Napredak neuromonitoringa i neuroprotekcije za operaciju luka aorte, 1. dio

Neurološke ozljede ostaju jedna od najstrašnijih komplikacija operacije luka aorte. Prijavljena incidencija postoperativnog moždanog udara nakon akutne disekcije aorte tipa A kreće se od 8,1% do 11,5%.

Odnos između neuroloških oštećenja i pamćenja je tema koja izaziva veliku zabrinutost. Oštećenje živaca može dovesti do gubitka pamćenja ili gubitka pamćenja, ali moramo biti proaktivni u pogledu toga kako izbjeći i riješiti ovaj problem.

Prvo, moramo znati utjecaj neuroloških oštećenja na pamćenje. Oštećenje živaca često remeti veze između neurona, uzrokujući blokadu u signalizaciji koja utječe na formiranje i zadržavanje memorije. To znači da kada pretrpimo neurološko oštećenje, naše pamćenje može biti pogođeno.

Međutim, to ne znači da ne možemo nešto učiniti da smanjimo utjecaj neuroloških oštećenja na pamćenje. Evo nekoliko proaktivnih koraka:

1. Hranite se zdravo. Pravilan unos proteina, vitamina i minerala može pomoći u zaštiti neurona i podsticati regeneraciju neurona.

2. Vježba. Osim fizičkog zdravlja, vježba može potaknuti regeneraciju neurona i poboljšati stabilnost i ukupnu funkciju neuronskih veza.

3. Dovoljno spavajte. Spavanje ima ogroman uticaj na pamćenje. Spavanje može pomoći u konsolidaciji i pohranjivanju sjećanja i pružiti veliku količinu energije koja pomaže u obnavljanju oštećenih neurona.

4. Izazovite svoj mozak. Redovni trening mozga može ojačati neuronske veze mozga i održati pamćenje.

5. Smanjite stres. Produženi stres može uzrokovati oštećenje neurona, pa naučite efikasno smanjiti stres.

U svakodnevnom životu moramo aktivno poduzeti gore navedene mjere kako bismo održali zdravlje mozga i izbjegli negativan utjecaj oštećenja živaca na naše pamćenje. Iako se posljedice oštećenja nerava ne mogu u potpunosti izbjeći, rizik možemo minimizirati poduzimanjem proaktivnih koraka. Vidi se da moramo poboljšati pamćenje, a Cistanche deserticola može značajno poboljšati pamćenje, jer Cistanche deserticola djeluje antioksidativno, protuupalno i protiv starenja, što može pomoći u smanjenju oksidacije i upalnih reakcija u mozgu, čime se štiti zdravlje nervnog sistema. Osim toga, Cistanche deserticola također može promovirati rast i popravak nervnih ćelija, čime se poboljšava povezanost i funkcija neuronskih mreža. Ovi efekti mogu pomoći u poboljšanju pamćenja, učenja i brzine razmišljanja, a također mogu spriječiti razvoj kognitivne disfunkcije i neurodegenerativnih bolesti. Vidi se da moramo poboljšati pamćenje, a Cistanche deserticola može značajno poboljšati pamćenje, jer Cistanche deserticola djeluje antioksidativno, protuupalno i protiv starenja, što može pomoći u smanjenju oksidacije i upalnih reakcija u mozgu, čime se štiti zdravlje nervnog sistema. Osim toga, Cistanche deserticola također može promovirati rast i popravak nervnih ćelija, čime se poboljšava povezanost i funkcija neuronskih mreža. Ovi efekti mogu pomoći u poboljšanju pamćenja, učenja i brzine razmišljanja, a također mogu spriječiti razvoj kognitivne disfunkcije i neurodegenerativnih bolesti.

Kliknite Znaj da poboljšate kratkoročno pamćenje

1-3 Čak i kod elektivnih totalnih nadomjestaka, stopa moždanog udara ostaje od 3,5% do 8,6%.4,5 U centrima velikog obima mogući su odlični rezultati. U seriji od 114 pacijenata koji su podvrgnuti elektivnoj zamjeni ascendentne aorte (11% ukupne zamjene luka, 75% zamjene hemiarha),<1% stroke rate was reported.6 

Uprkos morbiditetu ovih komplikacija, prospektivne studije o strategijama za ublažavanje ovih komplikacija su ograničene, s retrospektivnim pregledima i stručnim mišljenjem koji čine veliki dio dostupne literature.

Vremenom su hipotermični cirkulatorni arest (HCA) sa cerebralnom perfuzijom ili bez nje, neurofiziološko intraoperativno praćenje i farmakološki dodaci postali glavni oslonci za izbjegavanje neuroloških ozljeda tijekom operacije aortiarhije (Slika 1).

HCA u zamjeni luka aorte prvi su opisali Griepp i kolege7 u seriji od 4 pacijenta. Pacijenti su ohlađeni na prosječnu temperaturu jednjaka od 14 C, a vrijeme cerebralne ishemije je u prosjeku 43 minuta, bez neuroloških povreda.

HCA je u različitom stepenu kasnije postao oslonac u hirurgiji luka aorte.8,9 Strategije za poboljšanje mortaliteta i prevenciju neuroloških povreda su se razvile.

Studija Međunarodnog registra za disekciju aorte koja je ispitivala akutnu disekciju ascendentne aorte između 1996. i 2016. godine pokazala je povećanje upotrebe antegradne cerebralne perfuzije (ACP) i aksilarne arterijske perfuzije i smanjenje kanulacije femoralne arterije, sa značajnim smanjenjem u bolnici na 17 smrtnih. 12,2%, iako neurološki ishodi nisu prijavljeni.9

NEUROFIZIOLOŠKI INTRAOPERATIVNI MONITORING (NIOM)

Različiti modaliteti su implementirani tokom godina kako bi se pratila adekvatnost HCA i cerebralne perfuzije.

Prospektivni podaci ostaju ograničeni, a ne postoje uvjerljive studije koje upoređuju tehnike praćenja. Cerebralna oksimetrija pomoću bliske infracrvene spektroskopije (NIRS) i bispektralnog indeksa (BIS), kontinuirani izlaz podataka dvokanalne elektroencefalografije (EEG) obrađenih kroz vlasnički algoritam, ostaje najčešće korišćeni modaliteti.

Istorijski gledano, višekanalni EEG se najčešće koristio, ali ga je uvelike zamijenio BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS prati samo frontalne cerebralne regije, za razliku od tradicionalnog višekanalnog EEG-a, a njegova upotreba se oslanja na ekstrapolaciju da frontalni EEG regije odražavaju stražnju cirkulaciju.

Iako BIS nije opsežno potvrđen u otkrivanju cerebralne ishemije, sada se često koristi i vjerovatno je pouzdaniji za primjenu.11 Opservacijske studije su pokazale da se BIS smanjuje na 0 različitim stopama između pacijenata sa dubokom hipotermijom.12

Budući da su i EEG i BIS pod jakim utjecajem anestetika (i zaista se koriste za praćenje dubine anestezije), važno je procijeniti početna očitanja nakon uvođenja u anesteziju i prije sistemskog hlađenja.

Kako se mozak hladi, EEG služi kao mjera cerebralne metaboličke aktivnosti dok se ne postigne elektrocerebralna neaktivnost. U našem centru i drugima, aBIS očitavanje nulte ili blizu nulte vodilice kada se može pokrenuti dubok hipotermični cirkulatorni zastoj (DHCA).

Anestetici se često prekidaju tokom procesa hlađenja kako bi se izbjegla pogrešna interpretacija EEG-a tokom hipotermije.13 Bavaria i kolege14 su pokazali da većina pacijenata postiže EEG tišinu nakon 45 minuta aktivnog hlađenja i da je ovo trajanje (dostizanje nazofaringealne temperature između 15 C i 20 C) općenito dovoljno za EEG podaci.

Cerebralna oksimetrija je tokom godina široko prilagođena. Istorijski gledano, desaturacija jugularne lukovice invazivnim monitorima bila je u korelaciji s kliničkim ishodima, ali logistički problemi su spriječili da tehnika postane široko rasprostranjena, a upotreba cerebralne oksimetrije od strane NIRS-a je evoluirala kao surogat.10 Desaturacije mjerene NIRS-om intraoperativno su povezane s postoperativnim15.

Iako postoji nedostatak randomiziranih podataka koji podržavaju njegovu upotrebu, cerebralna oksimetrija se široko koristi i važan je alat u sarmamentariju tima za aortalnu hirurgiju, koji se može koristiti za pomoć u usmjeravanju strategija perfuzije i hlađenja. Cerebralna oksimetrija, kao i EEG ili BIS, može pomoći u praćenju cerebralne perfuzije kod pacijenata s disekcijom aorte kako bi se identificirali dinamički režnjevi ili kanile koje postaju pogrešno postavljene intraoperativno.

Pored toga, podaci dobijeni pomoću NIRS, BIS ili EEG-a mogu ukazivati ​​na neadekvatnu kontralateralnu cerebralnu perfuziju u slučajevima koji su izvedeni pod jednostranom cerebralnom perfuzijom, kao kod pacijenata koji nemaju intaktni Willisov krug.13

Studija od 71 slučaja izvedena pod umjerenim hipotermijskim zastojem cirkulacije (MHCA) s ACP otkrila je da je neposredno nakon zastoja cirkulacije, 45% pacijenata imalo nagli gubitak elektrocerebralne aktivnosti, što ukazuje na cerebralnu ishemiju.16

Ova aktivnost je obnovljena brzim pokretanjem unilateralnog ACP-a kod većine pacijenata, ali jedan je zahtijevao bilateralni ACP da bi se obnovila elektrocerebralna aktivnost, a drugi je stavljen nazad na kardiopulmonalni premosnik radi daljeg hlađenja. Iako su rezultati kod pacijenata u ovoj studiji bili ekvivalentni, ovo iskustvo naglašava potrebu za pažljivim NIOM-om kada se koristi umjerena hipotermija i jednostrani ACP.16

Somatosenzorno izazvani potencijali (SEP) su još jedan modalitet koji se ponekad koristi, ali dokazi za primjenu ove tehnologije su ograničeni. Kao i kod EEG-a, SEP-ovi se mogu pratiti tokom procesa hlađenja kako bi se pomoglo u procjeni kada je cerebralna metabolička aktivnost potisnuta, a može se koristiti i za lokalizaciju intraoperativne neurološke ozljede i eventualno dovođenje do korektivnih mjera.13
Nedavno je pregledom 224 slučaja koji su koristili multimodalni NIOM (NIRS, SEP, EEG) pronađena dobra korelacija između NIOM abnormalnosti i moždanog udara. Međutim, desaturacija od strane NIRS-a nije bila u korelaciji sa moždanim udarom, što sugerira da NIRS procjenjuje drugačiju patologiju od EEG-a i SEP-a.17

U drugoj ustanovi, implementacija protokola akutne disekcije aorte tipa A, u kojem su svi pacijenti podvrgnuti kontinuiranom EEG i SEP monitoringu, omogućila je hirurzima da izvrše neposrednu intraoperativnu prilagodbu perfuzijskih kanila po potrebi; u ovoj seriji, 15% slučajeva imalo je intraoperativne promjene.

U ovoj studiji, abnormalnosti neuromonitoringa su potaknule postoperativne studije imidžinga i neuro intervencije bazirane na kateterima kada je to bilo potrebno, iako se nije raspravljalo ni o učestalosti ovih intervencija niti o reverzibilnosti pretpostavljenih neuroloških posljedica. Stope postoperativnog moždanog udara od 3,6% odnosno 3,3% zabilježene su za zamjenu hemiarha i totalnog luka, što je mnogo niže od ostalih objavljenih studija.18

HIPOTERMIJA I CEREBRALNA PERFUZIJA

Hipotermija je glavni oslonac za cerebralnu zaštitu tokom cirkulatornog zastoja, jer smanjuje metaboličku potražnju. Stecker i kolege19 su demonstrirali supresiju pucanja elektroencefalograma kod ljudi na nazofaringealnim temperaturama od 24,4 C 4 C, uz elektrocerebralnu tišinu na 17,8 C 4 C.

Duboka hipotermija je uobičajeno prihvaćena temperatura ascirkulatornog zastoja od 14,1 C do 20 C i umjerena hipotermija od 20,1 C do 28 C.20 Postoji značajna varijabilnost u mjestu mjerenja temperature, bilo da se koristi nazofaringealno, rektalno ili mjerenje mokraćnog mjehura.19 Iako se koristi HCA. često u kombinaciji sa antegradnom ili retrogradnom cerebralnom perfuzijom, sam DHCA je siguran pristup u mnogim centrima.

Ziganshin i kolege21 su prijavili prihvatljive stope mortaliteta i moždanog udara uz DHCA kao jedinu cerebralnu zaštitnu strategiju, sa srednjom temperaturom mjehura od 18,7 C i DHCA vremenom do 50 minuta.

Nakon 50 minuta, uočena stopa moždanog udara porasla je sa 1,3% na 16,7%. Maksimalno sigurno trajanje DHCA kada se koristi kao soleneuropotektivna strategija je osporeno, ali stope neuroloških ozljeda počinju da rastu između 25 i 60 minuta.22 Njemački registar za akutnu disekciju aorte tipa A (GERAADA) je kasnije potvrdio ovu graničnu stopu smrtnosti. uspon kada samo HCA (bez cerebralne perfuzije) premaši 30 minuta.23

Pojavile su se dvije strategije za rekonstrukcije luka koje zahtijevaju duže vrijeme HCA: (1) umjereni hipotermični cirkulatorni zastoj s antegradnom cerebralnom perfuzijom (MHCA þ ACP) ili (2) dubok hipotermični cirkulatorni zastoj s retrogradnom cerebralnom perfuzijom (DHCA þ RCP). Studije na životinjama pokazale su superiornu metaboličku podršku od ACP u poređenju sa RCP tokom DHCA (15 C).24

Pod umjerenom HCA (28 C), studije na životinjama su pokazale da RCP ne podržava cerebralne metaboličke zahtjeve; međutim, zagovornici retrogradne cerebralne perfuzije ističu da retrogradna perfuzija može izbaciti embolije iz vazduha i čestica.25A meta-analiza iz 2013. 1783 pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji aortiarhije upoređivali su samo DHCA sa MHCA þ ACP.

Ova studija je otkrila da je DHCA bez ikakve cerebralne perfuzije povezan sa značajno trajnijim neurološkim deficitima (12,8% naspram 7,3%, P=0,0007), definisanim kao moždani udar ili koma.20 Nisu pronađene razlike u mortalitetu ili privremenom neurološkom deficitu, a medijana cirkulatornog zastoja su bila nije analizirano u meta-analizi, ali je u prosjeku trajalo 30 do 40 minuta.

Općenito, došlo je do pomaka prema upotrebi umjerene HCA sa ACP (često putem aksilarne perfuzije) za slučajeve dužeg trajanja. Stepen hipotermije ostaje predmet spora, jer dublja hipotermija zahtijeva duže vrijeme zagrijavanja i povezana je sa stečenom koagulopatijom.

Studija na 377 pacijenata koji su bili podvrgnuti popravci ascendentne aorte (sa ili bez popravke luka) sa ACP pod umjerenom (25 C-28 C) ili dubokom (20 C-24}.9 C) HCA nije pokazala razliku u moždanom udaru, privremenom neurološka disfunkcija, ili bolnička smrt.26 Međutim, niža temperatura je bila značajno povezana s ponovnom operacijom zbog krvarenja i većim markerima postoperativnog inflamatornog odgovora.

For more information:1950477648nn@gmail.com