Reverzibilni Pisa sindrom izazvan piribedilom u bolesnika s demencijom Lewyjevog tijela

sažetak:

Pisa sindrom (PS) je prvi put opisan kao nuspojava liječenja neurolepticima kod pacijenata sa shizofrenijom. Nakon prvog opisa, PS je prijavljen kod pacijenata na antagonistima dopaminskih receptora, inhibitorima holinesteraze i antidepresivima. PS je također bio povezan s neurodegenerativnim bolestima kao što su Alchajmerova bolest, multipla sistemska atrofija i demencija Lewyjevih tijela (DLB).

Click to cistanche herba za Parkinsonovu bolest

Dopaminergički tretman kod Parkinsonove bolesti (PD) takođe može dovesti do PS kod pacijenata sa PD. Ovdje izvještavamo o pacijentu s vjerovatnim DLB koji je razvio PS nakon početka liječenja piribedilom. Nakon prestanka piribedila, PS je potpuno nestao. Želimo naglasiti da PS povezan s dopaminergičkim liječenjem može biti reverzibilan, te kao i drugi agonisti dopamina, piribedil ima potencijal da izazove PS kod pacijenata s parkinsonizmom.

Ključne riječi: Parkinsonizam, Pisa sindrom, piribedil, agonisti dopamina

Introductıon

Pisa sindrom (PS), kamptokormija, antekolis i skolioza su česti i onesposobljavajući posturalni deformiteti koji se viđaju kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću (PD) i atipičnim parkinsonizmom (1). PS, također poznat kao "pleurototonus", rijedak je klinički entitet zbog različitih stanja, karakteriziran bočnim savijanjem trupa, što podsjeća na izgled drevne kule u Pizi.

Ekbom ju je prvo opisao kao neželjeni efekat liječenja neurolepticima kod pacijenata sa shizofrenijom (2). Nakon inicijalnog izvještaja, nekoliko tretmana uključujući selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina, triciklične antidepresive, inhibitore holinesteraze, litijum, antiemetike, benzodiazepine i tiaprid su izazvali PS (3). PS se može pojaviti u toku PD nakon započinjanja dopaminergičkih tretmana ili spontano (4). PS je prijavljen i kod neurodegenerativnih poremećaja, uključujući Alchajmerovu bolest, višestruku sistemsku atrofiju i demenciju Lewyjevih tijela (DLB) (5).

Bočna fleksija od najmanje 10 stepeni, koja se povlači pasivnom mobilizacijom ili pozicioniranjem na leđima, predložena je kao dijagnostički kriterijum za PS, iako ne postoji konsenzus (1). Ovaj nalaz razlikuje PS od skolioze jer se skolioza ne povlači (ili djelomično) u ležećem položaju. Međutim, treba imati na umu da PS može koegzistirati sa skoliozom.

Kamptokormija se takođe potpuno povlači u ležećem položaju, ali postoji izražena fleksija (više od 45 stepeni) torakolumbalne kičme u sagitalnoj ravni tokom stajanja i hodanja (5,6). Ovdje predstavljamo pacijenta sa vjerovatnim DLB-om koji je razvio PS nakon početka liječenja piribedilom.

Izvještaj o slučaju

U ambulantu je primljena 81-godišnjakinja sa smetnjama u hodu i usporenim pokretima, što je počelo prije dvije godine. Članovi porodice su naveli fluktuirajući i progresivni tok oštećene kognicije uglavnom uključujući pamćenje, pažnju i izvršne funkcije u trajanju od dvije godine. Nisu prijavljeni poremećaji spavanja, halucinacije i ortostatska hipotenzija "brzih pokreta očiju". Imala je urinarnu inkontinenciju tri godine i bila je na terapiji darifenacinom.

Prije prijema, dijagnosticirana joj je "demencija i parkinsonizam" i stavljena je na donepezil 5 mg/d, levodopu (L-dopa) plus benzerazid 3x125 mg/d i primidon 125 mg/d u drugoj ambulanti. U anamnezi je imala hipertenziju, hroničnu opstruktivnu bolest pluća i depresiju, a primala je trandolapril, tiotropijum bromid monohidrat i escitalopram. Na neurološkom pregledu imala je bilateralnu rigidnost i bradikineziju, pretežno na lijevoj strani.

Najizraženiji nalaz je bio izražen tremor u mirovanju i posturalni tremor na obje strane, pretežno na desnim gornjim i donjim ekstremitetima. Hodala je nagnuta naprijed malim koracima s manje povezanih pokreta lijeve ruke. Myersonov znak je bio pozitivan, a omentalni refleksi dlana negativni. Skor na Hoehn i Yahr (H&Y) skali bio je 3. Snimanje kranijalne magnetne rezonance (MR) mozga otkrilo je atrofiju u bilateralnom hipokampusu, malom mozgu i frontoparijetalnom području.

Postojale su umjerene periventrikularne lezije bijele tvari i blago povećanje lateralnih ventrikula. Neuropsihološka evaluacija je pokazala oštećenje pamćenja, izvršnih i vizualno-prostornih funkcija, te progresiju kognitivnog oštećenja u usporedbi s neuropsihološkom evaluacijom obavljenom prije dvije godine. Sa kliničkim, neuropsihološkim i neuroimaging nalazima, pacijentu je dijagnosticirana "vjerovatna DLB". Za njene motoričke simptome, doza L-dope plus benzerazid je povećana na 562,5 mg/d, a započeta je doza razagilina 1 mg/d.

Nakon pet mjeseci nije bilo promjena u njenim simptomima. Piribedil je započet sa dozom od 2x25 mg/d. Planirano je da se doza poveća na 3x50 mg/d za 2 sedmice. Pacijent je ponovo pregledan mjesec dana kasnije zbog pojačanog tremora i padova. U pregledu je uočeno značajno savijanje trupa u lijevu stranu. PS je razmotren, a piribedil je zaustavljen. Nastavljeno je liječenje L-dopom plus benzerazidom i razagilinom. Mjesec dana kasnije, PS je potpuno nestao. Od pacijenta je dobijen informirani pristanak.

Diskusija

Prikazani slučaj je bio pacijent sa vjerovatnim DLB koji je razvio reverzibilni PS nakon početka liječenja piribedilom. Prema revidiranim kriterijima četvrtog konsenzus izvještaja DLB konzorcija za kliničku dijagnozu vjerovatne i moguće DLB (6), našoj pacijentkinji je dijagnosticirana "vjerovatna DLB" jer je imala dvije ključne kliničke karakteristike (fluktuirajuće spoznaje i sve spontane kardinalne karakteristike parkinsonizma uključujući bradikineziju, tremor u mirovanju i rigidnost).

Također, nije postojao vremenski razmak duži od jedne godine između pojave kognitivnih simptoma i parkinsonizma kod pacijenta, što je kompatibilno s vremenskim obrascem simptomatologije uočenog u DLB. Većina studija o kliničkim karakteristikama PS rađena je kod pacijenata sa PD, a ne kod pacijenata sa atipičnim parkinsonizmom. U literaturi su prijavljeni pacijenti sa PD koji su razvili PS nakon uvođenja i modifikacije agonista dopamina, uključujući kombinacije pergolida, pramipeksola, ropinirola, piribedila i L-dope (4,7).

U seriji slučajeva koja uključuje osam pacijenata sa PD kod kojih se PS razvio nakon modifikacije dopaminergičkog tretmana, prijavljeno je da se PS pojavio nakon određenog perioda (15 dana-3 mjeseci). U ovoj studiji, većina pacijenata je razvila PS nakon povećanja doze dopaminergičkog tretmana; međutim, samo jedan pacijent je razvio PS nakon smanjenja doze. PS je bio reverzibilan i potpuno je nestao modifikacijom dopaminergičkog tretmana kod svih pacijenata (8).

U poprečnoj multicentričnoj studiji koja je uključivala veliki broj pacijenata sa PD, PS je prijavljen kod 8,8 posto pacijenata (4). U toj studiji je otkriveno da je PS povezan sa starijom životnom dobi, dužim trajanjem bolesti, težinom bolesti, nižim indeksom tjelesne mase, liječenjem PD, drugim medicinskim stanjima kao što su osteoporoza i artroza, okretnim hodom i smanjenom kvalitetom života.

Naš pacijent je bio starija osoba sa umjerenom težinom bolesti (H&Y skor je 3). Budući da L-dopa tretman sa značajnom dozom nije poboljšao motoričke simptome, uključujući tremor koji je bio glavni invalidni simptom za ovog pacijenta; piribedil, koji je imao potencijal da smanji tremor kod pacijenata sa PD, započet je uz pomno praćenje. Međutim, PS se razvio mjesec dana kasnije i pacijentkinja se sklonila od svoje dominantne strane parkinsonizma.

PS je potpuno nestao mjesec dana nakon prestanka uzimanja piribedila. Kod pacijenata sa DLB, L-dopa se može koristiti za liječenje teške motoričke disfunkcije, čak je i zamjena L-dopom manje efikasna kod DLB nego kod PD. U slučaju nereagiranja na L-dopu, drugi lijekovi, uključujući agoniste dopamina i inhibitore monoamin oksidaze, mogu se koristiti s oprezom jer imaju tendenciju da pogoršaju probleme u ponašanju DLB-a (9). Slučaj predstavljen ovdje naglašava da PS također treba smatrati štetnim efektom liječenja piribedilom kod pacijenata sa DLB. Postoje centralni mehanizmi koji igraju ulogu u razvoju PS. Izloženost dopaminu kao primarnom faktoru može uzrokovati PS dovodeći do povećanog odgovora u denerviranom i senzibiliziranom strijatumu kod predisponiranih pacijenata (10,11).

Ovu hipotezu podržavaju neke studije koje izvještavaju da se pacijenti s PD naginju od svoje dominantne strane PD (7,12). Međutim, prijavljeno je da se pacijenti mogu nagnuti prema ili odvojiti od svoje dominantne strane PD (skoro 1:1), a PS izazvan dopaminergičkim lijekovima otkriven je kod 15 posto pacijenata sa PD (4). Kao rezultat toga, odnos između dopaminergičkog liječenja i razvoja PS je neizvjestan. Asimetrija tijela zbog asimetričnog oštećenja bazalnih ganglija može predisponirati pacijente s PD na PS.

Međutim, pacijenti sa PD mogu odvesti prema ili udaljiti od strane koja je najviše zahvaćena PD, što sugerira da bi drugi mehanizmi, a ne asimetrija bazalnih ganglija, trebali doprinijeti razvoju PS (13). Posturalna kontrola zahtijeva integraciju senzornih informacija uključujući proprioceptivne, vizualne i vestibularne ulaze. Pored oštećenja proprioceptivnog (10) i vestibularnog sistema (11), mogući deficit u integraciji somatosenzornih procesa pokazao je i PS (14).

Pretpostavlja se da se ovi deficiti pogoršavaju sa napredovanjem bolesti (13). Predloženi su i periferni mehanizmi za etiologiju PS. Atrofija i masna degeneracija mišića trupa, što ukazuje na lokaliziranu miopatiju paraspinalnih mišića, prikazani su na MR snimku kod pacijenata sa PS. Pretpostavlja se da su ove promjene povezane s neupotrebom ili denervacijom koja je posljedica posturalne abnormalnosti (1). Popratni faktori PS, kao što su degenerativna stanja kičme, mogu doprinijeti razvoju posturalnih deformiteta utječući na kost i meko tkivo (4). Bol u leđima je česta kod pacijenata sa PS, a posturalne promjene za ublažavanje boli kod pacijenata sa PD mogu negativno utjecati na integraciju senzornih informacija što dovodi do abnormalne sheme tijela, što zatim dovodi do PS (1).

Nedavno je u elektromiografiji kod PS pokazao nedostatak međumišićne koherencije aksijalnih mišića, što je bilo povezano s bradikinezijom. Prema mišljenju autora, njihovi podaci podržavaju hipotezu o PS kao kliničkom znaku bradikinezije (15). Sugerirano je da postoje kronični (CT) i subkronični (ST) tipovi lateralne fleksije trupa u PD. CT se manifestuje blagim simptomima, a simptomi se postepeno povećavaju kako bolest napreduje. S druge strane, ST pokazuje brzu progresiju poput PS, a ponekad se ST može inducirati primjenom agonista dopamina (12).

Također je sugerirano da postoje i rigidnost i distonija u ST, dok postoji samo distonija u PS (12). Prijavili smo pacijenta sa vjerovatnim DLB koji je razvio PS nakon prilagođavanja piribedila. Potpuni oporavak PS nakon prestanka uzimanja piribedila naglašava važnost provjere posturalnih abnormalnosti kod pacijenata s parkinsonizmom korištenjem agonista dopamina. Preporučuje se prekid dopaminergičkog tretmana započetog prije PS ili ponovna modifikacija liječenja prije nego što ovo držanje izazove trajne promjene u kičmenoj moždini i postane ireverzibilno (12).

Kako Cistanche sprječava Parkinsonovu bolest?

Cistanche je tradicionalna kineska biljka za koju se vjeruje da ima neuroprotektivna svojstva. Bilo je nekih istraživanja koja sugeriraju da cistanche može pomoći u prevenciji Parkinsonove bolesti tako što štiti od degeneracije dopaminergičkih neurona u mozgu.

Dopaminergički neuroni su stanice u mozgu koje proizvode dopamin, neurotransmiter koji je važan za kretanje i kognitivne funkcije. Parkinsonovu bolest karakterizira degeneracija ovih neurona, što dovodi do smanjenja nivoa dopamina i razvoja simptoma kao što su drhtanje, ukočenost i poteškoće pri kretanju.

Cistanche sadrži niz spojeva koji mogu pomoći u zaštiti dopaminergičkih neurona i spriječiti njihovu degeneraciju. Pokazalo se da ovi spojevi imaju antioksidativno i protuupalno djelovanje, što može pomoći u zaštiti stanica od oštećenja uzrokovanih oksidativnim stresom i upalom.

Sve u svemu, dok je potrebno više istraživanja da bi se u potpunosti razumjeli učinci cistanchea na Parkinsonovu bolest, postoje neki dokazi koji ukazuju na to da može imati neuroprotektivna svojstva koja bi mogla biti korisna u prevenciji razvoja ovog stanja.

Rreference

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Posturalni deformiteti kod Parkinsonove bolesti. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Novi distonički sindrom povezan s terapijom butirofenonom. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Pisa sindrom izazvan lijekovima (pleurototonus): epidemiologija i upravljanje. CNS Drugs 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, et al. Pisa sindrom kod Parkinsonove bolesti: opservacijska multicentrična italijanska studija. Neurology 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Pisa sindrom kod Parkinsonove bolesti: integrirani pristup od patofiziologije do liječenja. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Dijagnoza i upravljanje demencije sa Lewyjevim tijelima: četvrti konsenzus izvještaj DLB konzorcijuma. Neurologija 2017;89:88-100.

7. Galati S, Moller JC, Stadler C. Ropinirol-inducirani Pisa sindrom kod Parkinsonove bolesti. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, et al. Reverzibilni Pisa sindrom kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću na dopaminergičkoj terapiji. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Uloga levodope u liječenju demencije s Lewyjevim tijelima. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogeneza Pisa sindroma kod Parkinsonove bolesti. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, et al. Vestibularni poremećaj i adaptivna posturalna neravnoteža kod pacijenata s Parkinsonovom bolešću s bočnom fleksijom trupa. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Lateralna fleksija kod Parkinsonove bolesti i Pisa sindroma. J Neurol 2006;253(Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa sindrom u Parkinsonovoj bolesti i parkinsonizmu: kliničke karakteristike, patofiziologija i liječenje. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Utjecaj treninga ravnoteže na posturalnu nestabilnost kod pacijenata sa idiopatskom Parkinsonovom bolešću. Neurorehabilna neuralna popravka 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D, et al. Nedostatak međumišićne koherencije aksijalnih mišića kod Pisa sindroma. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.