Nozokomijalni endokarditis nativnog zaliska zbog Staphylococcus aureus osjetljivog na meticilin u bolesnika s psorijatičnim artritisom

Sažetak: Nozokomijalni infektivni endokarditisje relativno rijetka, ali kritična bolest. Japanac u 80-im godinama sapsorijatični artritiskoji je bio na liječenju prednizolonom primljen jedispneja. Prvidijagnozabila je upala pluća povezana sa zdravstvenom njegom, a započet je piperacilin/tazobaktam. Hemokultura pacijenta je bila negativna u trenutku prijema. Tokom tretmana,akutna povreda bubreganastala zbog upotrebe antibiotika. Hemodijaliza je izvedena preko centralnog venskog katetera u unutrašnjoj jugularnoj veni. Poslijetretman pneumonije, pacijent je doživio iznenadnu groznicu praćenu gubitkom svijesti. Hemokulture iz periferne vene i centralnog venskog katetera bile su pozitivne na Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin. Transtorakalna ehokardiografija otkrila je žilave niti vegetacije vezane za nativni mitralni zalistak. Magnetna rezonanca je također pokazala pljusak embolija u mozgu.Ceftriaksonivankomicinsu administrirani; međutim, pacijent je preminuo nakon masivnog infarkta mozga. Slučajevi bolničkog mortaliteta od bolničkog endokarditisa su veći od stope endokarditisa stečenog unutar bolnice. Kliničari treba da obrate veliku pažnju na faktore rizika za nozokomijalni infektivni endokarditis. Ovi faktori rizika uključuju dugotrajno stalne vaskularne uređaje,psorijatični artritisi terapiju kortikosteroidima.

Ključne riječibolnički infektivni endokarditis, višestruki cerebralni infarkti, Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin, psorijatični artritis

Cistanche Supplement Support HeartDodatak

UVOD

Dijagnoza infektivnog endokarditisa(IE) i dalje predstavlja izazov, a stopa smrtnosti i dalje visoka. Nedavni izvještaj postavio je srednje vrijeme prije dijagnoze IE na 14 dana [1]. Čak i uz dramatična poboljšanja, stopa bolničke smrtnosti je približno 20% za ove pacijente [2]. Nadalje, dijagnoza i liječenje bolničkog IE i dalje su od veće važnosti, zbog stope mortaliteta koje su mnogo veće od onih kod IE stečenog u zajednici [3-5]. Razlog je to što su većina pacijenata starije životne dobi i imaju komorbiditete kao što su kemoterapija za maligne bolesti i hemodijaliza [5]. Ovdje izvještavamo o slučaju bolničkog IE zbog Staphylococcus aureus (MSSA) osjetljivog na meticilin. Tokom vođenja ovog slučaja došlo je do višestrukih cerebralnih infarkta i masivnog moždanog udara, koji je uzrokovao smrt pacijenta. Predstavljamo ovaj slučaj i pregled literature kako bismo razgovarali o kliničkom značaju prepoznavanja bolničkog IE.

PREZENTACIJA SLUČAJA

Japanac u 80-im godinama upućen je u našu bolnicu zbog dispneje i vlažnog kašlja koji je trajao tri dana. Pacijent je u anamnezi imao psorijatični artritis, kroničnu srčanu insuficijenciju (blagu regurgitaciju mitralne valvule i blaga regurgitaciju trikuspidalnog zaliska), paroksizmalnu atrijalnu fibrilaciju, kroničnu opstruktivnu bolest pluća, kroničnu bolest bubrega, hipertenziju, kronični pankreatitis, Alchajmerovu bolest i alkoholizam. Za liječenje psorijatičnog artritisa, 15-20 mg/dan prednizolona je propisano najmanje 6 godina. Pacijentova potrošnja cigareta iznosila je 62 paklice godine, a njegova konzumacija alkohola iznosila je 100 g/dan otprilike 60 godina.

U trenutku prijema, vitalni znaci pacijenta su bili sljedeći: krvni pritisak, 195/97 mmHg; otkucaji srca, 117 otkucaja/min; brzina disanja, 24 udisaja/min; tjelesna temperatura, 38,2 stepena i Glasgow Coma Scale, E4V5M6 (ukupno 15/15). Njegova visina je bila 150.0 cm i tjelesna težina 44,9 kg. Nakon fizičkog pregleda, uočeno je grubo pucketanje u njegovim obostranim plućnim poljima. Nije istaknut sistolni šum. Prikazane su ljuskave erupcije po cijelom tijelu i edemi na ekstremitetima. Laboratorijski podaci su otkrili nizak nivo proteina u plazmi (ukupni protein: 6.0 g/dL, albumin: 3,1 g/dL), visok nivo upale (c-reaktivni protein: 6,39 mg/dL, bela krvna zrnca broj: 11,130 /μL (neutrofili: 87,0%)) i hronični poremećaj bubrega (serumski kreatinin 1,48 mg/dL, azot ureje u krvi (BUN) 34,0 mg/dL). Rendgenski snimci grudnog koša pacijenta pokazali su novu zamućenost brušenog stakla na desnom donjem plućnom polju. Transtorakalna ehokardiografija otkrila je vrlo blagu regurgitaciju mitralne valvule i hipokinezu donje baze na lijevoj komori. Nije bilo tromba u srcu. Ovi nalazi su se slagali sa rezultatima ehokardiografije urađene godinu dana prije ovog prijema. Na osnovu njegovih simptoma i rezultata laboratorijskih pretraga i snimanja dijagnosticirali smo upalu pluća. Započeli smo piperacilinom/tazobaktamom u dozi od 2,25 g primijenjenoj intravenozno svakih šest sati nakon uzimanja hemokulture i uzimanja kulture sputuma. Sputum prije primjene antibiotika klasifikovan je kao P2 u Miller & Jonesovoj klasifikaciji. Razmaz sputuma imao je polimikrobni uzorak (Geklerova klasifikacija: grupa 3), a rezultati hemokulture na dan prijema bili su negativni na bakterije.

Trećeg bolničkog dana pacijent je doživio akutnu povredu bubrega (serumski kreatinin 3,28 mg/dL, BUN 39,7 mg/dL). Autoantitijela povezana s bubrežnim poremećajem su bila negativna (proteinaza-3-antineutrofilna citoplazmatska antitijela<1.0 U/mL, myeloperoxidaseanti-neutrophil cytoplasmic antibody <1.0 U/mL, anantinuclear antibody < 40 and anti-glomerular basement membrane antibody < 2.0 U/mL), and hypercomplexanemia was not detected (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/ dL, and CH50 32.7 U/mL). We concluded that the acute kidney injury might have been caused by piperacillin/tazobactam. On the 4th hospital day, the regimen of piperacillin/tazobactam was changed to centeraxone. A further exacerbation of renal function (serum creatinine 4.66 mg/dL, BUN 46.2 mg/dL), occurred on the 5th hospital day and prompted the introduction of hemodialysis via a central venous catheter in the right internal jugular vein. Ceftriaxone was stopped on the 15th hospital day. The blood tests on the 22nd hospital day showed a c-reactive protein: of 1.69 mg/dL, and a white blood cell count: of 10,330 /μL.

26. dana je dokumentovan novi početak koraka. Vitalni znaci pacijenta su bili sljedeći: krvni pritisak, 108/66 mmHg; otkucaji srca, 120 otkucaja/min; tjelesna temperatura, 40,2 stepena, Glasgow Coma Scale E2V1M4 (ukupno 6/15) i SpO2 95% (sobni zrak). Laboratorijski podaci ponovo su otkrili visoku levi upalu (c-reaktivni protein: 34,33 mg/dL, broj bijelih krvnih zrnaca: 22,800 /μL (neutrofili: 95,6%)). Nakon uzimanja hemokultura, novi antibiotici su davani intravenozno u dozi od 0,25 g svakih osam sati, a vankomicin je bio približno u ciljnom koncentratu oko 15 ug/mL. Intravenski centralni venski kateter je tada uklonjen zbog sumnje na infekciju krvotoka vezanu za kateter. U lijevu unutrašnju jugularnu venu postavljen je novi venski kateter.

28. bolničkog dana, hemokultura i kultura vrha katetera postali su pozitivni na gram-pozitivne koke, a na lijevoj ruci pacijenta otkrivena je nova mala eritematozna makularna lezija. Sistolni šum nije otkriven. Tokom pregleda za IE 29. bolničkog dana, transtehokardiografija je otkrila žilave vegetacije (27 mm prednji mitralni list i 25 mm na zadnji mitralni list) (Slika 1a,b: strelice) i teška regurgitacija mitralne valvule na pacijentovom nativni mitralni zalistak. Štaviše, difuzijsko ponderisana magnetna rezonanca pokazala je akutne višestruke infarkte na bilateralnim moždanim hemisferama (Slika 2a). Trećeg 0 dana bolnice, gram-pozitivne koke su identificirane kao MSSA. Osjetljivost i minimalna koncentracija incizijeMIC) ovog soja bili su sljedeći: ampicilin, osjetljiv (MIC manji ili jednak 0.25); cefazolin, osjetljiv (MIC manji ili jednak 8); ceftriakson, osjetljiv (MIC manji ili jednak 8); ciprofloksacin, otporan (MIC veći ili jednak 4); i, vancosceptible epilepsis (MIC=1). Konačno smo došli do dijagnoze bolničkog IE sa višestrukim cerebralnim infarktom zbog MSSA. Nakon uzimanja kontrolne hemokulture, promijenili smo doripenem u ceftriakson u dozi od 2 g koja se primjenjuje intravenozno svakih 12 sati uz vankomicin. Nivo svijesti pacijenta se nije poboljšao u odnosu na Glasgow Coma Scale E2V1M4 (ukupno 6/15), a pacijentu je trebalo davati 0,05 ug/kg/min za status šoka.

37. bolničkog dana, difuzijskim magnetskim rezom je potvrđen akutni masivni infarkt lijeve hemisfere mozga (slika 2b). Iako je hemokultura postala negativna u roku od četiri dana, a vegetacije i regurgitacija na mitralnoj valvuli su se poboljšale (u ovom trenutku otkrivena je samo jedna žicasta vegetacija (13 mm)) 38. bolničkog dana, na kraju je pacijent preminuo 45. bolnice. dan. Obdukcija nije obavljena. Klinički tok je opisan na slici 3.