Integracija CKD-a u primarnu zdravstvenu zaštitu SAD: premošćivanje nedostataka u znanju i implementaciji
May 23, 2023
Abstract
Hronična bubrežna bolest (CKD) pogađa 37 miliona odraslih Amerikanaca koji imaju visoku stopu kardiovaskularnih događaja i izloženi su riziku od zatajenja bubrega i smrtnosti. Rutinski nalaz primarne zdravstvene zaštite za CKD sa procijenjenom brzinom glomerularne filtracije (eGFR) i omjerom albumin-kreatinina u urinu (uACR) treba se fokusirati na rizična stanja, posebno dijabetes, hipertenziju i kardiovaskularne bolesti, kao što preporučuju smjernice kliničke prakse. Dijagnoza CKD-a povezana je s mnogim važnim aspektima njege, uključujući svijest pacijenata, angažman pacijenata i poboljšanu implementaciju intervencija zasnovanih na dokazima. Individualizirana njega koja prilagođava intervencije za HBB proporcionalno riziku štetnog ishoda ili toplotnoj mapi eGFR i uACR glavni je izazov za primarnu njegu HBB jer je stanje heterogeno u smislu uzroka i težine. Koordinirani pristup njezi u liječenju HBB-a je neophodan za primjenu najbolje prakse u upravljanju kroničnim bolestima koje uključuje interdisciplinarni tim. Integrisani sistem podržava vremensko ograničenog primarnog kliničara sa funkcijama registra CKD, alatima za podršku kliničkom odlučivanju, inicijativama za poboljšanje kvaliteta i podsticajima za model plaćanja kako bi se potaklo smanjenje negativnih ishoda i obuzdavanje troškova. Zdravstvena strategija za populaciju CKD-a može se izgraditi za rješavanje nedostataka u obrazovanju i implementaciji primarne zdravstvene zaštite iz perspektive testiranja, otkrivanja bolesti, intervencija i koordinirane skrbi integrirane u sistem. Funkcija registra i praćenje podataka o teretu CKD, intervencije porođaja i ishodi su ključne karakteristike. Implementacija EPI eGFR preporuka za izvještavanje o CKD-u bez rase 2021. (Epidemiology Collaboration) angažovanjem lokalnih nefroloških, administrativnih, kliničkih laboratorija i lidera za zdravstvenu jednakost trebala bi pomoći u pokretanju strategije dizajna zdravlja stanovništva i procjene podataka.
Kliknite ovdje da dobijeteprednosti Cistanchea
Uvod
Prema Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti, CKD pogađa 37 miliona odraslih Amerikanaca koji imaju visoku stopu kardiovaskularnih događaja i rizikuju od zatajenja bubrega. Smrtnost je nedovoljno prepoznata kao konkurentski događaj u odnosu na krajnju bolest bubrega (ESKD). Originalna definicija i stratifikacija CKD-a objavljena 2002. godine od strane američke Inicijative za kvalitetu ishoda bubrežnih bolesti transformisala je kliničku praksu širom svijeta, promovirajući usvajanje eGFR izvještaja umjesto samog kreatinina u serumu i predstavljajući mogućnosti za prepoznavanje i liječenje bubrežne bolesti u okruženju primarne zdravstvene zaštite. Međunarodna bubrežna bolest: Smjernica za kliničku praksu za poboljšanje globalnih ishoda iz 2012. za evaluaciju i liječenje CKD-a, koju je u Sjedinjenim Državama odobrila Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega, ažurirala je prethodni rad zasnovan na epidemiologiji, uključujući više od 1 milijun pacijenata kako bi se opisao uzrok-glomerularni brzina filtracije-albuminurija (CGA) Definicija i klasifikacija CKD radi stratifikacije rizika na osnovu eGFR i uACR.
Nažalost, nedavna procjena zdravstvene zaštite na nivou američke populacije za pojedince sa eGFR ispod 60 ml/min na 1,73 m2 otkriva da je otprilike 40 posto podvrgnuto uACR testiranju, samo 12 do 20 posto ima dokaze o dijagnozi CKD, manje od 50 posto ima kontroliranu hipertenziju, 40 posto ima kontrolirani dijabetes, 29 posto do 31 posto koristi statine za smanjenje kardiovaskularnih događaja, manje od 50 posto se liječi inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEi) ili blokatorima angiotenzinskih receptora (ARB), a nefrološke usluge su isporučuje samo oko 50 posto pacijenata sa CKD G4 i G5. Iako ovi podaci pretežno predstavljaju pružanje primarne zdravstvene zaštite, nefrološku pripremu za nadomjesnu terapiju bubrega u Sjedinjenim Državama potrebno je poboljšati, što se među onima s ESKD-om odražava upotrebom hemodijaliznog katetera u više od 80 posto pacijenata na početku hemodijalize i niskim stopama dijalize kod kuće i prije -emptivna transplantacija bubrega.
Nejednakosti u zdravlju bubrega prema rasi i etničkoj pripadnosti su složene sa višestrukim doprinosima, ali su dokumentovane u medicinskoj literaturi barem od 1980-ih. Studije su otkrile disparitete u zdravstvu i pružanju zdravstvene njege, koji nesrazmjerno pogađaju Afroamerikance u poređenju sa ne-Hispanoameričkim bijelcima, s gotovo dvostruko većom prevalencijom hipertenzije koja uzrokuje ili doprinosi CKD-u, otprilike puta većom prevalencijom ESKD-a i manjim korištenjem pacijenata. centrične terapije zamjene bubrega, kućna dijaliza i transplantacija bubrega. Hispanjolci, Azijati, Havajci, stanovnici pacifičkih ostrva i američki Indijanci također su dokumentirali disparitete u zdravlju bubrega s nijansama u svim grupama. Razlozi za uočene disparitete su višefaktorni, ali se posebno mogu pripisati društvenim determinantama zdravlja. Kao dio američkog obračuna s rasom i etničkom pripadnošću u društvu, nesvjesne pristrasnosti kliničara i institucionalizirani rasizam u zdravstvenoj zaštiti sve se više priznaju kao doprinosi nejednakosti u zdravlju bubrega.
Nažalost, postoje štetni direktni efekti koji su rezultat pandemije COVID-19 među crncima i Hispanoamerikancima u poređenju sa ne-Hispano bijelcima, uključujući dramatično veće stope hospitalizacije, akutne ozljede bubrega i smrt. Indirektni efekti pandemije u neinficiranoj populaciji su smanjen broj kliničkih susreta, povećani nedostaci u njezi, niže stope laboratorijskog praćenja CKD i manje dopunjavanja lijekova za kardiometabolička stanja rizika od HBB u poređenju sa prethodnim kontrolama.
Postoji znatan prostor za poboljšanje zbrinjavanja osoba sa CKD od strane kliničara i specijalista primarne zdravstvene zaštite. Ovaj kratki pregled će se pozabaviti nedostacima u obrazovanju i implementaciji primarne zdravstvene zaštite u CKD-u iz perspektive testiranja, otkrivanja bolesti, intervencija za upravljanje, interdisciplinarnog zbrinjavanja i koordinisane sistemsko integrirane skrbi koja je nova samo u sugeriranju ugradnje Racefree 2021 eGFR preporuka za izvještavanje i suvremeni američki zamah zdravstva u pristupu.
Cistanche suplementi
Primarna zdravstvena zaštita Implementacija testiranja CKD
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g važno je da primarni kliničari prepoznaju uzrok glomerularne bolesti koji može biti neovisan o dijabetesu ili hipertenziji kao komorbiditetu, što zahtijeva konsultacije nefrologa. Obrazovanje primarne zdravstvene zaštite bi također trebalo pregledati dodatna dijagnostička testiranja kako bi se identificirao uzrok i moguća indikacija za nefrološki pregled zbog nesigurnosti u tumačenju eGFR.
Podaci pokazuju da kliničari testiraju eGFR mnogo češće nego uACR sa godišnjim stopama od 80 do 90 posto populacije u riziku od dijabetesa ili hipertenzije. Međunarodni uzorak Koledža američkih patologa otkrio je da je 92 posto laboratorija prijavilo eGFR u 2019., a većina laboratorija je ispitana u Sjevernoj Americi. Laboratorijsko uključivanje izvještaja o eGFR-u sa sveprisutnim setovima koji se nazivaju osnovnim i sveobuhvatnim panelima metaboličke i bubrežne funkcije kako bi se doprinijelo široj upotrebi testa krvi za filtriranje bubrega. Do nedavno, eGFR izvještavanje je preporučivalo korištenje 2009 CKD-EPI kolaboracije eGFRcr jednadžbe sa i bez afroameričkog koeficijenta koji komplikuje kliničku procjenu eGFR. Izazovi pripisivanja rase u rutinskoj praksi, društvenu zabrinutost oko impliciranja biološkog uzroka društvenom konstruktu i teška pitanja rasizma u medicini elegantno je pregledao Darshali Vyas u uticajnom uvodniku. Upotreba 2021 CKD-EPI eGFRcrili eGFRcr-cysrješava ove nedostatke.
Primary Care Detection CKD
Dijagnoza CKD-a povezana je s mnogim važnim aspektima njege, uključujući svijest pacijenata, angažman pacijenata i poboljšanu implementaciju intervencija zasnovanih na dokazima. Detekcija CKD pomoću dijagnostičkih kodova za CKD i dalje je niska u praksi primarne zdravstvene zaštite, iako pregled grafikona ili analiza obrade prirodnog jezika preciznije odražavaju kliničarsku dijagnozu. Studija ADD-CKD na više od 9 hiljada američkih pacijenata sa dijabetesom tipa 2, koju je vodilo 466 kliničara primarne zdravstvene zaštite, otkrila je otkrivanje CKD-a kod samo 12 posto populacije s laboratorijskim dokazima za ovo stanje. Važno je da je CKD svjesnosti ili samoprocjeni pacijenata bio 81,1 posto uz otkrivanje praktičara u odnosu na 2,6 posto u odsustvu dijagnoze. Svijest je prvi korak ka povećanju angažmana pacijenata i samoupravljanja. Nekoliko studija je otkrilo promjenjivu, ali općenito pozitivnu povezanost između otkrivanja CKD i poboljšane implementacije intervencija zasnovanih na dokazima.
Herba Cistanche
Intervencije primarne zdravstvene zaštite proporcionalne riziku od CKD
Individualizirana njega koja prilagođava intervencije HBB proporcionalno riziku štetnog ishoda ili toplotnoj mapi eGFR i uACR glavni je izazov za primarnu njegu HBB jer su uvjeti heterogeni u smislu uzroka i težine. CKD je heterogeno stanje, tako da ljudi sa samo blago niskom procijenjenom GFR bez povišenog uACR mogu imati samo male implikacije na liječenje i prognostiku, dok osobe s vrlo niskom procijenjenom GFR i/ili ozbiljno povišenim uACR mogu biti u kritičnom riziku od neželjenih događaja i zahtijevaju blagovremeno interdisciplinarne intervencije za rješavanje značajnog rizika od hospitalizacije, kardiovaskularnih događaja, zatajenja bubrega i smrtnosti. Kontroverza oko razlike između gubitka eGFR s normalnim starenjem i CKD među starijim osobama sa eGFR 45 do 60 ml/min na 1,73 m2u odsustvu albuminurije (CKD G3aA1) je vrijedno pažnje. Područja za razmatranje u ovoj postavci bila bi potencijalna uloga testiranja na cistatin C kako bi se pomoglo u stratifikaciji rizika sa preciznijim eGFRcr-cys ili 2012 CKD-EPI eGFRcys. Posljedice CKD G3aA1 kod starijih osoba uključuju sigurnosne faktore za pacijente, kardiovaskularni rizik, rizike od kognitivnog oštećenja i rizike od velike operacije perioperativne akutne ozljede bubrega, uključujući odsustvo dokaza koji podržavaju ACEi ili ARB i SGLT{7}}koje koristim za bubrege indikacije rizika.
Važne intervencije za liječenje CKD-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uključuju individualizirane ciljeve kontrole hipertenzije u rasponu koji bi općenito trebao biti manji od 130/80 mm Hg s visoko motiviranim pacijentima s najvećim kardiovaskularnim rizikom.<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Ljekovi za bubrege i kardioprotektori, ACEi ili ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA i nesteroidni mineralokortikoidni inhibitor (finer enon), trebali bi se primijeniti na populaciju u riziku na osnovu nedavnih randomiziranih studija. Kardiovaskularni trombotični događaji, zatajenje srca i kardiovaskularni mortalitet treba naglasiti kao obogaćene prema eGFR i uACR stratifikaciji rizika. Stoga je smanjenje kardiovaskularnog rizika važno naglasiti terapijom zasnovanom na statinima kako bi se smanjili akutni trombotični događaji i posebne intervencije u srčanoj insuficijenciji koje, pored ACEi ili ARB i SGLT-2i, mogu uključivati beta blokatore, inhibitore neprilizina, i diuretičke terapije.
Godišnje cijepljenje protiv gripe (redovna doza ili visoka doza za osobe starije od 65 godina) i serija cijepljenja protiv pneumokoka utemeljene su ne samo na smanjenju hospitalizacije i smrtnosti uzrokovane infekcijom, već su povezane i s naknadnim smanjenjem kardiovaskularne hospitalizacije koja može biti povezana s manje mikroinflamacije endotela u vakcinisanoj populaciji CKD. Iako se prikupljaju analogni podaci, vakcinacija protiv virusa COVID-19 je važna savremena intervencija protiv CKD-a za smanjenje rizika od hospitalizacije i smrti. Liječenje lijekovima koje uzima u obzir eGFR je važno za sprječavanje akutne ozljede bubrega, hipoglikemije i drugih rizika za sigurnost pacijenata. Širenje koncepata smjernica destilirane kliničke prakse koji bi se lakše koristili u upravljanju primarnom zdravstvenom zaštitom (Slika 1) važno je za implementaciju kako bi se proces testiranja povezao sa intervencijama zasnovanim na dokazima.
CKD Koordinirana interdisciplinarna njega
Koordinirani pristup liječenju CKD-a je neophodan za primjenu najboljih praksi u upravljanju kroničnim bolestima koje uključuje interdisciplinarni tim, uključujući, ali ne ograničavajući se na, liječnika primarne zdravstvene zaštite, dijetetičara, farmaceuta, endokrinologa, kardiologa, nefrologa, stručnjaka za mentalno zdravlje i socijalni radnik. Idealno okruženje uključuje još 2 dva člana tima u blizini na kliničkom mjestu gdje pacijenti imaju koristi od upravljanja svojim komorbiditetima i modifikacije životnog stila kroz angažman pacijenata i edukaciju na optimiziran i pojednostavljen način. Multidisciplinarni koordinirani pristup je otkrio da obećavaju sporije opadanje eGFR, poboljšati krvni tlak i kontrolu dijabetesa, povećati isporuku intervencija za CKD, smanjiti hospitalizaciju, povećati upotrebu arteriovenske fistule i povećati udio inicijacije ambulantne dijalize koja poboljšava morbiditet i sadrži troškove.
Terapija medicinskom ishranom (MNT) zaslužuje poseban naglasak za CKD, budući da se u rutinskoj praksi nedovoljno koristi. Faktori koji doprinose uključuju niske stope upućivanja kliničara, ograničenja nadoknade i nizak pristup iskusnim registrovanim dijetetičarima i edukatorima za dijabetes. Ovo je uprkos povezanosti sa boljom kontrolom faktora rizika od hipertenzije i dijabetesa, smanjenjem gubitka eGFR i poboljšanjem ishoda za pacijente koji započnu dijalizu u godini nakon primanja MNT. Poređenja sa pacijentima koji ne primaju MNT zahtevaju prilagođavanje rizika, a uticaj će verovatno varirati. Ipak, MNT je također važna potencijalna intervencija za rješavanje zdravstvenih dispariteta u sigurnosti hrane za pacijente koji mogu živjeti u pustinjama s hranom ili močvarama gdje je pristup zdravoj ishrani ograničen.
Kliničari primarne zdravstvene zaštite također identifikuju prepreke nefrološkom zajedničkom liječenju CKD-a koje rezultiraju poremećajem u kontinuumu njege. Nejasne uloge i odgovornosti, ograničena komunikacija i promjenjiv pristup nefrolozima mogu se prevazići suradnjom s malom grupom nefrologa, razmjenom informacija usmjerenom na odabir nefrologa koji učinkovito komuniciraju i/ili koriste isti elektronski zdravstveni karton kao primarni kliničar, i korištenje elektronske platforme za nefrološke konsultacije u odabranim slučajevima. Sistematsko obrazovanje i intervencije obećavaju da će pomoći primarnom kliničaru da se selektivno uputi, koristeći koordiniranu negu unutar interdisciplinarnog tima.
Sistemski integrisana njega CKD
Sistemsko integrirana njega bit će ključna za podršku primarnim kliničarima u kontekstu vremenskih ograničenja za postizanje hrabrog smanjenja incidencije ESKD-a od 25 posto do 2030. prema izvršnoj naredbi Napredne američke inicijative za zdravlje bubrega. Angažman CKD Intercept kliničara primarne zdravstvene zaštite Nacionalne fondacije za bubrege uključuje Inicijativu za angažovanje laboratorija kako bi se pojednostavilo naručivanje bubrežnih testova od strane kliničara primarne zdravstvene zaštite i usklađenu shemu izvještavanja o bolesti bubrega: poboljšanje globalnih rezultata 2012 za testove definirane profilom bubrega (eGFR i uA). koje je prepoznala inicijativa US Choosing Wisely. Implementacija izvještavanja o eGFR-u bez rase prema preporukama Konačnog izvještaja radne grupe Nacionalne fondacije za bubrege – Američkog društva za nefrologiju za zdravlje stanovništva primarne zdravstvene zaštite treba uključivati saradnju s kliničkim laboratorijama, kliničkim vođama nefrologije i stručnjacima za zdravstvenu pravednost kako bi se osiguralo da CKD-EPI 2021. eGFRcr se prijavljuje i tumači na odgovarajući način. Sistematski napori olakšavaju povećanu, rutinsku i odabranu upotrebu cistatina C za potvrđivanje eGFR kod odraslih koji su u riziku za ili imaju CKD jer je kombinacija rutinskih markera bubrežne filtracije preciznija i podržala bi bolje kliničke odluke nego bilo koji od samih markera korištenjem CKD 2021. -EPI eGFRcr-cys ili 2012 CKD-EPI eGFRcys koji je također bez rase. Implementacija sistematskih validiranih procjena, kao što je indeks socijalne deprivacije, pomoći će u tranziciji primarnih kliničara od rase i etničke pripadnosti kao stanja rizika od CKD-a da se alternativno fokusiraju na društvene determinante zdravlja, prvenstveno i sekundarno na genetsko porijeklo koje je biološki konstrukt. Na primjer, APOL-1 genetsko testiranje može se ponuditi onima sa ili u riziku od CKD-a koji dobrovoljno sami prijave zapadnoafričko genetsko porijeklo. Rasa i etnička pripadnost moraju se nastaviti koristiti na populacijskom nivou na dobrovoljan, transparentan i kulturološki osjetljiv način za prikupljanje podataka kako bi se procijenila zdravstvena jednakost u zdravstvenim intervencijama stanovništva s HBB.
Paket promjena Nacionalne fondacije za bubrege navodi korake za izgradnju strategije za zdravlje stanovništva s CKD-om koja počinje prikupljanjem podataka kako bi se identifikovao uticaj CKD-a na zdravstveni sistem uz angažman rukovodstva koje bi moglo uključivati kliničku, kliničku laboratoriju, nauku o podacima, administrativnu i dioničari i šampioni zdravstvene jednakosti. Sljedeći koraci nakon sazivanja ovih koraka su definiranje intervencije za CKD, korištenje podataka za pokretanje poboljšanja koja bi trebalo da informišu stručno obrazovanje primarne zdravstvene zaštite i identifikacija nedostataka u njezi kroz kratkoročne cikluse poboljšanja kvaliteta. Dio obrazovanja primarne zdravstvene zaštite trebao bi uključivati kako educirati i uključiti populaciju pacijenata. Ishodi od interesa na duži rok mogu uključivati promjene u prijelazima između stadijuma CKD G, promjene u incidentu i preovlađujućoj populaciji ESKD, utjecaj na kardiovaskularne komplikacije i implikacije na troškove. Sveobuhvatni pristup praćenju zdravstvenih podataka stanovništva o uticaju na zdravstvenu pravednost treba da bude naglašen među zainteresovanim stranama i liderima.
Ekstrakt Cistanche
Poboljšanje kvaliteta
Mjere i metrike za poboljšanje kvaliteta zahtijevaju daljnji razvoj za zdravlje populacije HBB. Nacionalna fondacija za bubrege je također razvila procjenu zdravlja bubrega za osobe sa dijabetesom, kako bi osigurala da se elektronska klinička mjera kvaliteta za širenje eGFR i uACR testiranja implementira u komercijalne planove zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama od strane Nacionalnog komiteta za osiguranje kvaliteta. U toku je usavršavanje platforme mjera za nadgradnju ove mjere za poboljšanje kvaliteta primarne zdravstvene zaštite i primjenu modela plaćanja.
Inicijative za poboljšanje kvaliteta trebale bi se fokusirati na ukupan ciklus pacijentovog planiranja prije posjeta, posjeta uredu i upravljanja nakon posjete. Optimizacija njege pacijenata za pacijente s CKD uključuje sljedeće: (i) edukaciju članova tima, pacijenata i njegovatelja, isticanje ciljeva skrbi – važnost provjere najmanje godišnje uACR i eGFR, a time i eskalaciju u liječenju nakon otkrivanja CKD ; (ii) integrirani radni tok, na primjer, poboljšanja elektroničkog zdravstvenog kartona, kako bi se uključila optimizacija registra za pacijente s CKD, klinička podrška donošenju odluka ili druge upute za naručivanje odgovarajućih testova i odabranih lijekova, zajednički alati za donošenje odluka i kontrolna ploča za populaciju koja se može primijeniti zdravstveni menadžment; i (iii) zatvaranje preostalog broja upućivanja i nedostataka u njezi. Studija inicijative o kvalitetu testiranja na albuminuriju integrisanog zdravstvenog sistema za CKD rezultirala je povećanjem hvatanja albumina u urinu od 56,1 posto u prvoj godini i povećanjem od 50,1 posto u 2 godine; međutim, nije bilo koreliranog statističkog poboljšanja u upotrebi ACEi ili ARB-a kod ovih pacijenata, što možda ukazuje na priliku za evaluaciju ciklusa pacijenata i poboljšanja u edukaciji i operativnom toku.
Projekat poboljšanja kvaliteta koji implementira zdravlje stanovništva primarne zdravstvene zaštite za dijabetes i hipertenziju uz intervencije zasnovane na stratifikaciji rizika eGFR i uACR otkrio je smanjenu hospitalizaciju, smanjen broj ponovnih prijema 30-dnevnih prijema i odabrane medicinske po pacijentu mjesečno ograničenje troškova u komercijalnom zdravstvu model medicinskog doma usmjerenog na pacijenta. Ovaj projekat poboljšanja kvaliteta je relativno mali i ima mnoga ograničenja, uključujući minimalan uticaj na testiranje niske uACR i nedostatak inkorporacije SGLT-2i u intervenciju, ali je važan jer, kratkoročno gledano, nalazi ukazuju na potencijalna isplativost poboljšanja kvaliteta CKD. Impresivna dugoročna inicijativa za poboljšanje kvaliteta u indijskoj zdravstvenoj službi rezultirala je dramatičnim smanjenjem incidenata ESKD za 54 posto za populaciju dijabetesa tipa 2. Implementacija intervencija proporcionalnih spektru stratifikacije rizika od CKD prema eGFR i uACR je ključna karakteristika intervencija za poboljšanje kvaliteta. Osim toga, modeli predviđanja izvedeni iz populacije, kao što su jednadžba rizika od zatajenja bubrega i novi paneli biomarkera integrirani s elektronskim zdravstvenim kartonom, korišteni su da pomognu u usmjeravanju preporuka kako bi se informirali primarni kliničari da odaberu populaciju pacijenata koji će ponuditi interdisciplinarnu skrb, kao što je MNT i nefrološke usluge pacijentima sa najvećim rizikom. Konačno, paket promjena kvaliteta Nacionalne fondacije za bubreg za poboljšanje kvalitete CKD nudi niz alata koji se mogu selektivno uključiti za integraciju kliničkog mjesta ili zdravstvenog sistema.
Modeli plaćanja
Model hronične njege (CCM) je efikasan pristup organizaciji njege CKD s primjerima koji uključuju navigatore, medicinske sestre, farmaceute, multidisciplinarne specijaliste i usmjerene na pacijenta. CCM pristupi u kojima zdravstveni radnici pružaju njegu u skladu sa strukturiranim protokolom mogu poboljšati pridržavanje ciljeva liječenja. CCM vođen navigatorom za CKD G3b i G4 bio je izvodljiv za implementaciju 2 godine, ali nije otkrio poboljšane procese za laboratorijsko testiranje i nefrološke konsultacije ili značajno poboljšan nagib eGFR. Utvrđeno je da karakteristike CCM-a kao što su funkcija registra, intervencije za podršku donošenju kliničkih odluka i interdisciplinarna njega poboljšavaju procese koji se odnose na njegu CKD-a, ali s ograničenim ili mješovitim efektima na ishode pacijenata. Dizajn CCM-a s modelima plaćanja otkrio je ishode CKD-a, uključujući smanjenu hospitalizaciju i smanjeno započinjanje dijalize.
Centri za Medicare i Medicaid usluge implementirali su 4 modela njege za HBB u januaru 2022.; Prva opcija za njegu bubrega i 3 sveobuhvatne ugovaranje njege bubrega Diplomirane, profesionalne i globalne opcije modela dodjeljuju odgovornost nefrološkoj ordinaciji ili grupi zdravstvenih profesionalaca za brigu o CKD G4 i G5 i dijalizi s fokusom na odgađanje napredovanja CKD, upravljanje tranzicijom na dijaliza, povećanje broja transplantacija bubrega i podrška zdravlju nakon transplantacije bubrega kako bi se smanjili troškovi i poboljšao kvalitet njege za pacijente koji će dodatno informirati o isplativosti modela plaćanja CKD. Iako su ovi modeli ograničeni na postavku nefrološke njege, dizajn Ugovora o sveobuhvatnoj njezi bubrega baziran je na modelima Primary Care First i Global i Professional Direct Contracting. Nalazi bi također mogli poslužiti kao osnova za modele plaćanja CKD-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, u koordinaciji sa modelima nefrološke zaštite. Ugovorni odnos centara za Medicare i Medicaid usluge sa Medicare Advantage-om, i njegov uticaj na komercijalne planove, takođe mogu proširiti uvoz nalaza.
Cistanche pilule
Sažetak
Trebalo bi izgraditi zdravstvenu strategiju za populaciju CKD (Slika 2) kako bi se pozabavili nedostacima u obrazovanju i implementaciji primarne zdravstvene zaštite iz perspektive testiranja, otkrivanja bolesti, intervencija i koordinirane njege integrisane u sistem. Funkcija registra i praćenje podataka o teretu CKD, intervencije porođaja i ishodi su ključne karakteristike. Implementacija CKD-EPI preporuka za izvještavanje o eGFR-u bez utrka 2021 angažovanjem lokalnih nefroloških, administrativnih, kliničkih laboratorija i lidera za zdravstvenu jednakost trebala bi pomoći u pokretanju strategije dizajna zdravlja stanovništva i procjene podataka.
Reference
1 Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Sistem nadzora hronične bubrežne bolesti. Pristupljeno 10. februara 2022.
2. Sistem podataka o bubrezima Sjedinjenih Država. Godišnji izvještaj o podacima USRDS za 2021. Epidemiologija bolesti bubrega u Sjedinjenim Državama.: Nacionalni institut za zdravlje, Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti: 2021.
3. Nacionalna fondacija za bubrege. K/DOQI smjernice kliničke prakse za kroničnu bolest bubrega: procjena, klasifikacija i stratifikacija. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2): S1–S266.
4. Bolest bubrega: Radna grupa za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2012 Smjernica za kliničku praksu za evaluaciju i liječenje kronične bubrežne bolesti. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US komentar na KDIGO smjernice kliničke prakse iz 2012. za procjenu i upravljanje CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63:713–735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Trendovi u kvaliteti njege pacijenata sa CKD u Sjedinjenim Državama. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, et al. Primarno otkrivanje hronične bolesti bubrega kod odraslih sa dijabetesom tipa -2: studija ADD-CKD (svijest, otkrivanje i terapija lijekovima kod dijabetesa tipa 2 i hronične bolesti bubrega). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Ponovno procjenjivanje uključivanja rase u dijagnosticiranje bolesti bubrega: privremeni izvještaj radne grupe NKF-ASN. Am J Kidney Dis. 2021;78:103–115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Skriveno na vidiku - ponovno razmatranje upotrebe korekcije rase u kliničkim algoritmima. N Engl J Med. 2020;383:874–882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Rasa i genetsko porijeklo u medicini - vrijeme za obračun s rasizmom. N Engl J Med. 2021;384:474–480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, et al. Nedostajuća njega: utjecaj pandemije COVID-19 na njegu CKD-a. Am J Kidney Dis. 2021. Objavljeno online 2021.
12. Profesionalna praksa Američkog udruženja za dijabetes B Dražnin, VR Aroda. Hronična bolest bubrega i upravljanje rizikom: standardi medicinske njege kod dijabetesa—2022. Diabetes Care. 2022;45 (Dodatak 1): S175–S184.
13. Tonelli M, Dickinson JA. Rano otkrivanje CKD: implikacije za zemlje sa niskim, srednjim i visokim dohotkom. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931–1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al. Slučaj za ranu identifikaciju i intervenciju hronične bolesti bubrega: zaključci iz bolesti bubrega: Kontroverzna konferencija o poboljšanju globalnih ishoda (KDIGO). Kidney Int. 2021;99:34–47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, et al. Testiranje na hroničnu bubrežnu bolest kod pacijenata primarne zdravstvene zaštite sa dijabetesom tipa 2 u 24 zdravstvene organizacije u SAD. Diabetes Care. 2021;44:2000–2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, et al. Testiranje na kroničnu bubrežnu bolest među rizičnim odraslim osobama u SAD je i dalje nisko: dokazi iz stvarnog svijeta iz baze podataka Nacionalne laboratorije. Diabetes Care. 2021;44:2025–2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Može li testiranje albuminurije u zajednici poboljšati njegu? Kidney Int Rep. 2020;5:392–395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Treba li definicija CKD-a biti promijenjena tako da uključuje kriterije GFR prilagođene uzrastu?": Protiv: evaluacija i upravljanje CKD, a ne definicija, treba biti prilagođena dobi. Kidney Int. 2020;97:37–40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, et al. Konverzija omjera proteina i kreatinina u urinu ili proteina mjernog štapića u urinu u omjer albumin-kreatinina u urinu za upotrebu u skriningu i prognozi hronične bubrežne bolesti: meta-analiza zasnovana na pojedinačnim učesnicima. Ann Intern Med. 2020;173:426–435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al. Preporuke radne grupe za angažovanje laboratorija Nacionalne fondacije za bubrege za implementaciju jednačina bez rase CKD-EPI 2021 za procijenjenu brzinu glomerularne filtracije: praktični vodič za kliničke laboratorije. Clin Chem. Objavljeno online 16. decembra 2021
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. Nove jednadžbe zasnovane na kreatininu i cistatinu C za procjenu GFR bez rase. N Engl J Med. 2021;385:1737–1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Objedinjujući pristup za procjenu GFR: Preporuke Radne grupe NKF-ASN o ponovnoj procjeni uključivanja rase u dijagnosticiranje bubrežne bolesti. Am J Kidney Dis. 2021;79:268–288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, et al. Primarno liječenje kronične bubrežne bolesti. J Gen Intern Med. 2011;26: 386–392.
24. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Radna grupa za dijabetes. KDIGO 2020 Smjernice za kliničku praksu za liječenje dijabetesa kod kronične bubrežne bolesti. Kidney Int. 2020;98:S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. Komentar KDOQI US na ACC/AHA smjernicu za hipertenziju iz 2017. Am J Kidney Dis. 2019;73:424–458.
26. Bolest bubrega: Poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Radna grupa za krvni pritisak. KDIGO 2021 Vodič za kliničku praksu za upravljanje krvnim pritiskom kod hronične bubrežne bolesti. Kidney Int. 2021;99:S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, et al. Opterećenje i ishodi hospitalizacije srčane insuficijencije kod odraslih s kroničnom bubrežnom bolešću. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2691–2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Kardiovaskularne bolesti u kroničnoj bubrežnoj bolesti, patofiziološki uvidi i terapijske mogućnosti. Cirkulacija. 2021;143:1157–1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Praktični vodič za vakcinaciju u svim fazama CKD, uključujući pacijente liječene dijalizom ili transplantacijom bubrega. Am J Kidney Dis. 2020;75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Nacionalna bubrežna fondacija Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega. Praktični pristup otkrivanju i liječenju kronične bolesti bubrega za liječnika primarne zdravstvene zaštite. Am J Med. 2016;129:153– 162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD za praktičare primarne zdravstvene zaštite: možemo li preći na stvar bez previše prečica? Am J Kidney Dis. 2016;67:826–829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite za hronična stanja. Qual Saf Health Care. 2004;13:299–305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite za hronična stanja. Zdravstvena politika. 2012;105: 55–64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, et al. Procjena pružanja koordinirane nege pacijentima sa uznapredovalom hroničnom bolešću bubrega u Ontariju, Kanada: anketa pacijenata i zdravstvenih radnika. Int J Integr Care. 2021;21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Terapija medicinskom ishranom za pacijente sa hroničnom bolešću bubrega koja nije zavisna od dijalize: barijere i rešenja. J Acad Nutrit Diet. 2018;118:1958–1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, et al. Pristup terapiji medicinskom ishranom u CKD: poprečna anketa pacijenata i pružalaca usluga. Kidney Med. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI vodič za kliničku praksu za ishranu u CKD: ažuriranje za 2020. [objavljena ispravka se pojavljuje u Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1): S1–S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, et al. Uočene prepreke ljekara primarne zdravstvene zaštite upućivanju na nefrologiju i liječenju pacijenata sa CKD: kvalitativna studija. J Gen Intern Med. 2019;34:1228–1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Upravljanje zdravljem populacije bubrežnih bolesti u eri odgovorne njege: konceptualni okvir za optimizaciju njege u cijelom spektru CKD. Am J Kidney Dis. 2017;70:122–131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, et al. Optimalna upotreba biomarkera za hroničnu bolest bubrega. Clin Chem. 2019;65: 949–955.
41. Američko društvo za kliničku patologiju. Pristupljeno 11. januara 2022.
42. National Kidney Foundation, Change Package CKD. Pristupljeno 11. januara 2022.
43. Nacionalni komitet za osiguranje kvaliteta, HEDISR tehničke specifikacije, tom 2, 2022.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. Mjerenje kvaliteta u njezi bubrega: evaluacija postojećih metrika kvaliteta i pristup olakšavanju poboljšanja u pružanju njege. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602–614.
45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Inicijativa za poboljšanje kvalitete usmjerena na metriku kronične bolesti bubrega kroz povećano testiranje albumina u urinu. Per M J. 2020;25:1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, et al. Intervencija poboljšanja kvaliteta CKD sa integracijom PCMH: rezultati zdravstvenog plana. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.
47. Narva A. Zdravlje stanovništva za CKD i dijabetes: lekcije Indijske zdravstvene službe. Am J Kidney Dis. 2018;71: 407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinacionalna procjena tačnosti jednačina za predviđanje zatajenja bubrega: meta-analiza [objavljena ispravka se pojavljuje u JAMA. 2016;315:822]. JAMA. 2016;315:164–174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, et al. Modeli zbrinjavanja hronične bolesti bubrega: sistematski pregled. Nefrol (Carlton). 2018;23:389–396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Pragmatično randomizirano, kontrolirano ispitivanje navigatora pacijenata i poboljšani lični zdravstveni kartoni u CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1418–1427.
51. Centri za Medicare i Medicaid usluge. Pristupljeno 11. januara 2022.
Joseph A. Vassalotti 1,2 i Suelyn C. Boucree 3.
1 Division of Nefrology, Department of Medicine, Icahn School of Medicine na Mount Sinai, New York, New York, SAD;
2 The National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, SAD;
3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, New Jersey, SAD.