Nagli pad funkcije bubrega koji ubrzava početak kronične nadomjesne bubrežne terapije

Csaba P. Kovesdy^1,2, Adnan Naseer^1,2et al

Uvod:Nagli padovibubregfunkcije se često javljaju kod pacijenata sa uznapredovalomhroničnobubregbolesti može pogoršati potrebu za započinjanjem liječenja dijalizom. Nejasno je koliko se često takvi događaji javljaju kod pacijenata koji prelaze na kroničnu dijaliznu terapiju i s kakvim su ishodima povezani.

Metode:Ispitali smo nacionalnu kohortu od 23.349 američkih veterana sa incidentnom završnom stadijumom bubrežne bolesti (ESRD) i sa dostupnom procijenjenom stopom glomerularne filtracije (eGFR) prije ESRD-a kako bismo identificirali nagli pad ububregfunction, defined as an unexpected >Smanjenje eGFR za 50 posto u vrijeme prijelaza na kroničnu dijalizu. Povezanost sa smrtnošću od svih uzroka i sa oporavkom bubrega ispitana je u Cox proporcionalnom riziku i konkurentnim modelima regresije rizika.

Rezultati:Ukupno 4804 (21 posto) pacijenata iskusilo je nagli padbubregfunkcija u prijelazu na dijalizu. Oporavak bubrega se dogodio kod 586 (12,2 posto) i 297 (1,6 posto) pacijenata sa i bez naglog opadanja, respektivno (prilagođeni omjer subhazarda: 4,42; 95 posto interval pouzdanosti [CI]: 3,72–5,27; P < {{13}="" }.001).="" u="" prvih="" 6="" mjeseci="" nakon="" prijelaza="" na="" dijalizu,="" umrlo="" je="" 1178="" pacijenata="" (24,5="" posto)="" s="" naglim="" padom="" (godišnja="" stopa="" mortaliteta="" 574/1000="" pacijent-godina),="" u="" poređenju="" sa="" 2354="" smrti="" (12,7="" posto)="" kod="" pacijenata="" bez="" naglog="" opadanja="" (274="" smrti/1000="" pacijenata).="" -godine).="" nagli="" pad="" je="" bio="" povezan="" sa="" 45="" posto="" većim="" mortalitetom="" nakon="" multivarijabilnih="" prilagođavanja="" (omjer="" opasnosti:="" 1,45;="" 95="" posto="" ci:="">

zaključak:Nagli padovibubregfunkcije su uobičajene kod pacijenata koji prelaze na kroničnu dijalizu i povezani su s većom smrtnošću. Pacijenti sa naglim padom takođe imaju veću stopu oporavka bubrega; stoga, pažljiva pažnja na ostatkebubregfunkcija je opravdana kod ovih pacijenata.

KLJUČNE RIJEČI:akutnabubregpovreda;hroničnobubregbolest; dijaliza; terminalna bolest bubrega;bubregfunkcijaoporavak; mortalitet

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Hronični bubregbolest(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >80 posto pacijenata koji započinju terapiju zamjene bubrega u Sjedinjenim Državama to radi koristeći tunelski kateter za dijalizu, a stope smrtnosti pacijenata na dijalizi nakon tranzicije su izuzetno visoke.^1,3–5

Dio razloga za to može biti i neizvjesnost o tome kada se stanje pacijenta pogoršavabubregfunkcija može zahtijevati započinjanje terapije zamjene bubrega.6–8 Interindividualne varijacije u progresiji CKD i toleranciji na različite posljedice uznapredovale CKD (npr. preopterećenje volumenom, abnormalnosti elektrolita, gubitak energije proteina ili druge uremične komplikacije) čine teško je precizno predvidjeti nečije idealno vrijeme za tranziciju.9 Kao rezultat toga, značajan dio pacijenata sa uznapredovalom CKD razvija akutne medicinske komplikacije povezane sa pogoršanjembubregfunkcija u kombinaciji s osnovnim komorbidnim stanjima i prelazak na dijalizu u akutnom hospitaliziranom okruženju.^10–12

Neželjeni klinički događaji koji se javljaju kod pacijenata sa uznapredovalom CKD mogu izazvati ili pogoršati akutni padbubregfunkcija, koji, kada se postavi na uznapredovalu CKD,13 može dovesti do dovoljnog pogoršanja funkcije bubrega i/ili do razvoja komplikacija koje zahtijevaju početak terapije zamjene bubrega. Kod pacijenata sa dovoljno uznapredovalom osnovnom CKD ili težim akutnim događajem, pogoršanje funkcije bubrega može se smatrati ireverzibilnim, a početak dijalize se može smatrati prijelazom na kroničnu bubrežnu zamjensku terapiju, uz prijavu dijaliznih registra kao ESRD. Nadalje, kod mnogih od ovih pacijenata može se prijaviti da je njihov ESRD uzrokovan osnovnom CKD, pa stoga identifikacija eksacerbirajućih naglih pogoršanja funkcije bubrega iz tradicionalnih izvora podataka može biti teška.

Bez obzira na želju da se obuhvate samo pacijenti sa ireverzibilnom zatajenjem bubrega, poznato je da neki pacijenti u registrima ESRD oporavljaju funkciju bubrega i prekidaju dijalizu.14 Iako neki od ovih slučajeva mogu biti posljedica akutnih događaja, kao što je akutna ozljeda bubrega (AKI) ubrzavajući početak dijalize, trenutno je nejasno koliko su često takvi događaji prisutni među pacijentima koji prelaze na dijalizu, koje su karakteristike pacijenata s naglim pogoršanjem funkcije bubrega prije ESRD-a i koji su ishodi povezani s takvim događajima tokom tranzicije su. Da bismo to istražili, ispitali smo veliku grupu američkih veterana kako bismo utvrdili učestalost naglog pogoršanja funkcije bubrega do kojeg dolazi u vrijeme prijelaza na dijalizu, njegove kliničke karakteristike i ishode nakon tranzicije (oporavak bubrežne funkcije i smrtnost) oboljelih pacijenata. ovakvim događajima.

METODE

Definicija kohorte

Analizirali smo podatke iz studije Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD), retrospektivne kohortne studije američkih veterana sa incidentom ESRD, koji su prešli na terapiju zamjene bubrega od 1. oktobra 2007. do 31. marta 2014.15–17 A ukupno 85.505 američkih veterana sa incidentom ESRD identifikovano je iz američkog Renal Data System (USRDS)1 kao naša početna kohorta. Nakon toga smo isključili pacijente koji nisu imali dovoljno informacija o mjerenju kreatinina u serumu prije prelaska na dijalizu (n=62,037) i pacijente čije je praćenje završilo na dan prijelaza na dijalizu (n=119), što je rezultiralo konačnim analitičkim uzorkom od 23,349 pacijenata. U poređenju sa uključenim pacijentima, oni koji su isključeni bili su stariji (71,1 prema 67,5 godina), veća je vjerovatnoća da su žene (8 posto naspram 2 posto) i bijelci (75 posto naspram 66 posto), a manje je vjerovatno da će imati dijabetes mellitus (56 posto naspram 72 posto). Ostali komorbiditeti i Charlsonov indeks komorbiditeta bili su slični između isključenih i uključenih pacijenata (podaci nisu prikazani).

Prikupljanje podataka

Podaci iz USRDS obrasca za pacijente i medicinske dokaze 2728 korišteni su za određivanje osnovnih demografskih karakteristika u vrijeme prijelaza na dijalizu, primarnog uzroka ESRD-a (AKI u odnosu na druge), modaliteta zamjene bubrega i tipa vaskularnog pristupa. Informacije o hospitalizacijama i komorbiditetima izvađene su iz skupova podataka SAS za bolničke i vanbolničke medicinske službe Odeljenja za pitanja veterana (VA), koristeći međunarodnu klasifikaciju bolesti, devetu reviziju, dijagnostičke kodove i šifre procedura za kliničku modifikaciju, i trenutne šifre proceduralne terminologije, kao i iz centara za datoteke podataka Medicare i Medicaid usluga, kao što je prethodno opisano.15–17 Izračunali smo Charlsonov indeks komorbiditeta koristeći Deyo modifikaciju za administrativne skupove podataka, bez uključivanja bolesti bubrega.18 Informacije o serumskom kreatininu su dobijene i iz USRDS obrasca 2728 (za posljednja vrijednost kreatinina u serumu prije prijelaza) i iz VA LabChem fifiles19 (za sve nivoe kreatinina u serumu izmjerene do 1 godine prije [takođe se naziva "preludij"] i 1 godinu nakon prijelaza na dijalizu). Procijenjena stopa glomerularne filtracije (eGFR) izračunata je pomoću CKD-EPI jednačine.20 Doziranje lijekova tokom godine prije prijelaza na dijalizu zabilježeno je i iz evidencije VA ljekarne i iz Medicare dosijea, a informacije o smrtnosti od svih uzroka dobijene su iz VA Vital Status datoteke.21 Informacije o oporavku bubrega dobijene su iz USRDS obrasca 2728 (koji se u Sjedinjenim Državama koristi za prijavu [između ostalog] o prekidu nadomjesne terapije bubrega zbog oporavka funkcije bubrega), koristeći samo događaje oporavka koji su zabilježeni unutar 180 dana od prijelaza na dijalizu, a trajao je najmanje 90 dana.

Definicija naglog pogoršanja funkcije bubrega

Prisustvo naglog pogoršanja funkcije bubrega u trenutku prelaska na dijalizu definisano je poređenjem zabeleženog eGFR u trenutku tranzicije sa vrednošću eGFR koja se očekivala pri tranziciji na osnovu putanje eGFR svakog pojedinca tokom prethodne godine. tranzicija. Koristili smo eGFR u vrijeme tranzicije koji je zabilježen na USRDS obrascu 2728, ili eGFR dobijen iz VA LabChem fajlova,22 zadržavajući samo vrijednosti koje su zabilježene ne više od 7 dana prije datuma tranzicije, i zadržavajući vrijednost koju bio najbliži datumu tranzicije. U slučajevima u kojima su eGFR iz USRDS obrasca 2728 i iz VA LabChem datoteka snimljeni istog datuma, zadržali smo vrijednost iz VA LabChem datoteka. Trajektorija eGFR prije tranzicije definirana je kao nagib svih vrijednosti eGFR zabilježenih tokom dana 30 do 365 (tj. između 1 i 12 mjeseci prije tranzicije), koji su izračunati iz modela mješovitih efekata kod pacijenata sa najmanje 2 eGFR zapisa tokom ovog vremenskog intervala. (medijan od 7 eGFR mjera, 25. i 75. percentil: 2 i 13). Predviđeni eGFR u vrijeme tranzicije izračunat je proširenjem nagiba eGFR svakog pacijenta od posljednjeg zabilježenog eGFR prije tranzicije do datuma prijelaza. Izračunali smo postotak razlike između predviđenog i zabilježenog eGFR na tranziciji ([predviđeni eGFR zabilježen eGFR]/predviđeni eGFR 100) i definirali naglo pogoršanje funkcije bubrega kao razliku od 50 posto u našim primarnim analizama.

Statistička analiza

Podaci su predstavljeni kao broj (procent) za kategoričke varijable i srednja vrijednost - SD ili medijana (interkvartilni raspon [IQR]), prema potrebi. Poređenje karakteristika kod pacijenata sa i bez naglog pogoršanja urađeno je pomoću t-testa za kontinuirane varijable i c2 testa za kategoričke varijable. Povezanost odabranih karakteristika sa naglim pogoršanjem funkcije bubrega ispitana je pomoću multivarijabilne logističke regresije, koristeći isti skup odabranih karakteristika kao što se koristi za multivarijabilne modele za sve ishode od interesa. Naša varijabla izloženosti bila je naglo pogoršanje funkcije bubrega, a primarni ishodi bili su smrtnost nakon ESRD-a i oporavak bubrega. Ispitivali smo povezanost naglog pogoršanja sa smrtnošću od svih uzroka u prvih 6 mjeseci nakon prijelaza na dijalizu koristeći Kaplan-Meier metodu i log-rank test, te smo izračunali omjere opasnosti u neprilagođenim i multivarijabilno prilagođenim Cox modelima. Povezanost naglog pogoršanja u tranziciji sa posttranzicijskim oporavkom funkcije bubrega ispitana je u multivarijabilno prilagođenim konkurentnim modelima regresije rizika korištenjem Fine and Grey metode,23 sa smrtnošću kao konkurentskim događajem. Hijerarhijski multivarijabilni modeli konstruisani su uzastopnim prilagodbama (zasnovanim na a priori razmatranjima) za starost, pol, rasu i etničku pripadnost (model 2); komorbidna stanja (anamneza dijabetes melitusa, infarkta miokarda, kongestivne srčane insuficijencije, periferne vaskularne bolesti, cerebrovaskularne bolesti, demencije, hronične bolesti pluća, bolesti jetre i maligniteta, i Charlsonov indeks komorbiditeta kao omnibus mjera bolesti; Model 3); bračni status; vaskularni pristup; modalitet dijalize; status hospitalizacije u prijelazu na dijalizu; nivo eGFR u tranziciji; eGFR nagib u predtranzicijskom periodu; broj mjerenja serumskog kreatinina korištenih za izračunavanje nagiba eGFR; upotreba različitih klasa lijekova povezanih sa rizikom od AKI tokom godine koja prethodi prijelazu na dijalizu; i za oporavak bubrežne funkcije unutar 6 mjeseci od prijelaza na dijalizu (samo za analizu mortaliteta) (model 4). Od varijabli uključenih u glavni multivarijabilni model, nedostajali su podaci za rasu (3,7 posto), bračni status (0,1 posto), modalitet dijalize (0,1 posto) i vaskularni vrsta pristupa (5,1 posto). Ukupno 21.317 pacijenata (91 posto) imalo je kompletne podatke za multivarijabilnu analizu; zbog relativno niskog udjela nedostajućih podataka, podaci koji nedostaju nisu imputirani.

U analizama osjetljivosti, ispitali smo iste povezanosti kod pacijenata koji su imali naglo pogoršanje funkcije bubrega definirano kao 25 ​​posto niži otkriveni EGF u usporedbi s predviđenim eGFR na tranziciji, te u podgrupama pacijenata kategoriziranih na osnovu prisutnosti ili odsustva nefrološke nefrološke njege prije tranzicije i broja mjerenja kreatinina u serumu koja se koriste za izračunavanje nagiba eGFR. Analize su sprovedene korišćenjem STATAMP verzije 14 (STATA Corporation, College Station, TX). Studiju su odobrili institucionalni odbori za reviziju medicinskih centara u Memfisu i Long Biču VA, uz izuzeće od informiranog pristanka.

REZULTATI

Sveukupno, pacijenti su imali 67,5 11.0 godina, 98 posto su bili muškarci, 33 posto su bili Afroamerikanci, a 72 posto je imalo dijabetes. Ukupno 4804 (21 posto) pacijenata iskusilo je naglo pogoršanje funkcije bubrega u vrijeme prijelaza na dijalizu sa stabilnim godišnjim udjelom od 2007. do 2014. (dodatna slika S1). Osnovne karakteristike pacijenata u vrijeme prijelaza na dijalizu ukupno i prema statusu naglog pogoršanja prikazane su u Tabeli 1. U poređenju sa pacijentima bez naglog pogoršanja, pacijenti sa naglim pogoršanjem su vjerojatnije bili bijeli i rjeđe će imati dijabetes melitus i vjerovatnije su bili koristiti tunelski kateter za dijalizu kao vaskularni pristup i preći na dijalizu u bolničkom okruženju. AKI je naveden kao primarni uzrok ESRD-a kod 12,4 posto pacijenata s naglim pogoršanjem i 1,8 posto pacijenata bez naglog pogoršanja. U multivarijabilnom logističkom regresijskom modelu, mlađa dob, bijela rasa, nehispanska etnička pripadnost, upotreba arteriovenskog grafta ili tunelskog katetera, nedijabetički status, kronična bolest pluća, bolest jetre, maligni tumori, niži eGFR u tranziciji i upotreba inhibitora renin-angiotenzin-aldosteron sistema, tiazida i diuretika koji štede K, a iv kontrast je značajno povezan sa prisustvom naglog pogoršanja funkcije bubrega (dodatna tabela S1).

Mjere funkcije bubrega i oporavka bubrega

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 ml/min na 1,73 m2 tokom godine nakon tranzicije su bili značajno veći kod pacijenata sa naglim pogoršanjem. Konačno, bubrežni oporavak u prvih 6 mjeseci bio je prisutan kod 12,2 posto pacijenata sa naglim pogoršanjem i 1,6 posto pacijenata bez naglog pogoršanja (P < 0.001).="" u="" konkurentskim="" modelima="" regresije="" rizika,="" naglo="" pogoršanje="" funkcije="" bubrega="" na="" tranziciji="" (nasuprot="" bez="" naglog="" pogoršanja)="" bilo="" je="" povezano="" sa="" značajno="" većim="" omjerima="" subhazarda="" oporavka="" bubrega="" u="" prvih="" 6="" mjeseci="" nakon="" prijelaza="" na="" dijalizu="" (multivarijabilno="" prilagođen="" omjer="" subhazarda:="" 5,28;="" 95="" postotni="" interval="" pouzdanosti="" [ci]:="" 4,48–6,23;="" p="">< 0,001)="" (slika="">

Mortalitet

Ukupno je umrlo 3532 pacijenta (godišnja stopa mortaliteta 332/1000 pacijent-godina, 95 posto CI: 321–342) tokom prvih 6 mjeseci nakon prijelaza na dijalizu; pacijenti sa naglim pogoršanjem doživjeli su 1178 smrti (574/1000 pacijent-godina, 95 posto CI 542–608), a pacijenti bez naglog pogoršanja doživjeli su 2354 smrti (274/1000 pacijent-godina, 95 posto CI: 263–285). Slika 2 prikazuje neprilagođene i multivarijabilno prilagođene omjere opasnosti od 6- mjesečnog mortaliteta kod pacijenata sa naglim pogoršanjem, u poređenju sa pacijentima bez naglog pogoršanja. Pacijenti sa naglim pogoršanjem imali su značajno veći mortalitet čak i nakon multivarijabilnih prilagođavanja (omjer rizika: 1,61; 95 posto CI: 1,48–1,74).

Rezultati su bili slični u analizama osjetljivosti kada je naglo pogoršanje funkcije bubrega definirano kao razlika od 25 posto između otkrivenog i predviđenog eGFR na prijelazu na dijalizu (dodatne tabele S2-S4; dodatne slike S2 ​​i S3), te u podgrupama podijeljenim prisustvom/odsutnošću nefrološka njega prije tranzicije i broj mjerenja kreatinina u serumu korištenih za izračunavanje nagiba eGFR (dodatna tabela S5)

DISKUSIJA

U ovoj velikoj nacionalnoj kohorti američkih veterana koji su prešli na hemodijalizu tokom 2007-2014, 20 posto je doživjelo nagli pad eGFR-a od 50 posto u vrijeme prelaska na kroničnu dijalizu, a 40 posto je doživjelo nagli pad eGFR-a od 25 posto. Česta pojava naglog pogoršanja stanja kod pacijenata koji prelaze na kroničnu dijalizu sugerira da takvi događaji mogu igrati ulogu u odluci da se započne kronična nadomjesna terapija bubrega, a možda i jedan od razloga zašto mnogi pacijenti započinju dijalizu pod okolnostima koje nisu optimalne (npr. kateter za tunelsku dijalizu kao vaskularni pristup). Unatoč uobičajenoj prirodi naglog pogoršanja funkcije bubrega koji je doveo do ESRD-a, AKI je naveden kao primarni uzrok ESRD-a na USRDS obrascu 2728 kod samo 12,4 posto pacijenata s naglim pogoršanjem, što sugerira da otkrivanje takvih događaja iz baza podataka koji ne prikupljaju detaljne informacije o putanjama funkcije bubrega je teško.

Naši rezultati su usklađeni s drugim prethodnim publikacijama koje su ispitivale putanje funkcije bubrega predijalizom. Brzi ili veoma brzi (ponekad nazvani "katastrofalnim"24) opadanje funkcije bubrega kod pacijenata sa CKD prijavljeni su kod 3 do 12 procenata pacijenata, 24-29, i bili su povezani sa većom smrtnošću. Koliko nam je poznato, nijedna od gore navedenih studija nije ispitivala povezanost između pogoršanja funkcije bubrega prije dijalize i oporavka bubrežne funkcije nakon početka kronične dijalize.

Pacijenti koji dožive naglo pogoršanje funkcije bubrega mogu oporaviti funkciju nakon što se eliminira uzrok akutnog događaja. U našoj studiji, naglo pogoršanje na tranziciji bilo je snažno povezano s oporavkom bubrega u prvih 6 mjeseci nakon prijelaza na dijalizu, ali u smislu apsolutnih brojeva, relativno mali broj pacijenata koji su doživjeli takve događaje je mogao prekinuti dijalizu (12,2 posto). Prethodne studije koje su ispitivale velike registre dijalize objavile su da je ukupno oko 6,7 posto savremenih pacijenata na dijalizi oporavilo funkciju bubrega.14 Ovi rezultati

sugeriraju da većina pacijenata kod kojih dođe do naglog pogoršanja funkcije bubrega u vrijeme prijelaza na dijalizu može imati ireverzibilnu ozljedu bubrega, ili njihova osnovna CKD može biti previše uznapredovala da bi omogućila značajan funkcionalni oporavak. Međutim, rutinsko zbrinjavanje pacijenata koji primaju kroničnu dijalizu nije optimizirano za oporavak bubrega nakon naglog pogoršanja funkcije bubrega, s obzirom da je osobni nadzor nefrologa nad tretmanima kronične dijalize rijedak, praćenje funkcije bubrega može biti rijetko, a zaštita funkcije bubrega ( npr. izbjegavanjem intradijalitičkih hipotenzivnih epizoda, izbjegavanjem izlaganja nefrotoksičnim agensima kao što je kontrastni materijal) nije uvijek prioritet. Moguće je da bi pomno praćenje pacijenata koji su doživjeli nagla pogoršanja tokom tranzicije moglo poboljšati njihove šanse za oporavak bubrega nakon dijalize. Nedavna studija u jednom centru na 119 pacijenata u Sjedinjenim Državama koji su započeli dijalizu zbog AKI-a opisala je oporavak bubrega i nezavisnost od dijalize u 42 posto njih.30 Pregledani pacijenti nisu upućeni na redovne jedinice za kroničnu dijalizu nakon otpusta iz bolnice, već su dijalizirani u specijalizovanoj jedinici pod bliskim nadzorom nefrologa, gde je njihovo upravljanje optimizovano u pravcu renoprotekcije i oporavka bubrega.30 Ovi rezultati sugerišu da bi pažnja na funkciju bubrega i fokus na strategije za promovisanje oporavka bubrega trebalo da budu prioritet čak i nakon prelaska na hroničnu bubrežnu bolest. zamjensko okruženje kod pacijenata koji doživljavaju naglo pogoršanje funkcije bubrega u prijelazu na dijalizu. Potrebne su daljnje studije kako bi se utvrdile karakteristike pacijenata koji bi mogli imati najviše koristi od takvih strategija (npr. razlikovanje pacijenata s naglim pogoršanjem za koje postoji veća vjerovatnoća da će umrijeti od onih za koje postoji veća vjerovatnoća da će oporaviti funkciju bubrega), najbolje intervencije koje bi mogle biti primjenjuju se na bubrežni oporavak i trajanje njihove primjene nakon prelaska u kronično stanje.

Naglo pogoršanje funkcije bubrega također je značajno povezano s većom smrtnošću od svih uzroka u prvih 6 mjeseci dijalize, što ukazuje na to da sklonost naglom pogoršanju može signalizirati prisutnost težih osnovnih bolesti i/ili veću vjerovatnoću za akutne komplikacije. čak i nakon prelaska na kroničnu nadomjesnu terapiju bubrega. Drugi mogući doprinos uočenom većem mortalitetu je manje od optimalnog prijelaza na dijalizu kod pacijenata s naglim pogoršanjem, kao što je nedostatak nefrološke njege prije dijalize ili visok udio pacijenata koji koriste tunelski kateter kao vaskularni pristup, za koji je poznato da nagovještavaju lošiju prognozu kod pacijenata na dijalizi.31–35 Trenutno je nejasno da li bi prevencija AKI događaja kod pacijenata sa uznapredovalom CKD mogla omogućiti bolje pripreme za predijalizu (npr. produženjem vremena dostupnog za upućivanje na nefrologiju i stvaranje vaskularnog pristupa), ili za poboljšane ishode zahvaljujući prevenciji akutnih medicinskih komplikacija izazvanih AKI. Iako trenutno ne postoje specifične terapije koje imaju za cilj prevenciju ili liječenje AKI, ovo je područje intenzivnog istraživanja,36 a razvoj budućih terapija AKI mogao bi omogućiti njihovu primjenu kod pacijenata sa uznapredovalom CKD.

Naša studija je značajna po velikoj veličini uzorka, po tome što je reprezentativna za veterane u cijelom Sjedinjenim Državama i po sposobnosti definiranja naglih pogoršanja funkcije bubrega pri prijelazu na dijalizu na osnovu promjena u nivou eGFR pacijenata u poređenju sa predviđenim nivoom izračunatim na osnovu na njihovoj prošloj putanji CKD. Laboratorijska dijagnoza AKI je superiornija u odnosu na korištenje dijagnostičkih kodova,37,38, a korištenje prošlih putanja CKD za predviđanje očekivanih nivoa eGFR sprečava pogrešnu dijagnozu niskog eGFR-a koji je rezultat brzog napredovanja CKD kao naglog pogoršanja. Naša studija također ima ograničenja koja treba priznati. Iako smo se prilagodili brojnim dostupnim zbunjujućim faktorima, ostaje mogućnost rezidualnog zbunjivanja. Našu kohortu činili su uglavnom muškarci veterani iz SAD i pacijenti sa dostupnim mjerenjima kreatinina u serumu u periodu prije dijalize; stoga se rezultati možda neće moći generalizovati na opštu populaciju i pacijente iz drugih zemalja. Koristili smo predijaliznu laboratorijsku evidenciju da bismo dijagnosticirali nagla pogoršanja funkcije bubrega, što je zahtijevalo isključenje mnogih pacijenata kojima takva mjerenja nisu bila dostupna za procjenu. Iako se nagla pogoršanja funkcije bubrega općenito nazivaju AKI, konvencionalna definicija AKI zahtijeva i stabilno stanje osnovnog serumskog kreatinina prije događaja i akutni porast serumskog kreatinina nakon određenog vremenskog perioda (kao što je datum hospitalizacije ili datum procedure ). Ovaj konvencionalni okvir definicije AKI ne bi se mogao primijeniti u našoj kohorti, čiji je kreatinin prije tranzicije pokretna meta zbog potencijalno brzog opadanja funkcije bubrega uzrokovanog osnovnim procesom CKD, i u kojoj možda ne postoji dobro definirano vrijeme ukazuju na učvršćivanje naknadnih porasta serumskog kreatinina prije početka dijalize. Prevazišli smo ova ograničenja predviđanjem osnovne funkcije bubrega koristeći nagibe eGFR-a u periodu prije dijalize i korištenjem datuma prijelaza dijalize kao jedinstvene vremenske tačke kada se predijalizna funkcija bubrega prijavljuje kod svih pacijenata, ali nas je ovaj pristup spriječio da koristimo AKI. terminologiju za opisivanje otkrivenih događaja naglog pogoršanja. Pretpostavili smo linearnu putanju osnovne CKD pacijenata tokom godine prije tranzicije ESRD-a, koja nije uvijek prisutna, kao što je opisano u prethodnim studijama u kojima se procjenjuje putanja bubrežne funkcije pacijenata sa uznapredovalom CKD.24,39 Konačno, zbog opservacijske prirode u našoj studiji, možemo otkriti samo asocijacije koje mogu, ali i ne moraju predstavljati uzročne veze.

Cistanche tubulosa sprječava bolest bubrega, kliknite ovdje da biste dobili uzorak

Zaključno, nagla pogoršanja funkcije bubrega često se javljaju u vrijeme početka kronične dijalize i mogu ugroziti idealan prijelaz na bubrežnu zamjensku terapiju. Naglo pogoršanje u trenutku tranzicije povezano je i sa većom smrtnošću u ranoj fazi nakon dijalize, ali i sa većom vjerovatnoćom oporavka bubrežne funkcije. Prevencija ovakvih događaja i pojačan fokus na oporavak bubrega kod onih kod kojih je došlo do naglog pogoršanja mogu se koristiti za poboljšanje ishoda kod incidenata ESRD pacijenata.

REFERENCE

1. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2015 Godišnji izvještaj o podacima: Epidemiologija bolesti bubrega u Sjedinjenim Državama. Am J Kidney Dis. 2016;67:Svii, S1-Svii, 305.

2. KDIGO 2012 smjernica kliničke prakse za evaluaciju i liječenje kronične bolesti bubrega. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

3. Foley RN, Chen SC, Solid CA, et al. Čini se da rana smrtnost pacijenata koji počinju na dijalizu ostaje neregistrirana. Kidney Int. 2014;86:392–398.

4. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA, et al. Obrasci i prediktori rane smrtnosti kod pacijenata na hemodijalizi: novi uvidi. Am J Nephrol. 2012;35:548–558.

5. Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, et al. Širom svijeta, rizik od smrtnosti je visok ubrzo nakon početka hemodijalize. Kidney Int. 2014;85:158–165.

6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. Kada treba da počnemo sa dijalizom? Priča o dugotrajnom problemu i današnjoj sceni nakon studije IDEAL. Transplantacija Nephrol Dial. 2012;27:2162–2166.

7. Rosansky SJ, Cancarini G, Clark WF, et al. Početak dijalize: čemu žurba? Semin Dial. 2013;26:650–657.

8. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, et al. Optimalno vrijeme početka kronične hemodijalize? Hemodial Int. 2007;11:263–269.

9. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. Randomizirano, kontrolirano ispitivanje ranog i kasnog početka dijalize. N Engl J Med. 2010;363:609–619.

10. Arif FM, Sumida K, Molnar MZ, et al. Rani mortalitet povezan sa bolničkim i ambulantnim započinjanjem hemodijalize u velikoj kohorti američkih veterana sa incidentnom završnom stadijumom bubrežne bolesti. Nefron. 2017;137:15–22.

11. Chen YM, Wang YC, Hwang SJ, et al. Obrasci započinjanja dijalize utiču na ishod incidentnih pacijenata na hemodijalizi. Nefron. 2016;132:33–42.

12. Wong SP, Vig EK, Taylor JS, et al. Vrijeme početka dijalize održavanja: kvalitativna analiza elektronske medicinske dokumentacije nacionalne grupe pacijenata iz Odjeljenja za boračka pitanja. JAMA Intern Med. 2016;176: 228–235.

13. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et al. Akutna ozljeda bubrega i kronična bolest bubrega kao međusobno povezani sindromi. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

14. Mohan S, Huff E, Wish J, et al. Oporavak bubrežne funkcije kod pacijenata sa ESRD-om u američkom programu Medicare. PLoS One. 2013;8:e83447.

15. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. Pridržavanje lijekova za kardiovaskularne bolesti predijalize i smrtnost nakon prelaska na dijalizu. Am J Kidney Dis. 2016;68:609–618.

16. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Povezanost između stvaranja vaskularnog pristupa i usporavanja procijenjenog pada stope glomerularne filtracije kod pacijenata u kasnoj fazi kronične bubrežne bolesti koji prelaze u završnu fazu bubrežne bolesti. Transplantacija Nephrol Dial. 2017;32:1330–1337.

17. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Povezanost nagiba procijenjene stope glomerularne filtracije sa smrtnošću u završnoj fazi bubrežne bolesti kod pacijenata sa uznapredovalom hroničnom bolešću bubrega koji prelaze na dijalizu. Mayo Clin Proc. 2016;91:196–207.

18. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Prilagođavanje indeksa kliničkog komorbiditeta za korištenje sa ICD-9-CM administrativnim bazama podataka. J Clin Epidemiol. 1992;45:613–619.

19. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Starost i ishodi povezani s krvnim tlakom kod pacijenata s incidencijom CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:821–831.

20. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nova jednadžba za procjenu brzine glomerularne filtracije. Ann Intern Med. 2009;150: 604–612.