Ishodi transplantacije bubrega od živog donora: Uloga bubrežne funkcije donora
Mar 22, 2022
Uvod Od prvog uspješnogtransplantacija bubrega, živi donatortransplantacija bubrega(LDKT) se smatra najboljom terapijskom opcijom za završnu fazubolest bubrega(ESKD) [1–5]. Jedna od najvažnijih pretpostavki uspješne transplantacije je pažljiv odabir donora: starost, funkcija bubrega, podudarnost spola i tjelesna težina povezani su s povećanom stopom preživljavanja grafta [6-8]. sve u svemu,bubregdonacija je sigurna [9-11] iako nekoliko studija ukazuje na malo, ali značajno povećanje rizika od ESKD međububregdonatori [12, 13]. Iako je rizik i dalje veoma nizak, povezan je sa pojavom de novobolesti bubrega[12] ili sekundarno zbog gojaznosti, dijabetesa i hipertenzije, od kojih su se svi povećali u općoj populaciji u posljednje 2 decenije [13]. Prag brzine glomerularne filtracije (GFR) za omogućavanjebubregdonacija nije jednoznačno definisana i rasponi u važećim smjernicama idu od 50 do 90 mL/min/1,73 m2 (Tabela 1) [14–16]. Smjernice KDIGO ukazuju na GFR od 90 mL/min na 1,73 m2 ili više kao prihvatljivo za donaciju i predlažu, u slučaju GFR između 60 i 89 mL/min na 1,73 m2, da se odluka zasniva na demografskom i zdravstvenom profilu; GFR niži od 60 mL/min na 1,73 m2 smatra se kontraindikacijom za donaciju [15]. Međutim, nakon objavljivanja smjernica, neki autori savjetuju oprez pri procjeni donora s procijenjenim GFR (eGFR) između 60 i 89 mL/min na 1,73 m2 [17]. Prema smjernicama za život Britanskog društva za transplantacijububregtransplantacija donora, siguran prag preddonacijefunkciju bubregaje onaj koji ostavlja dovoljnu funkciju nakon donacije da održi davalac u normalnom zdravlju (ili minimalno apsolutno smanjenje zdravlja) bez utjecaja na životni vijek [16]; ovaj prag je moduliran prema dobi i spolu.
Ključne riječi;Hronični bolesnici; Transplantacija bubrega; Živi donor; Preživljavanje; Hronična bolest bubrega
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLESTI BUBREGA/BUBREGA
Nedostatak organa i smanjenje LDKT-a u nekim zemljama valjani su razlozi da se pokušaju proširiti kriteriji odabira donatora. U 2006. godini uveden je termin „složeni živi davaoci“ kako bi se definirali davaoci koji se ne uklapaju u profil predložen u smjernicama, ali koji bi i dalje mogli biti kvalifikovani za donaciju u nedostatku jasnih kontraindikacija [18]. Povremeni izvještaji ukazuju na tobubregdonacija se može obaviti bez komplikacija kod kompleksnih živih donora, čak i sa eGFR ispod 45 mL/min [19, 20]. Međutim, većina centara za transplantaciju smatra da je 80 mL/min/1,73 m2 prag prihvatljivosti donora, a ovaj izbor se povećao sa 67 na 74 posto između 2005. i 2017. u SAD-u, dok je prevalencija centara koji kao svoju donju granicu prihvataju 2 standardne devijacije ispod očekivanog za dob eGFR se smanjio sa 25 na 22 posto [21]. Predloženo je da donorovu bubrežnu funkciju treba procijeniti uzimajući u obzir dob i očekivano preživljavanje i davaoca i primaoca, jer stariji donori sa blago smanjenimfunkciju bubregamože biti resurs za odgovor na rastuću potražnju za transplantacijom bubrega kod starijih pacijenata [22, 23].
Gotovo intuitivno, donor s niskim GFR je bio povezan s većim rizikom od gubitka transplantata [24] ili smanjenom funkcijom transplantata nakon 1 godine [25], ali velika studija u SAD-u nije pronašla nikakve razlike u dihotomiziranju eGFR donora na 80 mL/min. [26]. Zapravo, dugoročni efekat donatorafunkcija bubrega,u trenutno prihvaćenim rasponima na primaocufunkcija bubrega,još uvijek se raspravlja i nekoliko studija je procijenilo ovo pitanje (Tabela 2). U tom kontekstu, imali smo za cilj da sagledamo karakteristike življenjabubregdonori u jednom referentnom centru za transplantaciju bubrega sa značajnom LKDT aktivnošću, kako bi se testirao efekat eGFR donora i identifikovale druge varijable koje bi mogle doprinijeti moduliranju kriterija odabira.
Metode Studijska populacija Retrospektivno smo procijenili sve uzastopne odrasle parove donor-primalac transplantiranih bubrega koji su bili podvrgnuti transplantaciji između 1. septembra 2005. i 30. jula 2016. u Centru Hospitalier Universitaire u Grenobleu, trećem po veličini LDKT centru u Francuskoj. Protokol imunosupresije u centru sastoji se od indukcione terapije na bazi tireoglobulina i terapije održavanja inhibitorima kalcineurina (uglavnom takrolimusa) plus mofetil mikofenolat, u kontekstu politike ranog povlačenja steroida, unutar 3 mjeseca od transplantacije. Podaci o praćenju do 3 godine nakon togatransplantacija bubregaprocijenjeni su 30. juna 2019. Parovi sa nepotpunim podacima o primaocufunkciju bubregabili isključeni.
Mere ishodaZa donore smo prikupili demografske podatke, serum Cr, eGFR izračunat prema CKD-EPI jednadžbi [27], bipolarnu dužinu bubrega, mjerenu ultrazvukom, i BMI u vrijeme davanja. Za primaoce smo prikupili demografske podatke i serumske Cr i eGFR izračunate prema CKD-EPI jednadžbi 3, 12, 24 i 36 mjeseci nakon transplantacije s tolerancijom od ±1 mjesec u svakoj vremenskoj tački.
Statistička analizaStatistička analiza je izvršena korištenjem softvera GraphPad Prism v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, SAD) i SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, SAD). Parametarski podaci su predstavljeni kao srednja vrijednost ± standardna devijacija, dok su kategoričke varijable date kao procenti ili apsolutni brojevi. Kvantitativne varijable su upoređene korištenjem jednosmjerne ili dvosmjerne ANOVA praćene Tukeyjevim testom višestrukih poređenja, dok su kvalitativne varijable upoređene pomoću Fisherovog egzaktnog testa. Linearna regresija je procenjena između eGFR primaoca i eGFR donatora, starosti, BMI i veličine bubrega u svakoj vremenskoj tački (tj. 3, 12, 24 i 36 meseci). Logistička regresija je procijenjena između eGFR primaoca (koristi se kao kontinuirana varijabla) i podudarnosti spola (da ili ne) i godine transplantacije (dihotomizirana na medijani koja je bila 2012) u svakoj vremenskoj tački. Nekolinearne, statistički ili klinički značajne kovarijate analizirane su analizom višestruke varijabilne regresije. Korelacija objašnjavajućih varijabli testirana je pomoću Pearsonovog korelacionog testa i multivarijabilnog regresijskog modela i verificirana korištenjem rezidualne analize (dostupno kao materijal za pomoć na mreži; za sav online materijal za nabavku, pogledajte www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). P < 0,05="" se="" smatra="" statistički="">
Rezultati Osnovni podaciOd 1. septembra 2005. do 30. juna 2016. godine u studijskom centru urađeno je 136 transplantacija bubrega od živog donora.Funkcija bubregapodaci na početku (donator i primatelj) i podaci o primaocima u svim intervalima bili su dostupni u 90 slučajeva. Prosječna starost pri transplantaciji bila je 51,47 ± 10,95 za donore i 43,04 ± 13,52 za primaoce. Od 58 primalaca, 26 su bili muškarci. Srednja vrijednost CKD-EPI eGFR donora bila je 91,99 ± 15,37 mL/min/1,73 m2 (Tabela 3; Slika 1).
Deskriptivna analiza90 parova donor-primalac podijeljeno je u tertile prema eGFR donatora: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 mL/min/1,73 m2 (Tabela 4). Svi ispitanici su bili belci osim 1 para donor-primalac u trećem tertilu koji je bio afričkog porekla. Za 6 primalaca ovo je bilo drugotransplantacija bubrega(1 u prvom, 2 u drugom i 3 u trećem tertilu). Jedan pacijent u prvom tertilu doživio je akutno ćelijsko odbacivanje u 12. mjesecu, 2 pacijenta u drugom tertilu su doživjela relaps osnovne bolesti (sarkoidoza i fokalna segmentalna glomeruloskleroza), a 1 pacijent u trećem tertilu imao je relaps osnovne bolesti (fokalna segmentna glomeruloskleroza). Nijedan donor ili primatelj nije umro niti je zahtijevao dijalizu tokom proučavanog perioda. Sve u svemu, primaoci u trećem tertilu imali su bolju bubrežnu funkciju tokom čitavog praćenja u poređenju sa pacijentima u prvom tertilu (p < 0.05)="" (slika="">
Univarijantna regresijska analiza Funkcija bubrega donora u pozitivnoj korelaciji sa funkcijom transplantata u 3, 12 i 24 mjeseca (p=0.001, 0.0 3, odnosno 0,016), ali ne nakon 36 mjeseci (Tabela 5). Donorova dob i funkcija bubrega donatora bili su značajno i obrnuto korelirani (p < 0,0001,="" r2="" 0.323).="" štaviše,="" starost="" donora="" je="" pokazala="" inverznu="" korelaciju="" sa="" bubrežnom="" funkcijom="" primaoca="" u="" svim="" vremenskim="" tačkama="" (tabela="" 5).="" slika="" 3="" prikazuje="" primaočevu="" funkciju="" bubrega="" dihotomiziranu="" prema="" srednjoj="" starosti="" donora.="" veličina="" bubrega="" donora="" je="" pokazala="" direktnu="" korelaciju="" sa="" funkcijom="" transplantata="" primaoca,="" dostižući="" statističku="" značajnost="" nakon="" 12="" i="" 24="" mjeseca="" (p="0.034" i="" 0,014,="" respektivno)="" (tabela="" 5).="" bmi="" donora,="" podudarnost="" spola="" donor-primalac="" i="" godina="" transplantacije="" nisu="" bili="" značajno="" povezani="" sa="" funkcijom="" bubrega="" primaoca="" (tabela="">
Analiza višestruke varijabilne linearne regresijePošto su eGFR i starost donora pokazali kolinearnost, testirali smo ih odvojeno u 2 multivarijantna modela: model 1 – eGFR donora, BMI i veličina bubrega i model 2 – starost donora, BMI i veličina bubrega. BMI je uključen u model zbog njegove kliničke važnosti [28]. Nije otkrivena kolinearnost između donora BMI, eGFR i veličine bubrega. Donorov eGFR je bio značajno povezan sa eGFR primaoca do 24. mjeseca praćenja (Tabela 6). Starost donora je bila nezavisno povezana sa bubrežnom funkcijom primaoca u svakoj vremenskoj tački (tabela 7). BMI donora je bio značajno povezan sa funkcijom grafta do 24 mjeseca u drugom modelu višestruke varijabilne regresije (Tabela 7). Treći model je naknadno dizajniran da se prilagodi efektu starosti donora i eGFR zajedno. U ovom modelu, BMI donora je bio značajno povezan sa funkcijom grafta do 24 mjeseca (Tabela 8). Prikladnost svakog modela je provjerena korištenjem rezidualne analize (dostupno kao vidjeti online materijal).
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNU/BUBREZNU DIJALIZU
Diskusija
Živi transplantat bubrega, čiji rezultati zavise od pažljivog odabira donora i primaoca, pokazao se kao optimalna opcija liječenja ESKD [29]. Različite smjernice predlažu različite eGFR pragove za donaciju, a još uvijek nije poznato da li blago smanjena bubrežna funkcija utječe na funkciju transplantata (Tablica 2). Cilj našeg istraživanja bio je prikupiti informacije koje bi mogle doprinijeti odgovoru na ovo pitanje. U tu svrhu odlučili smo proučiti 90 parova donor-primalac sa potpunim podacima o primaocima tokom perioda praćenja od 3- godine nakon transplantacije. Kao što se očekivalo, viši eGFR donora je općenito bio povezan s boljim eGFR kod primatelja. Međutim, ovo je glavni nalaz studije, uticaj na donatorefunkciju bubregaprogresivno se smanjivao tokom vremena, a značaj je izgubljen 36 mjeseci nakon transplantacije. Suprotno tome, odnos sa godinom donora je značajan u svim vremenskim tačkama. Pošto starost i eGFR pokazuju snažnu inverznu korelaciju, ovo sugeriše da je starost donora vodeći element u određivanju efekta na eGFR primaoca. Međutim, treba napomenuti da je nagib krivulje eGFR kod primatelja sličan, čak i kada
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 mL/min/1,73 m2. Starenje je povezano sa gubitkomfunkcija bubrega,i stoga su starost i brzina glomerularne filtracije usko povezani [30, 31]. Ne postoji opšta saglasnost o tome da li je
definiciju CKD treba promijeniti kako bi se uzele u obzir promjene uočene kod starijih osoba [32–34]. Ipak, starije osobe imaju smanjenu funkcionalnu rezervu čak i kada je GFR očuvan [35]. Smjernice ne postavljaju gornju granicu za starost donora [15], ali neke preporučuju oprez kada su potencijalni donori stariji od 50 [14] ili 60 [16]. Kliničke studije su dale oprečne rezultate: Pena De La Vega i kolege [36] nisu pronašli nikakvu razliku u ishodima transplantacije između davalaca starijih ili mlađih od 50 godina, dok su Veroux i kolege [6] primijetili da starost donora ima značajan utjecaj na ishod transplantacije, nezavisno dobi primaoca.
Nedavno istraživanje koje opisuje stav američkih centara za transplantaciju prema životububregkandidati za donatore su pokazali da su se od 2005. godine primjenjivali manje strogi kriteriji u pogledu starosti. Između 2005. i 2017. godine, udio centara bez definisane gornje starosne granice za donaciju porastao je sa 59 na 68 posto. Od centara koji su još uvijek primjenjivali apsolutnu gornju starosnu granicu, najčešći prag je postavljen na 70 godina, za razliku od 65 godina 2005. godine [21]. Sličan trend u prihvatanju starijih donatora uočen je u Francuskoj [37]. Gojaznost je sve veća zabrinutost u zapadnom svijetu i broj gojaznihbubregdonatori će se vjerovatno povećati u budućnosti [38–40]. Još jednom, literatura je neskladna: neke studije su pokazale dobre perioperativne ishode za gojazne donore [41] i njihovebubreg recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, prethodno identificiran kao prag rizika [28]; stoga, naše rezultate treba tumačiti s oprezom. Isto tako, prethodne studije su otkrile povezanost sa donatorimabubregveličina na ultrazvuku ilibubregvolumen na CT skeniranju ili u vrijeme operacije i bubrežna funkcija primaoca [43–47]. Naši podaci ne podržavaju blisku korelaciju između veličine bubrega donatora i primateljafunkciju bubrega, vjerovatno zbog upotrebe manje osjetljive tehnike [48].
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOL BUBREGA/BUBREGA
Podudaranje polova je važan faktor u LDKT-u, posebno zato što postoji disproporcija između donatora i donatora [49]: naša studija nije podržala kontroverznu temu o ulozi rodnog podudaranja nezavisno od drugih faktora [8, 50, 51]. Naša studija pati od nekoliko ograničenja. Prije svega, monocentričan je i potpuni podaci nisu bili dostupni za sve parove donor-primalac; osim toga, nismo se prilagodili imunosupresivnoj terapiji; konačno, zbog veličine naše kohorte, radije smo radili izvođenje regresijskog modela u svakoj vremenskoj tački, umjesto da prilagođavamo regresijske modele za ponovljena mjerenja. Ova ograničenja mogu biti djelimično nadoknađena homogenošću tretmana i hirurških politika koje se pridržavaju u centru za transplantaciju i niskom incidencom akutnog odbacivanja (1/90 slučajeva) i recidiva primarne bolesti (3/90 slučajeva). Nadalje, oslanjali smo se na raspoloživi eGFR u nedostatku sofisticiranijih podataka u svim intervalima. Međutim, naša studija je namijenjena kliničkoj publici, a upotreba eGFR-a je uobičajena praksa većine transplantacijskih centara [21] i u skladu je s međunarodnim smjernicama [15]. Konačno, retrospektivna priroda ove studije ne dozvoljava analizu uzroka i posljedice ispitivanih parametara.
Zaključci
Naša studija ukazuje na prisustvo manjeg, ali značajnog efekta donorafunkciju bubregau vrijeme transplantacije na bubrežnu funkciju primaoca tokom perioda praćenja od 3- godine. Međutim, ovaj skromni efekat je kompatibilan sa stabilnim eGFR transplantata tokom praćenja čak i za primaoce od donatora sa suboptimalnom bubrežnom funkcijom. Ipak, kada se uzme u obzir nekoliko karakteristika donora, čini se da je starost jači prediktor buduće funkcije transplantata od eGFR. Predlažemo da se eGFR klinički izbalansira s drugim kliničkim i demografskim determinantamafunkcija bubrega,u određenom dobu.
