Napredak neuromonitoringa i neuroprotekcije za operaciju luka aorte, 2. dio

Dodavanje retrogradne cerebralne perfuzije DHCA pokazalo je ekvivalentne rezultate za ACP sa MHCA. Serija od 376 pacijenata koji su bili podvrgnuti rekonstrukciji hemiarha zbog nedisekcione bolesti, sa kratkim (prosječno 22 minuta) HCA-vremenima, upoređivali su MHCA þ ACP sa DHCA þ RCP i nisu našli nikakvu razliku u 30-dnevnom mortalitetu ili moždanom udaru.

Retrogradna cerebralna perfuzija je rijedak poremećaj koji uzrokuje da protok krvi u mozgu teče u suprotnom smjeru. Ova bolest utiče na normalne funkcije mozga, uključujući pamćenje i sposobnost razmišljanja. Iako retrogradna cerebralna perfuzija utječe na pamćenje, može se prevladati proaktivnim pristupima.

Prije svega, održavanje pozitivnog stava je najvažnija stvar. Trebali bismo se fokusirati na znanje koje smo već savladali, a koje može stimulirati našu sposobnost pamćenja. Istovremeno, trebamo aktivno učiti nova znanja, koja su također od velike pomoći u poboljšanju pamćenja.

Drugo, učenje na različite načine može poboljšati pamćenje. Na primjer, učenje na različite načine kao što su čitanje, slušanje predavanja i gledanje videa može efikasno poboljšati pamćenje. Različite metode učenja mogu u potpunosti stimulirati naš mozak i pomoći nam da bolje zapamtimo znanje.

Osim toga, veoma je važan i zdrav način života. Više vježbanja, obraćanje pažnje na ishranu i održavanje dobrih navika spavanja mogu pomoći u poboljšanju pamćenja. Ova zdrava ponašanja mogu poboljšati sposobnost mozga da dobije kisik i hranjive tvari, čime se pomaže da mozak funkcionira zdravo.

Ukratko, iako će retrogradna cerebralna perfuzija utjecati na pamćenje, možemo je prevladati optimističnim stavom, različitim načinima učenja i zdravim načinom života. Poboljšanje pamćenja ne samo da nam može pomoći da bolje naučimo i savladamo znanje, već i poboljšamo kvalitetu našeg života u svakodnevnom životu. Vidi se da moramo poboljšati pamćenje, a Cistanche deserticola može značajno poboljšati pamćenje, jer i Cistanche deserticola može regulisati ravnotežu neurotransmitera, kao što je povećanje nivoa acetilholina i faktora rasta. Ove supstance su veoma važne za pamćenje i učenje. Osim toga, Cistanche deserticola također može poboljšati protok krvi i promovirati isporuku kisika, što može osigurati da mozak dobije dovoljno hranjivih tvari i energije, čime se poboljšava vitalnost i izdržljivost mozga.

Kliknite Znaj da poboljšate kognitivne funkcije

Međutim, MHCA þ ACP je bio povezan sa kratkim vremenima unakrsne stezaljke i kardiopulmonalnog bajpasa, kao i smanjenim potrebama za transfuzijom.27

Slično, pregled 8169 pacijenata koji su podvrgnuti elektivnoj totalnoj zamjeni svoda uporedio je ACP (na 24,2 C) i RCP (na 21,2 C) i nije pronašao razliku u mortalitetu, moždanom udaru ili prolaznom neurološkom poremećaju, iako je upotreba nižih temperatura s RCP bila povezana sa dužim dužina boravka u jedinici intenzivne nege.5

Nedavna mala prospektivna studija na 20 pacijenata koji su bili podvrgnuti elektivnoj zamjeni hemiarha randomizirala je pacijente ili na DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) ili MHCA þ ACP (20 C-28 C) i nije pronašla razlike u unakrsnoj stezaljci, kardiopulmonalni bajpas ili HCA vremena.

Klinički ishodi uključujući moždani udar, prolazni ishemijski napad, prolaznu neurološku disfunkciju, neurološku procjenu neurologa i neurokognitivni deficiti procijenjeni kompjuteriziranom kognitivnom procjenom, svi su bili ekvivalentni. Međutim, magnetna rezonanca (MRI) je pokazala ishemijske lezije kod 100% pacijenata u grupi MHCA þ ACP, ali samo 45% grupe DHCA þ RCP imalo je lezije. Značajno je da nalazi MRI nisu otkriveni kliničkim neurološkim pregledom ili neurokognitivnim testiranjem.

Autori sugeriraju da bi povećani nalazi na magnetskoj rezonanci mogli biti uzrokovani ili manipulacijom i stezanjem inominiranih ili karotidnih žila tokom kanulacije za ACP ili zbog fundamentalnih razlika u embolijskim događajima između ACP i RCP.28

Ove razlike bi podržale upotrebu RCP-a sa dubokim HCA, ali široko rasprostranjena adaptacija za sve operacije luka aorte ograničena je opšteprihvaćenom idejom da RCP nudi manje metaboličke podrške za duže procedure, iako su vremena zastoja cirkulacije u ovoj studiji bila kratka (19-21 minuta u prosjeku).5,29
S obzirom na varijabilnost u populaciji pacijenata, tipu bolesti, vremenu zastoja cirkulacije, pa čak i ciljnim temperaturama između studija koje uspoređuju hipotermiju i strategije perfuzije, relativne ishode je teško ekstrapolirati na različite populacije, a trendovi se moraju identificirati iz studija.

Pokazalo se da je sam DHCA siguran za kratka vremena zaustavljanja cirkulacije, ali između 25 i 50 minuta, neurološke ozljede i stope smrtnosti počinju da rastu.

Općenito, stručno mišljenje je favoriziralo korištenje DHCA sa RCP za slučajeve srednjeg trajanja zbog lakoće kanulacije i teoretskog retrogradnog ispiranja emboličkih ostataka, dok se oslanjanje na DHCA ili MHCA u kombinaciji s ACP za duže slučajeve zbog superiorne metaboličke podrške.29,30Ove neuroprotektivne strategije su sažete u tabeli 1.

SMRZNUTA SLONOVOVA DROBLJA (FET)

Pacijenti kojima je potrebna istovremena intervencija na proksimalnoj descendentnoj aorti sa FET tehnikom su posebna grupa pacijenata sa lukom. Ovi postupci uključuju upotrebu uređaja izvan oznake, jer nijedan nema odobrenje Uprave za hranu i lijekove za ovu aplikaciju.

S obzirom na poznati rizik od ozljede kičmene moždine, ovu proceduru primjenjujemo selektivno na pacijente s visceralnom malperfuzijom ili pravom lumenkompresijom, posebno kod mlađih pacijenata. Skupna analiza 3154 pacijenata koji su bili podvrgnuti FET tehnici otkrila je stopu ishemije kičmene moždine od 4,7%.31 Ove stope su u skladu s iskustvom našeg vlastitog centra sa FET (4,1%).32
Za složenu patologiju distalne aorte, naš preferirani pristup sada je debranching innominated i left carotid arterije i zamijeniti aortu do nivoa lijeve subklavijske arterije (zona 2), stvarajući zonu 0 proksimalne zone slijetanja za kasnije postavljanje endovaskularnog stent grafta sa lijevim subklavijskim razgranatim uređajem ili pokrivanjem lijeve subklavijske arterije nakon bajpasa od karotidne do subklavijske arterije. Za proširenu pokrivenost torakalne aorte, strategije zaštite kičmene moždine mogu uključivati ​​drenažu cerebrospinalne tečnosti i praćenje senzornih ili motorno izazvanih potencijala.33

HIRURŠKA TEHNIKA I IZBOR MJESTA KANULACIJE
Postoji značajna varijabilnost u tehnikama kaniliranja među centrima. Sveukupno, došlo je do smanjenja upotrebe femoralne arterije u posljednjih 20 godina zbog zabrinutosti da embolije dovode u mozak iz silazne aorte.

Meta-analiza 4476 pacijenata iz 2014. pokušala je uporediti perifernu kanulaciju (preko femoralne arterije) sa centralnom kanulacijom (definiranom kao direktna aortna, nenominirana, desna aksilarna ili desna subklavijalna arterija) za iniciranje kardiopulmonalne premosnice.

Postojala je značajna povezanost između centralne kanilacije i smanjenog bolničkog mortaliteta, kao i smanjenog trajnog neurološkog deficita.34 Kanulacija desne aksilarne arterije se pojavila kao poželjna tehnika u mnogim centrima prema studiji Međunarodnog registra akutne aortne disekcije.9 Međutim, ovo zahtijeva zasebnu inciziju kože, a često i anastomozu bočnog grafta, što dodaje dodatno vrijeme i rizik od krvarenja i formiranja limfocela. U našem centru smo favorizirali direktnu aortnu kanulaciju za većinu reparacija luka aorte.

Ovo omogućava laku konverziju u RCP preko SVC-a. U slučajevima akutne disekcije, i dalje preferiramo direktnu aortalnu kanulaciju pomoću Seldingerove tehnike, idealno koristeći epiaortni i transezofagealni eho za vođenje u pravi lumen. Pronašli smo odlične rezultate kod elektivnih aneurizma sa kratkim periodima samo DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP se tipično isporučuje protokom od 8 do 10 mL/kg/min preko ekstremiteta koji je Y-konfiguriran izvan arterijske linije kardiopulmonalne premosnice. ACP se može inicirati periferno, direktnom kanulacijom ili anastomozom bočne grane grafta, u aksilarnu arteriju ili karotidna arterija.35,36 Alternativno, innominirana ili lijeva zajednička karotida može se direktno kanilirati putem intratorakalnog pristupa. Ne postoji literatura koja bi upoređivala rezultate s ovim različitim strategijama, ali izbjegavamo direktnu kanuliranje arch ostia zbog brige za uvođenje aterosklerotskih ostataka i zraka.

U toku je randomizirano kontrolirano ispitivanje koje upoređuje nalaze cerebralne MR-e kod pacijenata koji su podvrgnuti ACP-u putem inominirane kanulacije u odnosu na desnu aksilarnu kanulu.37Ako se kanulacija aksilarne arterije koristi s MHCA i ACP-om, tada je neophodno pratiti cerebralnu oksimetriju i arterijski tlak sa bilateralnim radijalnim nadzorom arterije. Anatomske studije su pokazale da nepotpun Willisov krug može dovesti do neadekvatne perfuzije lijeve hemisfere kod 14% do 17% pacijenata ako se desna aksilarna arterija koristi za cerebralnu perfuziju.38

Pad u cerebralnoj saturaciji sa leve strane može se rešiti u okviru povećane cerebralne perfuzije ili direktnog kaniliranja leve karotidne arterije sa posebnom kanilom. Alternativno, pacijent se može vratiti na kardiopulmonalni bajpas uz daljnje hlađenje na DHCA.16 Tema jednostranog naspram bilateralnog ACP-a ostaje predmet spora u literaturi. Pokazalo se da cerebralna perfuzija postepeno opada s vremenom, i to heterogeno u mozgu, čineći određene regije podložnijim ishemiji.

Ameta-analiza 3548 pacijenata otkrila je niske stope neuroloških ozljeda i za DHCA þ RCP i MHCA þ ACP, ali je bilo znatno duže vrijeme perfuzije s bilateralnom cerebralnom perfuzijom, što sugerira da su za ACP vremena duže od 40 do 50 minuta, hirurzi odabrali bilateralni ACP.379 Studija 20 od 203 pacijenta koji su bili podvrgnuti totalarnoj zamjeni za disekciju tipa A na sličan način nisu našli značajnu razliku između jednostranog i bilateralnog ACP-a u smislu mortaliteta ili neuroloških ozljeda, ali je utvrđeno neznatno smanjenje mortaliteta povezanog s bilateralnim ACP-om.40

Naknadna analiza ove studije navela je neke autore da favorizuju bilateralni ACP, s obzirom na minimalni dodatni rizik.3 Retrospektivni pregled iz 2019. godine koji je upoređivao unilateralni i bilateralni ACP otkrio je povezanost između bilateralne ACP i poboljšanog ukupnog preživljavanja unutar podgrupe pacijenata kojima je potrebno trajanje ACP-a od 50 minuta ili duže. 41 Još jedan retrospektivni pregled iz 2019. godine koji upoređuje 2 tehnike na sličan način nije pronašao značajne razlike u ishodima, iako je 5-godišnje preživljavanje bilo umjereno poboljšano u grupi koja je podvrgnuta jednostranom ACP-u.42

Ovi rezultati možda neće biti prikladno ekstrapolirani na sve pacijente koji su bili podvrgnuti operaciji luka aorte, budući da su postojale osnovne razlike između 2 grupe pacijenata – oni koji su bili podvrgnuti bilateralnoj cerebralnoj perfuziji imali su veću vjerovatnoću da će se podvrgnuti zamjeni luka u zoni 2 ili zoni 3 i imali su duže vrijeme križanja, duže vrijeme zastoja cirkulacije i niže hipotermične temperature. Bez obzira na to da li je odabrana unilateralna ili bilateralna ACP, snažno pozivamo na praćenje bilateralne cerebraloksimetrije intraoperativno kako bi se usmjerila adekvatnost cerebralne perfuzije.

Konačno, ako se izvrši debranching luka aorte, tada se inominacija može perfuzirati tokom lijeve karotidanastomoze, u kojoj se tački lako može pokrenuti bilateralna perfuzija, ograničavajući trajanje jednostrane ACP.

For more information:1950477648nn@gmail.com