Šta su autoimune bubrežne bolesti?

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Autoimune bolesti bubrega

Mårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

SAŽETAK

Drugi najčešći uzrok kronične bolestibubrežnineuspjeh je glomerulonefritis, što je zbirni naziv koji se koristi za brojne bolesti sa zajedničkim nazivnikom histološkihbubrežniupala koja proizlazi iz glomerularnog pramena. Da li sve oblike glomerulonefritisa treba smatrati autoimunom bolešću je diskutabilno, ali imunološki mehanizmi su važni u svima njima. Ovaj pregled se fokusira na četiri relativno dobro ocrtana oblika primarnog glomerulonefritisa: Goodpastureovu ili anti-GBM bolest,IgAnefritis, membranozna nefropatija i membranoproliferativni glomerulonefritis. Autoantitijela su usmjerena ili na molekule unutar glomerula, kao što je bazalna membrana glomerula kod anti-GBM bolesti, i na podocite u membranskom glomerulonefritisu, ili na komponente imunološkog sistema kao što je C3 konvertaza kod membranoproliferativnog glomerulonefritisa i IgA nephritis kod IgA . Razlike u dijagnostičkoj praksi i kontroverzama o klasifikaciji zamagljuju komparativne epidemiološke studije, ali čini se da postoje ogromne razlike između stopa incidencije između zemalja, a s vremenom se čini da su i genetski faktori i infekcije važni, ali još uvijek nedostaju jake indikacije za ulogu drugih faktora okoline. .

Ključne riječi

Anti-GBM bolest,IgA nefritis, Membranousnefropatija, Membranoproliferativni glomerulonefritis

Cistanche sprečavaju bubrežnu funkcijubolest

Uvod

Imuni sistem je uključen u mnoge vrstebubrežnibolest, ali ne postoji univerzalno prihvaćena definicija pojma autoimuna bolest bubrega. Najčešći uzrok zatajenja bubrega u svijetu danas je dijabetes melitus, a barem za dijabetes tipa I smatra se da je porijeklo autoimuno. ThebubrežniMeđutim, oštećenja kod dijabetičke nefropatije nisu uzrokovana autoimunošću, a dijabetes tipa 1 obrađen je u poglavlju 24 u ovom izdanju. Drugi najčešći uzrokhroničnobubrežnineuspjehje glomerulonefritis, što je zauzvrat zajednički izraz koji se koristi za značajan broj bolesti sa zajedničkim nazivnikom histološkihbubrežniupalakoji izlazi iz glomerularnog pramena. Da li sve oblike glomerulonefritisa treba smatrati autoimunom bolešću je diskutabilno, ali imunološki mehanizmi su važni u svima njima. Imuni mehanizmi sudjeluju i u patogenezi nekoliko oblika tubulointersticijalnih bolesti, ali se ovdje autoimunost u većini slučajeva smatra manje važnom. Shodno tome, ovaj pregled ćemo fokusirati na glomerularne bolesti

Glomerulonefritis se obično dijeli na primarne i sekundarne oblike. Sekundarni glomerulonefritis se može vidjeti kod sistemskih upalnih bolesti kao što su vaskulitis malih krvnih žila (vidi poglavlje 20 u ovom broju) i sistemski eritematozni lupus (vidi poglavlje 14 u ovom broju), kod zaraznih bolesti (malarija, HIV, hepatitis, itd.) i kod maligniteta. Klasifikacija primarnog glomerulonefritisa je diskutabilna i zbunjujuća. Glavni uzrok zabune je loša korelacija između histoloških i kliničkih nalaza, što uzrokuje značajna preklapanja između bolesti definiranih kliničkim karakteristikama i bolesti definiranih histološkim karakteristikama. Imajući to na umu, odlučili smo da se fokusiramo na ovaj pregled i četiri relativno dobro ocrtana oblika primarnog glomerulonefritisa, sve sa histološkim definicijama koje su široko prihvaćene: Goodpastureova bolest (GP),IgAnefritis(IGAN), membranozna nefropatija (MN) i membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN).

Cistanche sprečavaju bubrežnu funkcijuneuspjeh

2. Opšti aspekti glomerulonefritisa

2.1. Klinički nalazi i dijagnoza

Klinički znakovi glomerulonefritisa su hematurija, proteinurija, urinarni zavoji i smanjena brzina glomerularne filtracije (GFR). Prisutnost i težina svakog od ovih znakova značajno varira između kategorija bolesti, kao i između pojedinačnih pacijenata. Međutim, uobičajeno je kombinovati različite kombinacije ovih obeležja u kliničkim sindromima, lista od šest najčešće korišćenih termina za sindrome glomerulonefritisa predstavljena je u tabeli 1. Postoji korelacija između histoloških nalaza i kliničkih znakova, ali korelacija nije dovoljno dobra kako bi se omogućila dijagnoza bez abubrežnibiopsija. Direktna posljedica centralne ulogebubrežnibiopsije je da indikacije i kontraindikacije za ovu proceduru imaju ogroman uticaj na broj osoba koje dobiju dijagnozu glomerulonefritisa. Ovo zamagljuje sliku svima koji su zainteresirani za genetski ili okolišni utjecaj na glomerularne bolesti.

2.2. Biopsija bubrega

Renalregistri biopsije su glavni izvori informacija kada se pokušavaju analizirati razlike u epidemiologiji glomerularne bolesti, ali postoji nekoliko upozorenja koja treba uzeti u obzir. Biopsija iglom je invazivna procedura, koja je praćena malim, ali potencijalnim rizikom od velikog krvarenja. Abubrežnibiopsija je opravdana samo ako dobijene informacije mogu promijeniti medicinsku skrb za pojedinog pacijenta. Kada se uvode nove terapije, to utiče na dijagnostičke prakse. Biopsije bubrega rijetko se rade ambulantno, a usluga bubrežne patologije je obično ograničena na tercijarne referentne centre i univerzitetske klinike. Socioekonomski faktori utiču na verovatnoću dobijanja biopsija kada je to potrebno, što ograničava mogućnost proučavanja uticaja takvih faktora na incidenciju glomerulonefritisa.

Starost pacijenta ima veliki uticaj na odluku o obavljanju biopsije [1]. Postotak pacijenata koji su stariji u vrijeme biopsije značajno varira između centara i tokom vremena. U studiji zasnovanoj na kineskom registru, procenat pacijenata N60 godina sa primarnom glomerularnom bolešću porastao je sa 0 procenata u 1993. na 9 procenata u 2007. [2,3]. U Srbiji je u periodu 1987–2006. samo 8,5 odsto od 1626 pacijenata bilo iznad 60 godina u vreme biopsije [4], dok je u Španiji 26 odsto odraslih pacijenata bilo iznad 65 godina [5].
Perzistentne urinarne abnormalnosti (UA) su česte, a istraživanja pokazuju da se hematurija niskog stepena i/ili proteinurija mogu naći u 2-5 posto populacije. Samo mali dio ovih pojedinaca će na kraju napredovatikrajnja fazabubrežnibolest, a biopsija općenito nije indicirana [6,7]. Međutim, postoje značajne varijacije između zemalja, u regionu Limburg u Holandiji 46 procenata biopsija je urađeno sa UA kao indikacijom [6], dok su u Srbiji [4] i Kini [3] odgovarajuće brojke bile 29 procenata. i 16 posto. Za druge indikacije, kao što je nefrotski sindrom kod mladih odraslih osoba, mogu se pretpostaviti manje varijacije u kliničkoj praksi između bolnica i regija. Shodno tome, kada se pokušava uporediti incidencija između zemalja, pouzdanije je uporediti udio pacijenata sa određenom dijagnozom sa nefrotskim sindromom nego upoređivati ​​udio pacijenata u ukupnom registru koji imaju ovu dijagnozu.

Nadalje, thebubrežnibiopsije se obično ne pregledavaju samo svjetlosnom mikroskopijom, već i imunofluorescencijom (IF) i elektronskom mikroskopom (EM). Iako je IF apsolutno potreban za neke dijagnoze, nisu sve biopsije podvrgnute ovom pregledu u nekim serijama [4], dok se u drugim serijama takvi uzorci smatraju neadekvatnim i ne broje se. Na sličan način određene dijagnoze, kao što je bolest tanke bazalne membrane, ne mogu se postaviti bez EM.
RenalBiopsija se ne smatra indiciranom kada se dijagnoza može postaviti sa razumnom sigurnošću bez histologije. Ovo je slučaj s akutnom tubularnom nekrozom kod akutnog zatajenja bubrega, bolesti minimalnih promjena u male djece s nefrotskim sindromom i dijabetičara.nefropatijakod pacijenata sa dijabetes melitusom i hroničnom proteinurijombubrežnineuspjeh. U takvim slučajevima, većina nefrologa naređuje biopsiju iglom samo ako postoje nedosljedni znakovi. Međutim, postoje ogromne razlike u tome koji naglasak staviti na različite znakove nedosljednosti.

3. Anti-GBM bolest

3.1. Glavni klinički nalazi

Goodpastureova bolest, poznata i kao anti-GBM bolest, rijetka je autoimuna bolest. Pacijenti razvijaju autoantitijela protiv nekolagenog domena 1 lanca 3 kolagena tipa IV (3(IV) NC1) što dovodi do glomerulonefritisa i krvarenja pluća [8]. Pacijenti doživljavaju brzu progresiju dobubrežnineuspjeh i smrt ako se bolest ne prepozna i ne liječi rano.
Tipična prezentacija je reno-pulmonalni sindrom, odnosno kombinacijabubrežnii plućna insuficijencija. Međutim, opisane su mnoge druge vrste prezentacija. U nekim serijama, više od 50 posto pacijenata ima samobubrežniuključenost [9]. Praktično svi imaju mikrohematuriju, mnogi imaju makrohematuriju i brzo napredujububrežniinsuficijencija je česta. Ponekad je progresija eksplozivna što dovodi do anurije u roku od nekoliko dana, dok manji broj slučajeva ima dugotrajan tok gdjebubrežnifunkcija je očuvana nekoliko mjeseci. Simptomi koji se prezentiraju kod pacijenata sa zahvaćenom plućnom krizom su hemoptiza, dispneja pri naporu, kašalj i umor. Krvarenje se javlja uglavnom u alveolarnim prostorima i može rezultirati izraženom anemijom zbog nedostatka željeza ili dispnejom pri naporu čak i u odsustvu hemoptize. U rijetkim slučajevima, pacijenti imaju manifestacije bolesti koje su ograničene na pluća

3.2. Histologija i patogeneza

Svetlosna mikroskopija obično otkriva opće rasprostranjeno formiranje polumjeseca. Procenat glomerula koji pokazuju polumjesece često prelazi 80 posto, a postotak obično korelira sabubrežnifunkciju kao i ishod nakon tretmana. Tipičan nalaz indirektne imunofluorescentne mikroskopije je linearno bojenje IgG duž GBM, često praćeno taloženjem C3. Ponekad se vide i drugi obrasci bojenja, posebno u blagim slučajevima sa očuvanimbubrežnifunkcije kao i kod teško oštećenih glomerula.
Opisani su brojni životinjski modeli koji pokazuju patogenu ulogu anti-GBM antitijela. U klasičnom eksperimentu, primati su razvili glomerulonefritis nakon injekcije autoantitijela eluiranih iz bubrega nefrektomiranog pacijenta koji boluje od anti-GBM bolesti [10]. Prijavljeni su i vremenski odnosi između relapsa i ponovne pojave autoantitijela. Pokazalo se da titar cirkulirajućih anti-GBM antitela, meren ELISA testom, ima prognostički značaj [11]. Pacijenti imaju poliklonalni imuni odgovor i razvijaju autoantitijela na različite dijelove antigena [12]. Identificirana su dva glavna epitopa [13], ali samo antitijela protiv jednog odražavaju toksičnost antitijela [12]. Ovaj epitop se nalazi u blizini trostrukog spiralnog spoja. Epitop je kriptotop i dostupnost antiGBM antitijela je obično ograničena. Nedavno se pokazalo da su kriptična svojstva posljedica umrežavanja NC1 heksamera kolagena tipa IV [14]. Postoje dokazi za T-ćelijsku komponentu u anti-GBM bolesti. Distribucija podklase IgG autoantitijela je kompatibilna s reakcijom posredovanom T-ćelijama prema proteinskom antigenu. Mononuklearni intersticijski ćelijski infiltrat se uvijek vidi u humanoj anti-GBM bolesti, koja se sastoji uglavnom od CD4 plus ćelija. Životinjski modeli ukazuju na ulogu autoreaktivnih T-ćelija i imunizacija kratkim peptidom, tj. epitopom T-ćelija, može izazvati floridni glomerulonefritis bez mjerljivih nivoa anti-GBM antitijela [15].

3.3. Geoepidemiology

Objavljene serije pacijenata dolaze iz Novog Zelanda, Australije, Ujedinjenog Kraljevstva, SAD-a, Kine i Skandinavije, a procijenjena učestalost varira od 0,5 do 1 slučaja na milion stanovnika godišnje. Nisu pronađene velike razlike između azijske i bele populacije, kao što se vidi kod mnogih drugih bolesti. Postoje dva vrhunca incidencije zavisne od starosti, u trećoj i sedmoj deceniji. Bolest je neuobičajena prije puberteta i omjer muškaraca i žena je približno jednak [9,16,17].

Genetske studije su otkrile jaku vezu između antiGBM bolesti i HLA-DRB1*1501 i DRB1*1502. Većina izvještaja potiče iz bijelaca gdje se antigen DRB1-15 nalazi kod 70-80 posto pacijenata, u poređenju sa 20-30 posto kontrola. Utvrđena je negativna veza za HLA-DR7 i DR1, te tako djeluje protektivno [16].

3.4. Agensi životne sredine

Učinjeno je nekoliko pokušaja da se pronađe povezanost s virusnim infekcijama, ali su objavljeni samo anegdotski izvještaji o slučajevima. Neki izvještaji opisuju razvoj anti-GBM bolesti nakon liječenja litotripsijombubrežnikamenja, ali ova povezanost nije potvrđena u većoj studiji [18]. Izloženost hemijskim agensima, kao što su organski rastvarači i dim cigareta, takođe je predložena kao implicirana [19]. Međutim, nema dokaza da bilo koji od ovih faktora može sam inducirati bolest, iako je vjerovatno da svi oni mogu pretvoriti tekuću subakutnu bolest u akutnu. Ograničeno prepoznavanje epitopa je kompatibilno s potencijalnom ulogom molekularne mimikrije ili samoimunizacije s fragmentima antigena. Postoje izvještaji da faktori okoline kao što su dim cigarete ili druga udahnuta isparenja mogu predisponirati za plućne manifestacije bolesti [19].

4. IgA-nefritis

4.1. Glavni klinički nalazi

IgAnefritisje prvobitno opisan kao rekurentni makroskopskihematurija i mezangio proliferativni glomerulonefritis sa IgAnaslage u mezangijalnom području. Smatralo se benignom bolešćujavlja se prvenstveno kod mladih muškaraca. Kasnije je postalo očigledno da je audio pacijenata je napredovao u završnu fazububrežnibolest, ida su neki pacijenti imali progresivnu bolest bez epizodamakroskopska hematurija [20]. Bile su i druge prezentacijeopisani kao nefrotski sindrom (12 posto) i akutnibubrežnineuspjeh

(9 posto) [21].

4.2. Histologija i patogeneza

Definirajuća karakteristika je taloženje IgA u mezangijumu. IgA je često praćen C3 i u manjoj mjeri IgG i C4. Stepen hipercelularnosti je različit, ali se obično radi o povećanju broja ćelija u mezangijalnom području kao io povećanju mezangijalnog matriksa. Većina deponovanog IgA pripada podklasi IgA1, a mnogi pacijenti takođe imaju visoke cirkulišuće ​​količine ove podklase. Vjerovatno postoji mnogo razloga zašto se IgA1 može vezati i deponirati u glomerulima, jer se to javlja kao sekundarni fenomen u mnogim različitim stanjima, uključujući cirozu jetre, HIV i dermatitis herpetiformis [22]. U osnovnoj IGAN(IgA nefritis)hemijska istraživanja su otkrila da se molekuli IgA1 kod pacijenata razlikuju po uzorku glikozilacije u poređenju sa IgA1 kod zdravih ispitanika [20]. Kratki O-vezani glikani u zglobnoj regiji nemaju terminalne ostatke, što bi moglo smanjiti klirens jetre i pokrenuti stvaranje IgG anti-IgA autoantitijela i formiranje imunoloških kompleksa [23]. Moguće je da je stvaranje IgG anti-IgA antitela neophodno da bi se izazvala dovoljna upala da proces bolesti dovede do trajnogbubrežnineuspjeh.

4.3. Geoepidemiology

IgAnefropatijaje najčešći oblik primarnog GN u cijelom svijetu, ali čini se da je dominantniji u Aziji u odnosu na Evropu i Sjevernu Ameriku [22]. U studiji registra iz Kine citiranoj u tabeli 2, IGAN(IgA nefritis)predstavlja više od polovine slučajeva biopsijom dokazane GN [3]. IGAN(IgA nefritis)je znatno manje uobičajeno u Evropi, ali brojke od oko 30 posto biopsija pacijenata sa primarnim GN su uobičajene u nedavnim izvještajima [6,24]. U SAD su obično predstavljene znatno niže brojke, ali je nedavno istraživanje pokazalo cifru od 14,2 posto među mladim odraslim osobama [25]. Etnička pripadnost ima veliki uticaj na prevalenciju IGAN-a(IgA nefritis)u SAD-u, bolest je rijetka među Afroamerikancima, ali čini se da je češća među Azijatima i bijelcima [25]. Ovo sugerira da su genetski faktori važni, ali je isključena velika uloga alotipova MHC i IgA2 [26]. Nekoliko porodičnih klastera IGAN-a(IgA nefritis)su prijavljeni, ali analiza genetičke veze je ukazala na različite lokuse gena u različitim srodnicima [23]. IGAN(IgA nefritis)je češći kod muškaraca nego kod žena, omjeri variraju između 1,8:1 [25] i 1,14:1 [3] u različitim izvještajima.

4.4. Agensi životne sredine

Postoji jaka korelacija između egzacerbacija GN i infekcija, posebno infekcija gornjih disajnih puteva. Ova korelacija nagovještava da bi patogeni respiratornog trakta mogli imati etiološku ulogu u ovoj bolesti, ali to je daleko od dokazanog. Uprkos brojnim pokušajima, nijedan mikroorganizam nije izdvojen kao glavni krivac. Kako bi se smanjio teret respiratornih patogena, pokušana je i zagovarana tonzilektomija [27].
Sumnja se na štetnu reakciju na antigene hrane. U prilog ovoj ideji, pokazalo se da postoji korelacija između celijakije i IGAN-a(IgA nefritis)postoji [28]. Postoje izvještaji o poboljšanju nakon promjena u ishrani, kao što je isključenje glutena. Veća učestalost kod muškaraca može se objasniti genetskim ili hormonskim faktorima, ali je također kompatibilna s pretpostavkom da industrijska profesionalna izloženost igra ulogu. Postoje i izvještaji o povezanosti između izloženosti organskim rastvaračima i barem stope progresije IGAN-a(IgA nefritis) [29]

5. Membranska nefropatija

5.1. Glavni klinički nalazi

Velika većina pacijenata s dijagnozom MN ima nefrotski sindrom (NS). Ovo je vidljivo u tabeli 1, au italijanskom registru 86 posto pacijenata sa MN je radilo biopsiju zbog NS [24]. MN se ponekad može pojaviti sekundarno u odnosu na druge procese bolesti kao što su infekcije i rak, a može se razviti kao komplikacija na određene lijekove [30]. Idiopatska MN čini oko 2/3 svih MN, barem u industrijaliziranom svijetu. Većina pacijenata ima normalnububrežnifunkcije u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali kod onih s perzistentnom nefrozom značajan broj napreduje u završnu bubrežnu bolest.

5.2. Histologija i patogeneza

Ključna patološka karakteristika je taloženje imunoloških kompleksa na mokraćnoj strani bazalne membrane glomerula. Ove naslage se mogu vidjeti direktno svjetlosnim mikroskopom kao mali šiljci kada se koriste srebrne mrlje, ali se bolje vizualiziraju pomoću EM ili IF. The
Tipičan IF nalaz kod idiopatskog MN je grubo granularno bojenje IgG što ga razlikuje od membranske varijante Lupus nefritisa, gdje su tipično prisutne sve klase imunoglobulina. Životinjski model MN, nazvan Heyman nefritis, razvijen je prije više od 50 godina [31]. Ovaj model pokreću autoantitijela podignuta protiv tubularnih epitelnih stanica. Dugo vremena potrage za patogenim autoantitijelima u ljudskom MN bile su bezuspješne, ali su nedavno objavljeni uvjerljivi dokazi koji ukazuju na prisustvo autoantitijela usmjerenih protiv podocitnog antigena nazvanog receptor fosfolipaze A2 [32].

5.3. Geoepidemiology

Prevalencija MN-a kao posljedica infekcije varira u skladu s epidemiologijom infekcija. U zemljama u kojima su hepatitis B i malarija endemični, sekundarna MN je vodeći uzrok NS kod djece i mladih [30]. Za idiopatski MN ne postoje jasne razlike u incidenciji između zemalja, kao što je prikazano u Tabeli 2, MN čini između 12 i 23 posto pacijenata sa primarnom GN. Većina varijacija se može objasniti različitim kombinacijama slučajeva između UA i NS. Godišnje stope incidencije su u rasponu od 1 na 100,000 stanovnika godišnje. Većina izvještaja pokazuje prevagu muškaraca, sa omjerom koji varira između 1,3:1 [3] i 2,2:1 [33].

5.4. Agensi životne sredine

Jasno je da egzogene hemikalije mogu izazvati MN. Poznato je da su dva antireumatska lijeka, zlatne soli i penicilamin, povezani s MN kao nuspojavom. Nije poznato u kojoj mjeri je idiopatska MN uzrokovana izloženošću na radnom mjestu.

6. Membranoproliferativni glomerulonefritis

6.1. Glavni klinički nalazi

MPGN nije dijagnostička oznaka za jednu bolest, već opis obrasca glomerularnih reakcija na različite uzroke, odnosno infekcije, aktivaciju komplementa kod sistemskih bolesti, mutacije komponenti sistema komplementa i stvaranje autoantitijela. Najčešće pogađa mlade odrasle osobe i djecu, pri čemu je 50 posto primarno, a druga polovina je sekundarna zbog infekcija, krioglobulinemije ili sistemske autoimune bolesti [34]. MPGN se obično manifestira proteinurijom, hematurijom, akutnim nefritičnim ili nefrotskim sindromom. Pacijenti s MPGN imaju lošu prognozu i mnogi napreduju do završne fazebubrežnineuspjeh već u djetinjstvu. Najčešći klinički simptomi MPGN-a su nefrotski sindrom (35 posto), nefrotski sindrom (17 posto) ili velika hematurija [35]. Negativni prediktori za ishod su procenat polumjeseca, oštećenihbubrežnifunkcija, hipertenzija i proteinurija nefrotskog raspona.

Dijagnoza se zasniva na biopsiji bubrega (vidi dolje), ali serološke karakteristike su niske razine faktora komplementa C1q, C3 i C4, a ponekad i prisustvo nefritičkog faktora (C3Nef).

6.2. Histologija i patogeneza

Na osnovu histoloških nalaza opisana su tri različita tipa primarnog MPGN, MPGN I, II i III. Karakteristike svjetlosne mikroskopije i klinička prezentacija slični su među tri tipa MPGN-a. Morfološke promjene koje se vide u svjetlosnoj mikroskopiji su tipično hipercelularni glomeruli s proliferacijom endotelnih i mezangijalnih stanica koje dovode do lobularnog aspekta kapilarnog pramena. Poslednjih godina utvrđeno je da su poremećaji sistema komplementa i njegovih regulatornih faktora važni u patogenezi [36]. Tipovi I (MPGN I) i III (MPGN III) su varijante bolesti posredovanih imunokompleksom i karakteriziraju ih uporno niski serumski nivoi C3 i u oko 30 posto slučajeva prisustvo C3NeF. Drugi poremećaji sistema komplementa uključuju disfunkcije ili nedostatke faktora H, disfunkcionalne molekule C3 i smanjene nivoe faktora B.
Tip II (MPGN II), također poznat kao bolest gustog depozita (DDD), nema poznatu povezanost s imunološkim kompleksima, ali je uzrokovan disregulacijom alternativnog puta komplementa bilo putem prisustva C3NeF ili defektima regulatornih proteina, npr. Faktor H. Kod MPGN II hipokomplementemija se često opaža sa niskim nivoom C3 u tečnoj fazi, ali normalnim nivoima C1q i C4. EM analiza pokazuje prisustvo elektronski gustih naslaga duž bazalne membrane glomerula, što je dijagnostički znak za MPGN II. IF pokazuje taloženje proteina komplementa, uključujući C3, properdin i terminalne komponente komplementa, i općenito odsustvo IgG [37]. MPGN II karakteristično napreduje do završne fazebubrežnineuspjeh i stopa recidiva kod transplantacije bubrega je također blizu 100 posto [38]. C3NeF je autoantitijelo koje se nalazi u 80 posto slučajeva i predstavlja glavni faktor za autoimunu patogenezu. C3NeF je usmjeren protiv C3 konvertaze C3bBb, jedne od žarišnih tačaka aktivacije komplementa. Ovaj enzim za konverziju C3-cijepa i aktivira C3 i ima kratko poluvrijeme. C3NeF produžava poluživot konvertaze i čini enzim manje osjetljivim na inaktivaciju posredovanu faktorom H i faktorom I [39]. Povećana aktivnost C3 konvertaze rezultira povećanom proizvodnjom C3b i C3a i potrošnjom C3, što rezultira niskim nivoom C3 i faktora B u plazmi. C3NeF predstavlja heterogenu grupu IgG i IgM antitijela, au nekim slučajevima funkcija može biti i zavisna od properdina.
MPGN III pokazuje sličan obrazac kao u MPGNII na imunofluorescenciji i imunohistologiji sa izuzetkom da se javljaju i subepitelni imuni kompleksi. Na elektronskoj mikroskopiji, međutim, obično se vidi izraženije izobličenje GBM-a ogromnim količinama elektronski gustih naslaga na obje strane GBM-a i ovaj aspekt se jasno razlikuje od nalaza u drugim tipovima MPGN-a [40]. Tip III MPGN-a je rijedak (otprilike 15 posto svih MPGN-a) i povezan je sa C3 i properdinom i uvijek i sa imunološkim kompleksom i taloženjem C1q uglavnom zbog sekundarnih uzroka (npr. hepatitis B i C).

6.3. Geoepidemiology

Podaci iz registara biopsije bubrega pokazuju da je MPGN najčešći tip GN u istočnoj Evropi, Africi i dijelovima Azije sa prevalencijom do 30 posto [35]. U zapadnoj Evropi, prevalencija MPGN je oko 6 procenata pacijenata sa biopsijom dokazanom GN [6,24] sa značajnim smanjenjem prevalencije u poslednjoj deceniji verovatno zbog boljeg terapijskog upravljanja osnovnim bolestima. U izvještaju iz Kine MPGN je činio samo oko 1 posto primarne GN [3], au nedavnoj retrospektivnoj američkoj studiji u 1228 biopsija bubrega pacijenata sa primarnim GN postotak od 1,2 posto kod odraslih i 0,2 posto u mladi odrasli (20–39 godina) pronađen je za MPGN [25]. Druga američka studija je objavila stopu incidencije MPGN prilagođenu starosti i spolu od 0,1–0,6 na 100.000 stanovnika između 1974. i 2003. [21].

6.4. Agensi životne sredine

MPGN se može podijeliti na stanja sa ili bez mješovite krioglobulinemije. MPGN sa krioglobulinemijom se verovatno razvija u kombinaciji sa infekcijama hepatitisom C (70-90 procenata pacijenata) ili drugim infekcijama, tj. bakterijskim endokarditisom ili hepatitisom B. Takođe je povezan sa sistemskim vaskularnim oboljenjima, tj. SLE ili u situacijama maligniteta. MPGN bez krioglobulinemije je povezan s drugim bakterijskim infekcijama, tj. endokarditisom ili apscesom, inficiranim ventrikulo šantom ili virusnim infekcijama, tj. HBV, HCV, HGV, HIV-om i Hantavirusom. Takođe se može naći zajedno sa drugim bolestima kao što su SLE, hipokomplementemijski vaskulitis i maligni tumori. Drugi česti razlozi su nasljedni i stečeni nedostaci komplementa.

7. Sažetak

Autoantitijela IgG klase mogu se naći u nekoliko oblika primarnog glomerulonefritisa i čini se da su od najveće važnosti za patogenezu, što daje pravo da se ove bolesti smatraju autoimunog porijekla. Autoantitela su usmerena ili na molekule unutar glomerularnog čuperka, kao što je GBM u GP i na podocite u MN, ili na komponente imunog sistema kao što je C3 konvertaza u MPGN i IgA u IgAN(IgA nefritis). Razlike u dijagnostičkoj praksi i kontroverzama o klasifikaciji zamagljuju komparativne epidemiološke studije, ali čini se da postoje ogromne razlike između stopa incidencije između zemalja, a s vremenom se čini da su i genetski faktori i infekcije važni, ali još uvijek nedostaju jake indikacije za ulogu drugih faktora okoline. .

Poruke za poneti kući
• Autoantitijela su važna u patogenezi glomerulonefritisa.
• Kod MN i anti-GBM bolesti autoantitela su usmerena na komponente unutar bubrega.
• U MPGN i IGAN(IgA nefritis)pronalaze se autoantitijela protiv komponenti imunog sistema, odnosno molekula komplementa i Ig.
• Različite indikacije za uzimanje biopsije u različitim zemljama otežavaju poređenje rezultata iz različitih zemalja.
• Epidemiološke brojke izračunate iz studija zasnovanih na biopsiji su veoma slične kada se uporede Evropa i Kina, ali se veoma razlikuju od studija sprovedenih u SAD.

Od: 'Autoimune bolesti bubregaMårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

---Recenzije autoimunosti 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

Reference

[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologije i ishod akutnogbubrežniinsuficijencija kod starijih osoba: abubrežnistudija biopsije 259 slučajeva. Am J Kidney Dis 2000;35(3):433–47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR, et al. Određivanje antigena povezanog s faktorom VIII u glomerularnoj bolesti. Chin Med J (Engl) 1983;96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. Promjenjivi spektar primarnih glomerularnih bolesti unutar 15 godina: istraživanje 3331 pacijenta u jednom kineskom centru. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):870–6.
[4] Naumović R, Pavlović S, Stojković D, Basta-Jovanović G, Nešić V.Renalbiopsijski registar iz jednog centra u Srbiji: 20 godina iskustva. Nephrol Dial Transplant 2009;24 (3):877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Kliničkopatološke korelacijebubrežnipatologije u Španiji. Kidney Int 2004;66(3):898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Znakovi i simptomi nefropatije tanke bazalne membrane: prospektivna regionalna studija o primarnoj glomerularnoj bolesti—The LimburgRenalRegistry. Kidney Int 2004;66 (3):909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Trenutne indikacije zabubrežnibiopsija: anketa zasnovana na upitniku. Am J Kidney Dis 2000;35(3):448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R, Langeveld J, Wisdom B, Noelken M. Molekularna svojstva globularnog domena kolagena IV: kriptična svojstva Goodpasture antigena. U: Shibata S, urednik. Bazalne membrane. Elsevier; 1985. str. 219–26. 0 ed.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. Prognostički značaj u Goodpastureovoj bolesti specifičnosti, titra i afiniteta antitela anti-glomerularne bazalne membrane. Nephron Clin Pract 2003;94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. Uloga anti-glomerularnih antitijela bazalne membrane u patogenezi humanog glomerulonefritisa. J Exp Med 1967; 126: 989–1004.

[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH, et al. Nivoi epitop-specifičnih autoantitijela su u korelaciji sabubrežnioštećenja kod anti-GBM bolesti. Nephrol Dial Transplant 2009;24(6):1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. Identifikacija klinički relevantne imunodominantne regije kolagena IV u Goodpasture bolesti. Kidney Int 1999;55(3):936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Alportov sindrom, Goodpastureov sindrom i kolagen tipa IV. N Engl J Med 2003;348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG, et al. Goodpasture autoantitijela razotkrivaju kriptične epitope selektivnim odvajanjem autoantigenskih kompleksa kojima nedostaje strukturno pojačanje: novi mehanizmi za imunološku privilegiju i autoimunu patogenezu. J Biol Chem 2005;280(29):27147–54.
[15] Bolton WK, Chen L, Hellmark T, Wieslander J, Fox JW. Širenje epitopa i autoimuni glomerulonefritis kod štakora izazvan epitopom T ćelija Goodpastureovog antigena. J Am Soc Nephrol 2005;16(9):2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpastureova bolest. Lancet 2001;358(9285):917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Karakteristike i prognoza kineskih pacijenata sa antiglomerularnom bolešću bazalne membrane. Nephron Clin Pract 2005;99(2):c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG, et al. Prevalencija autoantitijela povezanih s glomerulonefritisom, bez utjecaja nakon ekstrakorporalne litotripsije udarnog talasa zabubrežnicalculi, u trogodišnjem praćenju. Scand J Urol Nephrol 1997;31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Pušenje cigareta i krvarenje pluća kod glomerulonefritisa uzrokovano autoantitijelima na bazalnu membranu glomerula. Lancet 1983;2:1390–3.
[20] Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R. Idiopatska IgA nefropatija: patogeneza, histopatologija i terapijske opcije. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Odvajanje endotela i epitela od bazalne membrane glomerula uzrokovano perfuzijom bubrega neuraminidazom. Lab Invest 1980;42:375–84.
[22] Galla JH. IgA nefropatija. Kidney Int 1995;47(2):377–87.
[23] Narita I, Gejyo F. Patogenetski značaj aberantne glikozilacije IgA1 u IgA nefropatiji. Clin Exp Nephrol 2008;12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. Italijansko iskustvo nacionalnog registrabubrežnibiopsije. Kidney Int 2004;66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. Da li je IgA nefropatija najčešća primarna glomerulopatija među mladim odraslim osobama u SAD-u? Kidney Int 2006;69(8):1455–8.

[26] Galla JH. Molekularna genetika u IgA nefropatiji. Nephron 2001;88(2):107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Učinak tonzilektomije plus steroidne pulsne terapije na kliničku remisiju IgA nefropatije: kontrolirana studija. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(5):1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Osetljivost na gluten kod pacijenata sa IgA nefropatijom. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Efekat izlaganja organskim rastvaračima na progresiju hronične bubrežne bolesti: kohortna studija GN-PROGRESS. J Am Soc Nephrol 2007;18(1):274–81.
[30] Ponticelli C. Membranous nephropathy. J Nephrol 2007;20(3):268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Proizvodnja nefrotskog sindroma kod pacova pomoću Freundovih pomoćnih sredstava i suspenzija bubrega pacova. Proc Soc Exp Biol Med 1959;100(4):660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. M-tip fosfolipaza A2 receptor kao ciljni antigen u idiopatskoj membranskoj nefropatiji. N Engl J Med 2009;361(1):11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW, et al. Analiza 4.514 slučajevabubrežnibiopsija u Koreji. Yonsei Med J 2001;42(2):247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE. Membranoproliferativni glomerulonefritis i krioglobulinemijski glomerulonefritis. Sveobuhvatna klinička nefrologija. Edinburgh: Mosby; 2007.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. Membranoproliferativni glomerulonefritis je i dalje najčešći glomerulonefritis u Litvaniji. Clin Nephrol 2006;65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cook HT. Translacijska serija mini pregleda o faktoru komplementa H:bubrežnibolesti povezane s faktorom komplementa H: novi uvidi ljudi i životinja. Clin Exp Immunol 2008;151(2):210–30.
[37] Walker PD. Bolest gustih naslaga: novi uvidi. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Rekurentna glomerulopatija ububrežnialograft. Transplant Proc 2007;39(3):734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Komplement kod ozljede glomerula. Semin Immunopathol 2007;29(4):375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, West CD. Membranoproliferativni glomerulonefritis sa poremećajem bazalne membrane glomerula. Clin Nephrol 1977;7(2):65–72.