Izvršni sažetak KDIGO 2022 smjernica za kliničku praksu za prevenciju, dijagnozu, evaluaciju i liječenje hepatitisa C u kroničnoj bubrežnoj bolesti Ⅱ
Sep 19, 2023
Poglavlje 4: Liječenje pacijenata zaraženih HCV-om prije i nakon transplantacije bubrega
Ako se ne liječi,HCV infekcijasmanjuje preživljavanje pacijenata i preživljavanje nakon alograftatransplantacija bubrega. Međutim, za pacijente sa CKD G5 ili G5D i HCV infekcijom, preživljavanje se i dalje poboljšavatransplantacija bubregau poređenju sa preostalim uključenimhroničnodijaliza. DAA terapija se takođe pokazala efikasnom i dobrom podnošljivom kod pacijenata sa transplantiranim bubregom.
4.1: Procjena i upravljanje kandidatima za transplantaciju bubrega u vezi sa HCV infekcijom
4.1.1: Preporučujemo transplantaciju bubrega kao najbolju terapijsku opciju za pacijente sa CKD G5, bez obzira na prisustvo HCV infekcije (1A).
4.1.2: Predlažemo da se svi kandidati za transplantaciju bubrega sa HCV procijene na ozbiljnost bolesti jetre i prisutnost portalne hipertenzije prije prihvatanja za transplantaciju bubrega (2D).
4.1.2.1: Preporučujemo da se pacijenti sa HCV-om, kompenziranom cirozom i bez portalne hipertenzije podvrgnu izolovanoj transplantaciji bubrega i da pacijenti sa dekompenziranom cirozom ili klinički značajnom portalnom hipertenzijom (tj. gradijent jetrenog venskog pritiska ‡10 mm Hg ili dokaz portalne hipertenzije na snimanje ili pregled) podvrgnuti istovremenoj transplantaciji jetre i bubrega (1B). Liječenje onih s blagom do umjerenom portalnom hipertenzijom treba odrediti od slučaja do slučaja.
25% EHINAKOZID I 9% AKTEOZID ZA INFEKCIJU BUBREGA
4.1.2.2: Preporučujemo upućivanje pacijenata sa HCV-om i dekompenziranom cirozom na kombinovanu transplantaciju jetra-bubreg (1B).
4.1.3: Vrijeme liječenja HCV-a u odnosu na transplantaciju bubrega (prije ili poslije) treba biti zasnovano na tipu donora (živi naspram preminulog donora), vremenu čekanja prema vrsti donora, politikama specifičnim za centar koji regulišu upotrebu bubrega od preminulih donora inficiranih HCV-om i ozbiljnost fibroze jetre (nije ocijenjeno).
4.1.3.1: Preporučujemo da se svi kandidati za transplantaciju bubrega sa HCV razmotre za terapiju DAA, bilo prije ili nakon transplantacije (1A).
4.1.3.2: Predlažemo da se kandidati za transplantaciju bubrega inficirani HCV-om sa živim donorom bubrega razmotre za liječenje prije ili ubrzo nakon transplantacije u zavisnosti od predviđenog vremena transplantacije (2B).
25% EHINAKOZID I 9% AKTEOZID ZA INFEKCIJU BUBREGA
Menadžment ofKandidati za transplantaciju bubrega inficirani HCV-om. Pristup evaluaciji i liječenju kandidata za transplantaciju bubrega inficiranih HCV-om predstavljen je na slici 2. Prvo, pacijenti koji su pozitivni na anti-HCV antitijela zahtijevaju potvrdu viremije (HCV RNA) i procjenu težine i stepena bolesti jetre fibroze, tipično neinvazivnim putem, takođe je potrebno kao što je navedeno u poglavlju 1. Ako se sumnja na cirozu na osnovu kliničkih nalaza ili nakon procene fibroze jetre, potrebna je dodatna evaluacija da bi se utvrdilo da li je prisutna klinički značajna portalna hipertenzija. Zaglavljeni gradijent venskog pritiska u jetri $10 mm Hg je u skladu sa značajnom portalnom hipertenzijom. Bolesnike s kliničkim dokazima dekompenzirane ciroze (varikoze jednjaka ili drugi klinički nalazi, kao što su ascites ili hepatična encefalopatija, između ostalog) ili značajnom portalnom hipertenzijom treba procijeniti radi istovremene transplantacije jetre i bubrega čak i ako su postigli SVR (Slika 2). Kod pacijenata zaraženih HCV-om s kompenziranom cirozom bez portalne hipertenzije ili kod onih bez dokaza o cirozi, preporučuje se samo transplantacija bubrega jer terapija DAA može spriječiti progresiju bolesti jetre (Slika 2). DAA terapiju treba primijeniti na sve bubrege inficirane HCV kandidati za transplantaciju, bilo prije ili nakon transplantacije.
25% EHINAKOZID I 9% AKTEOZID ZA INFEKCIJU BUBREGA
Vrijeme antivirusne terapije. Faktori koji određuju vrijeme liječenja HCV-a (prije u odnosu na nakon transplantacije bubrega) uključuju tip donora (živi naspram preminulog donora), predviđeno vrijeme na listi čekanja prema vrsti donora, ozbiljnost fibroze jetre i spremnost pacijenta i programa da prihvati organ od donora zaraženog HCV-om. Kod pacijenata s kompenziranom cirozom ili bez ciroze čiji je period čekanja na transplantaciju vjerovatno duži od 24 sedmice, DAA terapija se može primijeniti prije transplantacije kako bi se omogućilo liječenje u trajanju od 12 sedmica uz potvrdu SVR 12 sedmica nakon njegovog završetka (Slika 2 ). Kandidati za transplantaciju bubrega inficirani HCV-om s identificiranim živim donorom bubrega mogu se liječiti od HCV-a prije ili ubrzo nakon transplantacije u zavisnosti od predviđenog vremena transplantacije.
Slika 2|Predložena strategija upravljanja kod kandidata za transplantaciju bubrega zaraženog virusom hepatitisa C (HCV). *Klinički značajna portalna hipertenzija je definirana kao gradijent jetrenog venskog tlaka $10 mm Hg ili dokaz portalne hipertenzije na snimku ili pregledu, npr. ascites, varikozi jednjaka, kolaterali na snimku. F0, bez ožiljaka ili fibroze; SKLT, simultana transplantacija bubrega-živa.
25% EHINAKOZID I 9% AKTEOZID ZA INFEKCIJU BUBREGA
4.2: Upotreba bubrega donora zaraženih HCV-om
4.2.1: Preporučujemo da se svi donori bubrega pregledaju na HCV infekciju i imunotestom i testiranjem na nukleinsku kiselinu (NAT) (ako je NAT dostupan) (1A).
4.2.2: Nakon procene fibroze jetre, potencijalni živi donatori bubrega inficirani HCV-om koji nemaju cirozu treba da se podvrgnu HCV tretmanu pre donacije ako je primalac HCV-neinficiran; mogu biti prihvaćeni za donaciju ako postignu trajni virološki odgovor (SVR) i na drugi način imaju pravo da budu donatori (nije ocijenjeno).
4.2.3: Preporučujemo da se uzmu u obzir bubrezi donora inficiranih HCV-om bez obzira na HCV status potencijalnih primaoca transplantacije bubrega (1C).
4.2.4: Prilikom presađivanja bubrega od donora inficiranih HCV u primaoce koji nisu inficirani HCV-om, centri za transplantaciju moraju osigurati da pacijenti dobiju edukaciju i da su uključeni u diskusiju sa dovoljno informacija da daju informirani pristanak. Pacijente treba informisati o rizicima i prednostima transplantacije bubrega inficiranim HCV-om, uključujući potrebu za liječenjem DAA (bez ocjene).
4.2.5: Prilikom presađivanja bubrega od donora inficiranih HCV u primaoce koji nisu inficirani HCV, centri za transplantaciju treba da potvrde dostupnost DAA za iniciranje u ranom posttransplantacijskom periodu (nije ocijenjeno).
Upotreba bubrega živih i umrlih davalaca inficiranih HCV-om proširuje donorski fond i njihovo korištenje treba poticati. Ranije su bubrezi umrlih donora inficiranih HCV nuđeni samo primateljima zaraženim HCV-om, što je smanjilo vrijeme čekanja na transplantaciju bez negativnog utjecaja na preživljavanje pacijenata. U ovom okruženju, terapiju DAA treba primijeniti nakon transplantacije kako bi se spriječilo napredovanje bolesti jetre i drugih ekstrahepatičnih komplikacija HCV-a.
Transplantacija preminulog donora odDonori zaraženi HCV-om neinficiranim primaocima. U novije vrijeme, bubrezi donora inficiranih HCV transplantirani su u primaoce koji nisu inficirani HCV-om. Za ove pacijente, DAA terapija koja se primjenjuje u vrijeme transplantacije ili rano nakon toga je sigurna i efikasna u prevenciji komplikacija HCV infekcije kod primaoca. Uprkos različitim režimima DAA i vremenu početka, DAA tretman u trajanju od 4-8 nedelja je povezan sa odličnim stopama klirensa virusa (SVR12), kao i odličnom funkcijom i preživljavanjem alografta, sa odličnim stopama preživljavanja pacijenata 1 godinu nakon transplantacije. Vrlo kratko trajanje tretmana (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.
HCV i donacija živog bubrega. Potencijalni živi donori bubrega treba da se podvrgnu testiranju na HCV pomoću imunoeseja, kao i testiranja nukleinske kiseline (NAT). Ako je potencijalni živi donor bubrega pozitivan na HCV-NAT, potrebno je izvršiti procjenu ozbiljnosti bolesti jetre i fibroze, a donaciju treba odgoditi dok se ne potvrde uspješna terapija DAA kod donora i SVR. Živo davanje se tada može nastaviti ako procjena donora isključuje ekstenzivnu fibrozu jetre.
4.3: Upotreba imunosupresivnih režima održavanja
4.3.1: Preporučujemo da se primaoci transplantiranih bubrega koji se liječe DAA procijene na potrebu prilagođavanja doze istovremenih imunosupresiva (1C).
HCV virusno opterećenje se povećava nakon transplantacije bubrega zbog terapeutske imunosupresije, iako to ne sprječava uspješnu terapiju DAA. Interakcije između lijekova i lijekova su važno pitanje koje treba uzeti u obzir kada se DAA režimi koriste kod primatelja transplantacije bubrega zbog zajedničkog metabolizma citokroma P450 koji dovodi do konkurencije supstrata. Ovo pitanje je posebno važno za primaoce transplantiranog bubrega koji su liječeni kalcineurinom i mTOR inhibitorima. Web stranica Hepatitis Drug Interactions je koristan izvor za potencijalne interakcije lijek-lijek (http://www.hep-druginteractions.org).
4.4: Liječenje komplikacija povezanih s HCV-om kod primalaca transplantiranih bubrega
4.4.1: Predlažemo da se pacijenti koji su prethodno inficirani HCV-om koji su postigli SVR prije transplantacije podvrgnu testiranju NAT-om 3 mjeseca nakon transplantacije ili ako dođe do disfunkcije jetre (2D).
4.4.2: Primaoci transplantiranih bubrega sa cirozom treba da imaju isto praćenje bolesti jetre kao i pacijenti bez transplantacije, kao što je navedeno u smjernicama Američke asocijacije za proučavanje bolesti jetre (AASLD) (nije ocijenjeno).
4.4.3: Primaoci transplantiranih bubrega inficirani HCV-om trebaju biti testirani najmanje svakih 6 mjeseci na proteinuriju (bez stepena). 4.4.3.1: Predlažemo da pacijenti koji razviju novonastalu proteinuriju (bilo omjer proteina u urinu i kreatinina > 1 g/g ili 24-satni protein u urinu > 1 g u 2 ili više navrata) imaju biopsiju alografta sa imunofluorescencijom i elektronska mikroskopija uključena u analizu (2D). 4.4.4: Preporučujemo liječenje DAA režimom kod pacijenata sa glomerulonefritisom povezanim sa HCV nakon transplantacije (1D).
Uspješna antivirusna terapija sprječava napredovanje bolesti jetre i ozljede alografta zbog HCV infekcije. SVR je trajan, ali ako postoje dokazi o disfunkciji jetre, treba isključiti reinfekciju HCV-om i reaktivaciju ili stjecanje HBV-a. Kao i kod svakog bolesnika s cirozom, preporučuje se redovno praćenje hepatocelularnog karcinoma i drugih komplikacija HCV-a i bolesti jetre nakon transplantacije bubrega pacijenata zaraženih HCV-om, kao što je navedeno u AASLD i EASL smjernicama. Nakon transplantacije, pacijente sa prethodnom HCV infekcijom treba pratiti na proteinuriju, mikroskopsku hematuriju i smanjenu GFR. Povreda alografta povezana sa HCV-om sugerisana je abnormalnostima ovih parametara kod HCV viremičnih primaoca i trebalo bi da potakne biopsiju alografta uključujući imunofluorescenciju i elektronsku mikroskopiju. Dokazi glomerulonefritisa povezanog s HCV nakon transplantacije dodatna su indikacija za terapiju DAA.
POGLAVLJE 5: DIJAGNOSTIKA I LEČENJE BOLESTI BUBREGA POVEZANIH SA HCV INFEKCIJOM
5.1: Pacijenti inficirani HCV-om s tipičnom prezentacijom imunokompleksnog proliferativnog glomerulonefritisa mogu se liječiti bez potvrdne biopsije bubrega. Međutim, biopsija može biti indicirana u određenim kliničkim okolnostima (slika 3) (nije ocijenjeno).
Slika 3|Indikacije za biopsiju kod pacijenata sa virusom hepatitisa C (HCV) i teškim glomerulonefritisom. Gornji algoritam pretpostavlja da pacijent sa HCV-om i kroničnom bolešću bubrega već prima antivirusni tretman direktnog djelovanja (DAA). Sistemski znaci krioglobulinemije uključuju lezije kože kao što su purpura, artralgije i slabost. eGFR, procijenjena brzina glomerularne filtracije; RPGN, brzo progresivni GN; SVR, trajni virološki odgovor.
5.2: Preporučujemo da pacijenti sa glomerulonefritisom povezanim sa HCV-om primaju antivirusnu terapiju (1A).
5.2.1: Preporučujemo da se pacijenti sa glomerulonefritisom povezanim sa HCV, stabilnom funkcijom bubrega i bez nefrotskog sindroma leče DAA pre drugih tretmana (1C).
5.2.2: Preporučujemo da se pacijenti sa krioglobulinemijom ili brzoprogresivnim glomerulonefritisom liječe i DAA i imunosupresivima sa ili bez izmjene plazme (1C).
5.2.2.1: Odluku da li se koristiti imunosupresivna sredstva kod pacijenata sa nefrotskim sindromom treba individualizirati (nije ocijenjeno).
5.2.3: Preporučujemo imunosupresivnu terapiju kod pacijenata sa histološki aktivnim glomerulonefritisom povezanim sa HCV-om koji ne reaguju na antivirusnu terapiju, posebno kod pacijenata sa krioglobulinemičnom bolešću bubrega (1B).
5.2.3.1: Preporučujemo rituksimab kao imunosupresivni tretman prve linije (1C).
Poglavlje 5: Dijagnoza i liječenje bolesti bubrega povezanih s HCV infekcijom
Imunokompleksni glomerulonefritis je česta ekstrahepatična manifestacija HCV infekcije. Ovo se može dogoditi sa ili bez dokaza mješovitog krioglobulinemijskog vaskulitisa.
Kod pacijenata zaraženog HCV-om sa tipičnom prezentacijom imunokompleksnog glomerulonefritisa (Slika 3) i stabilnom GFR, terapija DAA može se započeti bez izvođenja biopsije bubrega. U slučaju da se GFR ili proteinska urija pogorša nakon liječenja, ili ako se razmišlja o imunosupresivnoj terapiji, treba uraditi biopsiju bubrega. Bolesnici s atipičnim manifestacijama i oni sa dokazima brzog progresivnog glomerulonefritisa ili teškog nefrotskog sindroma trebaju se podvrgnuti biopsiji bubrega.
Kod pacijenata s progresivnim padom GFR zbog aktivnog glomerulonefritisa ili krioglobulinemije, potrebno je primijeniti istovremenu imunosupresivnu terapiju. Ako uspješno liječenje DAA ne rezultira poboljšanjem glomerulonefritisa, preporučuje se imunosupresivna terapija. Ako je prisutan nefrotski sindrom, liječenje treba biti individualizirano na osnovu različitih faktora, uključujući težinu bubrežne disfunkcije i stepen nefrotskog sindroma. Kada je indicirano imunosupresivno liječenje, rituksimab se općenito koristi kao lijek prve linije.
Tabela 1|Sažetak ključnih poruka iz KDIGO 2022 ažuriranja smjernica za HCV
DAA su visoko učinkoviti i dobro se podnose za liječenje HCV-a kod pacijenata u svim stadijumima CKD, uključujući one koji su podvrgnuti terapiji dijalizom i primaoce transplantacije bubrega, bez potrebe za prilagodbom doze Pangenotipski režimi DAA, uključujući režime zasnovane na sofosbuviru, i specifični za genotip režimi su sigurni i efikasni za uznapredovalu CKD (CKD G4-G5ND ili G5D) i za primaoce presađenog bubrega, a mogu se odabrati na osnovu lokalne prakse i dostupnosti specifičnih DAA
Ako pan-genotipski režimi nisu dostupni, potrebno je utvrditi genotipove prije liječenja DAA
Inhibitori proteaze ("prethodni" kao što su simeprevir, paritaprevir i grazoprevir) su kontraindicirani kod pacijenata sa Child-Pugh B i C cirozom
Posebnu pažnju treba posvetiti DAA agensima kod onih koji primaju transplantirani bubreg s obzirom na potencijalne interakcije lijek-lijek sa imunosupresivima kao što su kalcineurin i mTOR inhibitori. Čitaoci treba da se konsultujuhttp://www.hep-druginteractions.org
Zbog zabrinutosti oko reaktivacije HBV-a tokom/nakon tretmana DAA, potrebno je testiranje na HBV serološke markere (tj. površinski antigen hepatitisa B [HBsAg], totalno jezgro antitela [anti-HBc] i antitelo na površinski antigen HBV [anti-HBs]) treba obaviti prije liječenja HCV terapijom DAA. Ako je prisutan HBsAg, pacijent treba proći procjenu za terapiju HBV. Ako je HBsAg odsutan, ali su otkriveni markeri prethodne HBV infekcije (HBcAb-pozitivni sa ili bez HBsAb), reaktivaciju HBV-a treba isključiti HBV DNK testiranjem ako se nivoi testova funkcije jetre povećaju tokom terapije DAA Kandidati za transplantaciju bubrega sa HCV-om treba procijeniti na ozbiljnosti bolesti jetre i prisutnosti portalne hipertenzije prije prihvatanja za transplantaciju bubrega. Rezultati ove procjene pomoći će u donošenju odluke o samoj transplantaciji bubrega u odnosu na istovremenu transplantaciju bubrega i jetre
DAA terapiju treba primijeniti svim kandidatima za transplantaciju bubrega inficiranim HCV-om, prije ili nakon transplantacije
Vrijeme liječenja DAA za kandidate za transplantaciju bubrega (prije ili poslije transplantacije) treba biti zasnovano na tipu donora (živi naspram preminulog donora), vremenu na listi čekanja prema vrsti donora, politikama specifičnim za centar koji regulišu upotrebu bubrega od HCV-pozitivnih umrlih davalaca i ozbiljnosti fibroze jetre
Svi živi davaoci bubrega trebaju biti pregledani na HCV infekciju imunotestom i NAT ako se seropozitivni bubrezi od HCV inficiranih donora mogu ponuditi potencijalnim primaocima bez obzira na HCV status, pod uslovom da nacionalni ili regionalni zakoni i propisi dozvoljavaju ovu praksu
Zaključak
Efikasnost i sigurnost DAA duboko su promijenile pejzaž liječenja HCV-a kod pacijenata sa CKD i zahtijevale ažuriranje KDIGO 2018 smjernica o HCV-u u CKD-u. Ključne poruke u vezi sa HCV-om u CKD-u navedene su u tabeli 1. Najznačajniji novi razvoji su prikazani u nastavku. Prvo, nalaz o sigurnosti i efikasnosti sofosbuvira kod pacijenata sa CKD G4-G5 i G5D dodaje dodatni pan-genotipski agens u DAA armamentarium i onaj koji se može koristiti kod pacijenata sa cirozom. Drugo, oblast transplantacije bubrega od preminulih donora od osoba sa HCV viremijom na neinficirane primaoce napravila je veliki napredak od objavljivanja smjernica iz 2018., a očekuje se da će buduće studije precizirati vrijeme i trajanje liječenja i pružiti dodatne informacije o dugoročnim kliničkim ishode povezane s ovom praksom. Konačno, uloga DAA i imunosupresivnih agenasa za glomerulonefritis povezan sa HCV-om nastavlja da se razvija sa sve jasnijom porukom o tome koji pacijenti trebaju biopsiju bubrega prije terapije, koji se može liječiti samo DAA, a koji zahtijevaju imunosupresivno liječenje, prvenstveno rituksimabom. .
OTKRIVANJE
PM je izjavio da je primio konsultantske naknade od AbbViea i Gileada; odobriti podršku od AbbVie* i Gilead*; i naknade za razvoj edukativnih prezentacija od SC Liver Research Consortium. MCB je izjavio da je primio konsultantske naknade od AbbVie, Deep Genomics, Intercept, Natera i Orphalan; dati podršku Gileadu i Interceptu; i honorari govornika od AbbVie, Astellas, Chiesi, Deep Genomics, Gilead, Intercept, Novartis i Orphalan. AB je izjavio da je primio konsultantske naknade od AstraZeneca* i Chemocentryxa*; radi u savjetodavnim odborima u AstraZeneca* i Bayeru*; i dobivši honorare za govornike od AbbVie, MSD/Merck i Vifor. DSG je izjavio da je dobio bespovratnu podršku od Abbvie i Gilead*; naknade za razvoj obrazovnih prezentacija od Pfizera; i nakon što je dao vještačenje za Whitea i Williamsa. JJ je izjavio da je dobio grant podršku od Bristol Myers Squibb* i Gilead*; i honorar govornika od Gileada. NK je izjavio da je bio član odbora i da je primio konsultantske naknade od Astellas, AstraZeneca, Biotest, Chiesi, CSL Behring, ExeViR, GSK, Hansa, MSD, Novartis, Sandoz, Sanofi i Takeda. MGP je izjavio da je služio kao član odbora za Gilead; primivši konsultantske naknade od Gileada i Myralisa; i honorari govornika od Gileada. SP je izjavio da je primio konsultantske naknade i honorare govornika od AbbVie, Biotest, Gilead, Janssen, LFB, MSD, Shinogi i ViiV Healthcare; i dati podršku od Bristol Myers Squibb, Gilead, MSD i Roche. MES je objavio da je primio konsultantske naknade od Bioporta, Gileada, Mallinckrodta i Traverea; i dajte podršku od AbbVie*, Angion*, EMD Serono*, Gilead* i Merck*. CEG je izjavio da je primio konsultantske naknade od Alexiona, Gileada i Otsuke; grant podrška od Alexiona, Palladio Biosciences i Reate; i honorar govornika od Alexiona. MJ je izjavio da je primio konsultantske naknade od Astellas*, AstraZeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, Mundipharma* i Vifor Fresenius Medical Care*; odobriti podršku od Amgena* i AstraZeneca*; i honorari govornika od Astellas*, AstraZeneca*, Mundipharma* i Vifor Fresenius Medical Care*. Svi ostali autori su se izjasnili da nema suprotstavljenih interesa.
ZAHVALNICA
Razvoj i objavljivanje ove smjernice podržao je KDIGO. Mišljenja ili stavovi izraženi u ovom sažetku su mišljenja autora i ne odražavaju nužno mišljenja ili preporuke Međunarodnog društva za nefrologiju ili Elseviera. Doze, indikacije i načini upotrebe proizvoda na koje se pozivaju autori mogu odražavati njihovo kliničko iskustvo ili mogu biti izvedeni iz stručne literature ili drugih kliničkih izvora.
REFERENCE
1. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO kliničkipraktične smjernice za prevenciju, dijagnozu, evaluaciju iliječenje hepatitisa C kod kronične bolesti bubrega.Kidney Int Suppl. 2008;73:S1–S99.
2. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Hepatitis C WorkGrupa. KDIGO 2018 vodič za kliničku praksu za prevenciju,dijagnoza, evaluacija i liječenje hepatitisa C kod kroničnog bubregabolest.Kidney Int Suppl. 2018;8:91–165.
3. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Hepatitis C WorkGrupa. KDIGO 2022 vodič za kliničku praksu za prevenciju,dijagnoza, evaluacija i liječenje hepatitisa C kod kroničnog bubregabolest.Kidney Int. 2022;102(6S):S129–S205.
4. Evropsko udruženje za proučavanje jetre (EASL). EASL 2017 kliničkipraktične smjernice za liječenje infekcije virusom hepatitisa B.J Hepatol. 2017;67:370–398.
5. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Ažuriranje o prevenciji, dijagnostici,i liječenje hroničnog hepatitisa B: AASLD 2018 hepatitis B smjernice.Hepatologija. 2018;67:1560–1599.
Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:
Email:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel:+86 15292862950
Prodavnica:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
