Najnoviji konsenzus o primarnoj hiperoksaluriji objavljuje 48 preporuka za dijagnozu i liječenje

Primarna hiperoksalurija (PH) je genetski poremećaj karakteriziran prekomjernom proizvodnjom endogenog oksalata, koji potiče bubrežne kamence, nefrokalcinozu i na kraju zatajenje bubrega. Pored uticaja na bubrege, povišeni nivoi oksalne kiseline mogu uticati na sistemski sistem pacijenta i na taj način ugroziti život pacijenta. Zbog rijetkosti PH, dijagnoza PH se često odgađa ili propušta. Međutim, posljednjih godina došlo je do mnogo novih dostignuća u dijagnostici i liječenju PH, ali ne postoje smjernice ili konsenzus koji bi ih pokrili.

 

 

 

click to cistanche para que sirve za liječenje bolesti bubrega

Dana 5. januara 2023., Nature review of Nephrology objavio je klinički konsenzus o PH iz Europe, uključujući genetsko testiranje, dijagnozu, liječenje lijekovima/konzervativnim liječenjem, dijalizu, transplantaciju, urologiju, pacijente dojenčadi i terapiju interferencije RNA (RNAi), postoji 48 stavke ukupno. Ovaj članak ih organizira i sažima za čitatelje.

Napomena: Ocjenjivanje predloženo u ovom radu je nivo dokaza i preporuke. Prema pouzdanosti kliničkih dokaza, dijeli se na A, B, C, D i X od visokog do niskog; nivo preporuke se deli na jaku preporuku, umerenu preporuku i opštu preporuku prema mišljenju stručnog tima.

1. Genetski pregled
1. Za svakog pacijenta sa sumnjivim/kliničkim simptomima i/ili rezultatima laboratorijskih testova koji su u skladu sa PH, potrebno je izvršiti genetsko testiranje (A, jako se preporučuje);

2. Za rođake pacijenata sa PH, potrebno je izvršiti genetsko testiranje (A, toplo se preporučuje).

2. Dijagnoza

1. Procijenite izlučivanje oksalata i kreatinina prikupljanjem 24h urina (A, jako se preporučuje);
2. Ako je potrebno procijeniti omjer izlučivanja oksalata/kreatinina, jedan test urina može zamijeniti 24-satno prikupljanje urina (C, umjerena preporuka);
3. Dijagnoza PH zahtijeva najmanje dva pozitivna rezultata testa urina (B, jako se preporučuje);
4. 24-satne uzorke urina treba čuvati u okruženju na 4 stepena (B, umjereno preporučeno);
5. Koristite omjer oksalata/kreatinina u urinu koji zavisi od starosti za procjenu stanja pacijenta (B, jaka preporuka);
6. Mogu se provjeriti kristali oksalata u urinu (posebno volumen), što je od pomoći za dijagnozu PH (D, opšta preporuka);
7. Potrebno je provjeriti nivoe metabolita u urinu (kao što su glikolna kiselina, I-glicerinska kiselina, itd.) kod pacijenata sa PH (B, umjerena preporuka);
8. Preporučuje se da se dijagnoza tipa PH1 potvrdi genetskim testiranjem. Osim toga, povišeni nivoi glikolne kiseline mogu se naći u urinu pacijenata sa PH1 tipom. Vrijedi napomenuti da normalan nivo glikolne kiseline u urinu ne znači da se PH1 tip može isključiti (A, jako se preporučuje);
9. Preporučuje se da se dijagnoza tipa PH2 potvrdi genetskim testiranjem. Osim toga, povećanje nivoa I-glicerinske kiseline u urinu može se naći kod hiperoksalurije (A, jako se preporučuje);
10. Preporučuje se da se dijagnoza tipa PH3 potvrdi genetskim testiranjem. Pored toga, urinarni 4-hidroksi-2-oksoglutarat (HOG) i 2,4-dihidroksiglutarat (DHG) se mogu naći kod hiperoksalurije. Visoka (A, toplo se preporučuje);
11. Za pacijente sa hroničnom bubrežnom bolešću (CKD) koja je veća od ili jednaka stadijumu 4, treba proveriti samo nivoe oksalata (A, jako se preporučuje);
12. Interpretirajte nivoe oksalata u plazmi na osnovu referentnih vrijednosti, uzimajući u obzir efekte zatajenja bubrega (A, jaka preporuka).

3. Konzervativno liječenje lijekovima

1. Svi pacijenti za koje se sumnja da imaju PH treba odmah započeti konzervativno liječenje (B, jako se preporučuje);
2. Svi pacijenti za koje se sumnja da imaju PH treba da piju puno vode, odrasli: 3,5~4L/d; djeca: 2~3L/tjelesna površina (㎡)/d (A~B, jako se preporučuje);

3. Potrebno je pratiti biomarkere urinarnog sistema i procijeniti status hidratacije. Učestalost praćenja zavisi od težine bolesti (B, umjerena preporuka);
4. Za pacijente sa očuvanom bubrežnom funkcijom, kalijum citrat se može uzimati oralno u dozi od 0.1-0.15 g/kg (C, umjereno preporučeno);
5. Pacijenti treba da jedu uravnoteženu ishranu, ali izbegavaju hranu sa visokim sadržajem oksalne kiseline (D, opšta preporuka);
6. Sve pacijente sa PH1 treba liječiti piridoksinom (vitamin B6), a titriranu dozu treba odrediti prema izlučivanju urata (A, jako se preporučuje).

4. Tretman dijalizom

1. Ako pacijenti sa PH1 imaju visoke nivoe oksalata u plazmi ili komorbiditete, ali nemaju zatajenje bubrega, treba razmotriti terapiju zamjene bubrega (X, umjerena preporuka);
2. Ako terapija za snižavanje oksalata ne reaguje, može se razmotriti intenzivna terapija hemodijalizom, a njen recept treba titrirati prema kliničkom stanju pacijenta, nivou oksalata u plazmi i nivou tolerancije pacijenta i porodice (X, jako se preporučuje) ;
3. Maksimalni protok krvi na hemodijalizi treba da bude 150-200 cm³/min/površina tijela (㎡) i treba koristiti hemodijalizator visokog protoka (C, umjereno preporučeno);
4. Razviti individualizirani plan dijalize zasnovan na nivoima oksalata u urinu i plazmi, s ciljem da se oksalatna vrijednost pacijenta zadrži u rasponu pacijenata koji nemaju PH bubrežnu insuficijenciju (X, jako se preporučuje).

5. Transplantacija

1. Kada pacijenti sa PH dobiju transplantaciju jetre i bubrega, nativnu jetru treba potpuno resecirati (A, jako se preporučuje);
2. Plan operacije jetre i bubrega treba odrediti prema kliničkoj situaciji i sugestiji hirurga (B, umjerena preporuka);
3. Za pacijente sa uznapredovalim tipom PH1 (procijenjena brzina glomerularne filtracije [eGFR<30ml/min/1.73㎡]), who do not respond to pyridoxine therapy, and who cannot obtain RNAi therapy, combined liver and kidney transplantation should be accepted (X, strongly recommended);
4. Za pacijente sa uznapredovalim tipom PH2 (eGFR<30 ml/min/1.73㎡), simple liver transplantation can be performed (C, moderate recommendation);
5. Za pacijente sa PH1 tipom i CKD stadijumom 5D koji reaguju na terapiju piridoksinom, može se razmotriti jednostavna transplantacija bubrega (B, jako se preporučuje);

6. Nakon transplantacije jetre pratiti nivoe urina i oksalata u plazmi svakih 6 mjeseci dok rezultati 3 testa ne budu normalni (C, umjerena preporuka);
7. Za pacijente sa PH sa transplantiranim bubregom koji primaju terapiju piridoksinom ili RNAi, kontrolirajte nivoe urina i oksalata u plazmi najmanje jednom svakih 6 mjeseci dok se normalni nivoi ne vrate, a nakon toga najmanje jednom godišnje (C, opšta preporuka).

6. Urologija

1. Operacije vezane za urologiju povezane s PH treba da slijede evropske smjernice za urologiju (EAU) (X, jako se preporučuje);
2. Koristiti perkutanu nefrolitotomiju i eksternu ureteralnu udarnu litotripsiju za uklanjanje oksalatnih kamenaca (C, umjerena preporuka);
3. Slikovni pregledi treba da slijede EAU smjernice (X, umjerena preporuka);
4. Pacijenti sa PH treba da budu praćeni tokom celog života (B, toplo se preporučuje);
5. Pacijenti sa PH treba da budu pregledani svake godine (D, opšta preporuka).

7. Pacijenti odojčadi

1. Pacijenti odojčadi su definisani kao pacijenti sa PH koji napreduju u stadijum CKD 5D prije 1 godine (X, jako se preporučuje);
2. Prihvatite rendgenski pregled samo kada se pojave simptomi skeleta (C, umjerena preporuka);
3. Očni pregled treba obaviti u vrijeme postavljanja dijagnoze i redovnog praćenja (B, preporučljivo);
4. Ehokardiografiju raditi jednom godišnje (C, umjerena preporuka).

8. RNAi terapija

1. Za pacijente s PH1, koristi od RNAi terapije uvijek treba odmjeriti u odnosu na potencijalne dugoročne rizike (X, jako se preporučuje);
2. RNAi terapija se može koristiti za pacijente koji istovremeno ispunjavaju sljedeća četiri uslova:
① genetski potvrđeni PH1 pacijenti (bez obzira na godine); ② neodgovor na piridoksin ili mutacije gena povezane s neodgovorom na piridoksin; ③ razina izlučivanja oksalata u urinu veća od 1,5 puta gornje granice normale; ④ pacijenti s kliničkim karakteristikama PH1, koje karakteriziraju aktivni kamenac i nefrokalcinoza i/ili oštećenje bubrega (B, jaka preporuka)

3. Pacijenti koji ispunjavaju bilo šta od sljedećeg trebaju dobiti RNAi tretman:
①Pacijenti bilo koje dobi kojima je genetskim pregledom dijagnosticiran PH1, nemaju odgovor na liječenje piridoksinom zbog mutacije gena i imaju eGFR<30ml/min/1.73㎡;

② Za pacijente sa povišenim nivoima oksalata i glikolne kiseline u plazmi kod pacijenata sa CKD stadijumom 5D za koje se sumnja da imaju PH1, prvo se može započeti RNAi terapija, a mogu se sačekati rezultati genetskog testiranja (B, toplo se preporučuje).

4. RNAi terapija se može koristiti za pacijente koji istovremeno ispunjavaju sljedeća tri uslova:

①Pacijenti bilo koje dobi koji ispunjavaju kriterije tipa PH1 potvrđene genetskim pregledom; ②Tiječenje piridoksinom, postoji djelomični odgovor, ali je nivo oksalata u urinu i dalje 1,5 puta veći od gornje granice prosječne vrijednosti; ③Pacijenti se klinički manifestuju kao PH1 tip, sa aktivnim kamenjem i/ili nefrokalcinozom i/ili oštećenjem bubrega (B, umerena jačina preporuke).

5. RNAi terapija se može koristiti za pacijente koji istovremeno ispunjavaju sljedeća četiri uslova:

①Potvrđen PH1; ②Nema odgovora na tretman piridoksinom ili srodne mutacije; ③Izlučivanje oksalata u urinu je 1,5 puta veće od gornje referentne vrijednosti; ④Pacijenti nemaju trajne kliničke karakteristike (C, opšta preporuka).

6. Ako RNAi terapija nije dostupna, mogu se isprobati drugi lijekovi koji se proučavaju (D, opšta preporuka);

7. Ako pacijent reaguje na terapiju piridoksinom i ima normalno izlučivanje oksalata, RNAi tretman nije prikladan (C, umjerena preporuka);

8. Za pacijente s PH koji primaju RNAi ili druge nove terapije, treba izvršiti godišnju ponovnu procjenu (X, jako se preporučuje).