Seksualna i reproduktivna funkcija u završnoj fazi bubrežne bolesti i posljedice transplantacije bubrega
Mar 30, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Mahboob Lessan-Pezeshki1, Shirin Ghazizadeh2
Abstract
Uznapredovala hronična bubrežna bolest povezana je sa poremećenom spermatogenezom i oštećenjem testisa. Analiza sperme obično pokazuje smanjen volumen ejakulata, oligo- ili potpunu azoospermiju i nizak postotak pokretnih spermatozoida. Erektilna disfunkcija (ED) je također česta kod pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom (CRF) i opažena je kod više od 50 posto ovih pacijenata. Postoje stalna poboljšanja u preživljavanju i kvaliteti života nakon transplantacije bubrega. Jedan od najimpresivnijih aspekata uspješne transplantacije bubrega kod mladih ljudi je sposobnost muškog pacijenta da postane otac djeteta. U ovom članku prvo razmatramo patofiziologiju reproduktivne insuficijencije krajnje faze bubrežne bolesti (ESRD), zatim se raspravlja o ED u ESRD-u i njegovom liječenju, na kraju,seksualnofunkcijekod pacijenata sa transplantiranim bubregom i revidirani su tretmani ED kod ovih pacijenata. (Asian J Androl 2008. maj; 10: 441–446)
Ključne riječi:terminalna bolest bubrega; erektilna disfunkcija; reprodukcija;transplantacija bubrega
1. Uvod
Za mnoge muške pacijente sa zatajenjem bubrega, impotencija i gubitak libida i neplodnost su česte pojave. Ovi problemi se mogu poboljšati, ali se rijetko normaliziraju uvođenjem dijalize održavanja, što obično rezultira smanjenom kvalitetom života [1–3]. Poređenja radi, mnogo je vjerojatnije da će se obnoviti dobro funkcionirajući transplantacija bubregaseksualno aktivnosti; međutim, neke karakteristike reproduktivne funkcije mogu ostati narušene.
Uremički milje igra važnu ulogu u nastankuseksualnodisfunkcijekod završnog stadijuma bubrežne bolesti (ESRD). Psihološki i fizički stresovi koji mogu doprinijeti poremećajima seksualne funkcije također su često prisutni kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega[3, 4]. U ovom članku prvo razmatramo patofiziologiju reproduktivnog zatajenja kod ESRD-a, zatim se raspravlja o erektilnoj disfunkciji (ED) u ESRD-u i njenom liječenju. konačno,seksualne funkcije kod pacijenata sa transplantiranim bubregomi revidirano je liječenje ED kod ovih pacijenata.
2 Patofiziologija reproduktivnog zatajenja u ESRD-u
Uznapredovala hronična bubrežna bolest povezana je sa poremećenom spermatogenezom i oštećenjem testisa [3–5]. Analiza sperme obično pokazuje smanjeni volumen ejakulata, oligozoospermiju ili potpunu azoospermiju i nizak postotak pokretnih spermatozoida. Histologija testisa pokazuje smanjenu spermatogenu aktivnost koja varira od smanjenog broja zrelih spermatocita do potpune aplazije germinativnih elemenata.
Faktori odgovorni za oštećenje testisa kod uremije nisu dobro shvaćeni. Moguće je da plastifikatori u cijevima za dijalizu, kao što je ftalat, mogu igrati ulogu kod pacijenata koji su podvrgnuti hemodijalizi održavanja.
Uremija takođe narušava gonadalnu steroidogenezu. Koncentracije ukupnog i slobodnog testosterona u serumu su tipično smanjene, iako su kapacitet vezivanja i koncentracija globulina koji vezuje polne hormone normalni[5]. Koncentracija luteinizirajućeg hormona (LH) u serumu je povišena kod uremičnih muškaraca; ovo je rezultat smanjene povratne informacije o testosteronu.
Povišeno je i lučenje folikulostimulirajućeg hormona (FSH), ali u varijabilnijem stepenu [3]. Povišeni nivoi FSH su vjerovatno rezultat smanjenog testosterona i inhibina, Sertolijevog ćelijskog proizvoda. Koncentracija FSH u plazmi ima tendenciju da bude najveća kod pacijenata sa uremijom s najtežim oštećenjem sjemenih tubula i vjerovatno najnižim nivoima inhibina. Pretpostavlja se da povećani nivoi FSH ukazuju na lošu prognozu za oporavak spermatogene funkcije nakon transplantacije bubrega [3]. Bazalni nivoi prolaktina u serumu su povišeni kod većine pacijenata sa uremijom, a odgovor na tirotropin-oslobađajući hormon je smanjen i odgođen [6]. Mehanizmi hiperprolaktinemije kod kronične bubrežne insuficijencije nisu dobro definirani. Povećana stopa autonomne proizvodnje prolaktina je glavni mehanizam za hiperprolaktinemiju, ali smanjena stopa metaboličkog klirensa također može igrati ulogu.
3 ED u ESRD
ED se definira kao nemogućnost postizanja i održavanja erekcije dovoljne da omogući zadovoljavajuću erekcijuseksualnosnošaj[7]. ED može biti posljedica psihološkog, neurološkog, hormonskog, arterijskog ili kavernoznog oštećenja ili kombinacije ovih faktora. ED se uočava kod više od 50 posto pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (CRF) [8]. Čini se da nekoliko faktora učestvuje u nastanku impotencije kod pacijenata sa CRF-om. To uključuje abnormalnosti u neurohormonskom kontrolnom sistemu osovine hipotalamus-hipofiza-gonada, sekundarni hiperparatireoidizam i disfunkciju tjelesnih glatkih mišića penisa, ili u odgovoru penisa na opuštajuće podražaje i/ili poremećaje u arterijskom opskrbi ili venskoj drenaža penisa [9].
Pacijenti s istorijom normalne erektilne funkcije prije pojave bubrežne bolesti mogu imati sekundarni uzrok, kao što je neuropatija ili periferna vaskularna bolest. Prisustvo neurogene bešike ukazuje na osnovnu neuropatiju, dok nalazi periferne vaskularne bolesti upućuju na neadekvatan protok krvi penisa. Nedostatak sekundarnih spolnih karakteristika u kombinaciji s malim mekim testisima ukazuje na hipogonadizam. Gutanje brojnih lijekova, kao što su beta-blokatori i triciklični antidepresivi, može uzrokovati ED.
Za pacijente bez očiglednih uzroka impotencije nakon početne evaluacije, treba uzeti u obzir psihološke poteškoće, kao što su stres ili depresija. Pojava noćne tumescencije penisa (NPT) među velikom populacijom pacijenata sa uremijom je značajno niža nego u normalnoj populaciji [10]. Primjena noćnog testa tumescencije penisa može pomoći da se napravi razlika između organskog i psihološkog poremećaja; izostanak erekcije tokom spavanja ukazuje na osnovnu organsku disfunkciju. Pozitivan test, međutim, ne isključuje fizički uzrok [10].
cistanche erektilna disfunkcija
4 Upravljanje ED u ESRD
Prvi korak u liječenju uremičara sa seksualnom disfunkcijom je povećanje doze dijalize, ukidanje lijekova sa nuspojavama impotencije i korekcija anemije kronične bubrežne bolesti. Na primjer, primjena rekombinantnog humanog eritropoetina za podizanje hematokrita na između 33 i 36 posto može poboljšati seksualnu funkciju [11]. Liječenje pacijenata sa CRF eritropoetinom povezano je sa smanjenjem nivoa prolaktina u serumu i poboljšanjem seksualne disfunkcije [12]. Korekcija hiperprolaktinemije bromokriptinom je također povezana s poboljšanjem seksualne disfunkcije. Prvo treba isprobati kabergolin, koji uzrokuje mučninu mnogo rjeđe nego bromokriptin i koji je barem jednako efikasan u liječenju hiperprolaktinemije [13].
Sildenafil se učinkovito koristi u liječenju ED i kod pacijenata na hemodijalizi i kod pacijenata na peritonealnoj dijalizi i često se koristi za psihološke, vaskularne, neurogene uzroke [14–17]. Sildenafil je selektivni inhibitor fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5), koji inaktivira ciklički gvanozin monofosfat (GMP). Od kada je pušten u prodaju u martu 1998., postao je lijek izbora za većinu muškaraca s ED. Kada seksualna stimulacija oslobađa dušikov oksid (NO) u glatke mišiće penisa, inhibicija PDE5 sildenafilom uzrokuje značajno povećanje cikličkih koncentracija GMP u glavicu penisa, kavernozumu i spongiozumu tijela, što rezultira povećanom relaksacijom glatkih mišića i boljom erekcijom. . Sildenafil nema efekta na penis u odsustvu seksualne stimulacije kada su koncentracije NO i cikličkog GMP niske [18]. Sildenafil ima mali uticaj na libido. Među više od 3 700 muškaraca sa prosječno 6 mjeseci izloženosti sildenafilu, većina nuspojava je bila blaga do umjerena i samoograničena u trajanju [19]. Među muškarcima koji su uzimali 25-100 mg sildenafila, 16 posto je prijavilo glavobolju, 10 posto crvenilo, 7 posto dispepsiju, 4 posto začepljenost nosa i 3 posto abnormalan vid (opisano kao blage i prolazne nijanse boje ili povećana osjetljivost na svjetlost). Ove stope su bile dvostruko veće među muškarcima koji su uzimali 100 mg sildenafila nego među muškarcima koji su uzimali niže doze. Vizualni efekat je vjerovatno povezan sa inhibicijom fosfodiesteraze tipa 6 u retini. Nije prijavljeno kronično oštećenje vida, a učestalost vidnih nuspojava bila je slična kod dijabetičara i nedijabetičara [20]. Ipak, zbog kratkog trajanja kliničkih ispitivanja i poteškoća u otkrivanju suptilnih promjena na mrežnici, dugoročna sigurnost liječenja sildenafilom još uvijek nije poznata. Kod muškaraca sa retinalnim oboljenjima, prije početka liječenja sildenafilom može biti opravdana konsultacija oftalmologa. Neželjeni kardiovaskularni događaji (nazalna kongestija, glavobolja i crvenilo) su blagi i prolazni kod većine muškaraca. Stopa ozbiljnih kardiovaskularnih događaja (angina pektoris i poremećaj koronarnih arterija) je niska. Sildenafil se dobro apsorbira tokom gladovanja, a koncentracije u plazmi su maksimalne unutar 30-120 min (srednja 60 min). Eliminiše se uglavnom putem metabolizma u jetri, a terminalno poluvrijeme je otprilike 4 h. Preporučena početna doza je 50 mg uzetih 1 sat prije seksualne aktivnosti. Maksimalna preporučena učestalost je jednom dnevno. Na osnovu efikasnosti i nuspojava, doza se može povećati na 100 mg ili smanjiti na 25 mg [18]. Kontraindikovana je istovremena primjena sildenafila i nitrata u bilo kojem obliku, redovno ili povremeno. Davanje testosterona uremičnim muškarcima obično ne uspije vratiti libido ili potenciju, unatoč normaliziranom serumskom testosteronu.
Uređaj za vakuumsku tumescenciju mogao bi biti efikasan u obnavljanju potencije kod uremičnih impotentnih muškaraca koji ne reagiraju na medicinsku terapiju. Davanje cinka je takođe razumna terapijska opcija kod uremičnih muškaraca.
5 Reproduktivna funkcija kod pacijenata sa transplantiranim bubregom
Transplantacija bubrega je najbolja i najefikasnija opcija koja se može ponuditi pacijentima sa ozbiljnim stvarnim oštećenjem kako bi im se vratilo zdravlje i pružila mogućnost oporavka seksualnih i reproduktivnih funkcija.
Plodnost, procijenjena brojem spermatozoida, poboljšava se kod polovine transplantiranih pacijenata. Profil polnih hormona ima tendenciju normalizacije [21].
Faktori koji mogu uzrokovati određene poteškoće u oporavku seksualnih i reproduktivnih funkcija kod ove vrste pacijenata su produžena primjena peritonealne dijalize, visoki nivoi FSH u serumu prije transplantacije i manjkava funkcija grafta [22].
Zabilježeno je izvjesno poboljšanje kvaliteta sjemena u tri glavna parametra (broj, morfologija i pokretljivost spermatozoida) kod pacijenata nakon transplantacije bubrega [22].
Općenito, imunosupresivni lijekovi koji se obično koriste kod pacijenata sa transplantacijom bubrega nisu povezani sa štetnim efektima na spermatogenezu pacijenata sa teratogenim efektima na njihovo potomstvo [23]. Ipak, nekoliko studija provedenih za procjenu učinaka imunosupresivnih režima sugerira da će neki od ovih agenasa biti potencijalno toksični jer utječu na funkciju testisa i smanjuju plodnost. Ciklosporin (CSA) je važan terapeutski agens i česta komponenta u višestrukim imunosupresivnim režimima koji se koriste kod primaoca transplantacije bubrega [23, 24]. Neke studije impliciraju da je CSA potencijalno gona toksičan lijek: proizveo je štetne učinke na reproduktivnu sposobnost kod eksperimentalnih modela kao i kod ljudi. Kod određenih životinjskih vrsta, kao što su pacovi soja Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] su pokazali da primjena CSA inducira manjkavu intratestikularnu sintezu androgena i smanjenje spermatogeneze, iako je ovo smanjenje bilo reverzibilno nakon primjene egzogenih gonadotropina. Takođe je bilo moguće uočiti neželjeni efekat CSA putem biopsija testisa urađenih kod pasa [26] i pacova [27] tretiranih CSA u kratkim periodima, gde su primećene izražene abnormalnosti u spermatogenezi. CSA može poremetiti biosintezu testosterona direktnim oštećenjem Leydigovih stanica i germinalnih stanica, a sugerirano je i direktno oštećenje osovine hipotalamus-hipofiza-gonada.
Kompjuterski potpomognuta analiza sperme kod neplodnih primalaca transplantacije bubrega pokazala je da su i koncentracija sperme i pravolinijska brzina (VSL) u obrnutoj korelaciji s najnižim nivoima ciklosporina u punoj krvi. Stabilizacija pune krvi ciklosporina ujednačavanjem unutar ciljnog terapijskog nivoa mogla bi poboljšati potencijal plodnosti kod primaoca transplantacije bubrega. U tom smislu je važno i trajanje hemodijalize prije transplantacije. Vrijeme provedeno na hemodijalizi je u obrnutoj korelaciji sa procentom pokretnih spermatozoida i amplitudom bočnog pomaka glave [28].
Azatioprin (AZA), drugi lijek koji se često kombinuje sa CSA, smatra se genotoksičnim [29]. Međutim, vrlo malo studija je analiziralo efekte AZA na reproduktivnu funkciju ljudi. Nekoliko studija sugerira da prednizon možda nije uključen u oštećenje spermatozoida [29].
Kaczmarek et al. [30] su otkrili da primaoci transplantacije srca liječeni sirolimusom imaju značajno niže razine slobodnog testosterona i značajno više razine gonadotropnih hormona, LH i FSH u poređenju sa grupom koja je primala imunosupresiju baziranu na inhibitorima kalcineurina.
Ne postoji povećana incidencija neonatalnih malformacija u trudnoćama koje imaju primaoci transplantacije [21]. Međutim, postoji određena zabrinutost zbog neplodnosti povezane s ganciklovirom, koji se koristi za liječenje citomegalovirusne infekcije kod transplantiranih pacijenata [31].
6 Seksualna funkcija kod pacijenata sa transplantacijom bubrega
Svi primaoci transplantacije bubrega patili su od uremije. Često su provodili značajnu količinu vremena na dijalizi i često imaju druge komorbiditete, uključujući hipertenziju i dijabetes. Iako bi uspješna transplantacija mogla poboljšati erektilnu funkciju i vratiti libido, u mnogim slučajevima može postojati određeni stupanj seksualne disfunkcije.
Hipertenzija je česta među transplantiranim pacijentima; CSA može pogoršati već postojeći visoki krvni tlak i također izazvati hipertenziju kod pacijenata koji su imali normalan krvni tlak prije transplantacije bubrega.
Antihipertenzivni lijekovi imaju negativne efekte na muške seksualne funkcije, uključujući efekte na libido i erekciju [32]. Lijekovi koji su uključeni u ED uključuju beta-blokatore (propranolol i labetalol), alfa-blokatore (prazosin), simpatolitike (klonidin), vazodilatatore (hidralazin) i diuretike (tiazidi i spironolakton).
Drugi lijekovi koji također mogu igrati ulogu u ED kod transplantiranih pacijenata su inhibitori HMG-CoA reduktaze (lovastatin i simvastatin), antidepresivi (inhibitori ponovne pohrane serotonina, triciklici i inhibitori monoaminooksidaze) i H2 antagonisti (cimetidin, ranitidin i famotidin) .
Ketokonazol, koji se koristi u nekim centrima za transplantaciju za povećanje nivoa ciklosporina i smanjenje troškova inhibitora kalcineurina, može uzrokovati ED zbog svog antiandrogenog djelovanja.
Dodatni faktori kao što su pušenje i konzumiranje alkohola mogu objasniti neuspjeh muške seksualne funkcije da se poboljša nakon transplantacije.
Pušenje cigareta može izazvati vazokonstrikciju i vensko curenje penisa zbog svog kontraktilnog efekta na kavernozni glatki mišić [33]. Alkohol u malim količinama poboljšava erekciju i povećava libido zbog vazodilatacijskog efekta i suzbijanja anksioznosti; međutim, velike količine mogu uzrokovati centralnu sedaciju, smanjen libido i prolaznu ED. Hronični alkoholizam može uzrokovati hipogonadizam i polineuropatiju, koji mogu utjecati na funkciju nerava penisa [34].
Autonomna neuropatija može narušiti erektilnu funkciju, a prekid rada obje hipogastrične arterije može povremeno narušiti vaskularnu opskrbu.
7 Liječenje ED kod pacijenata sa transplantacijom bubrega
Pacijente muškog pola treba pitati o njihovoj seksualnoj funkciji i uputiti na urološki pregled kada je to potrebno. Istorijski gledano, androgeni su se reklamirali kao pojačavaju mušku seksualnu funkciju. Danas su dostupni efikasniji tretmani, a terapiju testosteronom treba obeshrabriti kod muškaraca kod kojih ED nije povezan sa hipogonadizmom [18]. Ne postoji specifična kontraindikacija za primjenu sildenafila kod transplantiranih pacijenata, sve dok se poduzmu standardne mjere opreza u pogledu istovremene koronarne bolesti. Smatralo se da seksualna aktivnost vjerovatno doprinosi infarktu miokarda u samo 0,9 posto od 858 muškaraca u jednoj studiji [35]. Stoga je apsolutno povećanje rizika uzrokovano seksualnom aktivnošću nisko (1 šansa od milion za zdravog muškarca). Prema podacima Nacionalnog centra za zdravstvenu statistiku i Framingham Heart Study, stopa smrti od infarkta miokarda ili moždanog udara za muškarce u starosnom rasponu u kojem je ED uobičajena je otprilike 170 na milion muškaraca sedmično. Stoga se čini da je terapija sildenafilom sigurna za većinu muškaraca. Ipak, s obzirom na to da je većina umrlih muškaraca imala osnovnu kardiovaskularnu bolest, kardiovaskularni status treba pažljivo procijeniti prije liječenja. Kombinacija nitrata i sildenafila dovela je do teške hipotenzije i 16 smrtnih slučajeva u SAD-u. Stoga je terapija nitratima apsolutna kontraindikacija za terapiju sildenafilom [18].
Uspješno se koristi transuretralna primjena alprostadila (sintetski oblik prostaglandina E1) ili intrakavernozna injekcija koja rezultira erekcijom dovoljnom za snošaj. Najefikasnija intrakavernozna terapija koja se koristi je mješavina od tri lijeka koja sadrži papaverin, fentolamin i alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, SAD). Uobičajena doza trimix otopine kreće se od 0,1 mL do 0,5 mL. Stopa odgovora na ovo rješenje je čak 90 posto [36].
Većina muškaraca s funkcionalnim bubrezima može se radovati povratku seksualne aktivnosti uporedivoj s nivoom prije bolesti. Međutim, seksualno oštećenje može postojati kod nekih pacijenata nakon transplantacije, što naglašava potrebu za daljnjom evaluacijom u ovoj grupi pacijenata.
referenca:
1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Seksualna disfunkcija nakon nadomjesne bubrežne terapije. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.
2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Povezanost smanjene kvalitete života i erektilne disfunkcije u bolesnika na hemodijalizi. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Usporedba hemodijalize i transplantacije u poništavanju uremičnog poremećaja muške reproduktivne funkcije. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Kronično zatajenje bubrega i seksualno funkcioniranje: klinički status naspram objektivno procijenjenog seksualnog odgovora. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Hipofizno-testikularna osovina kod muškaraca s kroničnim zatajenjem bubrega. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolaktin i osovina hipofize-gonade kod pacijenata sa uremijom muškaraca na redovnoj dijalizi. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Liječenje organske impotencije penilnom protezom kod pacijenata s transplantiranim bubregom. Urology 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Seksualno funkcioniranje primatelja transplantiranih bubrega. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.
9 Schrier RW. Bolesti bubrega i urinarnog trakta. 7th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Priroda djelovanja androgena na mušku seksualnost: kombinovana laboratorijska studija o samoizvještaju na hipogonadnim muškarcima. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.
11 Delano B. Poboljšanja kvaliteta života nakon liječenja r-HuEPO kod anemičnih pacijenata na hemodijalizi. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Metabolički efekti dugotrajnog liječenja hormonom rasta kod djece u prepubertetskoj dobi s kroničnim zatajenjem bubrega i nakon transplantacije bubrega. Njemačka studijska grupa
za liječenje hormona rasta kod kronične bubrežne insuficijencije. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Liječenje makrodenoma koji luče prolaktin jednom sedmično dopaminskim agonistom kabergolinom. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. Farmakokinetika i hemodinamika sildenafil citrata u muškaraca na hemodijalizi. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Njega pacijenata koji su na hemodijalizi. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urološke komplikacije u transplantaciji bubrega. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Djelotvornost oralnog sildenafila kod pacijenata na hemodijalizi s erektilnom disfunkcijom. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektilna disfunkcija. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Klinička sigurnost oralnog sildenafil citrata (VIAGRA) u liječenju erektilne disfunkcije. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Studija novog oralnog tretmana za erektilnu disfunkciju kod muškaraca dijabetičara. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Priručnik o transplantaciji bubrega. 4th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Plodnost muškaraca kod pacijenata sa transplantiranim bubregom sa jednom do deset godina evolucije koristeći konvencionalni imunosupresivni režim. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Funkcija testisa nakon transplantacije bubrega: poređenje ciklosporina A sa kombinovanim režimima azatioprina i prednizolona. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Nekirurški tretman neplodnosti: specifična terapija. U: Lipshultz LI, Howard SS, urednici. Neplodnost kod muškaraca. 2nd edn. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. str. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Poništavanje toksičnih efekata ciklosporina na reprodukciju muškaraca i funkciju bubrega pacova istovremenom primjenom hCG plus FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Disfunkcija testisa izazvana ciklosporinom: odvajanje nefrotoksične komponente i procjena 60-dnevnog perioda oporavka. Transplant Proc
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, DiamondDDA, Menon M. Ciklosporin: njegov učinak na funkciju testisa i plodnost u prepubertetskog štakora. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, El-Saied MA. Procjena karakteristika kretanja spermatozoida kod neplodnih primaoca transplantiranog bubrega korištenjem kompjuterske analize. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Međunarodna komisija za zaštitu od mutagena i karcinogena iz okoliša. Ciklosporin A: pregled genotoksičnosti i potencijala za štetne ljudske reproduktivne i razvojne efekte. Izvještaj Radne grupe o genotoksičnosti ciklosporina A, 18. avgust 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus narušava funkciju gonada kod pacijenata sa transplantacijom srca. Am J iz Transplanta 2004; 4: 1084–8.
31 Nevins T, Dunn DL. Upotreba ganciklovira za infekciju citomegalovirusom. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 Matthew RW, urednik. Medicinsko upravljanje transplantacijom bubrega: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Utjecaj pušenja cigareta na erekciju penisa. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Ljudski seksualni odgovor i alkohol i droge. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Pokretanje infarkta miokarda seksualnom aktivnošću: nizak apsolutni rizik i prevencija redovnim fizičkim naporom. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-identična transplantacija bubrega - 21-godišnje iskustvo u jednom centru. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.