Renal Ultrasound Findings Secondary To COVID-19 Related Collapsing Focal Segmental Glomerulosclerosis – A Case Report
Mar 18, 2022
UvođenjeDok su plućne manifestacije SARS-CoV-2 (COVID-19) jedan od najčešće prezentirajućih simptoma kod zahvaćenih bolesnika i obimno je opisan u literaturi [1–3], COVID-19 također ima značajne ekstrapulmonalne manifestacije [4].Zatajenje bubregaje relativno česta ekstrapulmonarna manifestacija COVID-19 sa bilo gdje između 0,5 i 19% bolesnika koji izražavaju neki stepen akutnogZatajenje bubrega [5]. Smatra se da je uzrokovana virusno izazvanim cistopatskim efektom unutar proksimalnih konvolutiranih tubulnih ćelijabubregšto rezultira proteinurijama nefrotskog raspona [6]. Serija slučaja od 26 pacijenata u Kini pokazala je više post-mortem nalaza intrinzičkihbubregtubularne bolesti, od kojih su samo dvije izlagale fokalnu segmentnu glomerulosklerozu [7]. Nedavno je nekoliko izvještaja o preživjelim pacijentima izvan Kine pokazalo da je kolapsiranje fokalne segmentne glomeruloskleroze (FSGS) krivac coVID-19 povezanihZatajenje bubrega, koji se javlja pretežno u bolesnika afričkog porijekla [8–11]. Ovaj slučaj doprinosi rezervnoj postojecoj literaturi koja se odnosi na COVID-19 urušavanje FSGS kod živog pacijenta dodavanjem radiološnih nalaza vezanih za dijagnozu, što je u prethodnim izvještajima slučaja ograničeno. Za pacijente sa sumnjivim akutnimotkazivanje bubrega, ultrazvučni pregled je mainstay pri ispitivanju akutnog ili hronicnogZatajenje bubregaje indiciran, prema ACR Kriterijima prikladnosti [12]. Prema našem iskustvu, procjena imaginga često nije potrebna kod bolesnika COVID-19, jer njihovafunkcija bubregačesto se poboljšava uz hidrataciju. Kada je indiciran, ultrazvuk pruža brzu, neinvazivnu procjenububregkortikalna ehogenost,bubregperfuzija putem Dopplerove obrade, i omogućava brzo isključivanje opstruktivne uropatije, a ovaj dijagnostički pregled ne treba izbjegavati zbog dijagnoze COVID-19. Duplex Doppler ima procjenu za velike ugruske posuda kod ovih pacijenata koji imaju kontraindacije na kontrastno pojačan CT, što je važno s obzirom na ono što je trenutno poznato o povećanoj hiperkoagulanosti u bolesnika sa COVID-19 [13,14]. Kako znanje o komplikacijama iz COVID-19 nastanu i postaju sve rasprostranjenije, radiolozi trebaju biti svjesni svojih pridruženih nalaza za obradu. Ovi nalazi mogu dovesti do odgovarajuće upotrebe neciljanihbubregbiopsija protiv konzervativne terapije dok pacijent ostaje infektivna. Abnormalni sonografski nalazi vezani za ovaj slučaj FSGS su predstavljeni i u korelacijama sa objavljenim patološkim, genetskim i epidemiološkim nalazima.
Ključne reci:COVID-19; Glomerulosklerosis; Focal segmental; Ultrazvuk; Bubreg; Bubreg
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI ZATAJENJE BUBREGA/BUBREGA
2. Izvještaji o slučaju38-godišnja afro-karipska žena predstavljena je odjelu za hitne slučajeve s tjedan dana progresivne disneje, kašlja, umora, mučnine i proljeva. Negirala je bilo kakve bolesne kontakte ili potencijalne izloženosti COVID-19. Imala je povijest bolesti značajnu za morbidnu pretilost nakon premosnice želuca 15 godina prije, dobro kontroliranog dijabetesa tipa dva, i astme. Njena porodična historija uključivala je sestru sa end-stadijumom bolesti bubrega zbog membrannog nefritisa dijagnosticiranog otprilike 15 godina prije i druge sestre s nedavno dijagnosticiranom enteropatije koja gubi proteine.Na prezentaciji je bila afebrila sa normalnim vitalnim znacima. Njen ispit je bio značajan za bilateralne respiratorne pukotine, 4-5 riječi razgovorne dispneje, i prisustvo oralnog stiska. Laboratorijska procjena pokazala je povišenu razinu kreatinina od 2,4 uz značajno nisku razinu dušika ureje u krvi od 14 (polazna vrijednost nepoznata, ali je imala serumski kreatinin od 1 približno tri godine ranije), što ukazuje na intrinzičkububregabnormalnost, za razliku od najčešće viđenih uzroka dehidacije u COVID-u. Osim toga, imala je mikrocitsku anemiju sa hemoglobinom od 9,1 g/dL i mean corpuscular volume od 60,3 fL. Bila je limfopenicna sa apsolutnim brojem limfocita od 0,59. Stopa sedimentacije eritrocita (>130 mm/h), C-reaktivni proteini(13,84 mg/dL) i laktat dehidrogenaza (1170 jedinica/L) su bili povišeni. D-dimer je također bio visok na 3,52 μg/mL, kao i prokalcitonin pri 0,47 ng/mL. Dobiven je inicijalni radiograf prsnog koša koji je pokazao zakrpavu multifokalnu bilateralnu upalu pluća, sa atipičkim infekcijama kao što je COVID-19 u okviru disencijala (fig. 1). Dobiven je in-house izveden COVID-19 PCR bris i naknadno vraćen kao pozitivan.
Primljena je u posvećenu jedinicu COVID-19 naših bolnica. Dan nakon prijema, njena brzina glomerularne filtracije se nastavila značajno pogoršavati. Dobijena je urina i dokazana >500 mg proteina; prateći protein urina od 24-h pokazao je proteinurija nefrotskog raspona od 6,7 g. Smatralo se da njena proteinurija nije uvezena sa dijabetesom s obzirom na hemoglobin-A1-C od 6,0. Reumatoloske laboratorijske vrijednosti bile su izuzetne samo za slabo pozitivan ANA (omjer 1:320) bez ikakvih drugih abnormalnosti. Rad za HIV, Monospot, i hepatitis je također bio negativan. Izveden je ultrazvuk bubrega za procjenu intrinzičke patologije, što je demonstriralo povećanu bilateralnu kortikalnu ehogenost bubrega i gubitak kortikoedularne di differentijecije, zajedno sa globalno umanjenom bojom Dopplerovim protokom u parenhimu (fig. 2). Ububrezibili su normalne veličine kao i kortikalna debljina. Duplex Dopplerova procjena pokazala je patenciju glavnih posuda sa normalnim talasnim oblicima, međutim, bilo je povišenih otpornih indica u cijelom bubregu parenhima, desna strana gora od lijeve, i smanjene dijastoličke brzine. Otporni tok je bio uočljiv i kod bubrega i u parenhimu, popraćen smanjenim dijastoličkih brzina protoka (slika 3). Zbog ovih sonografskih i laboratorijskih nalaza, di differentijalna dijagnoza je ostala intrinzička bolest bubrega ili mikrotrombi bubrega, jer je bio isključen veliki sudovni trombus. Neciljana biopsija bubrega je zatražena kao bolnička i izvedena od strane trbušnog radiologa (slike nisu prikazane) sa patologijom koja se vraća kao kolaps FSGS. Patolog je uocio da je konkretno, to bila kolapsirajuca glomerulopatija, koja je povezana i sa COVID-19 i HIV-om. Tipični faktori rizika uključujući HIV, autoimunu bolest i terapiju interferonom bili su isključeni, a s obzirom da je pacijent imao nekoliko faktora rizika za razvoj ovog entiteta, konačna dijagnoza FSGS-a pripisana je coVID-19 infekciji. Nisu viđeni nikakvi dokazi o mikro trombozi. Pacijentica je lijeèena uz podršku kako za njenu COVID- 19 infekciju, tako i za zatajenje bubrega povezanih s FSGS-om, prvenstveno svakodnevnom intravenoznom diurezom kako bi se održala ravnoteža tekućine, i na kraju nije zahtijevala dijalizu tijekom njenog boravaka. Donesena je odluka da se FSGS pacijenta ne liječi glukokortikoidima, jer je u to vrijeme tim za konsultacije zaraznih bolesti preporučio protiv pacijenata sa ne-kritičnim COVID-om koji primaju glukokortikoide. Na kraju je otpuštena sa poboljšanom disnejom i kašaljom, te poboljšanjem, ali upornih laboratorijskih znakova zatajenja bubrega – njen kreatinin je ostao povišen na 3,16 (sa vrha od 7,08) i dušika ureje u krvi od 28, a imala je i povećanu izlaznu količinu urina. U praćenju dvije sedmice nakon otpusta, njen kreatinin se poboljšao na 2,4.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA
3. DiskusijaPrema našim saznanjima, dokumentirani smo šesti slučaj kod živog pacijenta kolapsa fokalne segmentne glomeruloskleroze koja je bila u vezi sa ili izazvana coVID-19 infekcijom, i prvi koji je opisao potencijalno povezane imaging nalaze ove dijagnoze u ovoj populaciji. Naš pacijent ima višestruke sonografske nalaze koji su, iako nespecifični u izolaciji, bili neobični u kombinaciji, i ukazuju na intrinzičku bolest bubrega kada se vidi u postavljanju COVID-19 infekcije. Iako nalazi nisu dovoljno specifični da sonografski sugerišu FSGS, oni mogu pomoći u upravljanju vodičem – funkcija bubrega možda neće poboljšati jednostavno uz hidrataciju kao standardno liječenje u pre-renalnoj akutnojpovreda bubrega, opstruktivni proces je isključen, i ovi nalazi mogu pomahnitati klinički prema razmatranju neciljne biopsije bubrega ranije na bolničkom kursu pacijenata. Radiolozi koji obavljaju biopsiju bubrega trebaju biti svjesni ovih nalaza, a nakon rasprave sa referirajućim kliničkim timom, biopsija može biti indiciran da obavijesti plan liječenja pacijenta. Glukokortikoidi bi bili prvi korak u liječenju FSGS-a potvrđenog biopsijom; Međutim, trenutno, Društvo za infektivne bolesti Amerike (IDSA) preporučuje samo glukokortikoide za hospitalizirane pacijente sa teškim ili kritičnim COVID-19. IDSA je dao preporuku stanja protiv upotrebe glukokortikoida u hospitaliziranih pacijenata sa COVID-19 koji nisu ozbiljni ili kritični [15]. Pacijenti koji padnu u toj kategorizaciji, ali imaju FSGS dokazanu biopsiju, mogu imati koristi od glukokortikoida samo za funkciju bubrega. Stoga bi plan upravljanja bio izmijenjen na osnovu rezultata biopsije i biopsija bi se trebala dobiti dok je pacijent još uvijek infektivno i ne refleksno odgađan ili izbjegnut zbog statusa COVID-a pacijenta.
Ehogenost bubrega je dugo korištena kao marker za intrinzičku bolest bubrega. Normalna ehogenost bubrega korteksa i medule jednaka je ili manja od normalnog jetri ili slezenog tkivu [16]. Kao što je pokazano u fig. 2, kod našeg pacijentabubrezibili su prilično hiperehoični u odnosu na jetru i slezenu parenhimu. Vlaknasto tkivo, koje se može vidjeti u ozljedama bubrega, je ehogena jer odražava više odjeka natrag na ultrazvučni transdukator nego normalni parenhima [17]. I akutna i kronična ozljeda bubrega može imati ovaj obrazac povećane kortikalne ehogenosti vezane uz vlaknasto/upalnu reakciju [16], međutim kronično zatajenje bubrega često je praćeno kortikalnim prorjeđivanja, koje je bilo odsutno kod našeg pacijenta. Osim toga, brzoća kojom joj se zatajenje bubrega pogoršalo, a zatim se poboljšalo, što se ogledalo tokom plućnih COVID simptoma, ukazilo je na akutniji
uzrok za njenu disfunkciju bubrega. Nefropatija povezana sa HIV-om također može pokazati povećanu ehogenost, uz sniženu kortikomedularna diferencacija i može imati normalnu ili povećanububregveličina [18]. Sonografski izgledbubrezikod našeg pacijenta je izloženo mnogo preklapajućih osobina sa HIV nefropatijom, a posebno u postavljanju COVID-19, HIV infekcija mora biti isključena, kao što je bila kod našeg pacijenta. Trombus bubrega može pokazati i pridruženu abnormalnost povećane ehogenosti popraćene povećanjem, međutim, evaluacija boje i dupleksnog Dopplera može isključiti to, kao kod našeg pacijenta [19]. Povećani borenalni rerenhimalni rezistirni indici bili su drugi nalaz pokazan kod ovog pacijenta koji pokazuje prema akutnoj bolesti bubrega. Vaskularni i color Doppler ultrazvuk se dugo koristi za otkrivanje i makroskopskih i mikroskopskih abnormalnosti u protoku bubrega. Posebno, evaluacija vaskularne impedancije da teče na različitim područjima renalnog parenhima može direktno predložiti mikroskopske funkcionalne ili strukturne promjene koje pružaju vrijedne dijagnostičke i prognostičke informacije [20]. Normalni indeks otpornosti (RI) u domorodačkibubregje između 0,5 i 0,7 [15], dok je kod našeg pacijenta RI mjerena između 0,75 i 0,85, što dodatno podržava ili mikrovaskularnu ili tubularnu patologiju. Povišeni RI je prijavljen u dijabetičke bolesnike [16], međutim, naš pacijent je imao normalan hemoglobinA1-C, što je uzrok manje vjerovalo. Vrijedno je naglasiti da je recenzijski članak koji je objavio Tublin et al. 2003. godine sugerira da se Dopplerovi talasni oblici i otporni indici trebaju koristiti oprezno pri procjeni za intrinzične bolesti bubrega, jer multifaktorski proces koji proizvodi renalnu arterijsku valnuformu nije potpuno shvaćen, te ograničava našu sposobnost da tumačimo pravo značenje tih nalaza [21].
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI DIJALIZU BUBREGA/BUBREGA
Pored gore navedenog sonografskog abnormalnosti,bubreziU našem pacijentu je pokazao da se doppler globalno snizio u parenhimu. Očuvana je centralna vaskularnost (fig. 2) i bila je grubo patentirana. Neuspjeh da se otkrije boja Doppler protok krvi, općenito, treba potaknuti daljnje procjene sa power Doppler, što je osjetljivije [22]. Ovo se obično koristi u procjeni za područja infarkta kod transplantacija bubrega, ali s obzirom na potencijal za trombotičke komplikacije povezane s COVID-19, trebalo je razmotriti u našem slučaju. Naša institucija je uvela ograničene protokole ultrazvuka tako da su naši sonografi u sobi za pacijente najmanje vremena koje je potrebno za odgovor na kliničko pitanje. Iako su suboptimalni, naš nedostatak snage Doppler na kraju nije uticao na drvo odluke o nastavljanju na biopsiju.
Pored gore navedenog sonografskog nalaza, vrijedno je naznačiti da je svih šest živih pacijenata koji su imali biopsiju dokazano urušavajući FSGS tokom njihove infekcije COVID-19, uključujući pacijenta naše studije, bili afričkog porijekla. Osim toga, u jednom izvještaju slučaja je uočljivo da su oba njihova pacijenta homozigna za apolipoprotein L1 (APOL1), koji je zbog ozljede podocita povezan s FSGS-om u bolesnika s Crnim. Hipoteza je da infekcija COVID-19 može djelovati kao "drugi hit" na podocite koji su u ovoj populaciji pacijenata unmasked ovu dno bolesti [8]. S tim na umu, naš pacijent je testiran na gen i bio je utemeljen da bude heterozigotno pozitivan. Moguće je da je tajming i FSGS-a i COVID-19 kod našeg pacijenta bio slučajan, ali s obzirom na njene faktore rizika, neobičnu kombinaciju ultrazvučnih nalaza, patološka interpretacija, i njen klinički tok, multidisciplinarni pregled ovog pacijenta poduzeli su patologija, radiologija i klinički timovi. Konsenzus je bio da je slučajna prisutnost ova dva entiteta manja. Kao i mnoge manifestacije COVID-19, još uvijek je nejasna dugoročna nastavak ove dijagnoze i potencijalna potrebu za dijalizom ili transplantacijom u budućnosti.
4. Zaključci Kolapsing fokalne segmentne glomeruloskleroze je entitet koji dobija više dokaza kao krivac u COVID-19 povezanom zatajenje bubrega, posebno kod pacijenata afričkog porijekla. Ovaj izvještaj o slučaju detalji nekoliko sonografske nalaze uključujući povećanu ehogenost bubrega kortikala s gubitkom kortikomedularne diferencacije povećao otporne indice, i snižena boja Doppler protok. Ovi nalazi su nespecifikati, ali su uočljivi u kombinaciji. U postavljanju COVID-19 infekcije, oni mogu pomoći radiologu i kliničkom timu da preraspodijeli dijagnostiku zatajenja bubrega pacijenta, i da razmotre premještanje na biopsiju kada je to prikladno. Daljnje serije slučaja i studije su potrebne da bi se dodatno procijenilo da li su nalazi ultrazvuka u ovom izvještaju generalizable za intrinzičko zatajenje bubrega kod bolesnika COVID-19 i na FSGS dijagnozu u bolesnika sa COVID-19.
