Upotreba relativnog praćenja volumena krvi za smanjenje intradijalitičke hipotenzije kod hospitaliziranih pacijenata koji primaju dijalizu
Sep 20, 2023
Intradijalitička hipotenzija(IDH) je česta komplikacija hemodijalize kod hospitalizovanih pacijenata saakutna povreda bubrega(AKI) koji zahtijevajububrežnu nadomjesnu terapijui one sazavršnom stadijumu bolesti bubrega(ESKD), javlja se između 20% i 30% vremena.1,2 IDH dovodi do značajnog morbiditeta i mortaliteta, često rezultira kraćim vremenom dijaliznog tretmana i posljedično manjeadekvatna dijalizadoze.
KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE 25% ECHINACOSIDE CISTANCHE ZAKRAJNJI STADIJ BOLEST BUBREGA
Praćenje relativnog volumena krvi (RBVM) se koristi za praćenje hematokrita i zasićenja kiseonikom i kontinuirano izveštava o promeni intravaskularnog volumena krvi tokom dijalize.4 Ovi podaci se prate u realnom vremenu i tretman dijalizom se može modifikovati u skladu sa tim. Većina RBVM podataka prikupljena je u ambulantnim uslovima tokom sesija hronične dijalize.5,6,S1 Ove studije su koristile RBVM pretežno sa ciljem poboljšanja kontrole krvnog pritiska i obezbeđivanja adekvatnog uklanjanja volumena, ali podaci su oprečni. Neke studije su pokazale da RBVM poboljšava krvni pritisak i smanjuje hospitalizacije,5,6 dok druge nisu pokazale poboljšanje IDH i potencijalno pogoršanje hospitalizacija kod pacijenata sa ESKD.7 Podaci o upotrebi RBVM-a uakutnom bolničkom okruženjuje oskudan.
25% ECHINACOSIDE CISTANCHE ZAKRAJNJI STADIJ BOLEST BUBREGA
Izveli smo prospektivnu studiju poboljšanja kvaliteta kako bismo ispitali hipotezu da korištenje RBVM-a tokom sesija akutne hemodijalize za hospitalizirane pacijente s AKI koji zahtijevajububrežnu nadomjesnu terapijua oni sa ESKD bi smanjili IDH.
REZULTATI U ovu studiju je uključeno ukupno 328 pacijenata, 161 tokom kontrolnog perioda i 167 tokom perioda intervencije. Karakteristike pacijenata su bile slične u oba vremenska perioda (Tabela 1). Ispitali smo podatke od 357 akutnih dijaliznih tretmana tokom kontrolnog perioda i 321 tretmana akutne dijalize tokom perioda intervencije. IDH se pojavio tokom 23,5% svih dijaliznih tretmana tokom kontrolnog perioda i 18,7% tokom perioda intervencije, ali razlika nije bila značajna, omjer šanse {{10}},75 (0,47 –1.1), P ¼ 0.22 (Tabela 2). Nije bilo značajnih razlika u modifikacijama tretmana dijalizom ili simptomima pacijenata (Tabela 2). Nije bilo razlike u brzini ultrafiltracije između kontrolnog i interventnog perioda (6,5 3,6 vs. 7.0 3,5 ml/kg/h, respektivno, P ¼ 0.08 ). Dužina boravka u bolnici je bila značajno duža tokom perioda RBVM u poređenju sa kontrolom (20.8 29,7 dana naspram 15.0 22,2 dana, respektivno, P ¼ 0.{{56 }}4). Nije bilo značajne razlike u dužini boravka u jedinici intenzivne nege (JIL) između RBVM i kontrolnih perioda (15,3 23,0 dana naspram 10,0 13,8 dana, respektivno, P=0,09). Od pacijenata sa AKI (n=94), nije bilo razlike u IDH događajima između kontrolnog i RBVM perioda (IDH se javio u 25,9% naspram 24,3%, respektivno, P=0,85).
Sedamdeset i dva pacijenta primila su tretmane prenosive dijalize na intenzivnoj. Osnovna demografija za pacijente intenzivne nege prikazana je u Tabeli 1. Prilikom ispitivanja prijenosnih dijaliznih tretmana koji su isporučeni pacijentima na intenzivnoj intenzivnoj nezi, došlo je do 29% smanjene šanse za IDH kada se koristi RBVM u poređenju sa kontrolnim periodom (omjer šanse 0.71 , 95% interval pouzdanosti 0.51–0.99, P ¼ {{10}.04, Tabela 2). Slično kao u cjelokupnoj grupi, nije bilo značajnih razlika u modifikacijama tretmana dijalizom ili simptomima pacijenata tokom liječenja RBVM (Tabela 2). Nije bilo razlike u brzini ultrafiltracije (6,2 3,3 vs. 7,3 4,2, odnosno P ¼ 0, 22) ili dužini boravka (28,5 29,4 dana naspram 28,3 40,0 dana, respektivno, P=0,21)
Tabela 1. Osnovna demografija učesnika
DISKUSIJA
Otkrili smo da je upotreba RBVM-a povezana sa smanjenjem IDH od 29% kod pacijenata koji su bili na dijalizi u intenzivnoj nezi. Ovi nalazi sugeriraju da RBVM može biti koristan za smanjenje IDH kod kritično bolesnih pacijenata. Nismo pronašli značajnu razliku u IDH sa RBVM kod svih pacijenata koji su bili na hemodijalizi u bolnici. Ovo može ukazivati na to da ako su pacijenti dovoljno stabilni da se dijaliziraju u jedinici za akutnu dijalizu, a ne uz krevet, onda RBVM možda neće biti od pomoći u smanjenju IDH.
Većina podataka u vezi sa RBVM u dijalizi dolazi od ambulantnih pacijenata sa ESKD i kontradiktorni su.5–7 Manje studija je sprovedeno u stacionarnom okruženju. Kritično bolesni pacijenti su već skloni imati hemodinamsku nestabilnost i multiorgansku disfunkciju i stoga su u većem riziku od razvoja hipotenzije i ishemijskih komplikacija od općih pacijenata. Čak i smanjenje IDH od 5% može biti klinički značajno. Ipak, nedostaju podaci o smanjenju IDH i stvarnim kliničkim ishodima kod hospitaliziranih pacijenata.
U maloj studiji od 21 kritično bolesnog pacijenta sa sepsom i AKI, otkriveno je da je RBVM jednostavan i izvodljiv alat za upravljanje tekućinom jer su istraživači bili u stanju da održe ravnotežu između ultrafiltracije i vaskularnog punjenja.8 Mala studija na 20 odraslih osoba pacijenti sa AKI su otkrili da je upotreba RBVM-a rezultirala smanjenim stopama IDH.S3 Ipak, u studiji na 74 kritično bolesna pacijenta sa AKI, upotreba RBVM-a nije smanjila IDH u intenzivnoj intenzivnoj.S4 Ova studija je imala značajno nižu stopu IDH (samo 17%) u poređenju sa drugim studijama. U našoj studiji nismo pronašli nikakvo značajno smanjenje IDH-a kada smo pregledali samo pacijente sa AKI kojima je potrebna nadomjesna terapija bubrega. U našim pacijentima na intenzivnoj intenzivnoj, veliki postotak je imao ESKD. Stoga se upotreba RBVM-a za smanjenje IDH-a može razlikovati kod pacijenata sa AKI u odnosu na ESKD i potrebne su velike prospektivne randomizirane studije.
Tabela 2. Razlike u ishodima između kontrolnih i perioda praćenja relativnog volumena krvi
Dužina boravka u bolnici bila je značajno duža u periodu intervencije. Razlog za to nije jasan, ali ga treba istražiti u budućim studijama koje ispituju upotrebu RBVM-a u bolničkom okruženju. Treba napomenuti da se dužina boravka na intenzivnoj ne razlikuje između dva perioda.
Naša studija ima ograničenja. Prvo, ovo nije bilo randomizirano kontrolirano ispitivanje. Osim toga, nismo mogli uočiti razlike u ishodima jer je ovo bila studija poboljšanja kvaliteta. Broj pacijenata koji su bili podvrgnuti dijalizi u intenzivnoj intenzivnoj je bio mali i mogao je imati ograničenu moć da otkrije značajne razlike. AKI smo definisali pregledom grafikona nefroloških bilješki, a ne povećanjem nivoa kreatinina u serumu. Konačno, kompetenciju medicinskih sestara u korištenju RBVM-a utvrdili su supervizori, a ne pismeno testiranje znanja. Prednosti ove studije uključuju veliku populaciju pacijenata za inicijativu za poboljšanje kvalitete, korištenje perioda uvođenja kako bi se osiguralo da su medicinske sestre sposobne i udobne za korištenje RBVM-a, te korištenje postojeće tehnologije koja se već nalazi na aparatima za dijalizu bez značajnih promjena ili dodataka normalan tok rada medicinskih sestara i/ili ljekara na dijalizi.
U zaključku, upotreba RBVM-a je smanjila IDH kod kritično bolesnih pacijenata koji su podvrgnuti intermitentnoj hemodijalizi u intenzivnoj njezi. Ovi rezultati upućuju na potrebu za velikim, randomiziranim kontroliranim ispitivanjem koje će proučavati upotrebu RBVM-a kod pacijenata na intenzivnoj intenzivnoj njezi koji su na dijalizi i kliničkih ishoda.
OTKRIVANJE
JK je dobio sredstva od FreseniusaMedicinska njega Bubrežne terapijeGrupa za istraživanje koje je pokrenuo istraživač. Statističku podršku pružio je dr. Ficociello koji je zaposlen u Fresenius Medical Care. Ostali autori su izjavili da nema suprotstavljenih interesa.
REFERENCE
1. Shingarev R, Wille K, Tolwani A. Menadžment komplikacijau terapiji zamjene bubrega.Semin Dial. 2011;24:164– 168. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2011.00828.x
2. Sands JJ, Usvyat LA, Sullivan T, et al. Intradijalitička hipotenzija: učestalost, izvori varijacije i korelacija saklinički ishod.Hemodial Int. 2014;18:415–422. https://doi.org/10.1111/hdi.12138
3. Obialo CI, Hernandez B, Carter D. Isporučena dijalizna doza jesuboptimalni kod hospitalizovanih pacijenata.Am J Nephrol. 1998;18: 525–530. https://doi.org/10.1159/000013399
4. Balter P, Artemyev M, Zabetakis P. Metode i izazovi zapraktična primjena primjene Crit-Line monitora kod pacijenatana hemodijalizi.Blood Purif. 2015;39:21–24. https://doi.org/10.1159/0003689365. Balter P, Ficociello LH, Taylor PB, et al. Kvalitet koji traje godinu danaprojekat poboljšanja naflupravljanje mokrenjem pomoću volumena krvipraćenje tokom hemodijalize.Curr Med Res Opin. 2015;31:1323–1331. https://doi.org/10.1185/03007995.2015.1047746
6. Parker TF 3., Hakim R, Nissenson AR, et al. Kvalitetainicijativa. Smanjenje stope hospitalizacija objektivnopraćenje uklanjanja volumena.Nephrol News Issues. 2013;27: 30–36.
7. Reddan DN, Szczech LA, Hasselblad V, et al. Intradijalitička krvpraćenje volumena kod pacijenata na ambulantnoj hemodijalizi: arandomizirano ispitivanje.J Am Soc Nephrol. 2005;16:2162–2169. https://doi.org/10.1681/ASN.2004121053
8. Kron S, Leimbach T, Wenkel R, et al. Relativni volumen krvipraćenje tokom terapije zamene bubrega u kritičnom stanjubolesni pacijenti sa septičkim šokom: preliminarni izvještaj.Blood Purif. 2015;40:133–138. https://doi.org/10.1159/000433415
