Kontakt:jerry.he@wecistanche.com

Veronica Mollica1 · Matteo Santoni2 · Marc R. Matrana3 · Umberto Basso4 · Ugo De Giorgi5 · Alessandro Rizzo1 · Marco Maruzzo4 · Andrea Marchetti1 · Matteo Rosellini1 · Sara Bleve5 · Diana Masslov3 · Karine Tawagi3 · Ernest Blaske1 · Francuska · Ernest Blaske1

Prihvaćeno: 26. novembra 2021

© Autor(i), pod ekskluzivnom licencom za Springer Nature Switzerland AG 2021

Cistanche može poboljšati funkciju bubrega

Abstract

PozadinaImuninhibitori kontrolnih tačaka (ICI) predstavljaju standard nege kao tretman prve ili druge linije kod pacijenata sabubrežnikarcinom ćelija (RCC). Inhibitori protonske pumpe (PPI) su među najpropisivanijim lijekovima širom svijeta i poznato je da utječu na crijevnu mikrobiotu, za koju se sve više zanima u vezi s ishodima za pacijente na ICI.

Cilj Cilj ove studije bio je da se proceni uticaj PPI na ishode kod pacijenata sa RCC koji primaju imunoterapiju. Pacijenti i metode Retrospektivno smo prikupili podatke od pacijenata s metastatskim RCC koji su primili kombinaciju ipilimumaba i nivolumaba za liječenje prve linije (Kohorta 1) ili nivolumaba sa jednim lijekom za liječenje druge ili treće linije (Kohorta 2) od pet međunarodnih centri sa ekspertizom u liječenju RCC-a. Prikupljeni su podaci o kliničko-patološkim karakteristikama, upotrebi PPI i ishodu na ICI. Krajnje tačke studije bile su objektivna stopa odgovora (ORR), preživljavanje bez progresije bolesti (PFS) i ukupno preživljavanje (OS).

Rezultati Dvjesto osamnaest pacijenata (71 posto muškaraca, medijan starosti 61 godina) uključeno je u analizu, 62 u kohorti 1 (uključujući 25 pacijenata koji su primali PPI) i 156 u kohorti 2 (uključujući 88 pacijenata koji su primali PPI), i praćeni su za medijan od 42 mjeseca. U kohorti 1, nije uočena razlika u ORR (48 procenata naspram 57 procenata; p=0.203), PFS (12.2 naspram 8.5 meseci; p=0.928), ili OS (nije dostignuto [NR] u odnosu na 27,3 mjeseca; p=0.84). U kohorti 2, nije primijećena razlika u ORR (32 posto naspram 28 posto; p=0.538), PFS (6.7 naspram 9.0 mjeseci; p=0.799), ili OS (16.0 naspram 26.0 mjeseci; p=0.324).

Zaključci Kod pacijenata sa RCC, čini se da istovremena upotreba IPP nije uticala na ishode preživljavanja na ICI, bilo kao kombinovana terapija ili monoterapija.K

Ključne točke

Istraživali smo uticaj inhibitora protonske pumpe (PPI) na klinički ishodbubrežnipacijenata sa karcinomom ćelija (RCC) koji primaju imunoterapiju.

Prema našim rezultatima, čini se da PPI ne utičuimunaktivnost inhibitora kontrolnih tačaka kod pacijenata sa RCC, što je u skladu sa nekim od ranije dostupnih podataka.

1. Uvod

RenalUčestalost karcinoma ćelija (RCC) raste, sa oko 76,000 novih slučajeva procijenjenih 2021. godine u Sjedinjenim Državama (SAD) [1, 2].Imuninhibitori kontrolnih tačaka (ICI) su novi standard liječenja u liječenju metastatskog RCC-a, bilo kao monoterapija ili kombinovano liječenje, a brzo mijenjanje sistemske terapije u RCC-u navelo je kliničare da razmotre proširenje imunoterapije na ranije faze bolesti (na primjer, u adjuvantnom okruženju). Utvrđeno je da je nekoliko kombinacija zasnovanih na imunološkom sustavu, uključujući blokadu dvostruke kontrolne točke (nivolumab plus ipilimumab) ili ICI plus inhibitori tirozin kinaze (TKI) (pembrolizumab plus aksitinib, avelumab plus aksitinib, nivolumab plus kabozantinib, pembrolizumab) povezan sa povoljnim ishodima u lečenju prve linije [3–7]. Prateći rezultate ovih kombinovanih pristupa, tretman prve linije metastatskog RCC-a je revolucionisan, ali poređenja između ovih terapijskih opcija nisu dostupna; stoga proces donošenja odluka uzima u obzir nekoliko prognostičkih i kliničkih faktora [8–10]. U kasnijim linijama terapije, monoterapija nivolumabom bila je superiornija od everolimusa, čime je postala jedna od glavnih strategija liječenja za prethodno liječene pacijente [11].

Mikrobiota crijeva se sastoji od širokog spektra bakterija i mikroorganizama koji fiziološki borave u gastrointestinalnom traktu i reguliraju nekoliko funkcija, uključujući metabolizam lijekova, kao i aktivnost i toksičnost antitumorskih spojeva [12]. Pretklinički i klinički dokazi ukazuju da aktivnost ICI može biti modificirana gastrointestinalnom mikrobiotom. Zapravo, nekoliko retrospektiva i nekoliko prospektivnih studija pokazalo je da liječenje antibioticima može utjecati na učinkovitost ICI mijenjajući normalno bakterijsko mikrookruženje i, posljedično,imunaktivnost sistema [13–15].

Inhibitori protonske pumpe (PPI), koji se uglavnom koriste za gastro-intestinalne poremećaje, uključujući gastroezofagealni refluks ili želučane čireve, djeluju modificiranjem želučane kiselosti kroz inhibiciju vodonik-kalijskih pumpi uz naknadnu supresiju proizvodnje kiseline [16]. Ova disregulacija želučane pH vrijednosti dovodi do modifikacije crijevne mikrobiote sa smanjenom alfa raznovrsnošću. Posebno je istaknuto da upotreba PPI može dovesti do povećane prevalencije Lactobacillales (posebno Streptococcaceae), Actino- bakterija (posebno Actinomycetales) i Clostridiales (posebno Ruminococcaceae) [17, 18]. Ovaj izmijenjeni sastav mikrobiote može dovesti ne samo do povećanog rizika od infekcija Clostridium difcile, već i do modificiranog odgovora na ICI zbog promjeneimunodgovor sistema. Štaviše, kvantitativna metagenomika uzoraka stolice pacijenata pružila je dokaz da su neke vrste bakterija imunogenije, izazivajući većiimunodgovor, kao što su Bifidobacterium, Akkermansia i Bacteroides [13, 19, 20]. Konkretno, prisustvo Akkermansia muciniphila je u korelaciji sa povoljnim ishodima kod pacijenata sa karcinomom pluća ne-malih ćelija ili RCC [13]. Proveli smo retrospektivnu studiju kako bismo analizirali učinak PPI na ishode preživljavanja za pacijente s metastatskim RCC koji su primali nivolumab plus ipilimumab u liječenju prve linije ili monoterapiju nivolumabom u terapiji druge ili treće linije.

2 Pacijenti i metode

2.1 Studijska populacija

Retrospektivno smo analizirali podatke pacijenata starijih od 18 godina ili jednakih sa histološki potvrđenom dijagnozom RCC i histološki ili radiološki potvrđenom metastatskom bolešću, liječenih kombinacijom nivolumaba prve linije plus ipilimumaba ili nivolumaba kao drugog ili trećeg. linijska terapija. Ova međunarodna studija iz stvarnog svijeta prikupila je podatke od pet institucija iz Italije i SAD-a uključenih u liječenje uznapredovalog RCC-a (Bologna—Italija; Macerata—

Italija; New Orleans—SAD; Padova—Italija; Meldola—Italija).

Prikupljanje podataka uključivalo je podatke od 1. januara 2010. do 21. jula 2021. Retrospektivno smo izvukli podatke iz papirnih i elektronskih grafikona. Za svaku instituciju smo kreirali bazu podataka i prikupili podatke o pacijentima o histologiji, statusu nefrektomije, početnom statusu učinka Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), kriterijumima Međunarodnog konzorcijuma baze podataka o metastazama RCC (IMDC), lokacijama metastaza i pratećim PPI koristiti. Pacijenti bez dovoljno podataka o procjeni tumora ili odgovoru na terapiju isključeni su iz naše analize.

Ispitivana populacija je podijeljena u dvije kohorte: kohorta 1 uključivala je pacijente koji su primali kombinaciju nivolumaba plus ipilimumab kao terapiju prve linije, a kohortu 2 činili su pacijenti liječeni monoterapijom nivolumabom kao terapijom druge ili treće linije.

Kao terapija prve linije, nivolumab (3 mg po kilogramu tjelesne težine) plus ipilimumab (1 mg/kg) su davani intravenozno svake 3 sedmice u četiri doze, a zatim nivolumab (3 mg/kg) svake 2 sedmice. Kod pacijenata koji su primali imunoterapiju druge ili treće linije primijenjena je monoterapijska doza masti nivolumabom od 240 mg svake 2 sedmice ili 480 mg mjesečno. Prekidi liječenja su obavljeni prema smjernicama Nacionalne sveobuhvatne mreže za rak (NCCN) prema vrsti i težini neželjenih događaja. Liječenje je nastavljeno sve dok nije bilo dokaza o kliničkoj ili radiološkoj progresiji tumora na kompjuterizovanoj tomografiji (CT) ili magnetnoj rezonanciji (MRI), neprihvatljive toksičnosti ili smrti. Praćenje je vršeno kroz periodične fizičke i laboratorijske testove svakih 4-6 sedmica. Snimanje je vršeno prema standardnim lokalnim procedurama svakih 8-12 sedmica.

Informacije koje se tiču ​​terapije IPP-a kao pratećeg lijeka preuzete su iz medicinske dokumentacije i prikupljane prilikom svake kliničke posjete. Primena PPI je započeta ili pre ili istovremeno sa početkom ICI; pacijenti koji su započeli PPI tokom imunoterapije bili su isključeni iz studije. U slučaju nedostajućih ili nepotpunih informacija, pacijenti su isključeni iz studije.

Studiju su odobrili lokalni odbori za reviziju institucija i sprovedena je u skladu sa principima Helsinške deklaracije (6. revizija, 2008).

2.2 Krajnje tačke studije

Radiološko snimanje tumora je urađeno na osnovu kriterijuma RECIST 1.1 [21]. Podaci o odgovoru tumora (potpuni ili parcijalni odgovori, stabilna ili progresivna bolest) su prikupljeni i analizirani. Preživljavanje bez progresije (PFS) definirano je kao vrijeme od početka liječenja do progresije ili smrti od bilo kojeg uzroka. Pacijenti bez progresije tumora ili smrti ili bez praćenja u vrijeme analize bili su cenzurirani na datum posljednjeg praćenja. Ukupno preživljavanje (OS) definirano je kao vrijeme od početka terapije do smrti od bilo kojeg uzroka.

2.3 Statistička analiza

Za procjenu PFS i OS korištena je Kaplan-Meierova metoda sa Rothmanovim 95 posto intervalima povjerenja (CI), dok su poređenja vršena korištenjem log-rank testa. Univarijantna analiza provedena je pomoću Coxovih proporcionalnih modela opasnosti. Hi-kvadrat test je korišten za poređenje kategoričkih krajnjih tačaka, a nivoi značajnosti su postavljeni na vrijednost 0.05, pri čemu su sve p vrijednosti bile dvostrane. MedCalc verzija 19.6.4

(MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030 Mariakerke, Bel-

gijum) korišten je za statističku analizu.

3 rezultata

3.1 Studijska populacija

U našu analizu uključeno je 281 pacijenata. Srednja starost je bila 61 godina (raspon 29−83); 154 pacijenta (71 posto) bili su muškarci. Histologija tumora je bila pretežno čista ćelija (177, 81 posto); Histologija tumora kod 41 bolesnika sa nebistrocelularnim RCC je bila papilarni tip I i ​​II (16 pacijenata), bistrocelularni RCC sa sarkomatoidnom diferencijacijom (11 pacijenata), kromofob (6 pacijenata), XP11.3 translokacija (1 pacijent), i neklasifikovano (7 pacijenata). Broj metastatskih mjesta bio je dva ili više kod 147 pacijenata (62 posto). Pluća (62 posto), limfni čvorovi (47 posto) i kosti (30 posto) bili su najčešća mjesta metastaza. Prema kriterijima IMDC-a, 22 pacijenta (10 posto) bila su pod povoljnim rizikom, 146 (67 posto) sa srednjim rizikom, a 50 (23 posto) imalo je karakteristike lošeg rizika. Karakteristike pacijenata su sažete u tabeli 1.

Kohorta 1 uključivala je 62 pacijenta koji su primili kombinaciju nivolumaba i ipilimumaba kao terapiju prve linije, dok je kohorta 2 uključivala 156 pacijenata koji su primali monoterapiju nivolumabom u drugoj (71 posto) ili trećoj liniji (29 posto). Ukupno 113 pacijenata (52 posto) je istovremeno primalo PPI; njih 25 (22 posto) bilo je u kohorti 1 i 88 (78 posto) u kohorti 2. Nisu pronađene značajne razlike u pogledu kliničko-patoloških karakteristika između pacijenata koji su istovremeno primali PPI u obje kohorte (Tabela 1).

3.2 Odgovor na terapiju

Sto tri pacijenta (46 posto) bila su mrtva u vrijeme izrezivanja podataka. U kohorti 1, 19 pacijenata (30 posto) je primalo kontinuirano liječenje u vrijeme rezanja podataka, dok je 22 (35 posto) i 5 pacijenata (8 posto) primalo terapiju druge ili treće linije (Tabela 1 ). Uočili smo 33 djelomična odgovora (53 posto), 12 stabilnih bolesti (19 posto) i 17 progresivnih bolesti (28 posto) kao najbolji odgovor tumora, sa ORR od 53 posto i stopom kontrole bolesti (DCR) od 72 posto. Djelomični odgovori na kombinaciju nivolumaba i ipilimumaba primijećeni su kod 12 od 25 pacijenata koji su istovremeno primali PPI (48 posto) i kod 21 od 37 pacijenata koji nisu primali PPI (57 posto), iako to nije bila statistički značajna razlika (p { {27}}.203).

U kohorti 2, 42 pacijenta (30 procenata) su nastavila sa lečenjem u vreme sečenja podataka; 43 pacijenta (28 posto) koji su liječeni nivolumabom kao terapijom druge linije primili su uzastopne terapije treće linije (Tablica 1). Ukupno smo registrovali 47 djelomičnih odgovora (30 posto), njih 37 (34 posto) u postavci druge linije i 10 (22 posto) u postavci treće linije. Stabilna bolest je primijećena kod 48 pacijenata (31 posto), 31 (32 posto) s nivolumabom kao drugom linijom i 17 (37 posto) kao terapijom treće linije. Progresivna bolest je bila najbolji odgovor tumora kod 50 pacijenata, 31 (34 posto) u drugoj i 19 (41 posto) u okruženju treće linije. Djelomični odgovori su prijavljeni kod 28 od 88 pacijenata koji su istovremeno primali IPP (32 posto) i kod 19 od 68 pacijenata koji nisu primali PPI (28 posto); ova razlika nije bila statistički značajna (p=0.538).

3.3 Analiza preživljavanja

Srednje vrijeme praćenja od dijagnoze RCC-a bilo je 42,1 mjesec (raspon 35.0-159,1). Medijan OS od početka liječenja nivolumabom plus ipilimumabom bio je 27,3 mjeseca (95 posto CI 17,8-28,1). Nisu nađene značajne razlike između pacijenata sa ili bez istovremenih PPI (nije dostignut [NR], 95 posto CI NR-NR naspram 27,3 mjeseca, 95 posto CI 17,3-28,1; p=0.842, slika 1). U univarijantnoj analizi samo su IMDC kriterijumi bili prediktori OS, dok su

IMDC International Metastatic RCC Database Consortium, PPIs inhibitori protonske pumpe, RCCbubrežnićelijski karcinom

primjena istovremenih IPP nije bila u korelaciji sa ishodom pacijenata (p=0.842, Tabela 2).

U kohorti 1, medijan PFS od početka uzimanja nivolumaba plus ipilimumaba bio je 10,4 mjeseca (95 posto CI 5,9-21,5). Što se tiče OS, nisu uočene značajne razlike između pacijenata sa ili bez istovremenih PPI (12,2 mjeseca, 95 posto CI 2,3-16,3 naspram 8,5 mjeseci, 95 posto CI 5,8-21,5; p=0.928, slika 1) . U univarijantnoj analizi nije pronađen nijedan faktor koji bi imao značajnu korelaciju sa PFS (Tabela 2).

Slika 1. Ukupno preživljavanje i preživljavanje bez progresije pacijenata sa mRCC liječenim nivolumabom prve linije plus ipilimumabom (Kohorta 1) na osnovu pretpostavke o istovremenim PPI. mRCC metastatskibubrežnićelijski karcinom, PPI inhibitori protonske pumpe

U kohorti 2, medijan OS je bio 20,8 mjeseci (95 posto CI 12,6-26,8). Nadalje, bilo je 16.0 mjeseci (95 posto CI 9,4-23,5) kod pacijenata koji su istovremeno primali PPI i 26.0 mjeseci (95 posto CI 14,5-47,0) kod pacijenata koji nisu primali PPI (p { {22}}.324, sl. 2). Kod univarijantne analize, samo se korelacija između IMDC kriterijuma i OS približavala značaju (p=0.068, tabela 3).

Medijan PFS bio je 7,1 mjesec (95 posto CI 4,6-61,1) i bio je značajno duži kod pacijenata sa jasnom histologijom ćelija (8,9 mjeseci, 95 posto CI 6,1-61,1 naspram 4,6 mjeseci, 95 posto CI 2,8-45,5; p {{ 22}}.004, sl. S1 u elektronskom dodatnom materijalu). Slično kohorti 1, nisu nađene nikakve značajne razlike između pacijenata sa ili bez istovremene upotrebe PPI (6,7 mjeseci, 95 posto CI 4,6-61,5 naspram 9,0 mjeseci, 95 posto CI 3,7-45,5; p=0.799, sl. 2). Kod univarijantne analize, histologija RCC je bila značajno povezana sa PFS (p=0.004), dok istovremeni PPI i drugi analizirani faktori nisu bili u korelaciji (Tabela 3).

4 Diskusija

Procijenili smo učinak primjene ICI-a na liječenje ICI-om kod pacijenata s metastatskim RCC-om i pokazali da kod pacijenata liječenih bilo ICI kombiniranim liječenjem ili monoterapijom, nije bilo razlike u smislu OS, PFS-a i ORR-a između pacijenata sa ili bez istodobne primjene PPI-a. .

IPP se široko koriste u kliničkoj praksi za gastrointestinalne poremećaje, kao i za simptome koji se javljaju tokom liječenja protiv raka, uključujući dispepsiju uzrokovanu lijekovima ili tumorom. Pokazalo se da hipohlorhidrija izazvana PPI mijenja mikrobiotu crijeva smanjujući njenu alfa raznolikost, što je zauzvrat povezano sa smanjenom koristi od ICI kod više vrsta karcinoma [17]. U svakodnevnoj kliničkoj praksi, upotreba antibiotika unutar 30 dana od početka liječenja bila je povezana s lošijim ishodima kod pacijenata zaraženih različitim tipovima tumora i koji su primali ICI, podržavajući negativnu prognostičku ulogu lijekova koji mijenjaju mikrobiotu u ovom skupu. - ting [14]. Zaista, uloga PPI na aktivnost ICI kod pacijenata

Slika 2. Ukupno preživljavanje i preživljavanje bez progresije pacijenata sa mRCC liječenim monoterapijom nivolumabom kao terapijom druge ili treće linije (Kohorta 2) na osnovu pretpostavke o istovremenim PPI. mRCC metastatskibubrežnićelijski karcinom, PPI inhibitori protonske pumpe

w

sa različitim solidnim tumorima je široko istražen u retrospektivnim serijama, iako su rezultati bili različiti [22–27]. Zanimljivo je da je analiza podataka pojedinačnih učesnika iz studija IMvigor 210 [28] i IMvigor 211 [29] monoaktivnog atezolizumaba kod 1360 pacijenata sa urotelnim karcinomom pokazala da je upotreba PPI povezana sa lošijim OS u

pacijenata koji primaju atezolizumab, ali ne i kod onih koji primaju kemoterapiju, što ukazuje na negativan učinak PPI na ishod kod pacijenata liječenih ICI-om s urotelnim karcinomom [30].

Učinak IPP-a je prethodno istražen kod pacijenata s metastatskim RCC liječenim TKI, što je bio standard liječenja dugi niz godina. Također u ovoj populaciji, čini se da PPI nisu utjecali na odgovor na liječenje, iako su TKI oralni lijekovi za koje pH želuca igra ključnu ulogu u procesu apsorpcije [31]. Slično onome što je uočeno kod pacijenata sa urotelnim karcinomom [30], promjene u sastavu crijevne mikrobiote uzrokovane TKI i antibioticima negativno su utjecale na ishod ICI kod pacijenata sa RCC u retrospektivnoj seriji [32]. Ipak, Kulkarni et al. istraživali su ulogu antibiotika i PPI na ishode kod 148 i 55 pacijenata sa ne-maloćelijskim karcinomom pluća i RCC, respektivno, koji su primali ICI tretman [25]. Dok je utvrđeno da upotreba antibiotika utiče na PFS, upotreba PPI nije uticala na ishod. Nadalje, nedavna meta-analiza koju su sproveli Li i kolege o učinku PPI na ishode ICI, koja je uključivala pet studija za ukupno 1167 pacijenata s karcinomom, pokazala je da nema utjecaja upotrebe IPP na OS ili PFS [33]. Studije prikupljene za analizu uključivale su pacijente sa karcinomom pluća ne-malih ćelija, melanomom, RCC i drugim tumorima, koje su dale kontrastne rezultate [33–38]. Uprkos uključivanju pacijenata sa različitim tipovima tumora i samo male podskupine pacijenata sa RCC, ovi rezultati su u skladu sa rezultatima ove studije i podržavaju naše nalaze u većoj populaciji.

Glavne prednosti naše studije su velika veličina uzorka koji se sastoji samo od pacijenata sa RCC, kao i nivo stručnosti o malignim tumorima RCC-a kroz uključene onkološke centre.

Ograničenja naše studije su uglavnom zbog njene retrospektivne prirode. Prvo, nismo izvršili centralizovani pregled radiološkog snimanja i histologije; osim toga, nisu prikupljeni podaci o istovremenoj upotrebi drugih lijekova osim PPI koji bi mogli utjecati na djelotvornost imunoterapije (npr. antibiotici). Populacija Kohorte 1 bila je ograničena, uključujući samo 62 pacijenta zbog relativno nedavnog uvođenja kombinacije nivolumaba i ipilimumaba u kliničku praksu. Konačno, nije postojala prethodna procjena veličine uzorka koja bi bila potrebna za procjenu hipoteze da bi upotreba PPI mogla promijeniti učinkovitost ICI kod pacijenata s RCC. Na osnovu ovih premisa, nedostatak značajnog efekta može samo ukazivati ​​na to da veličina uzorka i statistička moć nisu bili dovoljni.

Nadalje, još jedan faktor koji treba imati na umu i koji bi trebao biti istražen u budućim specifičnim studijama je utjecaj promjene mikrobiote crijeva zbog upotrebe PPI na aktivnost ICI, s obzirom na preliminarne dokaze da se čini da je sastav mikrobiote faktor koji utiče na odgovor. na imunoterapiju. U tom smislu, metagenomske analize mogle bi dodatno povećati znanje o modifikacijama sastava bakterija koje su posljedica primjene PPI i njihovoj korelaciji s kliničkim ishodima pacijenata liječenih imunoterapijom.

5 Zaključak

Iako bi prospektivna validacija naših nalaza bila poželjna, naša studija sugerira da se čini da PPI ne utječu na aktivnost ICI kod pacijenata s RCC, što je u skladu s nekim od ranije dostupnih podataka. S obzirom na široku upotrebu ovih lijekova u liječenju i prevenciji gastrointestinalnih toksičnosti i bolesti, ovi nalazi mogu biti korisni u svakodnevnoj kliničkoj praksi za kliničare koji liječe RCC pacijente sa ICI.

Dodatne informacije Online verzija sadrži dopunski materijal dostupan na https://doi.org/10.1007/s11523-021-00861-y.

Deklaracije

Finansiranje Za pripremu ovog rukopisa nije korišteno vanjsko finansiranje.

Sukob interesa Veronica Mollica, Matteo Santoni, Marc R. Matrana, Umberto Basso, Ugo De Giorgi, Alessandro Rizzo, Marco Maru-

zzo, Andrea Marchetti, Matteo Rosellini, Sara Bleve, Diana Maslov,

Karine Tawagi, Ernest Philon, Zoe Blake i Francesco Massari izjavljuju da nemaju sukob interesa koji bi mogao biti relevantan za sadržaj ovog rukopisa.

Etičko odobrenje i saglasnost za učešće Nije potrebno. Informirani pristanak nije bio potreban zbog retrospektivne prirode studije.

Dostupnost podataka i materijala Podaci su dostupni na razuman zahtjev.

Dostupnost koda Nije primjenjivo.

Doprinosi autora Koncepcija i dizajn: VM, MS i FM. Col-

izbor i sastavljanje podataka: VM, MS i FM. Obezbjeđivanje studija

materijal ili pacijenti: svi autori. Analiza i interpretacija podataka: MS i FM su izvršili analizu podataka, svi autori su interpretirali podatke.

Pisanje rukopisa: VM, MS i FM. Pregled nacrta rukopisa: svi autori. Konačno odobrenje rukopisa: svi autori. Odgovoran za

svi aspekti rada: svi autori.