Lokalizacija infratentorijalne lezije mogla bi predvidjeti patentni foramenOvale kao etiologiju embolijskog moždanog udara neodređenog izvora Ⅱ

Rezultati

Poređenje karakteristika pacijenata i PFO izmeđuinfratentorijalna lezijaineinfratentorijalne grupe lezija is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14 (37.0% naspram 14,9%, respektivno; P=0.022) bilo je više kod pacijenata iz grupe infratentorijalnih lezija nego kod onih iz grupe neinfratentorijalnih lezija. Prevalencijahronična bolest bubregaima tendenciju da bude veći kod pacijenata ove grupe nego kod onih iz neinfratentorijalne grupe (33,3% naspram 16,4% respektivno; P=0.068). Nije bilo razlike u prevalenciji složenog ateroma aorte između grupa neinfratentorijalnih i infratentorijalnih lezija (19,4% naspram 29,6%; P=0.362). Jedan pacijent sa neinfratentorijalnim lezijama imao je i PFO i složeni aterom aorte, dok kod pacijenata sa infratentorijalnim lezijama nijedan pacijent nije imao i PFO i složeni aterom aorte. Prevalencija PFO (40.7% naspram 14.9%, respektivno; P=0.007) posebno velika PFO (30.0% prema 3.0%, respektivno; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with velikog infarkta nego u grupi sa malim infarktom. Nije bilo razlike u prevalenciji između dvije grupe (27,1% naspram 17,4%, respektivno; P= 0.06).

Cistanche Supplement SupportDodatak za funkciju bubrega

Poređenje karakteristika pacijenata i PFO između pojedinačnih i višestrukih lezija prikazano je u tabeli 3. Prevalencijahronična bolest bubregabio je značajno veći kod pacijenata iz grupe sa višestrukim lezijama nego u onih iz grupe sa jednom lezijom (38,7% naspram 12,7%, respektivno; P=0.005) Nadalje, prevalencijaLAD proširenjewas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 bodova ima tendenciju da bude više u grupi sa infratentorijalnom lezijom nego u grupi sa infratentorijalnom lezijom ((prevalencija u grupi, 36,4% naspram 10%)probability of a RoPE score >5 bodova ima tendenciju da bude više u grupi sa infratentorijalnom lezijom nego u grupi sa infratentorijalnom lezijom ((prevalencija u grupi, 36,4% naspram 10%).

Poređenje veličine PFO (velike ili male/umjerene PFO) sa lokacijom, veličinom i brojem infarkta prikazano je na Sl.2. Prevalencija infratentorijalnih lezija bila je veća kod velikih PFO nego kod malih/umjerenih PFO (80.0% naspram 20,0% respektivno; P=0.016). Međutim, nije bilo veze između veličine PFO i veličine ili broja infarkta. Za razliku od PFO, prisustvo složenog ateroma aorte nije bilo povezano s veličinom, lokacijom ili brojem infarkta (tablice 1, 2 i 3). Multivarijantna logistička regresiona analiza (Tabela 4) pokazala je da je prevalencija PFO nezavisni prediktor lokacije u infratentorijalnoj leziji (OR.2.16; 95% CI, 1.23-3.89; P=0. 008)

Diskusija

Nakon prilagođavanja mogućim zbunjujućim faktorima, infratentorijalna lezija je povezana saprisustvo PFOkod pacijenata sa ESUS-om. Nadalje smo pokazali da je veliki PFO povezan sa aveća vjerovatnoća razvoja infratentorijalnih lezijanego mali/umjereni PFO, Što se tiče veličine lezije, brzina protoka u dodatku lijevog atrija bila je značajno niža kod pacijenata sa malim lezijama nego kod onih sa velikim lezijama putem univarijantne analize, iako je razlika postala neznatna nakon multivarijantnih prilagodbi. S druge strane, broj lezija nije povezan s osnovnim karakteristikama ili ehokardiografskim nalazima.

Identifikacija etiologije ESUS-a bi trebala biti važna u određivanju strategija sekundarne prevencije jer se ESUS-om utvrđuje nekoliko tipova potencijalnih izvora embolije. Među njima, moždani udar povezan s PFO je jedan od najvažnijih uzroka kod pacijenata s ESUS-om. Do sada su neke studije istraživale povezanost između obrazaca infarkta i moždanog udara povezanog s PFO među pacijentima s kriptogenim moždanim udarom. Na primjer, Thaler et al. istražili postoje li radiološke varijable koje su povezane s PFO kod pacijenata s kriptogenim moždanim udarom prema TOAST klasifikaciji. Oni su opisali da su veliki i površinski locirani moždani udari, koji su definirani kao zahvaćajući moždani ili cerebelarni korteks, vjerovatno povezani s PFO14. Nadalje, istraživanje Kim et al. ciljalo je na moždani udar povezan s PFO. među pacijentima s kriptogenim moždanim udarom i istraživalo karakteristike uzoraka lezija pomoću MRl-a kako bi ih uporedilo s atrijumom. moždani udar povezan s fibrilacijom. Definirali su kriptogeni moždani udar prema TOAS klasifikaciji ili kao vrlo sumnjiv prema kriptogenom embolijskom izvoru. Utvrdili su da je moždani udar povezan s PFO češće opažen kao pojedinačni kortikalni infarkt (34,2% naspram 3,1%; P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Takvo neslaganje može se dijelom objasniti korištenjem različitih kriterija za proučavanje kriptogenog moždanog udara. Razlog za to može biti činjenica da ne postoji općeprihvaćena definicija zakriptogeni moždani udar, ESUS je klinički konstrukt koji može eliminirati

ovaj problem je zbog utvrđenih dijagnostičkih kriterija i naša studija je jedna od rijetkih studija koje pokušavaju identificirati odnos između neuroimaginga i pretpostavljenog moždanog udara povezanog s PFO kod pacijenata s Isusom.

Predloženo je nekoliko mehanizama pomoću kojih se moždani udari povezani s PFO često lociraju u infratentorijalnim lezijama. Odnos između infratentorijalnih lezija i moždanog udara povezanog s PFO još uvijek nije potpuno shvaćen, iako je predloženo nekoliko mehanizama. Prethodna studija) koja je koristila radionuklidnu venografiju otkrila je višak protoka u vertebrobazilarnu cirkulaciju nakon Valsalvamanevra kod pacijenata s PFO18), jer paradoksalne embolije također trebaju šant zdesna nalijevo (RLS) da bi se otvorio Valsalvinim manevrom, povećan protok krvi do relevantna teritorija nakon manevra može objasniti visoku incidencu ishemijskih lezija u vertebrobazilarnoj cirkulaciji kod moždanog udara povezanog s PFO. Vertebrobazilarna cirkulacija prima manje adrenergičke inervacije19). Kada se simpatički tonus poveća Valsalvamaneurom, vertebrobazilarna cirkulacija, koja slabije reagira na simpatičke podražaje, povećava protok krvi. Ovo može povećati vjerovatnoću stvaranja krvnih ugrušaka nakon povećanog dotoka krvi u vertebrobazilarnu cirkulaciju nakon prolaska kroz thePFO.Hayashida et al. al. koristili (99m)Tc-MAA za praćenje prolaska krvotoka kroz PFO i otkrili su da stražnja cirkulacija premašuje prednju cirkulaciju za 16,1% pod Valsalvamaneuverom 18)

U ovoj studiji postoje neka ograničenja. Prvo, naša studija je provedena u jednom centru i imala je relativno nižu snagu. Drugo, budući da je studija isključila 96 pacijenata među 190 pacijenata, to je potencijalno moglo dovesti do pristranosti odabira. To je prvenstveno zbog starijih pacijenata, onih koji su imali teškeneurološki simptomi, ili oni koji su umrli od indeksnog moždanog udara akutno i koji nisu mogli podvrgnuti TEE-u, mogli su biti isključeni iz analize. Treće, dijagnostička obrada venske tromboze nije u potpunosti istražena. To znači da naši pacijenti sa PFO možda nisu imali paradoksalnu emboliju. Međutim, koliko smo ispitali, pacijenti sa ESUS-om kod kojih smo otkrili PFO putem TEE nisu imali druge potencijalne uzroke moždanog udara. Stoga, nije pretjerano reći da su njihovi uzroci vjerovatno bili posljedica paradoksalne embolije. Četvrto, u našoj studiji, svi pacijenti koji su podvrgnuti TEE nisu nužno bili podvrgnuti transkranijalnoj ehokardiografiji (TCD) za procjenu RLS-a. Poznato je da je TCD vrlo osjetljiv i neinvazivan za dijagnozu RLS-a, stoga je koristan kao alat za skrining. Iako TCD nije mogao biti izveden za sve pacijente sa Isusom u ovoj studiji, TEE je izveden sa visokom preciznošću jer nije korištena sistemska sedacija, a testiranje mikromjehurića je provedeno tri puta pod Valsalvinim manevrom dovoljnog intenziteta. Peto, iako je naša studija sugerirala da su infratentorijalne lezije povezane s moždanim udarima povezanim s PFO, RoPE skor nije bio posebno visok kod pacijenata sa PFO u grupi infratentorijalnih lezija. Međutim, u slučajevima kada je PFO otkriven TEE, pacijenti su podvrgnuti adekvatnim pregledima kako bi se isključili drugi potencijalni uzroci moždanog udara, a mi nismo potvrdili da nema vidljivog uzroka. Nadalje, RoPE rezultat je indeks vjerovatnoće; prema tome, niski rezultati ne mogu sa sigurnošću isključiti mogućnost moždanog udara koji se može pripisati PFO, dok viši rezultati ne mogu potvrditi uzročnu vezu. Potrebne su daljnje studije koje uključuju više pacijenata radi verifikacije.

Zaključak

Infratentorijalna lezija je nezavisno povezana sa PFO kod pacijenata sa ESUS-om. Dalje multicentrične studije koje uključuju veći broj pacijenata su opravdane kako bi se potvrdili naši rezultati.

Priznanja

Nema.

Izvori finansiranja

Nema.

Sukobi interesa

Dr. Kitagawa prijavljuje grantove i lične naknade od Daiichi Sankyoa, grantove i lične naknade od Kyowa Hakko Kirin, grantove i lične naknade od Bayer Inc, grantove i lične naknade od Sanofi, grantove i lične naknade od Nippon Boehringer Ingelheim, grantove i lične naknade od Takeda Farmaceutski grantovi i osobne naknade od Sumitoma. DainipponPharma, te lični honorari od Astellas Pharma izvan poslanog rada.

Reference

1)Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Embolični udari neutvrđenog izvora: Slučaj za novu kliničku konstrukciju.Lancet Neurol,2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale i moždani udar – trenutni status. . Moždani udar,2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste ]. Ponavljajući cerebrovaskularni događaji povezani sa otvorenim foramen ovale, atrijalnim septama. aneurizma, ili oboje.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD, Coste J, Mas Jl. Klinički i slikovni nalazi kod pacijenata sa kriptogenim moždanim udarom sa i bez patentiranog ovalnog otvora: studija PFO-ASA Aneurizma septuma atrijalne moždine. moždani udar, 2002;33:2149-21505) Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3. E. Klasifikacija podtipa akutnog ishemijskog moždanog udara.Moždani udar,1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M,Devereux RB, Flachskampf FA,Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward ].Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Preporuke za kvantifikaciju komore: Izvještaj komiteta za smjernice i standarde Američkog društva za ehokardiografiju i grupe za pisanje kvantifikacije komore, razvijen u suradnji s European Association of Echocar. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF,Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H,Edvardsen T,Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner Preporuke za evaluaciju dijastoličke funkcije lijeve komore ehokardiografijom: ažuriranje Američkog društva za ehokardiografiju i Evropskog udruženja za kardiovaskularno snimanje.J. Am. Soc. Ehokardiogr, 2016;29:277-314