Analize osjetljivosti
Analize osjetljivosti koje su ograničile studije koje doprinose samo na one koje predstavljaju prilagođene omjere opasnosti (n{{0}}) i uklonile one za koje smo izveli omjere opasnosti grafički su pokazale slične nalaze (omjer opasnosti 0.37, { {5}}.31 do 0,44 Cochran Q statistika 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi KOD BUBREŽNIH BOLESNIKA?
Da bismo procijenili efekte perioda, izračunali smo zbirni omjer opasnosti za studije sa srednjom tačkom regrutovanja slučajeva na ili prije 2. godine000 (n=10; opasnost odnos {{10}}.44, 0.28 do 0.71) i nakon 2000. godine (n=7; 0.44, 0.36 do 0.53), koji nije pokazao značajan uticaj perioda .
Za analizu outlier-a, identifikovali smo pet studija kao izuzetke i posljedično ih uklonili. Ovo nije uticalo na zbirnu procjenu (omjer opasnosti {{0}}.44, 0.39 do 0.49) i marginalni efekat na heterogenost, koji je ostao značajan (Cochran Q statistika 65.31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the značajnosti združenog omjera opasnosti ili umanjilo prisutnu značajnu heterogenost (dodatna tabela E). Konačno, napravili smo GOSH parcelu. Za ukupnu veličinu efekta, vidjeli smo unimodalnu distribuciju koja sugerira homogenost u objedinjenoj procjeni, pri čemu transplantacija nudi niži rizik od smrtnosti u poređenju sa dijalizom, bez obzira na odabranu podskupinu studija. Međutim, vidjeli smo bimodalnu distribuciju za I2 rezultate što ukazuje na prisustvo višehomogenu grupu studija. Ipak, čak i sa najoptimalnijim podskupom studija odabranih za metaanalizu, heterogenost je i dalje bila značajna na I2 većem ili jednakom 70 (slika 5).
Meta-regresija
Napravili smo metaregresijsku analizu kako bismo procijenili učinak kontinuiranih moderatora studije kao što su srednja dob, maksimalno trajanje praćenja i srednji period prikupljanja podataka. Ništa od toga ne može objasniti ukupnu heterogenost (dodatna tabela F).
Slika 4|Šumski dijagram omjera opasnosti (sa 95% intervalom pouzdanosti (CI)) za transplantaciju u odnosu na dijalizu na listi čekanja, stratificiran prema tipu populacije. lnHR=log omjer opasnosti; seHR=standardni omjer opasnosti od greške
Pristrasnost publikacije
Dijagram lijevka je uglavnom bio simetričan, a to je potvrđeno i beznačajnim Eggerovim testom (0.8821, P=0.46), sugerirajući nisku vjerovatnoću pristrasnosti objavljivanja (dodatna slika A).
Diskusija
Ovaj sistematski pregled upoređivao je sve uzroke smrtnosti povezane sa transplantacijom u odnosu na dijalizu kod pacijenata na listi čekanja saotkazivanja bubrega, s neodoljivim dokazima koji pokazuju da je transplantacija povezana sa značajnim prednostima preživljavanja u usporedbi s dijalizom. Međutim, iako je ukupna korist od transplantacije za pacijente sa zatajenjem bubrega ahomogena poruka, analiza za različite podgrupebio je konfliktan, ne pokazujući jasan opstanakkorist odtransplantacija nasuprot dijaliziza odabranodemografija. Naš pregled je takođe identifikovao značajneheterogenost u objavljenoj literaturi, što je bilozadržano uprkos daljim statističkim manipulacijama,što sugerira da bi podaci na nivou stanovništva trebali bitioprezno preveden na pojedinačne pacijente zapersonalizirano donošenje odluka.
Implikacije nalaza
Izvori odheterogenostu našoj studiji su potencijalno široki, uključujući, ali ne ograničavajući se na, geografsku lokaciju, statističke tehnike, tip donora, modalitet dijalize, opterećenje komorbiditetom, vremensku pokrivenost, imunosupresiju, infrastrukturu zdravstvene zaštite i osnovne demografske varijable. Pokušali smo da objasnimo neke od ovih faktora, ali nijedan nije pokazao značaj. Loše izvještavanje i stratifikacija ovih varijabli u okviru dostupnih studija ograničili su dublje analize, ali upravljanje pacijentima saotkazivanja bubregavjerovatnije je da je složena multivarijantna jednačina koja se proteže izvan mjerenih kovarijata.
Važno je shvatiti da odnos rizika i koristi od transplantacije u odnosu na dijalizu nije samo određivanje prednosti preživljavanja. Važan je i uticaj na kvalitet života
uzeti u obzir pri ocjeni kandidata zatransplantacija bubrega.70 Naš rad pruža važne podatke na nivou populacije kako bi se savjetovalište informiralo o preživljavanju, ali personaliziranje odluka o odnosu rizika i koristi na individualnom nivou ostaje klinički izazov.
Iako su regulatorne smjernice uvijek ohrabrivale uključivanje pacijenata u donošenje odluka, odluka Montgomery promijenila je pravnu osnovu za dobivanje informiranog pristanka u zemljama kao što je UK.71 Utjecaj pojedinačnih kliničkih okolnosti sada se mora uzeti u obzir u vjerovatnoću koristi ili nastanak štete. Stoga, iako vjerujemo u tonaš sistematski pregled populacionih kohortnih studijaje informativan za savjetovanje o riziku kandidata zatransplantacija bubrega, jednostavno pruža podrškuinformacije za cjelokupno određivanje personaliziranihrizik za pojedince.
Slika 5|GOSH dijagram (grafički prikaz heterogenosti) za I2 u odnosu na zbirne veličine efekta (log omjera opasnosti) koji ukazuje na unimodalnu mjeru efekta, ali bimodalni obrazac heterogenosti. Bez obzira na odabir studije, heterogenost ostaje značajna
Prednosti i ograničenja studije
Ovo je najažurniji sistematski pregled koji se tiče mortaliteta u transplantaciji u odnosu na dijalizu i prvi koji se fokusira naprimarna transplantacija bubregau odnosu na kandidate na listi čekanja, čime se smanjuje pristrasnost odabira prisutna u prethodnim sistematskim analizama. Naš pregled se pridržavao potpunog sistematskog protokola pregleda, bez ograničenja na jezik i dual
skrining naslova, sažetaka, punog teksta i procjena rizika od pristrasnosti. Posljedično, uspjeli smo identificirati pet dodatnih studija koje su propuštene prethodnim sistematskim pregledom Tonellija i kolega i 20 novih dodatnih studija objavljenih nakon njega. Nadalje, ova studija je prva koja predstavlja meta-analizu podataka o vremenu do događaja od strane Cochrane
Priručnik za sistematske preglede intervencija.
Ograničenja ovog rada su vrijedna pažnje. Prvo, u objavljenoj literaturi je postojala značajna heterogenost, koja se nije mogla objasniti uprkos odgovarajućim analitičkim tehnikama. Drugo, u nedostatku studija koje bi izvještavale o prilagođenim omjerima opasnosti sa preciznim procjenama, uključili smo studije koje su izvještavale o Kaplan-Meierovim krivuljama koristeći palmarnu
tehniku ekstrapolacijom omjera opasnosti na osnovu minimalnog i maksimalnog perioda praćenja i obrasca cenzure. Međutim, digitalizacija i ekstrapolacija omjera opasnosti iz Kaplan-Meierovih krivulja može biti problematična u smislu ponovljivosti i nepreciznosti. Ipak, analize osjetljivosti uz isključenje takvih studija nisu pokazale značajne sistematske pristranosti. Treće, uključili smo studije u rasponu od više decenija (1977-2021), tokom kojih je postignut značajan napredak u transplantaciji i dijalizi. Međutim, analiza osjetljivosti
for earlier and more recent studies (>2000. i Manje od ili jednako 2000.) pokazalo je da su bodovne procjene slične, a ni meta-regresija nije pokazala značajan uticaj ere. Četvrto, dugoročnu smrtnost smatrali smo rizikom nakon jedne godine; ovo obuhvata mnogo različitih vremenskih intervala i ograničava interpretaciju podataka. Međutim, na izgradnji parcele GOSH, unimodalna distribucija
je viđen za veličinu efekta, pokazujući konzistentnost u svim studijama bez obzira koji je podskup odabran. Velika vrijednost I2 (95,3%) ukazuje na širok raspon vjerodostojnih procjena rizika, ali nismo pronašli dokaze u sistematskom pregledu dijalize koja nudi duže dugotrajnije preživljavanje od transplantacije – u najboljem slučaju, prijavljena je ekvivalentnost rizika. Konačno, naša studija je isključivo istraživala korist od mortaliteta, a bilo koji drugi klinički rezultati prijavljenih pacijenata, kao što su kvalitet života ili zdravstvene ekonomske razlike, bili su izvan opsega ovog rada.
Zaključci
Da zaključimo, dokazi iz našeg sistematskog pregleda u velikoj mjeri su otkrili da je transplantacija povezana sa značajnim smanjenjem dugotrajnog rizika od smrtnosti u poređenju s ostankom na dijalizi za pacijente sa zatajenjem bubrega na listi čekanja. Uprkos jedinstvenoj procjeni rizika od smrtnosti, postojala je značajna heterogenost između studija koja ograničava eksternu validnost, posebno za odabrane grupe kao što su stariji kandidati ili personalizirano donošenje odluka. Stoga, iako sa sigurnošću možemo zaključiti da je transplantacija modalitet izbora za pacijente
saotkazivanja bubregaOdređivanje podgrupa pacijenata kod kojih transplantacija omogućava najveću korist ostaje teško i potrebno je dalje istraživanje.
Saradnici:
DC i AS su dizajnirali studiju. DC, JP i AS planirali su statističku analizu. DC i AC analizirani i ekstrahovani podaci, uz pomoć JP. DC i AC su ocijenili podobnost i kvalitet studije. JP i AS su pratili proces pregleda i dijelili odgovornost za kodiranje direktnih i indirektnih intervencija. DC i AS napisali su prvi nacrt rukopisa. Svi autori su doprinijeli tumačenju i naknadnom uređivanju rukopisa. AS je garant. Odgovarajući autor potvrđuje da svi navedeni autori ispunjavaju kriterijume autorstva i da nijedan drugi koji ispunjava kriterijume nije izostavljen. Finansiranje: DC je podržan od strane Kraljevskog koledža hirurga (Engleska)
grant. Finansijer nije imao nikakvu ulogu u dizajnu studije, rukovanju podacima ili pisanju izvještaja. Dopisni autor je imao potpun pristup svim podacima u studiji i imao je konačnu odgovornost za odluku da se podnese za objavljivanje.
1 UK Renal Renal Registry. 23. godišnji izvještaj britanskog renalnog registra: podaci do 31.12.2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 NHS Krv i transplantacija. Donacija i transplantacija organa i tkiva: Izvještaj o aktivnostima 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Sistematski pregled: transplantacija bubrega u poređenju sa dijalizom u klinički relevantnim ishodima. Am J Transplant 2011;11:2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferirane stavke izvještavanja za sistematske preglede i meta-analize: PRISMA izjava. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/ journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, et al. Ponovite transplantaciju organa u Sjedinjenim Državama, 1996-2005. Am J Transplant 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et al. Analiza faktora koji utiču na ishod nakon transplantacije bubrega doniranih nakon srčane smrti u UK: kohortna studija. Lancet 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. Newcastle-Ottawa skala (NOS) za procjenu kvaliteta nerandomiziranih studija u meta-analizama. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Metodološki alati za procjenu kvaliteta (rizik od pristrasnosti) za primarne i sekundarne medicinske studije: šta su oni i koji je bolji?Mil Med Res 2020;7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Meta-analiza povezanosti pušenja cigareta i incidencije Hodgkinovog limfoma. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Poglavlje 6. Odabir mjera efekta i izračunavanje procjena efekta. U: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, ur. Cochrane priručnik za sistematske preglede intervencija. 2. izdanje. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Ekstrahiranje zbirne statistike za izvođenje meta-analize objavljene literature za krajnje tačke preživljavanja. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Praktične metode za uključivanje sažetih podataka o vremenu do događaja u metaanalizu. Trials 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Bormann I. Softver DigitalizeIt, verzija 2.5. Braunschweig, Njemačka. 2012.
