Funkcija bubrega, terapija zamjene bubrega i smrtnost kod muškaraca i žena

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Sebastian Hödlmoser, et al

Uvod:Žene imaju veću vjerovatnoćuhroničnobubregbolest(CKD), u poređenju sa muškarcima, ipak je manja vjerovatnoća da će dobiti dijalizu. Da li je ovaj spolni disparitet, koji je pretežno uočen kod nefrologije, ilihroničnobubregbolest-specifične kohorte do sada, ima biološki korijenski uzrok ostaje nejasan.

Metode:Izvukli smo podatke o opštoj populaciji iz Stockholmskog projekta CREAtinine Measurements (SCREAM) (N=496,097 učesnika, 45,5% muškaraca, 54,5% žena). Koristili smo Cox regresiju za modeliranje omjera rizika specifičnih za uzroke muškaraca i žena (csHRs) za konkurentne događajebubregzamjenaterapija (KRT, dijalizom ili transplantacijom) i smrt prije KRT, prilagođena za početnu dob, početnu funkciju bubrega (procijenjenu putem procijenjene brzine glomerularne filtracije [eGFR] i nagiba eGFR) i komorbiditeta. Nadalje, modelirali smo spolno specifičnu smrtnost od svih uzroka prema eGFR-u, ponovo prilagođenom starosti, nagibu eGFR-a i komorbiditetu na početku.

Rezultati:U poređenju sa ženama, muškarci su imali značajno veću vjerovatnoću da primaju KRT (potpuno prilagođen muško-ženski csHR za KRT 1,41 [95 posto CI 1,13–1,76]), ali i vjerovatnije da će doživjeti smrt prije KRT (csHR 1,36[95 posto CI 1,33 –1,38]). Razlike između muškaraca i žena u pogledu mortaliteta od svih uzroka prema eGFR ukazuju na veći mortalitet kod muškaraca pri niskim vrijednostima eGFR.

zaključak:Naši podaci pokazuju da polne razlike uhroničnobubregbolestishodi traju čak i nakon kontrole važnih komorbiditeta i funkcije bubrega na početku. Iako su buduće studije sa širim spektrom bioloških faktora opravdane, ovi podaci sugeriraju da nebiološki faktori mogu biti važniji u objašnjavanju postojećih spolnih dispariteta uhroničnobubregbolestprogresije i terapije.

Kliknite ovdje da saznate više o Cistancheu za liječenje bolesti bubrega

CKDjedan je od najbrže rastućih problema javnog zdravlja u novijoj povijesti, kao posljedica starenja stanovništva i sve većeg opterećenjahroničnobubregbolestfaktori rizika kao što su gojaznost, hipertenzija i dijabetes.1,2 U pregledu i meta-analizi iz 2016., globalna prevalencijahroničnobubregboleststadijum G3 do G5 procijenjen je na 10,6 posto i, što je još važnije, sastojao se od prevalencije od 8,1 posto za muškarce, ali 12,1 posto za žene.3 Važnost rješavanja spolnih i rodnih razlika4 u medicini5–7 sada se sve više prepoznaje u nefrologiji. 8–10 Više od 2 decenije primećeno je da, iako ima više žena nego muškaracahroničnobubregbolest, manje je žena nego muškaraca među onima koji započinju KRT dijalizom ili transplantacijom.8,11–14

Nepodudarnost između veće prevalencije CKD kod žena u poređenju sa muškarcima i niže incidence započinjanja KRT kod žena nije dobro shvaćena. Preliminarna objašnjenja za ovu spolnu neskladu povezana su, s jedne strane, sa biološkim polnim razlikama uhroničnobubregboleststope progresije,15,16, ili, s druge strane, na spolne razlike u upravljanju komorbiditetima ili kvaliteti njege.4,17 Biološke varijable za koje se pretpostavlja da se razlikuju između muškaraca i žena uključuju različite obrasce morbiditeta8 i GFR, što je najčešće korištena mjerahroničnoozbiljnost bolesti bubrega. Progresija CKD se obično izražava kao promjena eGFR-a tokom vremena, a pokazalo se da se to događa brže kod muškaraca nego kod žena.15 Dok je odnos između eGFR-a i mortaliteta prethodno ispitivan na način specifičan za spol,18 polno specifični kriterijumi za primanje KRT-a su manje dobro proučeni.

Moguće alternativno objašnjenje za postojeće spolne razlike u ishodima CKD-a je da se žene češće odlučuju za konzervativnu njegu8,17 i da je veća vjerovatnoća da će umrijeti nego da započnu dijalizu u poređenju s muškarcima (tj. smrt kao konkurentni rizik za početak KRT-a). ). Do danas su se istraživanja o ovim pitanjima odvijala prvenstveno u grupama pacijenata koji su upućeni na nefrološku njegu, proces zdravstvene zaštite s dobro opisanim spolnim razlikama.8 Međutim, osnovni uzroci mogu biti ukorijenjeni na širem populacijskom nivou, a neželjeni događaji kod žena može se javiti prvenstveno u širem segmentu populacije sa CKD koji nikada nije bio kod nefrologa.15

S obzirom na to, analizirali smo populacijsku kohortu predstavnika metropolitanske regije Stockholm kako bismo ispitali rizike smrti ili KRT među muškarcima i ženama. Istražili smo ulogu niza izmjerenih bioloških faktora u posredovanju mogućih razlika između spolova i da li se smrt kao konkurentni rizik za započinjanje KRT-a razlikuje između muškaraca i žena.

Metode

Studijska populacija

SCREAM je populacijska, prospektivna kohortna studija stanovnika Stockholma, sprovedena od 2006. do 2011. U skup podataka SCREAM uključeni su svi pojedinci koji su pristupili zdravstvenoj zaštiti i podvrgnuti procjeni kreatinina u vezi sa zdravstvenim susretom. Preko jedinstvenog ličnog broja svakog građanina, ovo spremište je povezano sa regionalnom bazom podataka zdravstvene zaštite (omogućavajući povlačenje kompletnih informacija o komorbiditetima sa Međunarodnom statističkom klasifikacijom bolesti i srodnim zdravstvenim problemima, verzija 10 dijagnoza i korištenje zdravstvene zaštite do kraja 2012. ), švedski registar stanovništva (koji omogućava praćenje rizika od smrti, dostupan nam je do kraja 2012. godine), i švedski registar bubrega (koji omogućava da se utvrdi početak KRT-a do kraja 2012. godine). Reprezentativnost SCREAM-a i njegovog protokola su prethodno opisani.19 Studija je koristila samo deidentifikovane podatke i stoga se smatralo da ne zahtijeva informirani pristanak, a odobrili su je regionalni odbori za etičku reviziju i Švedski nacionalni odbor za dobrobit.

Study Cohort

Za ovu analizu uključili smo samo stanovnike poznate dobi i spola, koji su bili podvrgnuti testiranju kreatinina u primarnoj ili sekundarnoj njezi i nisu bili na dijalizi ili su imali istoriju transplantacije bubrega na početku. Nismo uzeli u obzir stacionarna mjerenja kreatinina, jer na njih može utjecati težina bolesti i možda ne predstavljaju stabilnu funkciju bubrega. Nadalje, uključili smo samo zapise gdje su ispitanici bili stariji od 45 godina u vrijeme mjerenja kreatinina jer su rutinsko testiranje kreatinina, KRT i smrt prije ove dobi neuobičajeni.

Kovarijati glavne izloženosti i funkcije bubrega

Izloženost interesovanja bio je pol upisan u matičnom broju učesnika, koji je identifikovan redosledom matičnih brojeva. Napominjemo da se registrovani pol može mijenjati tokom cijelog života ako građanin želi da bude priznat na drugi način.20 Također napominjemo da binarna varijabla zabilježena u KRIK ne pravi razliku između spola (muškarac naspram žene) i spola (muškarac protiv žene) ili transrodno.21 U ovom rukopisu, učesnici SCREAM muškog i ženskog pola (pod pretpostavkom da će ova razlika biti tačna za većinu pojedinaca u odsustvu genetskog testiranja) nazivaju se muškarcima i ženama, respektivno, kako bi ostali u skladu sa prethodnim radom. 11,22

Za procjenu funkcije bubrega za svakog učesnika na početku, koristili smo eGFR (ml/min na 1,73 m2) i eGFR nagib (tj. promjena eGFR u ml/min na 1,73 m2 godišnje). Na osnovu ambulantnih testova kreatinina (u mmol/l) u primarnoj ili sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti u Stockholmu, izračunali smo eGFR koristeći formulu CKD-Epidemiology Collaboration iz 2009. godine.23 Prikupljanje podataka o etničkoj pripadnosti nije dozvoljeno u švedskim zdravstvenim registrima, zbog čega smo nije ispravio jednačinu za trku. Za procjenu nagiba eGFR-a, koristili smo prvu godinu opservacija eGFR-a svakog pojedinca kako bismo prilagodili model linearne regresije mješovitih efekata za eGFR, sa presjekom i vremenom kao nezavisnim varijablama i slučajnim presjecanjem i nagibom po pacijentu. Definisali smo nagib eGFR kao kombinaciju fiksnog i slučajnog efekta parametra nagiba po subjektu. Zatim smo postavili osnovnu liniju studije za naše analize na prvi ambulantni rekord kreatinina nakon najmanje 1 godine opservacije (dakle, prvo mjerenje eGFR po pacijentu koje nije korišteno za procjenu nagiba). Dakle, na početku za naredne analize vremena do događaja, imali smo i procjenu funkcije bubrega učesnika (informacija o eGFR) i prethodni nagib opadanja eGFR. Napominjemo da je ova strategija podrazumijevala da učesnici moraju poduzeti najmanje 2 procjene eGFR-a i da moraju biti praćeni najmanje 1 godinu u bazi podataka.

Dodatne kovarijacije

Dalje kovarijate izračunate na početku uključivale su starost i prisustvo komorbiditeta. Izveli smo dihotomne komorbiditetne varijable (da/ne) iz Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema, verzija 10 kodova koristeći domene komorbiditeta detaljno opisane u Elixhauser skoru24 (npr. kardiovaskularne bolesti [KVB], dijabetes, hipertenzija, tipovi raka; vidi Tabelu 1 za punu listu, Dodatnu tabelu S1 za Međunarodnu statističku klasifikaciju bolesti i srodnih zdravstvenih problema, verzija 10 kodova koji se koriste). KVB smo definirali kao spoj kongestivnog zatajenja srca, perifernih vaskularnih poremećaja ili bolesti zalistaka. Prilikom definisanja ovih hroničnih komorbiditeta nismo nametnuli vremensko ograničenje i procijenili sve postavljene dijagnoze od implementacije Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema, verzija 10 u Švedskoj 1997. godine.

Ishodi

Primarni ishodi bili su vrijeme od početnog stanja do konkurentnih događaja KRT (tj. početak dijalize ili transplantacija bubrega) ili smrt, što god se dogodilo prije, a odgovarajući drugi ishod smatran je cenzurirajućim događajem. Sekundarni ishodi od interesa bili su vrijeme od početnog stanja do smrti, bilo kojeg uzroka i bez razmatranja bilo kakvog konkurentskog događaja. Svi podaci o vremenu do događaja bili su cenzurirani nakon maksimalno 6 godina praćenja ili na kraju studije, odnosno kada je prestalo prikupljanje podataka iz evidencije o smrti i KRT događaja (decembar 2012.).

Statistička analiza

Saželi smo karakteristike populacije u studiji sveukupno i po spolu koristeći sredstva i SD za kontinuirane varijable i broj i učestalost za kategoričke podatke. Za konkurentne događaje KRT i smrt prije KRT-a, prijavili smo sveukupni broj, neprilagođene stope događaja na 100,000 osoba-godina i dobno standardizirane stope događaja (za populaciju Stockholma 200925), kao i apsolutne broj smrtnih slučajeva od svih uzroka, po spolu.

Za primarni ishod, izračunali smo csHR između muškaraca i žena za konkurentne događaje početka KRT-a i smrti prije KRT-a koristeći Cox proporcionalne modele rizika. Da bismo ispitali da li "biološki" faktori utječu na šanse za KRT i rizike od prije-KRT smrti između spolova, ugradili smo postupno prilagođene modele, od neprilagođenih (koji su koristili samo spolnu izloženost) do "potpuno" prilagođenih (dalje prilagođavanje starosnoj dobi na početku, svi dostupni komorbiditeti, eGFR na početku i eGFR nagib na početku). Kontinuirane varijable (eGFR, eGFR nagib, starost) su ugrađene putem ograničenih kubnih splajn termina (broj čvorova i položaj čvorova izračunat je pomoću RCS funkcije RMS biblioteke). Da bismo vizualizirali razlike u smrti i inicijaciji KRT između muškaraca i žena tokom vremena, ugradili smo Fine i Grey model sa spolom kao jedinom kovarijantom i nacrtali kumulativne funkcije incidencije za 2 događaja posebno za svaki spol. Da bismo procijenili moguću modifikaciju efekta na multiplikativnoj skali, procijenili smo csHR između muškaraca i žena s obzirom na podgrupe dobi na početku<60 years="" (yes/no),="" cvd(yes/no),="" diabetes="" (yes/no),="" and="" baseline="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="">

Da bismo istražili da li se mortalitet s obzirom na funkciju bubrega razlikuje između muškaraca i žena, dodatno smo ugradili Coxove proporcionalne modele rizika za smrt od svih uzroka prema osnovnom eGFR, sa referentnim nivoom eGFR od 95 ml/min na 1,73 m2. Prilagodili smo modele za starosnu dob na početku, prethodni nagib eGFR, termin interakcije spol eGFR i komorbiditete. Opet, kontinuirane varijable (eGFR, eGFR nagib, starost) su uključene putem ograničenih kubnih splajn termina. Ugradili smo "pun" model, koji je uključivao sve subjekte, kao i odvojene modele unutar spola za muškarce i žene. Slično primarnoj analizi, ponovili smo analizu preživljavanja od svih uzroka smrti, ali smo uključili termine interakcije za dijabetes i spol, kao i KVB i spol (u odvojenim modelima), i uporedili omjere opasnosti prema eGFR između tih podgrupa.

Multiplikativne interakcije su testirane korištenjem jednog parametra ili zajedničkih Wald testova. Dvostrano P < 0.05="" se="" smatralo="" značajnim.="" sve="" statističke="" analize="" rađene="" su="" u="" r="">

Analize osjetljivosti

Za primarnu analizu izvršili smo seriju analiza osjetljivosti. Prvo, umjesto 45-godišnje granice za medicinsku dokumentaciju koja će biti uključena u studijsku kohortu, koristili smo i 40 i 50 godina kao graničnu vrijednost. Drugo, isključili smo nagib eGFR iz naših modela i uključili subjekte kod kojih procjena nagiba eGFR nije bila izvodljiva (tj. subjekte promatrane samo jednom ili za<1 year).="" third,="" we="" changed="" the="" timescale="" of="" the="" cox="" models="" to="" the="" subject's="" age="" (via="" cox="" models="" with="" flflexible="" entrance="" times="" per="" patient).="" finally,="" we="" separated="" the="" krt="" events="" into="" transplantation="" and="" dialysis="" initiation="" and="" treated="" them="" as="" distinct="" competing="">

Rezultati

Osnovne karakteristike 496,097 subjekata koji ispunjavaju kriterije uključenja prikazane su u tabeli 1, ukupno i po spolu. Uzorak studije sastojao se od 45,5 posto muškaraca i 54,5 posto žena (pogledajte Sliku 1 za detaljan dijagram toka studije). U prosjeku, žene su bile starije od muškaraca i imale su niže vrijednosti kreatinina i veće vrijednosti eGFR. Dok su žene klasifikovane da imaju stadijume CKD G3 do G4 češće od muškaraca, i relativni i apsolutni broj ispitanika sa stadijumom CKD G5 bio je veći kod muškaraca. Procijenjeni nagib eGFR bio je sličan među spolovima. Što se tiče komorbiditeta, dijabetes (muškarci naspram žena: 14,9 posto naspram 9,8 posto), bolest jetre (2,6 posto naspram 1,9 posto), zloupotreba alkohola (5,4 posto naspram 2,3 posto) i AIDS/HIV (0 .2 procenta naspram 0.1 procenta) bili su češći među muškarcima, dok su hipotireoza (2.2 procenta naspram 11.2 procenta), reumatoidni artritis (2.9 procenata naspram 5.7 procenata), poremećaji tečnosti (1.4 procenta naspram 2.2 procenata) posto), anemija gubitka krvi (0,5 posto naspram 0,9 posto) i depresija (7,2 posto naspram 12,7 posto) bili su češći među ženama. Ukupan period posmatranja iznosio je 828.749 čovjek-godina za muškarce i 997.275 čovjek-godina za žene. Medijan praćenja bio je sličan za oba spola (muškarci: 3,90 godina [interkvartilni raspon 2,59–4.86], žene: 3,92 godine [interkvartilni raspon 2,64–4,87]). Neprilagođene stope događaja na 100,000 osoba-godina za muškarce i žene iznosile su 26,3 i 14,6 za KRT, odnosno 3285,9 naspram 3163,4 za smrt prije KRT-a. Stope događaja standardizirane po godinama bile su vrlo slične neprilagođenim stopama događaja za KRT (muškarci: 25,9, žene: 14,6), dok su dobno standardizirani smrtni slučajevi prije KRT bili veći kod žena (muškarci: 2668,9, žene: 2740,1) (Tabela 2) .

Slika 1. Dijagram toka studije. SCREAM, Stockholm Projekt mjerenja CREAtinina.

Primarni ishod: konkurentni rizici od KRT-a i smrti

csHR sa 95 posto CI konkurentskih događaja KRT i smrti prije KRT, kao i omjeri opasnosti od smrti od svih uzroka sa 95 posto CI prikazani su u Tabeli 3, za inkrementalno prilagođene modele. Neprilagođeni csHR između muškaraca i žena za KRT bio je 1,80 (95 posto CI 1,46–2,21, model 1); nakon potpunog prilagođavanja, ovaj csHR se smanjio na 1,41 (95 posto CI 1,13–1,76, model 7). Neprilagođeni HR muškaraca i žena za smrt prije KRT-a bio je 1,04 (95 posto CI 1,02–1,06, model 1), ali se povećao na 1,36 (95 posto CI 1,33–1,38, model 7) kada je potpuno prilagođen, pri čemu je prilagođavanje starosti bilo najistaknutije efekat. Omjeri rizika od smrti od svih uzroka bili su vrlo bliski csHR prije KRT-a. Slika 2 vizualizira kumulativne incidencije konkurentskih događaja prema spolu i apsolutne razlike rizika za 6 godina sa 95 posto CI.

Analize podgrupa

Slika 3 prikazuje rezultate analize podgrupa. Za ishod KRT-a, uočeni su rezultati koji su u skladu s našim glavnim nalazima, bez interakcije između spola i svih naših unaprijed određenih podgrupa iz Tabele 3. Za ishod smrti prije KRT-a, također smo uočili konzistentnost s našim glavnim nalazima kao rizikom od smrtnost među muškarcima u poređenju sa ženama je uvijek bila veća. Međutim, multiplikativne interakcije sugerirale su da je veličina efekta nešto veća u prisustvu (u poređenju sa odsustvom) dijabetesa ili eGFR<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (p="" <="" 0.05="" for="" both="">

Sekundarni ishod: Smrt od svih uzroka

Slika 4 prikazuje omjere rizika od smrtnosti od svih uzroka sa 95 posto CI, prema spolu iu odnosu na osnovnu eGFR (referentni eGFR ¼ 95 ml/min na 1,73 m2). Lijevi panel označava cijeli model sa ženama kao referentnom grupom, sa napomenom za P-vrijednost interakcije između spola i eGFR (P < 0.001)="" .="" desni="" panel="" upoređuje="" 2="" modela="" unutar="" spola.="" u="" oba="" spola,="" uočili="" smo="" krivulju="" u="" obliku="" slova="" j="" sa="" snažno="" rastućim="" rizikom="" od="" smrtnosti="" u="" smanjenom="" osnovnom="" egfr-u.="" potpuni="" model="" pokazuje="" ukupni="" veći="" mortalitet="" kod="" muškaraca,="" u="" poređenju="" sa="" ženama="" (hr="" između="" muškaraca="" i="" žena="" za="" smrt="" od="" svih="" uzroka:="" 1,35="" [95="" posto="" ci="" 1,33–1,38]).="" analiza="" modifikacije="" efekata="" kod="" dijagnoza="" dijabetesa="" i="" kvb,="" respektivno,="" prikazana="" je="" na="" slici="" 5.="" u="" oba="" modela="" uočili="" smo="" krivulje="" slične="" rezultatima="" prema="" polu.="" dok="" su="" interakcije="" između="" dijabetesa="" i="" egfr,="" te="" kvb-a="" i="" egfr-a="" bile="" značajne="" (egfr="" dijabetes:="" p="">< 0,01,="" egfr="" cvd:="" p="">< 0,001),="" dijagnoza="" dijabetesa="" imala="" je="" mnogo="" jači="" učinak="" na="" rizike="" od="" smrtnosti="" zavisne="" od="" egfr="" od="">

Analiza osjetljivosti

Sve analize osjetljivosti su sažete u Dodatnoj tabeli S2. U analizama osjetljivosti 1 i 2 promijenili smo unaprijed definiranu starosnu granicu od 45 godina na 5 godina (tj. graničnu vrijednost od 40 i 50 godina), tako da su uključeni dodatni, odnosno manji broj zapisa o kreatininu. U analizi osjetljivosti 3, isključili smo nagib eGFR u modelima, tako da su subjekti mogli biti uključeni tamo gdje je procjena nagiba bila neizvodljiva (tj. subjekti snimljeni samo jednom ili manje od godinu dana). Za analizu osjetljivosti 4, definirali smo vremenski okvir analize vremena do događaja prema dobi subjekta. U analizi osjetljivosti 5, razdvojili smo KRT na konkurentne događaje inicijaciju dijalize i preventivnu transplantaciju. Od 364 KRT događaja u našoj studiji (uporedite tabelu 2), samo 56 su bile preventivne transplantacije (kod 36 muškaraca, 20 žena), dok su ostalih 308 bili događaji inicijacije dijalize (pojavili su se kod 182 muškarca, 126 žena). Rezultati svih analiza osjetljivosti bili su u skladu sa primarnom analizom.

Diskusija

U ovoj studiji ispitali smo spol-specifične razlike u konkurentskim događajima inicijacije KRT-a i smrti prije KRT-a i mortaliteta od svih uzroka zbog funkcije bubrega u neinstitucionaliziranoj općoj populacijskoj kohorti. Uprkos većoj prevalenciji CKD-a kod žena, otkrili smo da muškarci u našoj studijskoj populaciji imaju i veću vjerovatnoću da primaju KRT (muško-ženski csHR 1,41 [95 posto CI 1,13–1,76]) i veću šansu da umru, a da nikada nisu primili komplet (muško-žensko csHR 1,36 [95 posto CI 1,33–1,38]). Smrtnost od svih uzroka prema funkciji bubrega ukazuje na neke spolne razlike, ali ne na način koji bi doprinio uočenim polnim disparitetima u liječenju CKD.

Predloženo je nekoliko hipoteza kako bi se objasnila neslaganja između veće prevalencije CKD među ženama, ali više muškaraca nego žena koji primaju KRT.8,27 One se mogu široko sažeti u biološke faktore s jedne strane i nebiološke utjecaje s druge strane. Prvi uključuje različita opterećenja komorbiditeta između spolova,4 iako to može biti pomiješano s faktorima kao što su fizička aktivnost, pušenje, gojaznost ili drugi faktori načina života koji nisu nužno "biološke varijable". Nadalje, sumnja se da hormoni kod žena imaju zaštitni efekat na progresiju CKD,10,28, ali nalazi o tome su nedosljedni; na primjer, nisu mogli biti potvrđeni u nedavnoj analizi na kohorti s CKD sličnoj našoj.29 Vjerovatno najistaknutija hipoteza je potencijalno brža progresija HBB kod muškaraca. Iako je u prošlosti bilo kontroverznih nalaza o ovoj hipotezi, nedavna istraživanja se zajednički slažu da je progresija CKD brža kod muškaraca nego kod žena.15,16,29

Nebiološki uticaji na započinjanje KRT-a uključuju sumnju na veću tendenciju da žene izaberu konzervativni tretman u odnosu na muškarce,8,17 i možda povoljnije ekonomske i socijalne okolnosti muškaraca,4 iako se čini da je malo vjerovatno da će potonji imati snažan utjecaj u bogatim zemljama sa univerzalne zdravstvene zaštite, kao što je Švedska. Nadalje, u Sjedinjenim Državama pokazalo se da su žene u općoj populaciji manje svjesne svoje CKD, kako u ranoj tako iu kasnoj fazi,30 da su muškarci bolje pripremljeni za arteriovenske fistule na početku dijalize,31 i da su žene na dijalize imaju manje šanse da uđu na listu čekanja za transplantaciju bubrega.32 Svi ovi izvještaji ukazuju na bolju dijagnozu i liječenje CKD kod muškaraca.

Zbog prijavljenih spolnih razlika u liječenju i identifikaciji CKD-a, idealna kohorta za istraživanje našeg istraživačkog pitanja o različitim šansama za primanje KRT je ona koja predstavlja cjelokupnu populaciju, jer je spolna pristrasnost mogla utjecati na to ko je uključen u kohorte upućene nefrologiji. . Popunjavajući ovu prazninu u znanju, uočili smo u našoj kohorti da žene čine većinu ispitanika sa G3 do G4 CKD, dok je više muškaraca imalo G5 CKD na početku studije. Ovaj nalaz je u skladu s prethodnim izvještajima.8,9,27 Veći udio muškaraca s vrlo niskom funkcijom bubrega može se dijelom objasniti bržim napredovanjem CKD kod muškaraca.15,16 Broj inicijacija KRT na 100,{{10 }} osoba-godina bila je skoro dvostruko veća za muškarce nego za žene (muškarci: 26,3, žene: 14,6 događaja na 100,000 čovjek-godina), što se također odrazilo na neprilagođeni csHR između muškaraca i žena za KRT od 1.795 (95 posto CI 1.456–2.214). Da bismo pronašli dokaze za nebiološke utjecaje u započinjanju KRT specifičnog za spol, prilagodili smo opasnosti za sve dostupne biološke varijable, naime, širok spektar komorbiditeta, kao i starost i markere funkcije bubrega. Ipak, muškarci u našoj kohorti imali su 41 posto (95 posto CI 13 posto –76 posto) veće šanse od žena da započnu KRT nakon prilagođavanja na sve ove faktore.

Predloženo je da pored manje brzog pada eGFR kod žena, može doći i do većeg rizika od smrti u okruženju nesvjesnosti CKD-a, tako da žene koje mogu relativno češće biti nesvjesne bolesti bubrega mogu imati veći konkurentski rizik od smrtnosti. .8 U našoj analizi nismo pronašli direktne dokaze za ovu hipotezu, budući da su muškarci također češće umirali od žena prije nego što su stigli do KRT-a. Moglo bi se reći da je ova procjena nepotpuna, jer muškarci obično imaju veće stope smrtnosti od svih uzroka u analizama vremena do događaja. Ako je smrtnost od svih uzroka veća kod muškaraca, ali više muškaraca nego žena započne dijalizu prije smrti, više smrtnih slučajeva muškaraca u odnosu na žene bi bilo cenzurirano u analizi konkurentnog rizika; stoga bi csHR između muškarca i žene za smrt prije KRT trebao biti niži od HR između muškarca i žene za smrt od svih uzroka. Međutim, potpuno prilagođeni HR od svih uzroka smrti između muškaraca i žena bio je 1,35 (95 posto CI 1,33–1,38) i stoga je u skladu sa csHR prije KRT smrti iz analize konkurentnog rizika. Nadalje, u analizi modifikacije efekta sažetoj na Slici 3, uočili smo značajno povećan rizik od smrti prije KRT-a za muškarce u podgrupama faktora rizika za CKD, što je također u suprotnosti s onim što bi se očekivalo da su žene sa CKD imale povećan rizik od pre-KRT-a. KRT smrt. Stoga, u našim podacima, nismo pronašli dokaze o većem riziku od smrti prije KRT kod žena u odnosu na muškarce.

Također se sumnja da smrtnost u odnosu na opadanje bubrega slijedi strmiju putanju za žene,18 što nismo mogli potvrditi u ovoj studiji. Smrtnost specifična za spol prema eGFR na početku je pokazala slične trendove za muškarce i žene, iako statistički značajnu spolnu interakciju (P < 0.001).="" međutim,="" kao="" što="" se="" najbolje="" može="" vidjeti="" na="" modelima="" unutar="" spola="" na="" lijevom="" panelu="" na="" slici="" 4,="" najveće="" razlike="" u="" mortalitetu="" prema="" osnovnom="" egfr="" uočene="" su="" ispod="" 60="" ml/min="" na="" 1,73="" m2,="" gdje="" je="" hr="" (odnosi="" se="" na="" normalnu="" funkciju="" bubrega)="" bila="" je="" u="" stvari="" veća="" kod="">

Major strengths of the present study are the large sample size with complete coverage of the Stockholm region, which is crucial for a rare event such as KRTinitiation, and the fact that the data were derived from a noninstitutionalized, general population cohort with a sufficiently long follow-up. Despite the high representativeness of the Stockholm population in SCREAM, it should be kept in mind that participants are included on the basis of health care use and creatinine testing, possibly inferring overrepresentation of certain subpopulations (i.e., older) and sicker patients. In addition, women were slightly overrepresented in SCREAM, and coverage of the 45 to 64 years age group was different between the sexes (80% for women, 76% for men). The main limitation of this study was the lack of lifestyle(e.g., smoking, obesity) and socioeconomic information or other nonbiological data. Because our aim was to find evidence for biological inflfluences of sex-specifific KRTinitiation, we adjusted our analysis for available bio-logical factors and interpreted the remaining sex discrepancies as an indication for nonbiological effects. A further potentially valuable exposure would have been the premenopausal and postmenopausal status for women, to adjust for the suspected protective effect of hormones in women with respect to CKD progression. However, subgroup analyses did not show signifificant differences in KRT initiation for ages >60 godina. Pored toga, povećanje starosne granice sa 45 na 50 godina u kriterijumima uključivanja za merenje kreatinina nije bitno promenilo rezultate. Još jedna tačka diskusije može biti u proračunu nagiba eGFR-a, koji je imao za cilj da se pozabavi široko rasprostranjenom teorijom da je brže napredovanje CKD glavni pokretač polnih dispariteta u liječenju CKD. Naše procjene nagiba eGFR-a bile su zasnovane na samo 1 godini posmatranja sa potencijalno malo mjerenja kreatinina, što je možda dovelo do pristrasnosti. Nadalje, iako su mjerenja kreatinina uobičajena u rutinskoj ambulantnoj njezi, vjerovatno je da su subjekti s ponovljenim mjerenjima kreatinina u toku jedne godine bili pretežno pacijenti sa komorbiditetima, na lijekovima koji zahtijevaju praćenje ili su imali smanjenu funkciju bubrega. Ovi pacijenti koji su se redovno pratili bi zauzvrat odbacili procjenu nagiba eGFR u modelu mješovitih efekata. Ova pristranost bi mogla objasniti zašto su naši srednji nagibi eGFR-a, kao što je prikazano u Tabeli 1, slični nagibima eGFR-a uočenim u kohortama CKD,16 iako ovdje opisuju opću populaciju. Nadalje, za one subjekte koji su razvili CKD tokom praćenja, podaci o primarnom uzroku CKD nisu bili dostupni, tako da su razlike između muškaraca i žena, ako ih je bilo, mogle doprinijeti različitim stopama započinjanja KRT. Ono što je važno, takođe priznajemo da nismo bili u mogućnosti da se pozabavimo da li rodno specifično 33 ponašanje (tj. postojanje „rodne priče” iza naših podataka34) može dodatno da objasni asocijacije koje smo identifikovali između muškaraca i žena za iniciranje KRT-a. Konačno, zbog dizajna opservacijske studije, uvijek postoji rizik od neizmjerene konfuzije. Ipak, imajući u vidu najmanje 3 prethodne analize mortaliteta i KRT-a u kohorti sa CKD-om u Sjedinjenim Državama,16 Švedskoj,29 i Italiji,35, to je bila važna prilika da se popuni jaz u znanju u općoj populaciji, s obzirom na najmanje 3 prethodne analize specifične za spol o mortalitetu i KRT-u.

Ukratko, pronašli smo dokaze da muškarci češće započinju KRT nego žene, što se ne može objasniti godinama, padom funkcije bubrega i širokim spektrom komorbiditeta. Ovu indikaciju spolnih dispariteta u liječenju bubrežne bolesti treba dalje istražiti, idealno u podacima o općoj populaciji, uključujući nebiološke informacije i uz bolju procjenu opadanja funkcije bubrega. Šire razumijevanje o tome gdje i zašto žene mogu biti u nepovoljnom položaju moglo bi na kraju omogućiti ujednačavanje dijagnoze i liječenja CKD-a među svim dijelovima društva.

REFERENCE

1. GBD 2015 DALYs i HALE saradnici. Globalne, regionalne i nacionalne godine života prilagođene invalidnosti (DALY) za 315 miliona bolesti i povreda i očekivano trajanje zdravog života (HALE), m1990–2015: sistematska analiza za Studiju o globalnom teretu bolesti 2015 [objavljena ispravka se pojavljuje u Lancetu. 2017;389:e1]. Lancet. 2016;388:1603–1658.
2. Jager KJ, Fraser SDS. Uzlazni rang hronične bolesti bubrega u globalnoj studiji o opterećenju bolesti. Transplantacija Nephrol Dial. 2017;32(suppl 2):ii121–ii128.
3. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Globalna prevalencija hronične bolesti bubrega – sistematski pregled i meta-analiza. PLoS One. 2016;11:e0158765.
4. Mauvais-Jarvis F, Bairey Merz N, Barnes PJ, et al. Spol i rod: modifikatori zdravlja, bolesti i medicine [objavljena ispravka se pojavljuje u Lancetu. 2020;396:668]. Lancet. 2020;396:
565–582.
5. Institut za medicinu. (SAD) Odbor za zdravlje stanovništva i praksu javnog zdravlja. Seks-specifično izvještavanje o naučnim istraživanjima: sažetak radionice. National Academes Press; 2012.
6. Stavljanje roda na dnevni red. Priroda. 2010;465:665.
7. Uzimanje seksa u obzir u medicini. Lancet. 2011;378:1826.mhttps://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61795-9
8. Carrero JJ, Hecking M, Chesnaye NC, Jager KJ. Spolni i rodni dispariteti u epidemiologiji i ishodima hronične bolesti bubrega. Nat Rev Nephrol. 2018;14:151–164.
9. Bairey Merz CN, Dember LM, Ingelfinger JR, et al. Seks i bubrezi: trenutno razumijevanje i mogućnosti istraživanja. Nat Rev Nephrol. 2019;15:776–783.
10. Bartz D, Chitnis T, Kaiser UB, et al. Klinički napredak u seksu i rodno informiranoj medicini za poboljšanje zdravlja svih: pregled. JAMA Intern Med. 2020;180:574–583.
11. Antlanger M, Noordzij M, van de Luijtgaarden M, et al. Spolne razlike u započinjanju i održavanju nadomjesne terapije bubrega. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1616–1625.
12. Kainz A, Berner C, Ristl R, et al. Spol-specifična analiza prevalencije hemodijalize, prakse i mortaliteta tokom vremena: Austrijski registar dijalize od 1965. do 2014. Nephrol Dial
Transplant. 2019;34:1026–1035.
13. Kjellstrand CM. Nejednakost u dobi, spolu i rasi u transplantaciji bubrega. Arch Intern Med. 1988;148:1305–1309.
14. Kjellstrand CM, Logan GM. Rasne, seksualne i starosne nejednakosti u hroničnoj dijalizi. Nefron. 1987;45:257–263.
15. Neugarten J, Golestaneh L. Utjecaj spola na progresiju hronične bolesti bubrega. Mayo Clin Proc. 2019;94:1339–1356.
16. Ricardo AC, Yang W, Sha D, et al. Dispariteti u vezi sa spolom u napredovanju CKD. J Am Soc Nephrol. 2019;30:137–146.
17. Morton RL, Turner RM, Howard K, Snelling P, Webster AC. Pacijenti koji planiraju konzervativnu njegu umjesto dijalize: nacionalna opservacijska studija u Australiji. Am J Kidney
Dis. 2012;59:419–427.
18. Nitsch D, Grams M, Sang Y, et al. Povezanost procijenjene brzine glomerularne filtracije i albuminurije sa mortalitetom i zatajenjem bubrega prema spolu: meta-analiza. BMJ. 2013;346:f324.
19. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR, et al. Stokholmski projekat CREAtinine Measurements (SCREAM): pregled protokola i regionalna reprezentativnost. Clin Kidney J. 2016; 9:119–127.
20. Ludvigsson JF, Almqvist C, Bonamy AK, et al. Registri ukupnog stanovništva Švedske i njihova upotreba u medicinskim istraživanjima. Eur J Epidemiol. 2016;31:125–136.
21. Ahmed SB, Saad N, Dumanski SM. Rod i CKD: izvan binarne. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;16:141–143.
22. Hecking M, Bieber BA, Ethier J, et al. Razlike specifične za spol u prevalenci i praksi hemodijalize i stopi smrtnosti između muškaraca i žena: ishodi i praksa dijalize
studija obrazaca (DOPPS). PLoS Med. 2014;11:e1001750.
23. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nova jednadžba za procjenu brzine glomerularne filtracije [objavljena korekcija se pojavljuje u Ann Intern Med. 2011;155:408]. Ann Intern Med.
2009;150:604–612.
24. Elixhauser A, Steiner C, Harris DR, Coffey RM. Mjere komorbiditeta za korištenje sa administrativnim podacima. Med Care. 1998;36: 8–27.
25. Statistička baza podataka. Statistics-Sweden. Statistička baza podataka. Pristupljeno 1. novembra 2021.

26. R Core Team. R: Jezik i okruženje za statističko računanje. 3.6.1 ed. R Fondacija za statističko računarstvo; 2019. Pristupljeno 1. novembra 2021.
27. Brar A, Markell M. Uticaj rodnih i rodnih dispariteta kod pacijenata sa bubrežnom bolešću. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28:178–182.
28. Valdivielso JM, Jacobs-Cachá C, Soler MJ. Spolni hormoni i njihov utjecaj na hroničnu bolest bubrega. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28:1–9.
29. Swartling O, Rydell H, Stendahl M, Segelmark M, Trolle Lagerros Y, Evans M. Progresija CKD i mortalitet među muškarcima i ženama: nacionalna studija u Švedskoj. Am J Kidney Dis. 2021;78:190–199.e1.
30. Hödlmoser S, Winkelmayer WC, Zee J, et al. Polne razlike u svijesti o hroničnoj bubrežnoj bolesti među odraslima u SAD-u, 1999. do 2018. PLoS One. 2020;15:e0243431.
31. Arhuidese IJ, Faith M, Meshkin RS, Calero A, Shames M, Malas MB. Korištenje na osnovu spola i rezultati autogenih fistula i protetskih transplantata za pristup hemodijalizi.
Ann Vasc Surg. 2020;65:196–205.
32. Melk A, Schmidt BMW, Geyer S, Epping J. Spolni dispariteti u započinjanju dijalize, pristup listi čekanja, transplantacija i ishod transplantacije kod njemačkih pacijenata s bubrežnom bolešću-a
analiza zasnovana na populaciji. PLoS One. 2020;15:e0241556.
33. Clayton JA, Tannenbaum C. Izvještavanje o spolu, spolu ili oboje u kliničkim istraživanjima? JAMA. 2016;316:1863–1864.
34. Tannenbaum C, Greaves L, Graham ID. Zašto su spol i rod važni u istraživanju implementacije. BMC Med Res Methodol. 2016;16:145.
35. Minutolo R, De Nicola L, Mazzaglia G, et al. Otkrivanje i svijest o umjerenoj do uznapredovaloj CKD od strane praktičara primarne zdravstvene zaštite: studija poprečnog presjeka iz Italije. Am J Kidney
Dis. 2008;52:444–453.