Faktori rizika za progresiju kronične bubrežne bolesti: Istraživanje kod djece u prepubertetskoj dobi

3 | REZULTATI

U istraživanje je uključeno 125 djece. Karakteristike pacijenata prikazane su u tabeli 1 i diferencirane na pacijente koji imaju ili glomerularnu ili ne-glomerularnu bolest. Većina pacijenata (90, 72%) bili su crni Afrikanci, a većina je bila mlađa od 7 godina u vrijeme uključivanja. Dijagnostikovano je skoro dvostruko više neglomerularnih (81) nego glomerularnih (44). Djeca sa ne-glomerularnim poremećajima bila su mlađa, većina su bili muškog pola, i vjerojatnije je da će imati ozbiljno usporen rast. Hipertenzija je liječena raznim kombinacijama CCB, beta-blokatora i ACE. Na ulasku je 40 pacijenata (32%) primilo ACEi, a na izlazu 18 pacijenata (14%). Nijedan od pacijenata nije dostigao pubertetski nalet rasta tokom perioda studije, a samo nekolicina je postigla Tannerov stadijum 2 razvoja. Nijedan nije napredovao dalje od stadijuma 2, bez obzira na godine. Pacijenti su praćeni srednji period od 3,1 (IQR=1.8–6) godina.

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE CISTANCHE ZAGLOMERULARNA ILI NEGLOMERULARNA BOLEST

Dobijeni su nepotpuni podaci za acidozu (n 3) i proteinuriju (n 4). (Tabele 1 i 2). Ovo čini 0.93% skupova kliničkih i biohemijskih podataka.

Gotovo trećina (31%) pacijenata bila je iz ruralnih područja, a 14% iz siromašnih prigradskih naselja. Porodica nije imala stabilan prihod u 18% slučajeva. Značajan dio porodica zavisio je od socijalnih davanja. Vrijeme putovanja do nefrološke klinike bilo je više od 4 sata za 35% pacijenata. Samo 37% pacijenata dovezeno je u kliniku privatnim prevozom. Ovi faktori su bili odgovorni za neke probleme praćenja i pridržavanja terapije.

U trenutku završetka studije, 42 (34%) pacijenata je uznapredovalo u stadijum 5 CKD. Klinički i laboratorijski podaci i njihova povezanost sa progresijom do stadijuma 5 CKD prikazani su u Tabeli 2. Ovo prikazuje proporcije pacijenata sa svaki faktor rizika koji je napredovao do zatajenja bubrega. Univarijantna analiza je pokazala da su proteinurija i glomerularna bolest značajne, a bolest stadijuma 4 marginalno povezana sa progresijom. Od promjenjivih kliničkih posljedica CKD, anemija, acidoza i hipertenzija nisu postigle statistički značaj kao faktori rizika za progresiju, dok proteinurija jeste. Metabolička acidoza je bila prisutna na ulazu kod 13 od 15 djece sa neglomerularnom bolešću koja su dostigla krajnju tačku, ali ni ona nije dostigla statističku značajnost (p .2). Podanaliza spola pacijenata otkrila je da su djevojčice statistički prije dostigle krajnju tačku od dječaka.

Multivarijantna regresiona analiza je pokazala da su proteinurija, stadijum 4 CKD i glomerularna bolest nezavisni prediktori progresije do zatajenja bubrega (Tabela 3).

Srednje vrijeme preživljavanja bubrežne funkcije za sve pacijente bilo je 10,8 godina. Vremena preživljavanja funkcije bubrega i omjeri opasnosti za svaki faktor rizika prikazani su u tabeli 4. Ovo prikazuje srednje vrijeme preživljavanja za svaku kategoriju rizika. U ovoj analizi, glomerularna bolest, proteinurija i ženski spol bili su značajni, a anemija marginalna, što je prediktori kraćeg vremena preživljavanja bubrega. Ovo je za tri faktora prikazano Kaplan–Meierovim krivuljama na slici 1. Acidoza i hipertenzija nisu bile značajno povezane sa vremenom do zatajenja bubrega. Multivarijantna regresija je pokazala da su proteinurija, stadijum 4 CKD i glomerularna bolest nezavisni prediktori ranijeg zatajenja bubrega. Ženski spol je bio marginalno prediktivni (Tabela 5).

Stopa pada GFR svih pacijenata tokom ukupnog praćenja izračunata je kao godišnji dekrement za glomerularne i neglomerularne bolesti. Pad od više od 5 mL/min/1,73 m2/god. se desio kod 82% pacijenata sa glomerularnim u poređenju sa 5% sa ne-glomerularnim poremećajima. Četrdeset osam (38%) pacijenata imalo je pad GFR od<1 mL/min/1.73m2 /year over the study period, mostly children with non-glomerular disorders. The median GFR decline was more pronounced in patients with glomerular disorders (16.8 [IQR = 9.5–26.2]) than in patients with non-glomerular disorders (1.32 [IQR =
3.43-3.86] mL/min/1.73 m2 /year). The excessive decline in patients with glomerular disease may, however, be due to skewed distribution, with a data skewness coefficient of
1.27.

4|DISKUSIJA

U ovoj studiji, povezanost varijabli povezanih s napredovanjem CKD-a ispitivana je kod djece u prepubertetskoj dobi zbog hipoteze da na varijable mogu utjecati fiziološki efekti puberteta. Pogoršanje funkcije bubrega tokom adolescencije je pojava poznata pedijatrijskim nefrolozima. Razlozi su neizvjesni i nisu dobro proučeni.13,14 Racionalno objašnjenje progresije je dodatno opterećenje koje nameće sve veći fizički dio puberteta, uključujući mišićnu masu, na ograničeni broj preostalih funkcionalnih nefrona. Iz ovih razloga, smatralo se korisnim ispitati faktore povezane s napredovanjem CKD koji nisu povezani sa štetnim efektima puberteta.

SLIKA 1 Kaplan-Meierove krivulje bubrežnog preživljavanja upoređujući glomerularnu i ne-glomerularnu bolest u A, pokazujući efekte proteinurije u B i CKD stadijum 4 u C, i za sve pacijente u D

Studije o progresiji CKD kod djece uvijek uključuju adolescente i post-adolescentne subjekte, dok nijedno od djece u ovoj studiji nije dostiglo pubertet tokom perioda praćenja. Neki od prediktora progresije u ovoj studiji bili su slični onima u drugim pedijatrijskim studijama. Proteinurija i glomerularna bolest su dosljedno prijavljeni kao jaki prediktori u svim studijama,18 a to je potvrđeno kod djece u prepubertetskoj dobi koja su ovdje proučavana. Neke varijable progresije prijavljene kao značajne u drugim studijama, međutim, nisu bile kod naših ispitanika. U nekoliko pedijatrijskih studija prijavljeno je da je hipertenzija značajan prediktor progresije. Ispitivanje ESCAPE, koje je uključivalo djecu do 18 godina starosti, pokazalo je da je stroga kontrola krvnog pritiska bila korisna u usporavanju progresije CKD kod djece.9 Izvještaj Waradyja i sar. takođe je pokazao ovo: hipertenzija je bila povezana sa 67% smanjenjem vremena do kompozitne krajnje tačke funkcije bubrega.8 Međutim, ova studija je uključivala decu do 16 godina starosti, sa prosečnom starošću od 11 godina kod dece sa neglomerularnom bolešću, i 15 godina sa glomerularnom bolešću. U izvještaju iz registra North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS), djeca sa hipertenzijom napredovala su do stadijuma CKD 5 dvije godine ranije od nehipertenzivne djece.10 U ovim ispitivanjima, djeca u prepubertetskom periodu nisu kategorizirana niti analizirana zasebno. U trenutnoj studiji, 69 djece (55%) je bilo hipertenzivno na prezentaciji, ali to nije bilo značajno povezano s progresijom CKD do krajnje tačke.

Anemija je uobičajena posljedica CKD. U brojnim studijama je prijavljeno da je povezana sa progresijom.7,8,18 Liječenje anemije kod djece s CKD koja nisu na dijalizi je teško i manje nego zadovoljavajuće. Međutim, bilo je malo promjena u pojavi anemije tokom ovog istraživanja. Šezdeset dva (49,6%) naših pacijenata bila su anemična na početku, a 59 (47,2%) na prestanku. Anemija nije bila značajno povezana sa progresijom do krajnje tačke.

Prezentacija pacijenata sa uznapredovalom bolešću bila je predvidljivo povezana s progresijom. Ovo je pokazano u drugim studijama.1,7,10,14 To je potvrđeno u ovoj studiji, gdje su pacijenti sa stadijumom 4 CKD na ulasku imali omjer izgleda od 6,95 za postizanje krajnje tačke.

Dosljedno se pokazalo da je proteinurija značajan prediktor progresije CKD kod odraslih, kao i pedijatrijske studije,11,12,18, posebno kod pacijenata s glomerularnim poremećajima koji su također u većem riziku od razvoja hipertenzije. Iz CKiD kohorte, Wong i saradnici su izvijestili da pacijenti s glomerularnim poremećajima koji uzrokuju CKD imaju nivoe UPCR-a koji su u prosjeku 140% viši nego kod pacijenata sa ne-glomerularnom etiologijom.11 Osnovni uzroci CKD-a mogu stoga biti povezani s različitim nivoima proteinurije i stope progresije. Brza progresija se obično javlja u adolescentnoj grupi u kojoj je također veća incidencija glomerulonefritisa. Proteinurija i glomerularni poremećaji kao prediktori progresije CKD su potvrđeni u ovoj studiji djece u prepubertetskoj dobi. Stoga se čini da ova dva faktora utiču na napredovanje bubrežne disfunkcije nezavisno od efekata puberteta.

Izvještava se da je metabolička acidoza povezana sa napredovanjem CKD.8,19 Harambat i saradnici klasifikuju acidozu u tri nivoa u velikoj grupi djece. Nivoi bikarbonata<18 mmol/L were associated with a significantly greater risk of progression than levels of <22 mmol/L.20 The study population subjects had a median age of 12.3 years, unlike the prepubertal children in the current study.

Komparativna analiza preživljavanja bubrega kod dječaka i djevojčica urađena je zbog očigledno sporije progresije CKD kod žena.21 U studiji o CKiD-u djece svih uzrasta, KBB je brže napredovala kod dječaka nego kod djevojčica.8 Međutim, u našoj kohorti , djevojčice su imale veću vjerovatnoću da dostignu stadijum 5 CKD nego dječaci. Ovo sugerira da fiziološke promjene tokom i nakon puberteta različito utiču na progresiju CKD kod dječaka i djevojčica.

Koliko nam je poznato, nije objavljena nijedna studija o progresiji CKD isključivo kod djece u prepubertetskoj dobi. Neka istraživanja su aludirala na progresiju u ovoj grupi djece.13,14 Mitsnefes i saradnici su upoređivali određene starosne grupe djece sa CKD-om i otkrili da djeca uzrasta 6–12 godina i 13–17 godina napreduju značajno brže od djece uzrasta 2–5 godina. godine.10 Izvještaj NAPRTCS-a otkrio je da djeca u dobi od 2-5 godina i djeca u dobi od 6-12 godina imaju omjer rizika manji od 1 za progresiju CKD.7 Ovi rezultati sugeriraju da CKD kod mlađe djece napreduje sporije od kod pubertetske i starije djece. Međutim, struktura trenutne studije bila je drugačija od onih koje su citirane po tome što smo uključili samo djecu u predpubertetskoj dobi i statistička analiza bila je fokusirana samo na ovu grupu. Čini se da neki uobičajeni faktori rizika za progresiju CKD-a prijavljeni u studijama, uključujući stariju djecu, nedostaju kod djece u prepubertetskoj dobi.

Odsustvo hipertenzije i anemije kao faktora rizika za napredovanje do krajnje tačke kod naših ispitanika je iznenađujuće. Može postojati fiziološka objašnjenja u prirodi arterija i eritropoeze u ovoj dobi. Osim toga, djeca su bila mlađa i zbog toga su kraće vrijeme bila izložena dejstvu HBB. Moguće dugoročne kardiovaskularne posljedice anemije i hipertenzije još se nisu razvile

Od varijabli koje su utjecale na napredovanje CKD u ovoj studiji, glomerularni poremećaji i prezentacija uznapredovale bolesti su nepromjenjivi. Proteinurija, koja se može modifikovati, liječena je ACEi. Iako je učinak ACE-a na proteinuriju posebno kod afričke djece nepoznat, proteinurija je ipak bila značajan prediktor progresije u ovoj studiji. Potvrda ovog promjenjivog stanja kao faktora rizika za progresiju može biti zato što blagotvorno djelovanje ACEis-a na proteinuriju može biti prolazno.22

Ova studija ima ograničenja. Djeca nisu praćena kroz pubertet kako bi se uočili efekti na progresiju CKD. Studija takođe nije uključila komparatornu grupu dece u postpubertetskom periodu.

Kao i kod svih studija baze podataka, neki podaci su nedostajali, iako je to bilo minimalno u ovoj studiji (<1%). A decided strength of this study is that all patient care and data recording were under the direct care of two pediatric nephrologists at all times.

Studija je sprovedena u zemlji u razvoju i stoga su se suočili sa nekim logističkim izazovima. Zbog velikih udaljenosti, pacijenti su ponekad propustili termine, a uzorci urina nisu uvijek bili iz ranih jutarnjih prikupljanja mokrenja. Prepisani lijekovi ponekad nisu bili dostupni. Ovi faktori su možda doprinijeli stopi progresije CKD u ovoj kohorti.

Ova studija je procjenjivala samo varijable koje su bile prisutne u vrijeme regrutovanja i stoga nije uzimala u obzir efekte naknadnog liječenja kao što je hipertenzija. Međutim, smatramo da su naši nalazi održivi jer su pacijenti liječeni u skladu sa smjernicama KDIGO. Nekoliko citiranih studija koristilo je sličan dizajn.7,8,16

Kao i kod mnogih kliničkih studija ove prirode, naše pati od upotrebe procijenjene GFR zasnovane samo na Schwartz formuli uz krevet, umjesto CKidU25. Ovo je učinjeno u interesu uniformnosti i zato što Cystatin C nije dostupan u državnim laboratorijama u Južnoj Africi. Osim toga, mjerenja kreatinina u serumu mogu biti nedosljedna između laboratorija. Međutim, u ovoj studiji je prisutna određena uniformnost jer su samo dvije laboratorije bile odgovorne za laboratorijska istraživanja.

5|ZAKLJUČAK

Progresija HBB do zatajenja bubrega može se razlikovati kod odraslih, adolescenata i male djece. Ova studija je procijenila faktore rizika za progresiju kod djece u prepubertetskoj dobi. Prisustvo uobičajenih promjenjivih indikatora progresije CKD-a, kao što su hipertenzija, anemija i acidoza na početnoj evaluaciji, nisu bili prediktivni za progresiju do ESKD-a kod djece koja još nisu dostigla pubertet. Samo glomerularna bolest, proteinurija i stadijum 4 CKD bili su nezavisni prediktori u ovoj kohorti. Odsustvo uticaja faktora koji se mogu modifikovati na progresiju CKD u ovoj studiji sugeriše da više istraživanja o osnovnim patološkim procesima kod dece u prepubertetskoj dobi može otkriti mete koje su podložnije lečenju.

REFERENCE

1. Furth SL, Abraham AG. Jerry-Fluker et al. Metaboličke abnormalnosti, faktori rizika za kardiovaskularne bolesti i pad GFR kod djece s kroničnom bolešću bubrega. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9):2132-2140. doi:10.2215/CJN.07100810

2. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Godišnji izvještaj o podacima o bubrežnim podacima Sjedinjenih Država za 2008. Am J Kidney Dis. 2008;53(1 suppl):S1-S374. doi:10.1053/j.ajkd.2008.10.005

3. Warady BA, Chadha V. Hronična bolest bubrega kod djece: globalna perspektiva. Pediatr Nephrol. 2007;22(12):1999-2009. doi:10.1007/ s00467-006-0410-1

4. Ashuntantang G, Osafo C, Olowu WA, et al. Ishodi kod odraslih i djece sa završnom stadijumom bolesti bubrega koja zahtijeva dijalizu u podsaharskoj Africi: sistematski pregled. Lancet Glob Health. 2017;5(4): e408-e417. doi:10.1016/S2214-109X(17)30057-8

5. Ardissino G, Daccò V, Testa S, et al. Epidemiologija kronične bubrežne insuficijencije kod djece: podaci iz projekta ItalKid. Pedijatrija. 2003; 111(4 Pt 1):e382-e387. doi:10.1542/peds.111.4.e382

6. Schaefer B, Wühl E. Edukativni rad: napredovanje kronične bolesti bubrega i strategije prevencije. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1579- 1588. doi:10.1007/s00431-012-1814-5

7. Staples AO, Greenbaum LA, Smith JM, et al. Povezanost između kliničkih faktora rizika i progresije hronične bolesti bubrega kod djece. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2172-2179. doi:10.2215/CJN. 07851109

Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kupite za više detalja o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA INFEKCIJU BUBREGA