SMFM Fetalne anomalije Consult Serija #4: Genitourinarne anomalije

Uvod

Fetalni genitourinarni sistem uključuje fetalne bubrege, mokraćovode, bešiku i unutrašnje i spoljašnje genitalije. Standardni ultrazvučni pregled genitourinarnog sistema fetusa nakon prvog tromjesečja trudnoće uključuje vizualizaciju fetalnih bubrega i mokraćne bešike (Slike 1, A i B i 2). U drugom i trećem tromjesečju trudnoće u aksijalnom prikazu anteroposteriornog promjera treba procijeniti dilataciju bubrežne karlice (Slika 1, C). Fetalne genitalije treba pregledati u višestrukoj trudnoći, jer to može pomoći u određivanju horioniciteta, ili kada je medicinski indicirano, kao kada je pacijent u riziku od X-vezanog genetskog poremećaja (Slika 3). Osim toga, potrebno je izvršiti mjerenje zapremine amnionske tečnosti (slika 4), jer omogućava funkcionalnu procjenu bubrega fetusa, koji proizvode amnionsku tekućinu nakon 16 do 17 sedmica gestacije. Patologija bubrega stoga može rezultirati i povećanim i smanjenim volumenom amnionske tekućine.

Kada je indicirano, detaljan ultrazvučni pregled (76811) može uključivati ​​pregled nadbubrežnih žlijezda i ispitivanje bubrežnih arterija (Slika 5). Uključen je i pregled genitalija fetusa.1

Abnormalnosti genitourinarnog sistema su među najčešćim strukturnim malformacijama fetusa. Takve anomalije se kreću od blagih (npr. blaga dilatacija urinarnog trakta) do teških anomalija opasnih po život (npr. bilateralna renalna ageneza).

Budući da su bubrezi odgovorni za proizvodnju amnionske tekućine, ozbiljne bubrežne abnormalnosti koje ometaju proizvodnju ili izlučivanje mokraće (npr. opstrukcija urinarnog trakta) mogu dovesti do teškog oligohidramnija, koji može dovesti do plućne hipoplazije i može biti opasan po život. Fetalna bešika i bubrežna zdjelica se relativno lako vizualiziraju i stoga se bubrežne abnormalnosti obično lako otkrivaju. One abnormalnosti koje je teže identificirati, kao što su jednostrana renalna ageneza ili zdjelični bubreg, manje su vjerojatno da će biti opasne po život ili štetne za fetus.

Većina bubrežnih anomalija je izolovana, i kao opšte pravilo, rizik od osnovne aneuploidije ili genetskih sindroma je nizak. Izuzetak su policistični bubrezi, koji mogu biti povezani s autosomno recesivnim ili dominantnim poremećajima. Drugi genetski sindromi mogu se karakterizirati različitim oblicima multicističnih ili policističnih bubrega. Stoga, cistična bolest bubrega treba da podstakne pažljivu procjenu kako bi se potražile druge anomalije i nasljedne bolesti.

Ovaj savjet daje pregled ultrazvučne dijagnoze, genetske procjene i potencijalnog liječenja i ishoda sljedećih genitourinarnih abnormalnosti:

1 Neuroblastom nadbubrežne žlijezde

2 Autosomno recesivna bolest policističnih bubrega

3 Opstrukcija izlaznog mjehura

4 Dupli sistem sakupljanja

5 Ektopična ureterocela

6 Hidroureter

7 Hipospadija

8 Multicistični displastični bubreg

9 Cista jajnika

10 Karlični bubreg

11 Renalna ageneza

12 Dilatacija bubrežne karlice

13 Urinom

Kod novorođenčadi sa bubrežnim i urinarnim oboljenjima i odrasli imaju mnogo problema u tom pogledu. Za odrasle, moramo spriječiti bolesti bubrega. Većina bubrežnih bolesti uzrokovana je abnormalnom funkcijom bubrega, što dovodi do nemogućnosti bubrega da normalno izlučuju metabolite i toksine u tijelu. Međutim, otkrili smo da Cistanche djeluje preventivno na bolesti bubrega. Cistanche može regulirati funkciju nadbubrežne žlijezde, zaštititi jetru i smanjiti mokraćnu kiselinu. Može pomoći tijelu da smanji prekomjerno opterećenje bubrega i smanji učestalost bubrežnih bolesti.

Kliknite na zdravstvene prednosti cistanchea

Kodiranje

Prilikom kodiranja fetalnih genitourinarnih anomalija, Komitet za šifriranje maternalno-fetalne medicine preporučuje korištenje Međunarodne klasifikacije bolesti, desete revizije, šifra serije O35.8XX.

ZAHVALNICA

Autori žele da odaju priznanje Mary E. Norton, MD; Jeffrey A. Kuller, MD; i Angie C. Jelin, MD, za pružanje pregleda genetičkog sadržaja i Joseph Wax, MD, za pružanje opšteg pregleda ovog Konsulta.

REFERENCE

1. AIUM parametar prakse za izvođenje detaljnih dijagnostičkih ultrazvučnih pregleda u drugom i trećem trimestru. J Ultrasound Med 2019;38:3093–100.

Neuroblastom nadbubrežne žlijezde

Društvo za majčino-fetalnu medicinu (SMFM); Jeffrey Sperling, MD

Uvod

Fetalne nadbubrežne žlijezde se mogu vidjeti ultrazvukom do kraja prvog tromjesečja trudnoće.1 One se pojavljuju kao piramidalne hipoehogene strukture koje su superiornije u odnosu na hiperehogeni bubreg. U drugom tromjesečju trudnoće može se uočiti kortikomedularna diferencijacija s hipoehoičnom korteksom i hiperehoičnom medulom. Veličina žlijezde se povećava tijekom trudnoće, ali ostaje manja od bubrega. Tokom trećeg tromjesečja trudnoće, izgled fetalnih nadbubrežnih žlijezda sličan je onom neonatalnih nadbubrežnih žlijezda.1

Neuroblastomi čine 50 procenata fetalne nadbubrežne mase.2,3 Češći su kod bele bebe i nešto češći kod muškaraca nego kod žena.2 Neuroblastomi nastaju u ćelijama nervnog grebena simpatičkog nervnog sistema. Iako većina slučajeva nastaje iz nadbubrežne žlijezde, mogu se javiti iu stražnjem medijastinumu.2

Definicija

Termin neuroblastom se odnosi na spektar neuroblastičnih tumora (npr. neuroblastoma, ganglioneuroblastoma i ganglioneuroma) koji nastaju iz simpatičkih ganglijskih ćelija.2 Iako su neuroblastomi maligni tumori, a neki mogu metastazirati, prognoza je odlična i mnogi slučajevi spontano regresiraju. 4

Ultrazvučni nalazi

Neuroblastom nadbubrežne žlijezde općenito se pojavljuje kao dobro inkapsulirana cistična ili čvrsta masa uz bubreg i druge retroperitonealne strukture, ali odvojena od njih (Slika).3 Preporučuje se procjena kontralateralne nadbubrežne žlijezde kako bi se isključile normalne, ali istaknute nadbubrežne žlijezde. Nalazi kolor dopler ispitivanja su različito prijavljeni i uključuju periferni protok, nema protoka ili unutrašnju vaskularizaciju hiperehogenih aspekata mase.3,5 Jedna arterija za hranjenje obično nije prisutna i ukazuje na češću subdijafragmatičnu bronhopulmonalnu sekvestraciju (BPS) .6

Pridružene abnormalnosti

Postnatalno, neuroblastom je povezan s LiFraumeni sindromom, Hirschsprungovom bolešću i neurofibromatozom tipa 1, ali ove asocijacije nisu prijavljene u prenatalnim slučajevima. Ako se neuroblastom značajno poveća i komprimira gastrointestinalni trakt, može se razviti polihidramnion.7 Prijavljeni su povišeni kateholamini koji mogu uzrokovati simptome kod majke, kao što su tahikardija, hipertenzija, mučnina i povraćanje.8 Osim toga, oslobađanje kateholamina je povezano s fetalnom kardiomiopatijom , tahikardija i hidrops.9 Rijetko, fetalni neuroblastomi mogu metastazirati u jetru.10

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza mase u ovoj regiji uključuje ciste nadbubrežne žlijezde11 (izolovane ili povezane s multicističnim displastičnim bubrezima ili Beckwith-Wiedemann sindromom), nadbubrežno krvarenje,12 subdijafragmatični BPS,13 tumore jetre i adrenogenitalni adrenalni sindrom (sekundarni hiperplagenitalni sindrom14). Zabilježeno je krvarenje u ciste nadbubrežne žlijezde povezane s Beckwith-Wiedemannovim sindromom, u kom slučaju izgleda kao složena masa.15

Genetska evaluacija

Fetalni neuroblastom je tipično sporadičan nalaz. Ako se na ultrazvuku ne uoče daljnje abnormalnosti i porodična anamneza nije značajna, obično se ne preporučuje genetska evaluacija osim standardnog skrininga aneuploidije.

Upravljanje trudnoćom i porođajem

Hydrops fetalis, polihidramnios ili oboje mogu se razviti u rijetkim okolnostima, obično s velikim lezijama ili u okruženju metastatske bolesti; stoga je potrebno obaviti serijske ultrazvučne preglede. Serijska ultrazvučna procena može pomoći da se isključi krvarenje u nadbubrežnim žlezdama, koje može da se razvije.4,16 Trebalo bi da se dobije konsultacija sa pedijatrijskom onkologom, neonatologom i hirurgijom radi planiranja i koordinacije prenatalnog i postnatalnog lečenja. Općenito, prekid trudnoće je opcija koju treba ponuditi pacijentima kada se otkrije velika fetalna anomalija.

Međutim, u većini slučajeva neuroblastoma, prognoza je povoljna, a ishod dobar. Zajedničko donošenje odluka o pacijentu zahtijeva temeljitu evaluaciju i multidisciplinarno savjetovanje u vezi s prognozom. Ako se radi o prekidu trudnoće, histološka procjena može potvrditi dijagnozu.

U većini slučajeva, vaginalni porođaj je prikladan, a carski rez bi trebao biti rezerviran za uobičajene akušerske indikacije. Predloženo je da je porođaj carskim rezom potencijalno poželjan za vrlo velike cistične nadbubrežne mase kako bi se spriječila ruptura ili distocija mekog tkiva. Aspiracija nadbubrežne ciste prije porođaja je kontroverzna jer može uzrokovati krvarenje, nastanak maligniteta, prijevremeni porođaj ili infekciju. Preporuča se porođaj u centru za tercijarnu njegu uz uzimanje u obzir ranog porođaja ako postoje dokazi o kompromitovanju fetusa. Preporučuje se postnatalna pretraga, uključujući ultrazvuk, magnetnu rezonancu ili druge modalitete snimanja. Očekivano liječenje, biopsija iglom ili hirurško istraživanje može biti potrebno na osnovu rezultata gornje slike, konačne dijagnoze i neonatalnog stanja.

Prognoza

Općenito, prognoza je dobra, a neuroblastomi se čak mogu povući in utero ili ubrzo nakon rođenja.3,13 Stope preživljavanja novorođenčadi s niskim stadijumom bolesti su odlične, čak i za one s metastatskom bolešću.17 Slučajevi spontane involucije su zabilježeni. prijavljen.18 Rizik recidiva ove lezije je nepoznat, ali je vjerovatno nizak.

Sažetak

Fetalni adrenalni neuroblastomi, nastali iz ćelija neuralnog grebena, najčešće su dijagnostikovani ekstrakranijalni solidni tumori u detinjstvu. Ovi rijetki tumori povezani su s odličnom postnatalnom prognozom. Preporučuje se pomno praćenje sa serijskim ultrazvučnim pregledima koji procjenjuju znakove hidropsa fetalisa i polihidramnija. Savjetuju se prenatalne konsultacije sa pedijatrijskom onkologom, neonatologom i hirurgijom.

REFERENCE

1. Norton ME. Callenova e-knjiga Ultrasonografija u akušerstvu i ginekologiji. Elsevier Health Sciences; 2016.

2. Goodman MT, Gurney J, Smith M, Olshan A. Tumori simpatičkog nervnog sistema. Incidencija i preživljavanje raka među djecom i adolescentima: Program SEER Sjedinjenih Država. 1975;1995:65–72.

3. Sauvat F, Sarnacki S, Brisse H, et al. Ishod suprarenalnih lokaliziranih masa dijagnosticiranih tijekom perinatalnog perioda: retrospektivna multicentrična studija. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. 2002;94(9):2474–80.

4. Fisher JPH, Tweddle DA. Neonatalni neuroblastom. Seminari iz fetalne i neonatalne medicine 2012. avgust;17(4):207–15.

5. Schwärzler P, Bernard JP, Senat MV, Ville Y. Prenatalna dijagnoza fetalnih nadbubrežnih masa: diferencijacija između hemoragije i solidnog tumora pomoću kolor dopler sonografije. Ultrazvuk u akušerstvu i ginekologiji: Službeni časopis Međunarodnog društva za ultrazvuk u akušerstvu i ginekologiji. 1999;13(5):351–5.

6. Curtis MR, Mooney DP, Vaccaro TJ, et al. Prenatalna ultrazvučna karakterizacija suprarenalne mase: razlika između neuroblastoma i subdijafragmatske ekstra lobarne plućne sekvestracije. Journal of Ultrasound in Medicine 1997;16(2):75–83.

7. Cho JY, Lee YH. Fetalni tumori: prenatalni ultrazvučni nalazi i kliničke karakteristike. Ultrasonography 2014;33(4):240.

8. Jennings RW, LaQuaglia MP, Leong K, Hendren WH, Adzick NS. Fetalni neuroblastom: prenatalna dijagnoza i prirodna istorija. Journal of Pediatric Surgery 1993;28(9):1168–74.

9. Inoue T, Ito Y, Nakamura T, Matsuoka K, Sago H. Neuroblastom koji luči kateholamine dovodi do hidropsa fetalisa. Perinatološki časopis 2014;34:405–7.

10. Desai G, Filly RA, Rand L. Prenatalna detekcija ekstra-nadbubrežnog neuroblastoma sa metastazama u jetri. J Ultrasound Med 2009;28(8): 1085–90.

11. Patti G, Fiocca G, Latini T, Celli E, Bellussi A, Nazzicone P. Prenatalna dijagnoza bilateralnih adrenalnih cista. The Journal of Urology 1993;150(4): 1189–91.

12. Strouse P, Bowerman RA, Schlesinger AE. Antenatalni sonografski nalazi fetalnog adrenalnog krvarenja. Journal of Clinical Ultrasound 1995;23(7):442–6.

13. Rubenstein S, Benacerraf B, Retik A, Mandell J. Fetalne suprarenalne mase: sonografski izgled i diferencijalna dijagnoza. Ultrazvuk u akušerstvu i ginekologiji 1995;5(3):164–7.

14. Maki E, Oh K, Rogers S, Sohaey R. Snimanje i diferencijalna dijagnoza suprarenalnih masa u fetusu. J Ultrasound Med 2014;33(5):895–904.

15. Gocmen R, Basaran C, Karcaaltincaba M, et al. Bilateralne hemoragične nadbubrežne ciste u nekompletnom obliku Beckwith-Wiedemannovog sindroma: MRI i prenatalni UZ nalazi. Abdominal Imaging 2005;30(6):786–9.

16. Birkemeier KL. Snimanje čvrstih kongenitalnih trbušnih masa: pregled literature i praktični pristup interpretaciji slike. Pediatr Radiol 2020. Dec;50(13):1907–20.

17. London W, Castleberry R, ​​Matthay K, et al. Dokaz za starosnu granicu veću od 365 dana za stratifikaciju grupe rizika od neuroblastoma u Dječjoj onkološkoj grupi. Journal of Clinical Oncology 2005;23(27): 6459–65.

18. Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, Mootabar H, Marcus JR. Spontano rješavanje antenatalno dijagnosticiranih nadbubrežnih masa. Journal of Pediatric Surgery 1996;31(1):153–5.

Autosomno recesivna bolest policističnih bubrega

Društvo za majčino-fetalnu medicinu (SMFM); Kate Swanson, MD

Uvod

Autosomno recesivna bolest policističnih bubrega (ARPKD) je rijedak genetski poremećaj sa procijenjenom incidencom od 1 od 20,000 živorođenih.1 Iako postoji varijabilnost u prezentaciji i novi napredak koji mijenja očekivani životni vijek oboljelih osoba, on ostaje bolest sa visokim morbiditetom i mortalitetom, posebno kada se dijagnostikuje prenatalno.

Definicija

Pojedinci zahvaćeni ARPKD tipično imaju bialelne patogene varijante u PKHD1 genu na hromozomu 6p21. Ove varijante utiču na proizvodnju fibrocistina, proteina koji se nalazi u primarnom ciliju ili bazalnom kompleksu epitelnih ćelija u bubrežnim tubulima i jetrenim žučnim kanalima.2 Ove varijacije rezultiraju izduženjem i dilatacijom sabirnih kanala, stvaranjem mikrocistina i difuzno povećanje bubrega.3 Kao rezultat toga, oboljele osobe razvijaju završnu fazu bubrežne bolesti i hepatobilijarne bolesti.

Ultrazvučni nalazi

There is wide variability in the prenatal presentation of ARPKD. In some cases, enlarged hyperechoic kidneys with poor corticomedullary differentiation can be identified in the second trimester of pregnancy. Frequently, the kidneys are quite enlarged, ranging from 4 to 15 standard deviations above normal in size. In addition, oligohydramnios or hydramnios are frequently present in ARPKD. In more subtle cases, mild enlargement and a hyperechoic cortical rim may be the only findings. In the third trimester of pregnancy, larger cysts >Može se razviti veličine 3 mm. Ove ciste mogu biti bilateralne ili jednostrane. U nekim slučajevima, abnormalnost se ne identifikuje prenatalno (slika).4

Pridružene abnormalnosti

Osim oligohidramnija ili hidramnija i rezultirajuće plućne hipoplazije, na koju se ponekad može posumnjati ultrazvukom, dodatne ultrazvučne anomalije su neuobičajene. Iako su fibroza jetre i bilijarna disgeneza česte kod oboljelih pacijenata, ovi se nalazi rijetko prepoznaju prenatalno.4,5

Diferencijalna dijagnoza

Bardet-Biedlov sindrom je još jedna ciliopatija koja se može javiti prenatalno sa uvećanim cističnim bubrezima. Postaksijalna polidaktilija je česta kod osoba s Bardet-Biedl sindromom i može pomoći da se razlikuje od ARPKD. Osim toga, bubrežni parenhim je tipično homogeniji kod osoba sa Bardet-Biedl sindromom.6 Meckel-Gruberov sindrom je još jedno rijetko autosomno recesivno stanje koje se može manifestirati uvećanim cističnim bubrezima; ciste se često pojavljuju ranije nego kod ARPPK. Postaksijalna polidaktilija i malformacije centralnog nervnog sistema su česte sa Meckel-Gruberovim sindromom.5

Genetska evaluacija

Prenatalno dijagnostičko testiranje treba ponuditi kada se sumnja na ARPKD. Osim toga, analiza kromosomskih mikromreža može se ponuditi kada se radi prenatalna dijagnoza, posebno u prisustvu dodatnih ultrazvučnih nalaza, iako neće otkriti poremećaje jednog gena, uključujući ARPKD. Molekularno genetsko testiranje na tkivu dobivenom uzorkovanjem horionskih resica ili amniocentezom može se koristiti za identifikaciju patogenih varijanti u genu PKHD1. Prisustvo dvije patogene varijante u ovom genu potvrđuje dijagnozu ARPKD. Međutim, čak iu slučajevima sa snažnom histopatološkom i kliničkom potporom za dijagnozu, stope otkrivanja varijanti kreću se od 80 posto do 85 posto.7,8 Ako postoje dodatne anomalije, krvno srodstvo ili porodična anamneza specifičnog stanja, testiranje genskog panela ili sekvenciranje egzoma je ponekad korisno.

Upravljanje trudnoćom i porođajem

S obzirom na lošu prognozu osoba s prenatalno identificiranim ARPKD-om, posebno u uvjetima ranog oligohidramnija ili hidramnija, pacijentima sa zahvaćenim fetusom treba ponuditi prekid trudnoće. Roditeljima koji odluče da nastave trudnoću treba ponuditi ugodnu njegu za novorođenče u vrijeme porođaja. Tokom trudnoće, serijski ultrazvučni pregledi mogu biti korisni za procenu veličine bubrega i zapremine amnionske tečnosti.9 Roditelji koji žele potpunu reanimaciju treba da porode u centru sa jedinicom intenzivne nege novorođenčadi IV nivoa. Budući da masovno povećanje bubrega može rezultirati abdominalnim obimom koji može spriječiti vaginalni porođaj na terminu, može biti neophodan carski rez.10

Prognoza

Postoji izražena varijabilnost u prezentaciji i prognozi ARPKD. Prenatalno dijagnosticirana ARPKD povezana je sa lošijim ishodima od ARPKD identificirane u neonatalnom periodu ili djetinjstvu. Oni sa oligohidramnionom ili hidramniom koji je identificiran na prenatalnim ultrazvukom izloženi su značajnom riziku od plućne hipoplazije i imaju približno 30 posto smrtnosti u prvoj godini života.11 Osim toga, navodi se da genotip može imati određenu povezanost s fenotipom i da pojedinci sa skraćenim varijantama vjerovatnije je da će imati loše ishode nego kod onih sa varijantama missense.3

Pojedinci koji prežive nakon prvog mjeseca života imaju bolju prognozu, sa prijavljenim stopama preživljavanja od 10 godina i do 82 posto. Međutim, ovi pacijenti obično zahtijevaju dijalizu i transplantaciju bubrega i često razvijaju hipertenziju, fibrozu jetre i portalnu hipertenziju.12

Sažetak

ARPKD se rijetko dijagnosticira na prenatalnom ultrazvuku. Međutim, kada se identifikuje, povezuje se sa značajnim morbiditetom i mortalitetom. Kao autosomno recesivna bolest s promjenjivom izraženošću, roditelje i braću i sestre pacijenata sa zahvaćenom trudnoćom treba procijeniti i savjetovati o njihovim rizicima da imaju i zahvaćenu trudnoću.

REFERENCE

1. Wilson PD. Policistična bolest bubrega. N Engl J Med 2004;350:151–64.

2. Ward CJ, Yuan D, Masyuk TV, et al. Stanična i subcelularna lokalizacija ARPKD proteina; fibrocistin je izražen na primarnim cilijama. Hum Mol Genet 2003;12:2703–10.

3. Denamur E, Delezoide AL, Alberti C, et al. Korelacije genotip-fenotip u fetusa i novorođenčadi sa autosomno recesivnom policističnom bolešću bubrega. Kidney Int 2010;77:350–8.

4. Avni FE, Garel L, Cassart M, et al. Perinatalna procjena nasljednih cističnih bolesti bubrega: doprinos sonografije. Pediatr Radiol 2006;36:405–14.

5. Erger F, Brüchle NO, Gembruch U, Zerres K. Prenatalni ultrazvuk, genotip i ishod u velikoj kohorti prenatalno pogođenih pacijenata sa autosomno-recesivnom policističnom bolešću bubrega i drugim nasljednim cističnim bolestima bubrega. Arch Gynecol Obstet 2017;295:897–906.

6. Mary L, Chennen K, Stoetzel C, et al. Bardet-Biedl sindrom: antenatalna prezentacija četrdeset pet fetusa sa bialelnim patogenim varijantama u poznatim genima Bardet-Biedl sindroma. Clin Genet 2019;95:384–97.

7. Bergmann C, Senderek J, Schneider F, et al. PKHD1 mutacije u porodicama koje traže prenatalnu dijagnozu za autosomno recesivnu bolest policističnih bubrega (ARPKD). Hum Mutat 2004;23:487–95.

8. Guay-Woodford LM, Desmond RA. Autosomno recesivna bolest policističnih bubrega: kliničko iskustvo u Sjevernoj Americi. Pediatrics 2003;111:1072–80.

9. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, et al. Konsenzus stručne preporuke za dijagnozu i liječenje autosomno recesivne policistične bolesti bubrega: izvještaj sa međunarodne konferencije. J Pediatr 2014;165:611–7.

10. Dukić L, Schaffelder R, Schaible T, Sütterlin M, Siemer J. [Masivno povećanje fetalnog abdominalnog obima zbog nasljedne policistične bolesti bubrega]. Z Geburtshilfe Neonatol 2010;214:119–22.

11. Sweeney WE, Avner ED. Policistična bolest bubrega, autosomno recesivna. Seattle, WA: Univerzitet Washington; 2021.

12. Bergmann C, Senderek J, Windelen E, et al. Kliničke posljedice mutacije PKHD1 kod 164 bolesnika s autosomno-recesivnom policističnom bolešću bubrega (ARPKD). Kidney Int 2005;67:829–48.

Opstrukcija izlaznog mjehura

Društvo za majčino-fetalnu medicinu (SMFM); Anne Mardy, MD

Uvod

Opstrukcija fetalnog izlaza mokraćnog mjehura (ili opstrukcija donjeg urinarnog trakta [LUTO]) najčešće je uzrokovana stražnjim uretralnim zaliscima i atrezijom uretre i može dovesti do abnormalnog razvoja bubrega i plućne hipoplazije. Povezan je sa visokom stopom perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Definicija

Prenatalno otkriven LUTO nastaje zbog blokade u donjem urinarnom traktu (izlaz mokraćne bešike) fetusa u razvoju i dovodi do megacistisa, zadebljanog zida mokraćne bešike i bilateralne hidronefroze sa ili bez cistične displazije bubrežnog parenhima.

Ultrazvučni nalazi

In the first trimester of pregnancy, megacystis, or an enlarged bladder, is commonly defined as a sagittal length >7 mm.1e3 After the first trimester of pregnancy, there is no single definition of megacystis, with many different definitions found in the literature.4 One study defined the normal sagittal length as the gestational age in weeks minus 5 mm (95% upper or lower confidence interval [CI]¼7); megacystis was defined as greater than the upper limit of the 95% CI for the gestational age.5 A thickened bladder wall is defined as one that measures >3 mm. Hidronefroza se definiše kao proširenje bubrežne zdjelice, mjereno u anteroposteriornom promjeru, od 4 mm u drugom tromjesečju trudnoće i 7 mm u trećem trimestru trudnoće (Slika 1). Proširena stražnja uretra, također poznata kao znak "ključaonice", obično se povezuje sa stražnjim uretralnim ventilima (slika 2). Pored toga, može se uočiti proširenje uretera zbog refluksa zbog visokog pritiska u bešici. Bubrezi mogu razviti cističnu displaziju ili postati ehogeni i atrofirani.

Pridružene abnormalnosti

Većina slučajeva (78 procenata) LUTO je izolovano.6 LUTO je često povezan sa oligohidramnionom, što može dovesti do šibastih stopala ili plućne hipoplazije. Urinarni ascites i perinefrični urinomi mogu nastati kao posljedica rupture mjehura ili bubrega.

Diferencijalna dijagnoza

Najčešća etiologija LUTO-a su stražnji uretralni zalisci (63 posto), koji su urođene membrane u stražnjoj uretri koje djeluju kao zalisci koji blokiraju mokrenje. Klasične karakteristike uključuju megacistis, zadebljani zid mokraćne bešike, proširenu stražnju uretru (znak „ključaonice“), bilateralnu hidronefrozu ili kortikalne ciste i oligohidramnij. Atrezija uretre je druga najčešća etiologija LUTO (10 posto) i može imati isti izgled kao jako uvećana mjehura, iako bez proširene uretre ili izgleda ključaonice. Za razliku od stražnjih uretralnih zalistaka, koji se javljaju samo kod muškaraca, atrezija uretre može se javiti i kod muških i kod ženskih fetusa.6

Druga stanja u diferencijalnoj dijagnozi proširene mokraćne bešike uključuju sindrom prune-belly (trijada opuštene ili odsutne trbušne muskulature; tankozidna, proširena bešika; i kriptorhizam), aneuploidiju (najčešće trisomija 13,18 ili 21), megacystis-megaureter sindrom (teški vezikoureteralni refluks) i sindrom megacystis-mikrokolonije (mokraćni mjehur tankih stijenki bez proširene stražnje uretre; normalna ili povećana amnionska tekućina).6,7 Kod ženskog fetusa, proširena vagina uzrokovana anomalijom septuma može oponašati proširenu bešiku. Upornu kloaku (konvergencija mokraćne bešike, rektuma i vagine sa jednim perinealnim otvorom) takođe treba razmotriti. Velika serija slučajeva otkrila je da je 26,9 posto prenatalnih dijagnoza LUTO lažno pozitivno. Najčešće konačne postnatalne dijagnoze u ovim slučajevima bile su vezikoureteralni refluks (24,5 posto), kloakalna distrofija (18,9 posto) i hidronefroza (11,3 posto). U 5 slučajeva opstrukcija je riješena tokom trudnoće.6

Genetska evaluacija

Dijagnostičko testiranje s amniocentezom ili uzorkovanjem horionskih resica i analizom hromozomskih mikromreža (CMA) treba ponuditi kada se otkrije opstrukcija izlaznog mjehura. Ako proširena mokraćna bešika i teški oligohidramnion čine amniocentezu neizvodljivom, testiranje se može uraditi biopsijom placente ili tečnosti dobijenom vezikocentezom. Ako ultrazvučni nalazi ili rezultati skrining testa ukazuju na uobičajenu aneuploidiju, razumno je prvo izvršiti analizu kariotipa ili hibridizaciju fluorescencije in situ, s refleksom na CMA ako se ovi rezultati testa očekuju. Ako postoje dodatne anomalije, krvno srodstvo ili porodična anamneza određenog stanja, testiranje genskog panela ili sekvenciranje egzoma je ponekad korisno jer CMA ne otkriva poremećaje jednog gena (Mendelove). Ako se provodi sekvenciranje egzoma, preporučuje se odgovarajuće genetsko savjetovanje prije i nakon testiranja od strane pružatelja usluga s iskustvom u složenosti genomskog sekvenciranja. Nakon pravilnog savjetovanja, DNK skrining bez ćelija je opcija za pacijente koji odbijaju dijagnostičku evaluaciju, posebno ako se sumnja na uobičajenu aneuploidiju.

Upravljanje trudnoćom i porođajem

S obzirom na lošu prognozu povezanu sa LUTO, trebalo bi ponuditi prekid trudnoće. Zajedničko donošenje odluka o pacijentu zahtijeva temeljitu evaluaciju i multidisciplinarno savjetovanje u vezi s prognozom. Za pacijentkinje koje nastavljaju trudnoću, predložene su serijske vezikocenteze za procjenu bubrežne funkcije fetusa kako bi se utvrdilo da li treba nastaviti s intervencijom fetusa, iako postoje kontroverze u pogledu njihove koristi kao prognostičkih markera.7 Tečnost iz mokraćnog mjehura se potpuno uklanja dva ili tri puta sekvencijalno za mjerenje elektrolita u mokraći i stepena punjenja mjehura. Normalne vrijednosti za fetalni urin su sljedeće: natrijum<100 mg/dL, chloride<90 mg/ dL, osmolarity<200 mOsm/L, calcium<8 mg/dL, total protein<20 mg/dL, and beta-2-microglobulin<4 mg/dL.8 After the first vesicocentesis, a subsequent ultrasound examination can determine whether the bladder refills. The absence of a bladder refill usually indicates severe renal dysfunction, and no further vesicocenteses are recommended.7

Uspostavljen je sistem za LUTO sa preporučenim fetalnim terapijama.7 Moguće fetalne intervencije uključuju cistoskopiju, vezikoamnionski šant ili amnioinfuziju. Cistoskopija može omogućiti i dijagnozu i terapiju prolazom vodiča kroz uretru ili laserskom ablacijom stražnjih uretralnih zalistaka. U ispitivanju PLUTO (perkutano vezikoamnionsko ranžiranje za opstrukciju donjeg urinarnog trakta fetusa), vezikoamnionski šant nije povećao preživljavanje na 28 dana u poređenju s konzervativnim liječenjem u analizi s namjerom liječenja, ali je povećao preživljavanje na osnovu stvarnog liječenja. Morbiditet i mortalitet su bili vrlo visoki u obje grupe, a postojala je i visoka stopa komplikacija šanta.9 Predložene su serijske amnioinfuzije kao opcija da se omogući preživljavanje u teškim slučajevima smanjenjem rizika od plućne hipoplazije, iako su podaci ograničeni, a dalje potrebno je istraživanje kako bi se odredila odgovarajuća uloga za ovu intervenciju.10

Roditelji koji žele potpunu reanimaciju trebali bi poroditi u centru s odjelom neonatalne intenzivne njege IV nivoa (NICU). Općenito, način porođaja bi trebao biti zasnovan na uobičajenim akušerskim indikacijama i preferencijama roditelja u pogledu reanimacije u teškim slučajevima. Planirani prijevremeni porođaj za šantiranje mokraćne bešike nije se pokazao korisnim.

Prognoza

LUTO je povezan sa visokim fetalnim i perinatalnim morbiditetom i mortalitetom. Najgora prognoza se vidi u prisustvu ranih, teških, produženih oligohidramnija sa udruženom plućnom hipoplazijom.11,12 Ostale loše prognostičke karakteristike uključuju abnormalnosti bubrežnog parenhima i abnormalnu analizu fetalnog urina. Značajan procenat pacijenata sa stražnjim uretralnim zaliscima će razviti završnu bubrežnu bolest i zahtijevati dijalizu i transplantaciju.13 Ovi pacijenti zahtijevaju produženi boravak na intenzivnoj intenzivnoj nezi, često zahtijevaju gastrotomijsku cijev nekoliko godina i skloni su infekcijama i neuspjehu mehaničke dijalize. Osim toga, stražnji uretralni zalisci mogu uzrokovati oštećenje mjehura, a djetetu može biti potrebna čista intermitentna kateterizacija ili operacije mjehura kako bi se postigla kontinencija nakon rođenja i tijekom života.

Sažetak

Fetalni LUTO karakteriše povećana bešika, zadebljani zid bešike i hidronefroza. Najčešće ga uzrokuju stražnji uretralni zalisci. Fetalni LUTO može dovesti do abnormalnog razvoja bubrega i plućne hipoplazije i povezan je s visokim perinatalnim morbiditetom i stopom mortaliteta. Trebalo bi ponuditi vezikocentezu i genetsko testiranje kako bi se procijenila mogućnost fetalne intervencije, iako su optimalna intervencija i ishodi nejasni. Intervencije koje su prijavljene uključuju cistoskopiju sa ili bez ablacije zalistka, vezikoamnionsko ranžiranje ili amnioinfuziju. Unatoč intervenciji, prognoza je često loša, s visokim stopama plućne hipoplazije, završnog stadijuma bubrežne bolesti i disfunkcije mokraćne bešike.

REFERENCE

1. Sebire NJ, Von Kaisenberg C, Rubio C, Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetalni megacistis u 10-14 sedmicama gestacije. Ultrazvučni opstet Gynecol 1996;8:387–90.

2. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacistis u 10-14 sedmicama gestacije: hromozomski defekti i ishod prema dužini mjehura. Ultrazvučni opstet Gynecol 2003;21:338–41.

3. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A, Cruz J, Nicolaides KH. 11- 13-Sedmični pregled: dijagnoza i ishod holoprozencefalije, egzomfalosa i megacistisa. Ultrazvučni opstet Gynecol 2010;36:10–4.

4. Taghavi K, Sharpe C, Stringer MD. Fetalni megacistis: sistematski pregled. J Pediatr Urol 2017;13:7–15.

5. Maizels M, Alpert SA, Houston JT, Sabbagha RE, Parilla BV, MacGregor SN. Sagitalna dužina fetalne bešike: jednostavan monitor za procenu normalne i uvećane veličine fetalne bešike i predviđanje kliničkog ishoda. J Urol 2004;172:1995–9.

6. Malin G, Tonks AM, Morris RK, Gardosi J, Kilby MD. Kongenitalna opstrukcija donjeg urinarnog trakta: populacijska epidemiološka studija. BJOG 2012;119:1455–64.

7. Ruano R, Dunn T, Braun MC, Angelo JR, Safdar A. Opstrukcija donjeg urinarnog trakta: fetalna intervencija na temelju prenatalnog stadija. Pediatr Nephrol 2017;32:1871–8.

8. Abdennadher W, Chalouhi G, Dreux S, et al. Biohemija fetalnog urina u 13-23 sedmicama gestacije u opstrukciji donjeg urinarnog trakta: kriteriji za inutero liječenje. Ultrazvučni opstet Gynecol 2015;46:306–11.

9. Morris RK, Malin GL, Quinlan-Jones E, et al. Perkutano vezikoamnionsko ranžiranje u odnosu na konzervativno liječenje opstrukcije donjeg urinarnog trakta fetusa (PLUTO): randomizirano ispitivanje. Lancet 2013;382: 1496–506.

10. Haeri S, Simon DH, Pillutla K. Serijske amnioinfuzije za fetalnu plućnu palijaciju kod fetusa sa zatajenjem bubrega. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:174–6.

11. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW. Definiranje granica preživljavanja: smrtonosna plućna hipoplazija nakon prijevremene rupture membrana sredinom trimestra. Am J Obstet Gynecol 1996;175:675–81.

12. Nakayama DK, Harrison MR, de Lorimier AA. Prognoza posteriornih uretralnih zalistaka koji se pojavljuju pri rođenju. J Pediatr Surg 1986; 21:43–5.

13. Morris RK, Kilby MD. Dugoročni bubrežni i neurorazvojni ishod kod novorođenčadi sa LUTO, sa i bez intervencije fetusa. Early Hum Dev 2011;87:607–10.

For more information:1950477648nn@gmail.com