziju bubrega i zatajenje bubrega po istom mehanizmu kao u Page bubreg. Perirenalna infiltracija mekog tkiva povezana sa IgG4-RD je rijetka (2). Cho et al. i Chen et al. prijavljena infiltracija perirenalne kapsule zbog IgG4-RD (3, 4). Zatajenje bubrega je bilo blago i nije brzo progresivno u ovim slučajevima, a detaljan mehanizam koji leži u osnovi razvoja zatajenja bubrega nije objašnjen. Nisu prijavljeni slučajevi brzog progresivnog zatajenja bubrega koji bi zahtijevali privremenu dijalizu, kao što se dogodilo u ovom slučaju. Obično, kod pacijenata sa IgG 4-RD, nivoi CRP-a su niski i simptomi sporo napreduju. Prijavljeno je da je povišenje CRP-a povezano sa periaortitisom ili periarteritisom kod pacijenata sa IgG4-RD, a sadašnji pacijent je imao i periaortne lezije (10). Povišen CRP ili niska temperatura u ovom slučaju može odražavati relativno aktivnu vaskularnu upalu. Iako većina slučajeva Page bubrega pokazuje hipertenziju ili blago oštećenje bubrega, nekoliko slučajeva teškog zatajenja bubrega je prijavljeno kod pacijenata sa pojedinačnim bubregom, kao što su pacijenti koji su bili podvrgnuti transplantaciji bubrega (11). U ovom slučaju, desni bubreg je oštećen atrofijom i hidronefrozom. Međutim, zbog nedostatka informacija o stanju pacijenta prije njegove trenutne prezentacije, ostaje nejasno da li je ova atrofija desnog bubrega uzrokovana drugim stanjima osim hidronefrozom. Na osnovu ovih nalaza, uz oštećenje desnog bubrega, smatralo se da je kontinuirana kompresija lijevog bubrega perirenalnim lezijama izazvala nisku perfuziju bubrega i progresivno zatajenje bubrega. Koliko nam je poznato, ovo je prvi izvještaj koji detaljno opisuje brzo progresivno zatajenje bubrega uzrokovano perirenalnim lezijama povezanim s IgG4-RD.

Cistanchemogu izbjećiBolest bubrega vezana za IgG{0}}.

IgG4-RD može utjecati na različite organe i može uzrokovati upalu i fibrozu, što rezultira različitim kliničkim simptomima. Maligni limfom se može smatrati diferencijalnom dijagnozom kod pacijenata sa perirenalnim ili retroperitonealnim mekim tkivima. U ovom slučaju, uradili smo biopsiju bubrega da isključimo maligni limfom, s obzirom na visok nivo IL-2R u serumu. Međutim, biopsija bubrega je invazivna procedura i često je nemoguća ako je opće stanje pacijenta loše. Atipični nalazi i klinički simptomi mogu dovesti do boljeg razumijevanja IgG4-RD, omogućavajući efikasniji pristup njegovoj dijagnozi i liječenju. Ovaj atipični slučaj naglašava kliničku raznolikost IgG4-RD.

Autori navode da nemaju sukob interesa (COI).

Reference

1. Saeki T, Kawano M. IgG{1}}povezana bolest bubrega. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Bolest bubrega povezana s imunoglobulinom G4-: sveobuhvatan slikovni pregled spektra snimanja, mimikera i kliničko-patoloških karakteristika. Korejski J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Zahvaćenost perirenalne kapsule i skrotuma kod bolesti bubrega povezanih s imunoglobulinom G4-: pregled zasnovan na slučaju. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenalna infiltracija mekog tkiva zbog bolesti povezane s imunoglobulinom IG4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-bolest. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Sveobuhvatni dijagnostički kriteriji za bolesti povezane s IgG4- (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Izjava o međunarodnom konsenzusu o liječenju i liječenju bolesti povezanih s IgG4-. Arthritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Kriteriji klasifikacije za bolesti povezane s IgG4- Američki koledž reumatologije/Evropska liga protiv reumatizma 2019. Arthritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Stranica Bubreg kao rijedak uzrok hipertenzije: prikaz slučaja i pregled literature. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Karakteristike i prognoza periaortitisa/periarteritisa povezanog sa IgG4-: sistematski pregled literature. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Gubitak alografta iz akutnog Page 2 bubrega zbog traume nakon transplantacije bubrega. World J Transplant 7: 88-93, 2017.