Ciroza jetre sa hroničnom bolešću bubrega

Trenutno, podaci o prevalenci, kliničkom utjecaju i modalitetima liječenja ciroze s kroničnom bolešću bubrega (CKD) i dalje su oskudni. Međutim, incidencija CKD kod pacijenata sa cirozom je dramatično porasla tokom protekle decenije. Čini se da je glavni razlog za povećanje prevalencije CKD sve veća svijest o ovoj bolesti, kao i sve veća prevalencija dijabetes melitusa (DM), hipertenzije i nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD).

Kliknite zaPrednosti cistanchea kod bolesti bubrega

Ovaj pregled pruža detaljan pregled CKD-a kod ciroze, uključujući njegov klinički utjecaj i poteškoće s kojima se kliničari mogu suočiti u dijagnostici i liječenju.

Definicija i klasifikacija ciroze jetre sa CKD

Ciroza s CKD je trenutno definirana kao smanjenje procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR) na<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Poboljšanje ishoda bubrega Širom svijeta je HBB podijeljena u strukturne i funkcionalne kategorije na osnovu prisustva ili odsustva oštećenja bubrega. Pacijenti sa cirozom jetre mogu imati neke faktore rizika za strukturnu CKD, kao što su DM, NAFLD i ateroskleroza. Osim toga, trajna renalna vazokonstrikcija kod funkcionalne CKD može dovesti do strukturnih promjena koje je transformišu u strukturnu CKD.

Klinički uticaj ciroze jetre komplicirane sa CKD

CKD može utjecati na kliničku prezentaciju, komplikacije, strategije liječenja i ishode pacijenata s cirozom na više načina.

Kod pacijenata s cirozom, CKD može dovesti do ascitesa i edema na različite načine, kao što su nefrogeni ascites, kronično preopterećenje tekućinom, hipoproteinemija i kardiomiopatija. Pacijenti s istovremenom insuficijencijom jetre i bubrega mogu imati veću sklonost krvarenju zbog višestrukih složenih hemostatskih abnormalnosti. CKD je nezavisni faktor rizika za kardiovaskularnu smrt i može pogoršati anemiju uzrokovanu cirozom.

I CKD i ciroza uzrokuju imunosupresiju, što dovodi do povećanog rizika od infekcije. Čini se da su pacijenti s cirozom i CKD pod povećanim rizikom od maligniteta. Nakon prilagođavanja mnogih mogućih zbunjujućih faktora, pokazalo se da je niži GFR nezavisno povezan sa povećanim rizikom od karcinoma bubrežnih ćelija i urotelnog karcinoma. CKD je povezan sa povećanom smrtnošću od karcinoma jetre, bubrega i urotelija.

Budući da bolest jetre i bubrega mogu nezavisno uzrokovati anoreksiju, anemiju, ascites, sklonost krvarenju i encefalopatiju, često je teško odrediti koja je bolest odgovorna za ove simptome kod pacijenata s cirozom i CKD. To može otežati određivanje optimalnih opcija liječenja, kao što je potreba za zamjenskom terapijom bubrega.

Ciroza s CKD povezana je sa povećanom učestalošću neželjenih ishoda i komplikacija. Wong i saradnici su otkrili da u poređenju s pacijentima s cirozom bez CKD, pacijenti s cirozom i CKD imaju veću incidencu akutne ozljede bubrega (AKI), potrebu za dijalizom i 30-dnevni mortalitet. Studija Bassegode i saradnika pokazala je da u poređenju sa pacijentima bez CKD, pacijenti sa cirozom i CKD imaju veću incidencu AKI, refraktornog ascitesa, bakterijske infekcije i potrebe za transplantacijom jetre (LT). Nadalje, ciroza je neovisno povezana s lošim ishodima kod pacijenata sa CKD.

Dijagnoza i evaluacija ciroze jetre komplicirane s CKD

Dijagnoza ciroze sa CKD zasniva se na GFR (stručni panel preporučuje korištenje MDRD-6 za procjenu eGFR). Abnormalna analiza urina i/ili ultrazvučni nalaz bubrega često se vide kod uznapredovale CKD i stoga ne zahtijevaju dijagnozu. Kod pacijenata sa CKD, ciroza se može dijagnosticirati histopatološkim ili ultrazvučnim pregledom jetre, kao i kliničkim manifestacijama portalne hipertenzije i/ili dekompenzacije jetre.

Najrasprostranjeniji biomarker za procjenu oštećenja bubrega kod pacijenata s cirozom je lipokalin povezan s neutrofilnom želatinazom (uNGAL), inflamatorni biomarker koji proizvode oštećene bubrežne tubularne stanice. UNGAL je bio u pozitivnoj korelaciji sa ozbiljnošću oštećenja bubrega kod pacijenata sa CKD, što ukazuje na njegov prognostički značaj u CKD. Međutim, prognostička vrijednost uNGAL-a kod pacijenata s cirozom i CKD je nejasna.

Dupleks dopler ultrazvuk bubrega je jednostavna, neinvazivna i visoko efikasna metoda koja se može koristiti kod pacijenata sa cirozom za proučavanje intrarenalne hemodinamike. Test koji procjenjuje renalni vaskularni otpor kao marker vazokonstrikcije, indeks renalne rezistencije (RRI) može se koristiti za otkrivanje rane bubrežne insuficijencije kod pacijenata s cirozom.

Liječenje ciroze jetre s CKD

Liječenje ciroze s CKD predstavlja mnoge izazove, posebno u kontroli toka ascitesa i edema. Terapija diureticima ima nekoliko ograničenja. Bolesnici s funkcionalnom CKD općenito se ne liječe diureticima jer oni mogu dodatno pogoršati zatajenje bubrega uzrokujući gubitak intravaskularnog volumena i mogu izazvati disbalans elektrolita.

Čini se da su diuretici korisni u liječenju ascitesa i edema kod pacijenata sa strukturnom CKD. Ipak, pacijenti sa CKD često imaju različite stupnjeve diuretičke rezistencije, što zahtijeva veće doze diuretika da bi ih prevladali. Antagonist vazopresin 2 receptora Vaptan može se razmotriti za liječenje pacijenata sa cirozom jetre i CKD koji ne podnose diuretike ili slabo reaguju na diuretike.

Trenutne smjernice uglavnom ne preporučuju primjenu vazokonstriktorske terapije u funkcionalnoj CKD.

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS) smanjuje portalni pritisak, poboljšava bubrežnu funkciju i smanjuje ascites. Čini se da je TIPS vrlo efikasan kod pacijenata sa funkcionalnom CKD, a ograničeni podaci ukazuju na to da je efikasan i kod strukturalnih CKD. Međutim, TIPS može povećati učestalost hepatične encefalopatije (HE), tako da pacijenti s encefalopatijom, kardiopulmonalnim oboljenjem i teškom disfunkcijom jetre trebaju izbjegavati korištenje TIPS-a.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 posto glomeruloskleroza i/ili intersticijska fibroza.

za više informacija: Ali.ma@wecistanche.com