Nehirurška parodontalna terapija u CKD: Pilot randomizirano kontrolirano ispitivanje nalaza bubrežne i parodontalne bolesti (KAPD)

Obrazloženje i cilj:Opservacijske studije sugerirale su da parodontalna bolest može biti promjenjivi faktor rizika zahronična bolest bubrega (CKD). TheBubregi studija o parodontalnoj bolesti (KAPD) osmišljena je kako bi se utvrdila izvodljivost provođenja ispitivanja liječenja parodontopatije među visokorizičnom populacijom (uglavnom siromašne i rasne/etničke manjine) i procijenila veličina i varijabilnost nivoa bubrežnih i inflamatornih biomarkera kao odgovor na intenzivno parodontalno liječenje.

Dizajn studija:Jednocentrično, demaskirano, s namjerom liječenja, randomizirano, kontrolirano, pilot ispitivanje sa 2:1 raspodjelom na grupe za liječenje i poređenje.

Postavka i učesnici:Osobe koje govore engleski i španjolski u dobi od 20 do 75 godina koje primaju primarnu njegu unutar zdravstvene mreže zajednice San Francisco s dokazima i o umjerenoj do teškoj parodontalnoj bolesti iCKD.

Intervencija:Neposredno intenzivno nehirurško parodontalno liječenje naspram spasonosnog liječenja progresivne bolesti na početku i 4, 8 i 12 mjeseci.

Ishodi:Izvodljivost i rezultati procesa. Nivoi biomarkerafunkciju bubrega, povreda bubrega, a sistemska upala je dobijena na početku i 4 i 12 mjeseci.

Rezultati:KAPD je nasumično rasporedio 51 učesnika u neposredne (34 učesnika) ili spasilačke (17 učesnika) grupe. 14 posto je odustalo od studije (4 trenutna, 3 spašavanja) i 80 posto je završilo sve 4 posjete prema 12-mjesečnom protokolu (28 trenutnih, 13 spašavanja). Izvađeno je manje od polovine zuba preporučenih za vađenje, a 40 posto neposrednih grupnih posjeta bilo je izvan okvira protokola. Krvarenje pri sondiranju i dubina sondiranja poboljšali su se više u neposrednoj grupi nego u grupi za spašavanje; nije bilo značajnijeg odvajanja u parodontalnom statusu. Nivoi markera vaskularnog endotela i sistemske povrede su opali u obe grupe.

Ograničenja:Nema prave kontrolne grupe.

Zaključci:Ovo 12-mjesečno, pilot, randomizirano, kontrolirano ispitivanje uspješno je regrutovalo i zadržalo populaciju visokog rizika, ali je bilo manje uspješno posmatrajući pridržavanje tretmana, učinak liječenja i varijabilnost nivoa biomarkera. Iako KAPD nije ispunio sve svoje ciljeve, važne naučene lekcije mogu se primijeniti na buduće studije.

finansiranje:Nacionalni institut za dijabetes i probavnu i bubrežnu bolest (Bethesda, MD; grant broj 1K23DK093710-01A1) i Program razvoja medicinskog fakulteta Harold Amos Fondacije Robert Wood Johnson, Princeton, NJ. Finanseri nisu imali nikakvu ulogu u dizajnu studija; prikupljanje, analiza ili interpretacija podataka; pisanje izvještaja; ili odluku o podnošenju izvještaja za objavljivanje.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchemože olakšatibubregbolest

hronična bolest bubrega (CKD)i parodontalne bolesti su javnozdravstveni problemi koji nesrazmjerno pogađaju siromašnu i manjinsku populaciju. U opservacijskim studijama teška parodontalna bolest je više puta povezana s bržim padom funkcije bubrega. Otkrili smo da su teške parodontalne bolesti uobičajene u kohorti sredovečnih Afroamerikanaca i starijih muškaraca,1,2, i da su povezane sa 4.2- i 2- puta većom stopom incidenataCKDpreko otprilike 5 godina, respektivno. Međutim, do danas ne postoje objavljeni podaci randomiziranog kliničkog ispitivanja o potencijalnim efektima parodontalnog liječenja na funkciju bubrega.

Razvili smo studiju o bubrezima i parodontalnoj bolesti (KAPD) kako bismo popunili ovu prazninu u znanju. Ciljevi studije bili su testirati izvodljivost provođenja ispitivanja među visokorizičnom populacijom (uglavnom siromašnom i rasno/etničkim manjinama) i dobiti preliminarne procjene veličine i varijabilnosti promjene nivoa bubrežnih i upalnih biomarkera kao odgovora na intenzivnu parodontopatiju. tretman tokom 12-mjesečnog perioda među učesnicima sa obaCKDi parodontalne bolesti. Pretpostavili smo da je KAPD studija izvodljiva i da bi intenzivna parodontalna intervencija usporila progresiju CKD mjereno biomarkerima bubrega u usporedbi s grupom koja je primala neintenzivnu terapiju.

METODE

Dizajn studija

KAPD studija bila je jednocentrična, nemaskirana, randomizirana, kontrolirana pilot studija sa 2 grupe za liječenje: neposredan intenzivan nehirurški parodontalni tretman (neposredna grupa) ili tretman spašavanja samo do pogoršanja mjesta zuba s intenzivnim parodontalnim tretmanom na kraju studija (spasilačka grupa; slika 1). Protokol je odobrio Institucionalni odbor za reviziju Univerziteta Kalifornije u San Francisku (IRB# 12-09801) i registrovan je kod kliničkih trials.gov (NCT01802216). Detalji protokola studije opisani su na drugom mjestu.3

Odabir učesnika i podobnost

Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >50 posto u prethodnih 6 mjeseci), bili su klinički neprikladni, imali su alergiju na tetraciklin ili minociklin, imali su anamnezu ili infektivnog endokarditisa ili srčanog zalistka zamijenjenog ili popravljenog protetskim materijalom, ili je lista lijekova uključivala antikoagulanse (osim aspirina, dipiridamola, ili klopidogrel) ili dugotrajni imunosupresivni lijekovi. Pacijenti s nedavnom akutnom ozljedom bubrega isključeni su kako bi se izbjeglo lažno pripisivanje bilo kakvog poboljšanja nivoa biomarkera bubrega parodontalnoj intervenciji. Smatralo se da su pacijenti klinički neprikladni ako je EMR imao stanje koje ih je moglo spriječiti da sudjeluju u 12-mjesečnom protokolu studije (npr. preminuli, aktivna upotreba nedozvoljenih droga, neliječena psihoza, napadno ponašanje ili metastatski malignitet ). Pacijenti s anamnezom infektivnog endokarditisa ili zamjene srčanih zalistaka ili popravke protetskim materijalom bili su isključeni jer bi im bila potrebna antibiotska profilaksa za vađenje zuba, tretman koji nije bio dio protokola studije.

Umjerena do teškaCKDje definiran na skriningu pomoću najmanje 2 mjerenja eGFR (koristeći studijsku jednačinu Modifikacije prehrane kod bubrežne bolesti [MDRD] prema izvještaju kliničke laboratorije zdravstvene mreže San Francisco Community Health Network) u posljednjih 12 mjeseci između 15 i 60 mL/min/ 1,73 m2. Parodontalna bolest je definirana korištenjem konsenzus definicije Centra za kontrolu i prevenciju bolesti/Američke akademije za parodontologiju (CDC/AAP) iz 2003.4 i obimom krvarenja pri sondiranju. CDC/AAP kriteriji definiraju umjerenu parodontalnu bolest kao 2 ili više interproksimalnih mjesta sa većim ili jednakim 4-mm kliničkim gubitkom pričvršćivanja (ne na istom zubu) ili 2 ili više interproksimalnih mjesta sa dubinom sondiranja većom veći ili jednak 5 mm, takođe ne na istom zubu. Kriterijumi definiraju tešku parodontalnu bolest kao prisustvo 2 ili više interproksimalnih mjesta sa većim ili jednakim 6-mm kliničkim gubitkom pričvršćivanja (ne na istom zubu) i 1 ili više interproksimalnih mjesta sa većim od ili jednako 5-mm dubine sondiranja. Pored ispunjavanja kriterijuma CDC/AAP, učesnici su morali da imaju krvarenje pri sondiranju na najmanje 30 odsto pregledanih mesta.

Svim učesnicima za koje je utvrđeno da ne ispunjavaju uslove za učešće u studiji dali su lokalni stomatolozi i preporuke za njegu po potrebi. Pribavljena je pismena informirana saglasnost prije ličnog medicinskog pregleda i usmenog pregleda.

Randomizacija

Učesnici su raspoređeni korištenjem generatora slučajnih brojeva u omjeru 2:1 u grupu za neposrednu ili spasilačku terapiju. Nakon randomizacije, učesnici su evaluirani na početku i nakon 4, 8 i 12 mjeseci radi ponovljene parodontalne procjene i mjerenja različitih biomarkera bubrega i upale. Randomizacija je stratificirana prema prisutnosti dijabetes melitusa kako bi se osiguralo da su grupe izbalansirane za ovaj jak faktor rizika za izazivanje/ubrzavanje i HBB i parodontalne bolesti. Učesnici su bili obaviješteni o njihovoj randomizaciji prilikom osnovne posjete.

Mjere i prikupljanje podataka

Uzorci krvi i urina su prikupljeni na početnoj liniji i 4- i 12-mjesečnih studijskih posjeta. Primarne mjere ishoda uključivale su tradicionalni marker bubrežne funkcije (serumski kreatinin) i markere strukture bubrega (kao glomerularna ozljeda [albuminurija i serum neutrofilna želatinaza povezan lipokalin (NGAL) i tubularna ozljeda (NGAL urina/kreatinin)], vaskularne vaskularne bolesti asimetrični dimetilarginin [ADMA]) i sistemsku upalu (interleukin 6 i C-reaktivni protein [CRP]) kako bi se predvidio učinak liječenja i identificirali specifični mehanizmi putem kojih parodontalni patogen može ispoljiti svoje efekte. Vrijednosti kreatinina su korištene za procjenu GFR koristeći jednadžbu CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).5 Podaci o studiji su prikupljeni i vođeni pomoću REDCap (Research Electronic Data Capture) koji se nalazi na Univerzitetu Kalifornije, San Francisco.6,7

Intervencije

All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >75 posto potporne kosti, (2) dubine sondiranja > 8 mm, (3) zahvaćenost furkacije klase III, (4) pokretljivost klase III sa pomicanjem zuba u bočnom (bukolingvalnom ili meziodistalnom) i vertikalnom smjeru, (5) loša krunica do omjeri korijena, i (6) blizina korijena s minimalnom interproksimalnom kosti i dokazom horizontalnog gubitka kosti. Beznadežne zube odredio je jedan od kalibriranih stomatologa studije i potvrdio na osnovu Ranorex rendgenskih snimaka na početnoj posjeti i, ako je klinički neophodno, na sljedećim 4-, 8- i/ili {{10 }}mjesečne studijske posjete.

Dodatno dubinsko čišćenje i primjena antibiotika su se desili u 4. i 8. mjesecu istraživanja prema potrebi za mjesta s upornim džepovima većim ili jednakim 5 mm. Ova antibiotska formulacija je odabrana jer je aktivna protiv širokog spektra gram-negativnih i gram-pozitivnih anaeroba, uključujući one koji su uključeni u parodontalne bolesti odraslih. Nadalje, njegova kontrolirana platforma za isporuku (mikrosfere) daje do 21 dan visoke koncentracije minociklina u parodontalnim džepovima bez uočljive sistemske izloženosti.8 Dubinsko čišćenje samo na mjestima s progresivnom bolešću dogodilo se u 12. mjesecu istraživanja.

S obzirom na relativno dugo 12-mjesečno trajanje protokola, IRB je smatrao neetičkim imati pravu kontrolnu grupu koja ne bi primala parodontalni tretman do kraja studije. Stoga su sudionici u grupi za spašavanje također imali vađenje beznadežnih zuba prilikom početne posjete i skaliranje i blanjanje korijena bez primjene antibiotika u 4. i 8. mjesecu istraživanja samo na mjesta s progresivnom parodontalnom bolešću (džepovi koji su se povećali za više od ili jednaka 3 mm dubine sondiranja u odnosu na prethodni pregled). U 12-mjesečnom studijskom posjetu obavljeno je ljuštenje punih usta i blanjanje korijena uz primjenu antibiotika u dublje džepove desni.

Veličina uzorka i analiza podataka

Naš akrualni cilj od 51 učesnika je dodijeljen 2:1 intenzivnom (n=34) ili spašavanju (n=17). Ovaj cilj se smatra tipičnim za pilot studiju i izvodljivim s obzirom na raspoložive resurse.

Osnovne karakteristike grupa za neposrednu pomoć i spašavanje sumirane su koristeći srednju vrijednost i standardnu ​​devijaciju (SD) ili proporciju prema potrebi i upoređene korištenjem t i Fisher egzaktnih testova. Efekti intervencije na kontinuirane, binarne i redovne ishode procijenjeni su korištenjem generaliziranih jednadžbi za procjenu linearnih, logističkih i proporcionalnih modela koeficijenata sa nezavisnom radnom korelacijom, robusnim standardnim greškama i terminima za tretman, mjesec i njihovu interakciju; modeli za kontinuirane ishode su prilagođeni za osnovnu vrijednost. Nivoi biomarkera uključujući NGAL u serumu i urinu, interleukin 6 i CRP su logički transformisani za analizu. Razlike između grupa su modelirane kao stalne ili proizvoljno varirane tokom naknadnih posjeta i također kao linearno rastuće. Razlike u linearnom trendu između grupa procijenjene su na osnovu P-vrijednosti za interakciju između grupe i mjeseci od početne vrijednosti. Budući da je ovo bila mala pilot studija, P vrijednosti nisu kažnjene za višestruka poređenja. Sve analize su implementirane koristeći Stata, verzija 15.1 (Stata Corp).

REZULTATI

Upis učesnika i praćenje

KAPD je upisao učesnike između februara 2014. i septembra 2016. Pregledali smo 2.999 EMR zapisa kako bismo identifikovali 101 potencijalno kvalifikovanog učesnika koji su pozvani na lični skrining. Od 2.333 učesnika koji nisu bili kvalifikovani nakon EMR skrininga, 1.503 (64 posto) nije ispunilo eGFR kriterije (nisu imali CKD ili su bili na dijalizi), a 649 (28 posto) se smatralo klinički neprikladnim. Od 663 potencijalno kvalifikovanih učesnika, nismo uspjeli doći do 359 (54 posto), 119 (18 posto) je odbilo pozive uživo, a 101 (15 posto) je prisustvovalo ličnom pregledu. Više od polovine (n=55; 54 procenta) onih koji su prisustvovali ličnom pregledu imali su pravo učešća. Od 46 nekvalifikovanih učesnika, 41 (89 procenata) je isključeno zbog neispunjavanja kriterijuma težine parodontalne bolesti. Dodatni detalji prikazani su na slici 2.

Pedeset pet učesnika je nasumično raspoređeno (36 za hitne i 19 za spašavanje), ali 4 su izgubljena za praćenje prije osnovne posjete (2 trenutna i 2 spašavanja). Smatrali smo da su učesnici upisani ako su prisustvovali osnovnoj posjeti (n=51). Sedam učesnika je napustilo studiju nakon upisa (4 trenutna i 3 spasilačka), ostavljajući 44 (86.2 procenta) koji su završili studiju. Osamdeset posto učesnika je završilo sve 4 studijske posjete (28 trenutnih i 13 spašavanja), 6 posto je završilo 3 posjete (2 trenutne i 1 spašavanje), 2 posto je završilo 2 posjete (0 trenutne i 1 spašavanje) i 12 posto završio samo osnovnu posjetu (4 trenutne i 2 spašavanja). Većina naknadnih studijskih posjeta obavljena je u okviru protokola (120 ± 14 dana): 54 od 90 neposrednih grupnih posjeta (60 posto) i 29 od 41 (71 posto) posjeta spasilačke grupe, P=0.2 . Učesnici neposredne i spasilačke grupe imali su u prosjeku 143 (SD, 61) i 137 (SD, 48) dana između studijskih posjeta, P=0.5.

Osnovne karakteristike učesnika

Od 51 upisanog učesnika, 34 (67,7 posto) su bili muškarci, 24 (47.0 posto) su bili Afroamerikanci, 10 (19,6 posto) su Hispanoamerikanci, 24 (47,0 posto) su imali dijabetes , a 5 (10 posto ) su bili trenutni pušači (Tabela 1). Prosječna starost učesnika studije bila je 59 (raspon, 34-73) godina, a 71 posto je imalo stadijum 3 CKD (srednji eGFR, 43 [SD, 15] i 46 [SD, 11] mL/min/1,73 m2 u neposrednoj i spasilačke grupe, respektivno].

Otprilike četvrtina (27 procenata) svih učesnika izjavilo je da su posetili stomatologa u roku od godinu dana pre upisa u studiju. Gotovo dvije trećine (65 posto) u neposrednoj grupi imalo je tešku parodontalnu bolest, dok je oko polovina (53 posto) sudionika spasilačke grupe imalo tešku parodontalnu bolest. Preostali sudionici su imali umjerenu parodontalnu bolest, osim 1 učesnika sa blagom parodontalnom bolešću koji je upisan i nasumično raspoređen u grupu za spašavanje zbog greške u programiranju softvera.

Preporučene i izvedene intervencije

Prilikom osnovne posjete, stomatolozi su utvrdili da su 132 zuba beznadežna i preporučili vađenje (0-9 i 0-7 zuba među učesnicima u neposrednoj i spasilačkoj grupi, redom; P=0.2), ali su izvađena samo 52 zuba. Broj vađenja zuba bio je u prosjeku 0,8 na početnoj liniji u obje grupe, a zatim je opao značajno i nerazličito u naknadnim studijskim posjetama (P=0,34). Nijedan dodatni zub nije utvrđen beznadežno u kasnijim posjetama.

Srednje doze minociklina HCl primijenjene za neposrednu grupu bile su 17 (interkvartilni raspon [IQR], 6, 28) na početku, 5 (IQR, 1, 17) nakon 4 mjeseca i 4 (IQR, 0, 13 ) sa 8 meseci. Spasilačka grupa je primila 8 (IQR, 0, 23) doze minociklina HCl tokom 12-mjesečne posjete. Prijavljen je samo 1 neželjeni događaj nakon osnovne posjete; "smeđe mrlje na jeziku" kod učesnika u neposrednoj grupi koje se povuklo bez intervencije. Iako promjena boje jezika nije objavljena štetna posljedica minociklina HCl, učesniku je bilo dozvoljeno da odbije dalju primjenu minociklina HCl.

Pet učesnika spasilačke grupe zahtevalo je spasonosno lečenje zbog progresivne parodontalne bolesti. Ukupno 16 lokacija zuba tokom 4-mjesečne posjete i 11 lokacija u 8-mjesečnoj posjeti dobilo je tretman spašavanja.

Jedanaest učesnika neposrednih i 9 učesnika spasilačke grupe prijavilo je odlazak zubaru, stomatološkom hirurgu ili higijeničaru van KAPD studije između studijskih poseta. Dva učesnika spasilačke grupe i 5 učesnika iz neposredne grupe prijavili su da su vidjeli vanjskog pružaoca usluga radi čišćenja. Jedan učesnik spašavanja prijavio je čišćenje van u 8- mjesečnoj posjeti, a drugi u 12- mjesečnoj posjeti. Jedan učesnik neposredne grupe prijavio je čišćenje spolja prilikom 4-mjesečne posjete, 2 u 8-mjesečnoj posjeti i 2 u 12-mjesečnoj posjeti. Drugi navedeni razlozi za posjetu vanjskom stomatologu bili su konsultacije (n=3), rendgen (n=2) i popravke krunica (n=2).

Ishodi

Činilo se da se parodontalni status prema dubini sondiranja i krvarenju pri sondiranju poboljšao za neposrednu grupu više nego za grupu za spašavanje, ali nije bilo statistički značajnog razdvajanja između grupa ni za jedan od kriterija; P-trend=0.9 i 0.1, respektivno (slika 3). Nakon osnovne posjete, gubitak vezanosti se poboljšao za neposrednu grupu i bio je relativno nepromijenjen za grupu za spašavanje. Gubitak privrženosti ostao je približno isti za obje grupe do kraja studije (P-trend=0.8).

Na početku, otprilike polovina učesnika izjavila je da pere zube najmanje dva puta dnevno (odmah, 56 posto, i spašavanje, 41 posto), ali samo 21 posto, odnosno 12 posto učesnika u grupi za neposrednu pomoć i spašavanje, respektivno. čišćenje koncem najmanje dva puta dnevno. Ovo ponašanje u oralnoj higijeni se nije promijenilo tokom vremena uprkos uputama o oralnoj higijeni pri svakoj studijskoj posjeti za sve učesnike; P > 0.2 (Tabela 2).

Cistanche deserticola sprečava bolest bubrega

Rezultati biomarkera prema studijskoj posjeti i grupi tretmana prikazani su u tabeli 3 i slici 4. Srednja vrijednost eGFR bila je niža na početku u grupi za neposredno liječenje u poređenju sa grupom za spašavanje i smanjena na sličan način u obje grupe. Odnos albumin-kreatinina u urinu bio je veći pri svakom mjerenju za grupu za neposredno liječenje u poređenju sa grupom za spašavanje i na sličan način se povećao u obje grupe. Srednji nivo NGAL-a u serumu se stalno povećavao u odnosu na početnu vrijednost tokom posjeta 4- i 12- mjeseca u neposrednoj grupi. Bio je veći tokom 4-mjesečne posjete u grupi za spašavanje, a zatim je blago smanjen nakon 12 mjeseci. Medijan izlučivanja NGAL u urinu bio je niži na početku u neposrednoj grupi nego u grupi za spašavanje. 12-mjesečna ekskrecija NGAL u urinu bila je približno ista kao početna vrijednost za neposrednu grupu, ali značajno niža u grupi za spašavanje. Osnovna linija znači da je nivo ADMA bio sličan u obje grupe i da se slično smanjivao sa svakom posjetom. Prosječni nivo CRP-a bio je znatno viši na početku u neposrednoj grupi nego u grupi za spašavanje, ali su se vrijednosti na sličan način smanjile u obje grupe u narednim posjetama. Srednji nivo interleukina 6 na početku bio je skoro dvostruko veći u neposrednoj grupi nego u grupi za spasavanje. Vrijednosti su blago smanjene u neposrednoj grupi, ali su porasle u grupi za spašavanje.

DISKUSIJA

Iako je KAPD studija bila pilot randomizirano kontrolirano ispitivanje, prema našim saznanjima, to je najveća i najdugotrajnija randomizirana studija koja ispituje liječenje parodontopatije među učesnicima sa CKD završenim do danas. Studija je imala za cilj da pokaže izvodljivost provođenja ispitivanja među visokorizičnom populacijom (uglavnom siromašnom i rasno/etničkim manjinama) i da dobije preliminarne procjene veličine i varijabilnosti promjene u bubrežnim i upalnim nivoima biomarkera kao odgovor na intenzivne parodontne bolesti. tretman u periodu od 12- mjeseci. Sa stopom odustajanja od 14 posto i 80 posto sudionika koji su završili sve 4 studijske posjete, ispitivanje je bilo izvodljivo u smislu regrutacije i zadržavanja, ali je bilo manje uspješno po završetku preporuka za liječenje (tj. posjete svaka 4 mjeseca i vađenje zuba) , efekat tretmana i varijabilnost nivoa biomarkera. Krvarenje pri sondiranju i dubina sondiranja poboljšali su se intenzivnim tretmanom, ali se nije značajno razlikovalo od poboljšanja uočenog u grupi za spašavanje. Iako smo uočili obrazac opadanja nivoa ADMA i CRP, nismo bili u mogućnosti da uspostavimo preliminarne procene za veličinu efekta izmerenih biomarkera kao odgovor na intenzivno parodontalno lečenje.

Mnogi faktori su doprinijeli našem uspješnom regrutovanju i zadržavanju učesnika sa CKD upisanim u studiju stomatološke intervencije. Zaposlili smo dvojezično istraživačko osoblje, ažurirali kontakt informacije učesnika pri svakoj studijskoj posjeti, redovno komunicirali sa učesnicima kako bismo osigurali da su kontakt informacije tačne, sproveli nagradnu igru ​​i platili učesnike. Učesnicima koji su pozvani na lični skrining plaćeno je 10 USD u gotovini bez obzira na ishod skrininga. Upisani učesnici su dobili Visa poklon kartice u iznosu od 50 USD za početne i 12-mjesečne studijske posjete, 25 USD za 4- i 8-mjesečne studijske posjete, dodatne Visa poklon kartice od 25 USD ako ekstrakcije su bile potrebne i 50 američkih dolara ako su sve 4 studijske posjete završene. Svaki učesnik je takođe dobio besplatan parodontalni tretman, Panorex radiografiju(e) i ekstrakcije, kao i vrećicu sa uzorcima oralne higijene prilikom svake studijske posete.

Posebno je interesantno da su se nivoi ADMA (markera endotelne disfunkcije) i CRP (markera sistemske upale) smanjivali sa svakom studijskom posjetom jer bi ovaj obrazac bio očekivani rezultat liječenja parodontalne bolesti s obzirom na predloženi mehanizam kako parodontološki patogeni mogu dovesti do oštećenja bubrega i u skladu je s prethodnim studijama. Parodontalni patogeni mogu pristupiti sistemskoj cirkulaciji kroz normalne oralne zdravstvene procedure kao što su pranje zuba, pa čak i žvakanje.9,10 Kao rezultat toga, cirkulirajući bakterijski omotač (lipopolisaharid) može se vezati za Toll-like receptore (TLR4), koji se nalaze u cijelom bubregu. 11-13 Jednom kada se veže za lipopolisaharidni ligand, TLR4 se aktivira da pokrene upalnu kaskadu koja može dovesti do endotelne disfunkcije14,15 i trajne lokalne upale tkiva i fibroze, uz pogoršanje funkcije bubrega.11,12 Također, reaktivni kisik vrste, koje su povećane kod parodontalne bolesti,16 su još jedan potencijalni put za endotelnu disfunkciju kroz aktivaciju TLR417 i inhibiciju vaskularne aktivnosti posredovane dušičnim oksidom.18 Amar i saradnici15 su otkrili da pacijenti sa uznapredovalom parodontalnom bolešću pokazuju endotelnu disfunkciju i sistemsku upalu, po imaju povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti. Nadalje, Tonetti i saradnici19 su otkrili da je intenzivno parodontalno liječenje rezultiralo poboljšanom funkcijom endotela nakon 6 mjeseci u poređenju sa kontrolnom grupom.

Naša nesposobnost da uspostavimo preliminarne procjene za veličinu promjene izmjerenih nivoa biomarkera kao odgovor na intenzivno parodontalno liječenje je vjerovatno višefaktorska. Prisutnost teže parodontopatije u našoj neposrednoj liječenoj grupi i nedostatak prave kontrolne grupe zasigurno su oslabili našu sposobnost da utvrdimo puni učinak parodontalnog liječenja. Pored trećine učesnika spasilačke grupe koji su bili na liječenju od progresivne parodontalne bolesti, spasilačka grupa je također dobila instrukcije o oralnoj higijeni, čišćenje iznad linije desni i vađenje beznadežnih zuba – što je sve moglo smanjiti teret parodontalne bolesti, tako smanjujući našu sposobnost da postignemo značajno razdvajanje u parodontalnom statusu između grupa i otkrijemo razlike u biomarkerima.

Nadalje, više od jedne trećine (40 posto) sudionika u neposrednoj grupi nije primalo tretman svaka 4 mjeseca kako je predviđeno, a više od polovice nije četkalo i koristilo konac najmanje dva puta dnevno kao što je preporučeno nakon ponovljenih instrukcija i imalo je manje od polovine preporučeno beznadežno vađenje zuba također je razrijedilo razdvajanje između grupa prema parodontalnom statusu. Međutim, dok se činilo da se krvarenje pri sondiranju (marker aktivne upale) poboljšalo više u neposrednoj grupi u poređenju sa grupom za spašavanje, naša prethodna studija je sugerirala da prisustvo teže bolesti mjereno dubinom sondiranja džepa i gubitkom vezivanja, a ne aktivna upala, bile su najsnažnije povezane s progresijom CKD, što sugerira da će možda biti potrebno duže praćenje kako bi se uočila poboljšanja kod teže parodontalne bolesti, a time i nivoa biomarkera.1

Iako KAPD nije ispunio sve svoje ciljeve, važne pouke se mogu primijeniti na buduća istraživanja kako bi se maksimizirala vjerovatnoća određivanja efekta intenzivnog parodontalnog liječenja na progresiju HBB. Na primjer, češće posjete mogu dovesti do većeg poboljšanja parodontnog statusa, a ugradnja zubnih implantata ili proteza za zamjenu izvađenih beznadežnih zuba može poboljšati pridržavanje preporuka za ekstrakciju. Konačno, studija stepenastog klina u kojoj se intervencija odvija u fazama može pružiti pravu i etički prihvatljivu kontrolnu grupu. Takav dizajn bi prikupljao uzorke krvi i urina na početku za sve lokacije, ali bi se parodontološki pregledi i tretmani radili na lokaciji svakog kvartala. Za 4-studiju lokacije, to bi značilo 0, 3, 6 i 9 mjeseci prave kontrole za učesnike na lokacijama A, B, C i D, respektivno. Glavno ograničenje ovdje bi bio nedostatak osnovnog parodontalnog pregleda za sve učesnike. Uz uspješnu replikaciju koja uključuje ove promjene, buduće studije mogu dovesti do liječenja parodontalne bolesti kao važne i trenutno nedovoljno korištene intervencije za smanjenje dispariteta među pojedincima s HBB.

Cistanche deserticola sprječava bolest bubrega, kliknite ovdje za uzorak

REFERENCE

1. Grubbs V, Vittinghoff E, Beck JD, et al. Povezanost parodontalne bolesti i opadanja funkcije bubrega kod Afroamerikanaca: Jackson Heart Study. J Parodontol. 2015;86(10):1126-1132.

2. Grubbs V, Vittinghoff E, Taylor G, et al. Povezanost parodontalne bolesti sa padom funkcije bubrega: longitudinalna retrospektivna analiza stomatološke studije MrOS. Transplantacija Nephrol Dial. 2016;31(3):466-472.

3. Grubbs V, Garcia F, Jue BL, et al. Studija o bubrezima i parodontalnoj bolesti (KAPD): pilot randomizirano kontrolirano ispitivanje koje testira učinak nekirurške parodontalne terapije na kroničnu bolest bubrega. Contemp Clin Trials. 2016;53:143-150.

4. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ. Ažuriranje definicija slučajeva za populacijski nadzor parodontitisa. J Parodontol. 2012;83(12):1449-1454.

5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nova jednadžba za procjenu brzine glomerularne filtracije. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.

6. Harris PA, Taylor R, Minor BL, et al. REDCap konzorcij: izgradnja međunarodne zajednice partnera softverske platforme. J Biomed Inform. 2019;95:103208.

7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Istraživačko prikupljanje elektronskih podataka (REDCap) – metodologija vođena metapodacima i proces radnog toka za pružanje podrške za translacionu informatiku istraživanja. J Biomed Inform. 2009;42(2):377-381.

8. Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S, et al. Liječenje parodontitisa lokalnom primjenom minociklinskih mikrosfera: kontrolirano ispitivanje. J Parodontol. 2001;72(11):1535- 1544.

9.Christensen PJ, Kutty K, Adlam RT, Taft TA, Kampschroer BH. Septička plućna embolija zbog parodontalne bolesti. Prsa. 1993;104(6):1927-1929.

10. Fisher MA, Taylor GW, Papapanou PN, Rahman M, Debanne SM. Klinički i serološki markeri parodontalne infekcije i kronične bolesti bubrega. J Parodontol. 2008;79(9):1670-1678.

11. Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Signalizacija opasnosti: Toll-like receptori i njihova potencijalna uloga u bolesti bubrega. J Am Soc Nephrol. 2004;15(4):854-867.

12. Anders HJ, Schlondorff D. Toll-like receptori: novi koncepti u bolesti bubrega. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16(3):177-183.

13. Summers SA, Hoi A, Steinmetz OM, et al. TLR9 i TLR4 su potrebni za razvoj autoimunosti i lupus nefritisa kod pristanske nefropatije. J Autoimmun. 2010;35(4): 291-298.

14. Chen J, John R, Richardson JA, et al. Toll-like receptor 4 reguliše ranu aktivaciju endotela tokom ishemijske akutne povrede bubrega. Kidney Int. 2011;79(3):288-299.

15. Amar S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA. Parodontalna bolest je povezana s disfunkcijom endotela brahijalne arterije i sistemskom upalom. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(7): 1245-1249.

16. D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Patel K, Suvan J, Donos N. Oksidativni stres, sistemska inflamacija i teški parodontitis. J Dent Res. 2010;89(11):1241-1246.

17. Kong X, Thimmulappa R, Kombairaju P, Biswal S. Reaktivne vrste kiseonika zavisne od NADPH oksidaze posreduju pojačanu TLR4 signalizaciju i smrtnost izazvanu sepsom kod miševa s nedostatkom Nrf{4}}. J Immunol. 2010;185(1):569-577.

18. Cooke JP. Asimetrični dimetilarginin: Uber marker. Cirkulacija. 2004;109(15):1813-1818.

19. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Liječenje parodontitisa i endotelne funkcije. N Engl J Med. 2007;356(9): 911-920.