Kontrola krvnog pritiska kod pacijenata sa dijabetesnom bolešću bubrega Ⅰ

Dijabetička bolest bubrega (DKD) je najčešćauzrok završnog stadijuma bolesti bubrega. Krvni pritisak(BP) kontrola može smanjiti rizik odkardiovaskularni (CV) morbiditet, mortalitet, inapredovanje bolesti bubrega. Nedavno su smjernice za bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) predložile implementaciju intenzivnije kontrole krvnog tlaka s ciljanim sistoličkim krvnim tlakom (SBP) od<120 mmHg based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by therizik od povrede bubregapovezan sa aniži ciljni krvni pritisak. Međutim, ekstremno nizak nivo krvnog pritiska može se delimično pogoršatibubrežna funkcijai CV ishode. Ovdje smo imali za cilj da pregledamo postojeću literaturu o optimalnoj kontroli krvnog tlaka primjenom lijekova za DKD.

Ključne reči: krvni pritisak,Dijabetes, Bubreg, smrtnost

KLIKNITE OVDJE DA BISTE DOBILI CISTANCHE ZA TRETMANI CKD

UVOD

Dijabetička bolest bubrega (DKD) je najčešći uzrok krajnjeg stadijuma bolesti bubrega (ESKD) širom svijeta1). Prema korejskom ESKD registru (Korean Renal Data System, KORDS), njegova incidencija je eksponencijalno porasla sa 10% u 1985. na 49,8% u 2020. godini2. Početne kliničke manifestacije DKD uključuju glomerularnu hiperfiltraciju, albuminuriju i arterijsku hipertenziju, što na kraju dovodi do niže procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR)3). Progresija hronične bubrežne bolesti (CKD) je znatno brža kod pacijenata sa dijabetesom nego kod pacijenata bez dijabetesa4).

Sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) je najvažniji cilj liječenja. Aktivacija RAAS-a povećava glomerularni kapilarni hidraulički pritisak i remeti autoregulaciju bubrežnih krvnih sudova, uzrokujući dalje oštećenje bubrega). Stoga je rigorozna kontrola aktivacije RAAS ključna za kontrolu krvnog pritiska (BP) i nivoa albumina u urinu u liječenju DKD.

Nedavne kliničke studije su pokazale da stroga kontrola krvnog pritiska može smanjiti kardiovaskularni (CV) morbiditet i stope mortaliteta, kao i progresiju bolesti bubrega. Međutim, značajno smanjenje nivoa krvnog pritiska može paradoksalno izazvati oštećenje bubrega6,7). Shodno tome, pri određivanju optimalne kontrole krvnog pritiska za prevenciju KV događaja i smrti od svih uzroka, treba uzeti u obzir status bubrežne funkcije i rizik od ESKD. Trenutno se često koristi ciljni krvni pritisak za pacijente sa dijabetesom, jer nijedna randomizirana kontrolisana studija (RCT) nije odredila ciljni krvni pritisak za pacijente sa DKD.

Preporučuje se multidisciplinarni pristup kako bi se odgodilo pogoršanje bubrežne funkcije kod pacijenata sa DKD. Iako je ova studija ispitivala antihipertenzivne lekove koji se koriste kod pacijenata sa DKD, modifikacije životnog stila, uključujući ishranu sa malo soli, vežbanje, prestanak pušenja i kontrolu telesne težine, zahtevaju davanje prioriteta. Osim toga, nedavna klinička ispitivanja upotrebe inhibitora kotransportera natrijum-glukoze 2, finijeg enona i selektivnih antagonista endotelina A receptora pokazala su obećavajuće rezultate. Inhibitori kotransportera natrijum-glukoze 2 i finiji enon preporučeni su u najnovijim smjernicama za poboljšanje globalnih ishoda bolesti bubrega (KDIGO)8. Iako su ovi agensi izvan okvira ovog pregleda, njihova upotreba može ublažiti progresiju bubrežne bolesti kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Stoga smo imali za cilj da pregledamo postojeću literaturu o optimalnoj kontroli krvnog tlaka primjenom lijekova kod ovih pacijenata.

Bubrežna hemodinamika kod dijabetesne bolesti bubrega: odnos između albuminurije, hipertenzije i funkcije bubrega

Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1, hipertenzija se razvija istovremeno s albuminurijom ili očitom nefropatijom; kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, hipertenzija često prethodi albuminuriji, a eGFR opada). Hipertenzija koegzistira s drugim faktorima rizika za KV, kao što su inzulinska rezistencija, dislipidemija i gojaznost. Ovi faktori rizika mogu dodatno pogoršati sistemsku hipertenziju i mogu biti uzrok, ali i posljedica pogoršanja bubrežne funkcije. Sistemska hipertenzija povećava intraglomerularni pritisak, izazivajući hiperfiltraciju i proteinuriju). Nadalje, prekomjerna proizvodnja vazoaktivnih faktora koji ometaju renalnu vaskularnu autoregulaciju pogoršava glomerularnu hiperfiltraciju, u kojoj aktivacija RAAS igra ključnu ulogu10,11). Lokalna proizvodnja angiotenzina II inducira intraglomerularnu hipertenziju, proteinuriju i inflamatorne puteve, koji doprinose razvoju patognomoničnih karakteristika DKD, kao što su glomerularna hipertrofija i skleroza, tubulointersticijalna upala i fibroza12). Povećanje izlučivanja albumina u urinu (UAE) je rana bubrežna manifestacija generalizirane vaskularne disfunkcije i može poslužiti kao indikator rizika za bubrege i kardiovaskularne bolesti). Stopa UAE, čak i unutar normalnog raspona, povezana je sa promjenama nivoa krvnog tlaka, razvojem hipertenzije i renalnog vaskularnog otpora, koji su posebno evidentni u prisustvu bubrežne disfunkcije14,15). Povećanje albuminurije je prediktor progresije ESKD). Nedavne studije su potvrdile da povećanje stope UAE dovodi do loših KV i renalnih ishoda, dok je smanjenje albuminurije postignuto optimalnom kontrolom krvnog pritiska povezano sa povoljnom prognozom16,17). Stoga, smanjenje albuminurije može poslužiti kao cilj liječenja jer promjene u nivou albumina u urinu mogu odražavati paralelne promjene u KV i bubrežnom riziku).

Pacijenti sa dijabetesom i normoalbuminurijom mogu imati različite kliničke manifestacije. CKD se može manifestirati heterogeno kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1 i tipa 2, s različitim histološkim obrascima i varijacijama u obimu fibroze i ishemije koja uključuje tubule, glomerule i intersticij19). Albuminurija može biti odsutna ili minimalna kod značajnog dijela pacijenata sa dijabetesom sa smanjenom bubrežnom funkcijom). Viši nivoi krvnog pritiska određuju funkciju bubrega bez obzira na status albuminurije21). Na primjer, Prospektivna studija dijabetesa Ujedinjenog Kraljevstva (UKPDS) pokazala je da svako povećanje srednjeg krvnog tlaka od 10 mmHg uzrokuje 15% povećanje omjera rizika za razvoj CKD ili dvostruko povećanje nivoa kreatinina u serumu kod pacijenata sa normoalbuminurijom22). Iako su se bubrežni ishodi kod pacijenata sa dijabetesom s tradicionalnim "albuminurskim" fenotipom poboljšali maksimalnom inhibicijom RAAS-a i snižavanjem krvnog tlaka, korisnost odgovarajućih tretmana kada albuminurija nije prisutna ostaje nejasna. Za pacijente sa neklasičnim fenotipovima DKD koji se manifestuju sa minimalnom albuminurijom, odgovarajuću kombinaciju antihipertenzivnog tretmana i antihipertenzivnih lekova treba odrediti na osnovu ciljnih vrednosti krvnog pritiska).

Albuminurija je općenito prepoznata kao indikator i cilj liječenja za usporavanje progresije bolesti bubrega, a renoprotekcija se postiže smanjenjem albuminurije). Američka uprava za hranu i lijekove nedavno je akreditirala promjene u albu minuriji kao ciljni marker za progresiju bolesti bubrega u različitim kliničkim ispitivanjima). Osim toga, trajna hipertenzija može uzrokovati albuminuriju, koja može prethoditi i čak predvidjeti razvoj hipertenzije, posebno kod pacijenata sa niskim eGFR14). Uzimajući u obzir dvosmjerni odnos između hipertenzije i albuminurije, optimalni krvni tlak može zahtijevati smanjenje albuminurije i podnošljivo smanjenje eGFR kod pacijenata sa DKD.

Adekvatno merenje krvnog pritiska: Standardizovano u odnosu na rutinsko merenje krvnog pritiska u ordinaciji

U smjernicama KDIGO BP za 2021., standardizirano mjerenje krvnog tlaka u kancelariji je preporučeno umjesto rutinskog mjerenja u uredu). Ova preporuka je također prethodno uključena u smjernice Američkog kardiološkog koledža/ American Heart Association iz 2017.). Kako su nivoi krvnog pritiska zasnovani na merenjima u ordinaciji obično viši od standardizovanih merenja krvnog pritiska), mogu biti mogući pretjerivanje i hipotenzivni događaji.

Prilikom izvođenja standardiziranih kancelarijskih mjerenja BP-a, odnosno od pripreme do stvarnog mjerenja, potrebno je uzeti u obzir nekoliko razmatranja. Na primjer, od pacijenata se traži da isprazne mjehur i uzdrže se od konzumiranja kofeina, vježbanja i pušenja najmanje 30 minuta prije mjerenja krvnog tlaka. Osim toga, pacijenti bi trebali pokušati da se opuste duže od 5 minuta dok sjede u stolici s osloncem za leđa i polože obje noge na tlo. Ni pacijent ni posmatrač ne smiju razgovarati tokom 5-minutnog perioda odmora i tokom cijele procedure. Manžetna se postavlja direktno na kožu, dalje od odeće pacijenta. Tokom merenja, obezbeđena je adekvatna podrška za ruku, a na nadlakticu pacijenta treba postaviti manžetnu odgovarajuće veličine, dužine bešike koja pokriva 80% obima ruke pacijenta. Mjerenja krvnog tlaka se vrše jednom na obje ruke, a naknadna mjerenja se vrše na ruci s višim nivoom krvnog tlaka. Potrebna su najmanje dva mjerenja krvnog tlaka u intervalima od 1- do 2- minuta, a prosjek mjerenja je zabilježen. Nivoi sistolnog krvnog tlaka (SBP) i dijastoličkog krvnog tlaka se bilježe zajedno sa lijekovima za liječenje hipertenzije koje je pacijent nedavno uzimao prije mjerenja krvnog tlaka.

Posebno je konsenzus panel Američkog udruženja za dijabetes (ADA) naznačio da je 24-satno ambulantno mjerenje krvnog tlaka relevantno za identifikaciju rizičnih podgrupa pacijenata sa dijabetesom). Ovo može biti zbog činjenice da su maskirana hipertenzija i noćni status krvnog tlaka bez padanja moguće zbunjujuće varijable u odnosu između mjerenja kancelarijskog tlaka i progresije DKD). Nadalje, krvni tlak u stojećem ili sjedećem položaju treba koristiti kao cilj za liječenje jer neki pacijenti sa dijabetesom i hipertenzijom mogu razviti autonomnu neuropatiju koja se manifestuje kao ortostatska hipotenzija i poremećena sistemska hemodinamika).

Ciljani krvni pritisak za pacijente sa dijabetesnom bolešću bubrega

U posljednje dvije decenije, ciljni nivoi krvnog pritiska kod pacijenata sa i bez albuminurije su bili<130/80 mmHg and <140/90 mmHg, respectively). Recent results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) challenge this traditional school of thought). This study demonstrated favorable results of intensive BP control, with a target SBP of <120 mmHg (mean BP, 121.4 mmHg), compared with that of the conventional target of <140 mmHg (mean BP, 136.2 mmHg). Adopting the results from the SPRINT, the KDIGO 2021 guidelines updated their recommendation to a target SBP of <120 mmHg in patients with CKD8). However, given the negative results of intensive BP control from several key studies6,31,32), other guidelines do not subscribe to the use of strict target BP levels and still recommend different targets for patients with CKD (Table 1)6,31,32).

Nevertheless, mounting evidence appears to support the efficacy of intensive BP control in reducing adverse CV events and all-cause mortality rates, in patients with CKD with and without diabetes. In previous studies, a BP target of >140 mmHg kod pacijenata sa CKD sa dijabetesom smatra se suboptimalnim33-36). UKPDS je također zabilježio povoljne ishode sa strožom kontrolom krvnog tlaka (srednji krvni tlak, 144/82 mmHg u odnosu na srednji tlak, 154/87 mmHg) u smislu ishoda povezanih s dijabetesom, mortaliteta, moždanog udara i mikrovaskularnih komplikacija33). Osim toga, dvije studije koje su provodile posthoc analize, smanjenje krajnjih tačaka kod dijabetes melitusa neovisnog o inzulinu sa studijom antagonista angiotenzina II losartana (RENAAL) i ispitivanje dijabetičke nefropatije Irbesartan (IDNT), pokazale su povezanost između nižih nivoa krvnog tlaka i poboljšanja bubrežni ishodi37,38). U meta-analizi 123 ispitivanja koja su uključivala 613.815 učesnika, rizici od velikih CV događaja i smrtnosti od svih uzroka bili su značajno niži sa svakih 10 mmHg smanjenja SBP39). Objedinjena analiza četiri multicentrična RCT-a, uključujući 4.983 pacijenta sa CKD-om, također je izvijestila da je cilj SBP-a<130 mmHg was associated with decreased all-cause mortality and CV outcomes compared with the standard BP target of <140 mmHg, excluding patients with an eGFR of ≥60 mL/min/1.73 m2 and who had undergone intensive glycemic control40)

Tabela 1. Usporedbe smjernica ciljnog BP za dijabetičare sa hipertenzijom

Nekoliko studija je pokazalo efikasnost intenzivne kontrole krvnog pritiska. Studija Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax i Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) koja je uključivala 11.140 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 potvrdila je da je rizik od značajnih bubrežnih događaja smanjen s nižim nivoom krvnog tlaka (srednji SBP, 134,7 prema 140,3 mm Hg ), što je bilo vođeno smanjenim rizicima od razvoja i mikro- i makroalbuminurije41). U ovoj studiji, uočen je progresivno manji broj bubrežnih događaja kod pacijenata sa sve nižim nivoima SBP (<110 mmHg). In the SPRINT, which is the most important clinical study investigating the effectiveness of intensive BP control, intensive BP control had beneficial effects on patients with a risk of experiencing serious adverse effects, such as hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and kidney injury.

Međutim, rezultati o procjeni efikasnosti i sigurnosti intenzivnog smanjenja SBP do<120 mmHg were contradicting. In the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials involving patients with type 2 diabetes, strict SBP control to <120 mmHg (mean BP, 119.3 mmHg) had no association with CV and renal protection compared with the standard SBP target of <140 mmHg (mean BP, 133.5 mmHg), except for the risk of stroke6) . Furthermore, interventions that substantially lowered the SBP level to <120 mmHg were associated with an increased risk of adverse kidney events, such as higher serum creatinine levels or an eGFR of <30 mL/min/1.73 m2 6). The corresponding SBP intervention in the SPRINT also demonstrated a higher incidence of adverse renal outcomes in those without diabetes). Beddhu et al. compared the intensive and standard SBP groups in both SPRINT and ACCORD trials); the intensive intervention group showed an increased risk of incident CKD regardless of the status of type 2 diabetes. Interestingly, the absolute risk was higher in patients with diabetes than in those without diabetes. 

Studija o odgovarajućoj kontroli krvi kod dijabetesa također je ispitala učinak održavanja nižeg ciljanog krvnog tlaka od<130/80 mmHg (mean, 128 mmHg) for 5 years on the preservation of renal function compared with that of achieving the standard target of <140/90 mmHg (mean: 137 mmHg) in patients who are normotensive with type 2 diabetes; however, no evidence was found to support the efficacy of intensive BP control43).

Pored sigurnosnih pitanja, neke studije su pokazale povezanost u obliku slova U između SBP i rizika od smrtnosti. Analiza opservacijske podgrupe u međunarodnoj studiji Verapamil SR-Trandolapril pokazala je da je nivo SBP od<110 mmHg showed a significantly increased risk of all-cause mortality compared with SBP levels of 125-130 mmHg44). Several cohort studies have also suggested the risks associated with a considerable BP reduction). In a previous meta-analysis, BP-lowering treatments reduced the incidence of CV events, particularly in high-risk patients with various comorbidities, but they had no proportional effects in patients with a lower baseline SBP of <130 mmHg 39). According to these results, the international guidelines that defined the optimal BP values have recently been revised, with recommendations including an SBP target of <130 mmHg for high-risk patients, such as those with diabetes or CKD25,48-50)

A few limitations exist in the current RCTs. These involve diverse groups of patients but largely exclude patients with CKD or those with diabetes and advanced CKD. Notably, the SPRINT reported a mean eGFR of 48 mL/min/1.73 m2 , mostly involving patients with CKD stage G3a; however, the study only included those in the prediabetes stage, which was present in 36.5% of the patients7). Another important study, the ACCORD trial, excluded patients with a serum creatinine level of >1,5 mg/dL. U međuvremenu, merenja krvnog pritiska u SPRINT-u su obavljena u idealnim uslovima; to jest, pacijenti su se odmarali u tihoj prostoriji 5 minuta bez posmatrača, što je možda izazvalo smanjenje nivoa krvnog pritiska u poređenju sa onim u drugim kliničkim ispitivanjima. Međutim, ovi uvjeti možda neće biti primjenjivi u stvarnom kliničkom okruženju. Smjernice KDIGO sugeriraju da je cilj SBP od<120 mmHg obtained using non-standardized BP measurement methods may be potentially harmful. Therefore, caution should be taken when applying the updated guidelines of intensive BP control in patients with DKD.

Služba podrške:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Prodavnica:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop