Zaustavljanje zaštite bubrega kod starijih osoba nakon akutne ozljede bubrega: pomislite na smrtnost

SAŽETAK

Hronična bolest bubrega (CKD)predviđa se da će postati peti najčešći globalni uzrok smrti do 2040. godine. Ovo ilustruje ključposledica CKD, i.e. preranu smrtnost. Poštonefroprotektivni lijekovikao što susistem renin-angiotenzin(RAS) blokatori i inhibitori natrijum-glukoze transportnog proteina 2 (SGLT2) smanjuju glomerularnu hiperfiltraciju, mogu se zaustaviti nakon epizodeakutna povreda bubrega(AKI). Ovo bi teoretski moglo modificirati rizike od narednih događaja, u rasponu od hiperkalemije do progresije CKD do kardiovaskularnih događaja, ali dokazi do sada nisu bili konzistentni. Roemer et al. su sada riješili nedostatke prethodnih studija. U populaciji uglavnom starijih osoba (medijan starosti 78 godina) preovlađujućih korisnika RAS blokatora s indikacijom za ovu terapiju i koji su preživjeli najmanje 3 mjeseca nakon otpusta nakon hospitalizacije koju karakterizira umjereni do teški AKI, otprilike 50% je prekinulo blokadu RAS-a sa 3 mjeseca. Prekid RAS blokade bio je povezan sa povećanim rizikom od primarnog kompozitnog ishoda smrti, infarkta miokarda i moždanog udara, od kojih je velika većina (80%) događaja bila smrt. Nasuprot tome, smanjen je rizik od hiperkalemije i rizik odponovio AKI, CKD progresija, ili hospitalizacija srčane insuficijencije ostala je nepromijenjena kod pacijenata koji su prekinuli RAS blokatore. Ovi nalazi zahtijevaju ponovnu procjenu prakse zaustavljanja RAS blokatora na duži rok nakon AKI i sugeriraju da su potrebne studije u vezi s sličnim praksama za inhibitore SGLT2.

Ključne riječi: akutna povreda bubrega, hronična bolest bubrega, starije osobe, hiperkalijemija, mortalitet, blokatori renin-angiotenzin sistema

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi?

Hronična bolest bubregaPredviđa se da će (CKD) postati peti najčešći globalni uzrok smrti do 2040. godine i drugi vodeći uzrok smrti prije kraja stoljeća u zemljama s dugim životnim vijekom [1, 2]. Ovo ilustruje ključnu posljedicu CKD, odnosno preranu smrtnost. Zdravstvene vlasti uglavnom procjenjuju teret HBB kao potrebu zazamjena bubrega silovanje(KRT), ali preuranjeni mortalitet je češći ishod od KRT-a kod pacijenata s CKD-om koji nisu na dijalizi i ostaje izuzetno visok kod pacijenata na KRT-u, što rezultira smanjenjem životnog vijeka do 70% (tj. 40 godina) za mlađe pacijente na dijalizi [3–5]. Stoga bi terapijska intervencija trebala imati za cilj i smanjenje smrtnosti i odgađanje ili izbjegavanje potrebe za KRT. Ovi ciljevi se odnose i na starije osobe, budući da je apsolutno povećanje rizika od smrti povezano s procijenjenom brzinom glomerularne filtracije (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, blokadu RAS-a treba privremeno obustaviti [7]. Ključna riječ ovdje je 'privremeno'.

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >3 mjeseca nakon AKI nego za pacijente koji su nastavili na blokadi RAS. Crno predstavlja događaje za koje nije bilo značajnih razlika između grupa, a zeleno predstavlja događaje manje uobičajene među onima koji su zaustavili blokadu RAS-a.

U ovom broju CKJ, Roemer et al. izvještaj o povezanosti s ishodima zaustavljanja RAS blokatora nakon epizode hospitalizacije koju karakterizira razvoj umjerenog do teškog AKI-a u bazi podataka mjerenja CREAtinina (SCREAM) u Stockholmu [8, 9]. Učesnici su bili najčešći korisnici RAS blokatora koji su imali indikaciju za ovu terapiju i koji su preživjeli najmanje 3 mjeseca nakon otpuštanja. Stoga se studija ne bavi akutnim uticajem zaustavljanja RAS blokatora tokom hospitalizacije ili ubrzo nakon toga. Učesnici su uglavnom bili starije osobe (medijana starosti 78 godina) i 60% je imalo početnu vrijednost eGFR<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

Kao što autori diskutuju, prethodne studije sa različitim dizajnom i karakteristikama populacije izvijestile su o kontradiktornim rezultatima za rizik od hospitalizacije srčane insuficijencije, rekurentne AKI i progresije CKD [10–14]. Međutim, svi se slažu oko povećanog rizika od smrti kod pacijenata kod kojih je blokada RAS zaustavljena, jedini izuzetak je švedska ruka jedne od studija koja odgovara ranijoj (2006.–2011.) Stockholmskoj kohorti [11] i stoga je ova populacija bolje predstavljena populacijom koju navode Roemer et al. Stoga je povećani rizik od smrti dosljedna povezanost zaustavljanja blokade RAS-a i smanjenja AKI-ja u različitim populacijama i za različite dizajne studija. Ovi rezultati su također u skladu s onima koji su uočeni nakon prekida blokade RAS-a zbog hiperkalijemije [15]. Albuminurija zaslužuje poseban komentar, jer postavlja pitanja o tome kako izvršiti procjenu kardiovaskularnog rizika u ovoj populaciji. U prethodnom izvještaju iz baze podataka SCREAM, postaje jasno da je CKD nedovoljno dijagnosticirana u Švedskoj, jer samo 20% pacijenata koji su ispunili oba niska eGFR (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). Velike promjene u njezi pacijenata treba očekivati ​​u području Stockholma u sljedećih nekoliko godina, jer su albuminurija i eGFR potrebni za ispravnu procjenu kardiovaskularnog rizika prema smjernicama Evropskog kardiološkog društva iz 2021. o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi [18]. Bit će zanimljivo pratiti usvajanje smjernica i njihov utjecaj na dostupnost vrijednosti albuminurije u elektronskim zdravstvenim kartonima.

Ova studija nudi lekcije koje treba naučiti o SGLT2 inhibitorima. Što se tiče RAS blokatora, inhibitori SGLT2 takođe smanjuju eGFR kada se započnu [19]. Smanjenje hiperfiltracije dio je zaštitnog mehanizma bubrega. Stoga se liječnici mogu osjećati skloni da zaustave SGLT2 inhibitore nakon epizode AKI, čak i kada je incidenca AKI u glavnim ispitivanjima inhibitora SGLT2 bila čak niža nego kod pacijenata koji su primali placebo. Štaviše, propisivanje dapagliflozina kod pacijenata sa akutnom korona virusnom bolešću 2019 (COVID-19) je povezano sa numeričkim smanjenjem rizika od AKI u poređenju sa placebom [omjer opasnosti 0. 65 (95% interval pouzdanosti 0,38–1,10)], iako ispitivanje nije moglo otkriti razlike [20]. Zaista, mehanizam zaštite bubrega SGLT2 inhibitorima bi bio u skladu sa zaštitom bubrega u ovom okruženju [21]. Stoga ne postoji jasan sigurnosni razlog za zaustavljanje SGLT2 inhibitora tokom AKI-ja, ali ako se to radi na osnovu efikasnosti ili zabrinutosti oko broja tableta, nakon toga ih treba ponovo započeti. Kliničku praksu treba pratiti, i ako, kako pokazuju Roemer et al. za RAS blokatore, značajan broj pacijenata nije ponovo počeo sa SGLT2 inhibitorima, tada treba procijeniti uticaj na dugoročne ishode.

U zaključku, čini se da je najveći utjecaj dugotrajnog otklanjanja blokade RAS-a kod starijih nakon hospitalizacije koju karakterizira AKI povećan rizik od kardiovaskularnih događaja i smrti, uglavnom uzrokovan povećanim rizikom od smrti. Ovaj povećani rizik je evidentan u prvih nekoliko mjeseci nakon prestanka blokade RAS-a. Ovi nalazi mogu utjecati na kliničku praksu i dodatno mogu voditi istraživanje o posljedicama prestanka uzimanja SGLT2 inhibitora nakon AKI u sličnoj populaciji.

FINANSIRANJE

Finansiranje je obezbijedio FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (BUBREŽNI NAPAD AC18 /00 064 i PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid i Biomedicina B2017/BMD{19}} CIFRA }CM, RICORS program za RICORS2040 (RD21/0005/0001).

IZJAVA O SUKOB INTERESA

AO je primio grantove od Sanofija i konsultantske ili govorničke naknade ili podršku za putovanja od Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Otsuka, Chiesi, Novo Nordisk, i Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma i direktor je Catedra Mundipharma-UAM za dijabetičku bolest bubrega i Catedra AstraZeneca-UAM za hroničnu bubrežnu bolest i elektrolite. AO je glavni i odgovorni urednik CKJ.

REFERENCE

1. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A i dr. Predviđanje očekivanog životnog vijeka, izgubljenih godina života i smrtnosti od svih uzroka i uzroka za 250 uzroka smrti: referentni i alternativni scenariji za 2016-40 za 195 zemalja i teritorija. Lancet 2018; 392: 2052–2090

2. Ortiz A, Sanchez-Niño MD, Crespo-Barrio M et al. Komentar Španskog društva za nefrologiju (SENEFRO) na španski izvještaj GBD 2016: držanje hronične bolesti bubrega izvan vidokruga zdravstvenih vlasti samo će povećati problem. Nefrologia (Engl Ed) 2019; 39: 29–34

3. Ortiz A, Čović A, Fliser D i dr. Epidemiologija, doprinosi i klinička ispitivanja rizika od smrtnosti kod kroničnog zatajenja bubrega. Lancet 2014; 383: 1831–1843

4. Kramer A, Boenink R, Stel VS et al. Godišnji izvještaj ERA-EDTA registra 2018: sažetak. Clin Kidney J 2020; 14: 107–123

5. Asociación Información Enfermedades Renales Geneticas (AIRG-E), European Kidney Patients' Federation (EKPF), Fed eración Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), Fundación Renal Ívañigo de TRINNIO Ívañigo (ALCER), Investigación Re nal (REDINREN), Resultados en Salud 2040 (RICORS2040), Vijeće Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO), Vijeće Sociedad Española de Trasplante (SET), Nacionalna organizacija za trasplantes (ONT). RICORS2040: potreba za kolaborativnim istraživanjem hronične bolesti bubrega. Clin Kidney J 2021; https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al. Starost i povezanost bubrežnih mjera sa smrtnošću i završnom bubrežnom bolešću. JAMA 2012; 308: 2349–2360

7. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC et al. Promjena bubrežne funkcije povezana s liječenjem lijekovima u srčanoj insuficijenciji: nacionalni vodič. Heart 2019; 105: 904–910

8. Janse RJ, Fu EL, Clase CM et al. Prestanak u odnosu na nastavak primjene inhibitora renin-angiotenzin sistema nakon akutne ozljede bubrega i neželjenih kliničkih ishoda; opservacijska studija na osnovu podataka o rutinskoj njezi. Clin Kidney J 2022; https://doi.org/10. 1093/ckj/sfac003

9. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR et al. Projekat Stock holm CREAtinine Measurements (SCREAM): pregled protokola i regionalna reprezentativnost. Clin Kidney J 2016; 9: 119–{4}}. Brar S, Ye F, James MT, et al. Povezanost upotrebe inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima ili blokatora angiotenzinskih receptora s ishodima nakon akutne ozljede bubrega. JAMA Intern Med. 2018; 178: 1681–1690