Strategije upravljanja lipidima kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću

Smjernice za kvalitetu prognoze bolesti bubrega Nacionalne fondacije za bubrege pokazuju da više od 90 posto pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću (CKD) ima povišen ukupni kolesterol, 85 posto povišen holesterol lipoproteina niske gustine (LDL-C) i 50 posto lipoproteina visoke gustine smanjen holesterol (HDL-C). LDL-C je najvažniji faktor rizika za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest, a aterosklerotična kardiovaskularna bolest je česta komplikacija CKD. Samo 5 posto pacijenata sa CKD napreduje u završnu bubrežnu bolest i na kraju umire. Međutim, on je čak 30 posto za kardiovaskularne bolesti. Stoga je LDL-C veoma štetan i treba ga shvatiti ozbiljno.

Click to cistanche tubulosa nuspojave kod bolesti bubrega

Poremećaji metabolizma lipida česti su kod pacijenata sa CKD, ali mehanizmi metabolizma lipida su različiti kod pacijenata sa različitim etiologijama ili različitim stadijumima CKD (kao što su nefritis, zatajenje bubrega, dijaliza i dijabetička nefropatija). Poremećaji metabolizma lipida kod pacijenata sa CKD kao što su kronični nefritis i nefrotski sindrom nastaju zbog curenja velike količine proteina, koji stimulira jetru da sintetizira lipoproteine, što rezultira hiperlipidemijom. Pacijenti s nefrotskim sindromom će propuštati lipoproteine ​​koji štite ljudsko tijelo, kao što su lipoproteini visoke gustoće. Promjene na receptorima lipoproteina kod takvih pacijenata će uzrokovati i poremećaj metabolizma lipida. Dijabetička nefropatija je u suštini vaskularno oštećenje koje je vrlo osjetljivo na metabolizam lipida, a poremećaj metabolizma lipida može nastati i sam, a poremećaj metabolizma lipida će pogoršati vaskularno oštećenje. Stoga će poremećaj metabolizma lipida kod dijabetičke nefropatije stvoriti začarani krug.

Trenutno, polje nefrologije potpuno odvaja dijabetičku nefropatiju od nedijabetičke nefropatije. Međutim, u fazi bubrežne insuficijencije, ovaj abnormalni metabolizam lipida je još jedan patofiziološki mehanizam. Pacijenti sa završnom bubrežnom insuficijencijom obično su povezani s hiperinzulinemijom, koja može stimulirati abnormalni metabolizam lipida. Povećani toksini kod pacijenata sa uremijom mogu također inhibirati lipoproteine ​​i uzrokovati poremećaje metabolizma lipida, a isti učinak će imati i promjene u lipoproteinskim receptorima. Tokom faze dijalize, heparin koji se koristi tokom dijalize, posebno dijalizat sa visokim sadržajem glukoze koji koriste pacijenti na peritonealnoj dijalizi, može stimulirati poremećaj metabolizma lipida. Ukratko, etiologija i patofiziološki mehanizam abnormalnog metabolizma lipida kod različitih tipova oboljelih od CKD su prilično različiti, pa ih treba različito liječiti.

Abnormalni metabolizam lipida uzrokuje oštećenje krvnih žila, što je dokazano u velikom broju studija iz kardiovaskularnog područja, a abnormalni metabolizam lipida može uzrokovati i oštećenje bubrežnih krvnih žila. Nakon velike količine depozita lipoproteina u bubrezima, stimuliraće lokalnu hiperplaziju tkiva i izazvati upalnu reakciju. Osim toga, lipoproteini, posebno poremećaji oksidacije lipoproteina niske gustoće, također će stimulirati endotelne stanice, uzrokujući upalu u bubrežnim krvnim sudovima, što rezultira fibrozom tkiva, arteriosklerozom i na kraju sklerozom glomerula. Nakon što hiperlipidemija ošteti krvne žile i endotelne stanice, u tkivu se javljaju kronične upalne reakcije koje ubrzavaju napredovanje bolesti bubrega. Klinički, hiperlipidemiju treba aktivno kontrolirati kako bi se usporio razvoj bolesti bubrega.

U prošlosti su mnogi nefrolozi vjerovali da abnormalni metabolizam lipida u bolesnika s CKD može biti posljedica prolaznog oštećenja uzrokovanog dugotrajnom proteinurijom. Nakon što se proteinurija eliminira, nivoi lipoproteina pacijenta će se prirodno vratiti u normalu. Stoga, ne dajemo veliki prioritet terapiji za snižavanje lipida kod pacijenata sa CKD. Sve više studija je otkrilo da postoji vrlo bliska veza između abnormalnog metabolizma lipida i lezija bolesti bubrega, posebno glomeruloskleroze, te je potrebno strogo smanjenje lipida za pacijente s bubrežnom bolešću, posebno za one s hiperlipidemijom.

Stoga, klinički, odgovarajući lijek za snižavanje lipida treba odabrati što je više moguće u skladu s metabolizmom lipida pacijenta. Za pacijente s teškom hiperlipidemijom ili teškim poremećajem metabolizma lipida mogu se koristiti jaki lijekovi za snižavanje lipida; za pacijente sa blagim metabolizmom lipida, statini umjerenog intenziteta preporučuju se pacijentima s abnormalnostima, posebno onima kojima je potrebna dugotrajna primjena. Sve u svemu, potrebno je dugo vremena održavati normalan nivo lipida u krvi pacijenta.

U kliničkoj praksi, pacijenti sa CKD često koriste različite lijekove, ali većina lijekova se metabolizira u jetri i bubrezima. Za oboljele od CKD-a kojima je potrebno dugotrajno liječenje, kako bi se smanjila daljnja oštećenja bubrega uzrokovana upotrebom lijekova, potrebno je na prvom mjestu staviti naglasak na male doze, dugotrajnu perzistenciju i sigurnost. Statini su kamen temeljac terapije lijekovima za dislipidemiju.

Globalna organizacija za poboljšanje prognoze bolesti bubrega ažurirala je smjernice za upravljanje lipidima za pacijente s CKD-om (2016.), pozivajući se na trenutne smjernice za upravljanje kolesterolom kod odraslih American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), napuštajući ciljnu vrijednost LDL-C i naglašavajući ulogu statina u CKD. Centralna pozicija u liječenju dislipidemije. Na osnovu nedavno objavljenih rezultata istraživanja posljednjih godina, Globalna organizacija za poboljšanje prognoze bubrežnih bolesti ažurirala je smjernice iz 2013. godine, a tačke vrijedne pažnje su sljedeće:

1. Pozivajući se na trenutne AHA/ACC smjernice za upravljanje holesterolom kod odraslih, ciljna vrijednost LDL-C je napuštena, a naglašena je ključna pozicija statina u liječenju dislipidemije CKD.

2. Osim pacijenata na dugotrajnoj dijalizi, preporučuje se da svi pacijenti sa CKD starijim od 50 godina dobiju terapiju statinima; preporučuje se pacijentima sa teškom bolešću [CKD stadijum 3-5, brzina glomerularne filtracije (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. Za pacijente sa CKD u dobi od 18-49 koji nisu bili na dugotrajnoj dijalizi, terapiju statinima treba koristiti samo u sljedeće četiri situacije: (1) Dijagnostikovana koronarna bolest srca. (2) U kombinaciji sa dijabetesom. (3) Imaju ishemijski moždani udar u anamnezi. (4) Framinghamov 10-godišnji rizik od kardiovaskularnih događaja Veći ili jednak 10 posto.

4. Zbog smanjene funkcije izlučivanja bubrega, višestrukih komorbiditeta ili upotrebe više lijekova, pacijenti sa CKD imaju značajno povećan rizik od neželjenih reakcija kada koriste lijekove za snižavanje lipida. Stoga se preporučuje pacijentima sa eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. Pacijenti sa CKD trebaju izbjegavati kombinaciju fibrata i statina.

6. Samo ezetimib se ne preporučuje za terapiju snižavanja lipida.

7. Pacijenti sa stadijumom CKD 1-2 i eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. Prije početka terapije statinima, potrebno je testirati nivoe transaminaza za sve pacijente sa CKD. Ako nema kliničkih dokaza oštećenja jetre i miopatije, rutinsko testiranje nivoa kreatin kinaze nije potrebno.

9. Pacijenti na dugotrajnom liječenju dijalizom ne bi trebali započeti statine ili statine u kombinaciji sa terapijom ezetimibom, ali oni koji su primili gore spomenuto liječenje prije dijalize mogu nastaviti uzimati lijek nakon početka dijalize.

10. Svi odrasli pacijenti koji se podvrgavaju transplantaciji bubrega trebaju dobiti terapiju statinima.

Najnoviji konsenzus AHA/ACC: dijeta s niskim udjelom ugljikohidrata, dijeta s visokim udjelom masti može smanjiti triacilglicerol.

Hipertrigliceridemija je povezana sa abdominalnom gojaznošću, insulinskom rezistencijom, lipoproteinima niske gustine, visokim trigliceridima i hipertenzijom. Tradicionalno gledište je da je hipertrigliceridemija uzrokovana ishranom bogatom mastima, prekomjernom konzumacijom alkohola, određenim lijekovima, itd. Najnoviji konsenzus AHA/ACC razbija tradicionalnu ideju smanjenja triacilglicerola ishranom s niskim udjelom masti i čini da više ljudi shvati da samo unosom manje količine ugljikohidrata kao što je osnovna hrana može se postići istinsko smanjenje triacilglicerola.