Utjecaj na funkciju presađenog bubrega rokaronijum-sugamadeksa protiv cisatrakurijum neostigmina Strategija za upravljanje neuromišićnim blokom.

AbstractPozadina:Uticaj sugamadeksa na pacijente sazavršni stadijum bubrežne bolestipodvrgavanjetransplantacija bubregajoš je daleko od definisanja. Studija ima za cilj da uporedi sugamadeks i neostigmin za poništavanje neuromišićnog bloka (NMB) izazvanog rokuronijumom i cisatrakurijumom, kod pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega.

Metode:Izvršena je retrospektivna kohortna studija slučaj-kontrola u jednom centru, 2014-2017. Ukupno je uzeto u obzir 350 pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji bubrega, podjednako podijeljenih između grupe koja je primala sugamadex (175 pacijenata) i neostigminske grupe (175 pacijenata). Postoperativna funkcija bubrega, procijenjena praćenjem serumskog kreatinina i uree iprocijenjena brzina glomerularne filtracije(eGFR), bila je krajnja tačka. Ostale krajnje točke bile su vrijeme anestezije i operacije, dužina boravka u jedinici za njegu nakon anestezije, prijem u postoperativnu jedinicu intenzivne njege i rekurentni NMB ili komplikacije. Rezultati: Nisu uočene značajne razlike u karakteristikama pacijenata ili, osim lijekova uključenih u NMB upravljanje, anestetika i hirurških karakteristika između dvije grupe.Kreatinin u serumu(medijan [interkvartilni raspon]: 596.0 [478.0-749.0] naspram 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) i urea u serumu (14,9 [10.8-21.6] vs 17,1 [13 .{{2{{30}}}.0] mmol/L, p=0.0486) su bili niži, dok je eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] vs 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473) je bio veći u sugamadex grupi nego u grupa neostigmina nakon operacije. Sugamadex grupa je pokazala značajno nižu incidencu postoperativne teške hipoksemije (0,6% naspram 6,3%, p=0.006), kraći PACU boravak (70 [60-90] min naspram 90 [60-105 ] min, p < 0,001) i smanjen broj prijema na intenzivnu terapiju (0,6% naspram 8,0%, p=0.001).

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi?

Zaključci:U poređenju sa cisatrakurijum-neostigminom, rokuronijum-sugamadeks strategija za poništavanje NMB pokazala je bolji profil oporavka kod pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega.

Ključne riječi:Anestezija, Neuromuskularni blok, Rokuronijum, Cisatrakurijum, Sugamadeks, Neostigmin, Završna bubrežna bolest,Transplantacija bubrega

Uvod

Transplantacija bubregapredstavlja najbolju opciju za poboljšanje preživljavanja i kvalitete života kod pacijenata s terminalnom bubrežnom bolešću (ESRD) (Kellar, 2015.). Hirurška procedura transplantacije bubrega uglavnom se izvodi u opštoj anesteziji i predstavlja značajan izazov za anesteziologa (Martinez et al. 2013). Pažljiv anestetički pristup se toplo preporučuje za poboljšanje ishoda (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel i Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). Liječenje neuromuskularnog bloka (NMB) zaslužuje posebnu pažnju (Martinez et al. 2013; Mittel i Wagener, 2017) kako bi se smanjila incidencija komplikacija zbog postoperativnog rezidualnog NMB (De Gasperi et al. 2014; Mišković i Lumb, 2017). Pacijenti koji primaju, u poređenju sa onima koji ne primaju, neuromuskularne blokatore (NMBA) tokom opće anestezije imaju značajno povećan rizik od postoperativnih respiratornih komplikacija (prilagođeni omjer šanse [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019.) . Jedinjenja benzilizohinolinijuma, kao što je cisatrakurijum, i aminosteroidni NMBA, kao što je rokuronijum, obično se koriste tokom opšte anestezije za transplantaciju bubrega. Nema dokaza koji podržavaju superiornost određene NMBA. Čini se da cisatracurium ima određenu prednost među anesteziolozima jer se inaktivira Hofmannom eliminacijom i hidrolizom esterazama neovisno o bubrežnoj funkciji, dok je rokuronij karakteriziran eliminacijom neovisnom o organu. Međutim, oba su povezana s blago produženim trajanjem djelovanja i zahtijevaju pažljivo praćenje neuromišićne funkcije za siguran oporavak na kraju operacije (Della Rocca i sur. 2003; Martinez i sur. 2013; Mittel i Wagener, 2017). Dok je pravilno praćenje neuromuskularne funkcije ključno za izbjegavanje postoperativnih komplikacija, posebno respiratornih (Blobner et al. 2020), čini se da izbor lijeka za preokret nije ništa manje važan (Kheterpal et al. 2020). U poređenju sa neostigminom, inhibitorom acetilholinesteraze koji se tradicionalno koristi za poništavanje NMB, upotreba sugamadeksa, modificiranog ciklodekstrina razvijenog za poništavanje NMB izazvanog aminosteroidnim NMBA, posebno rokuronijem, bila je povezana sa značajno nižom incidencom velikih plućnih komplikacija ( Kheterpal i dr. 2020.).

Sugamadex je visoko hidrofilan lijek i djeluje u plazmi tako što inkapsulira i inaktivira nevezani rokuronij kako bi se formirao kompleks 1:1 rastvorljiv u vodi. Izlučivanje urina je glavni put eliminacije sugamadeksa i kompleksa sugamadeks-rokuronijum. U ovom trenutku proizvođač ne preporučuje davanje sugamadexa osobama sa teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina [CrCl] < 30 mL/min), uključujući i one koji su podvrgnuti standardnim oblicima dijalize (EMA 2021). Sigurnosni profil sugamadeksa uočen u kliničkim studijama koje su uključivale subjekte s teškim oštećenjem bubrega (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015) potaknuo je njegovu upotrebu u kliničkoj praksi kod pacijenata sa ESRD (Adams et al. 2020; Paredes et al. ., 2020), posebno kod onih koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega (Unterbuchner, 2016; Ono i dr. 2018; Arslantas i Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Međutim, u literaturi su dostupne samo retrospektivne analize koje uključuju izvještaje (Unterbuchner, 2016) ili male grupe pacijenata (Ono et al. 2018; Arslantas i Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Nadalje, ne postoje podaci o upotrebi sugamadeksa koji se primjenjuje za poništavanje dubokog NMB kod pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega. Dakle, naša studija ima za cilj procijeniti utjecaj sugamadeksa, koji se daje u preporučenim dozama za poništavanje umjerenog ili dubokog NMB-a izazvanog rokuronijem, u poređenju s neostigminom, koji se primjenjuje za poništavanje umjerenog NMB-a izazvanog cisatrakurijem, na funkciju bubrega u velikoj skupini pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega.

materijali i metode

Etička izjava i odobrenje studije Svi postupci sprovedeni u studiji bili su u skladu sa etičkim standardima institucionalnog i/ili nacionalnog istraživačkog komiteta i sa Helsinškom deklaracijom iz 1964. i njenim kasnijim izmjenama i dopunama ili uporedivim etičkim standardima. Praćene su preporuke STROBE za kohortne studije slučaj-kontrola. Ovu retrospektivnu opservacijsku studiju odobrio je naš institucionalni odbor za reviziju (Etički komitet u kliničkim istraživanjima-CESC iz Padove, Italija, prot.n.42587, 16. jula 2020.), koji je ukinuo zahtjev za pribavljanjem pismenog informiranog pristanka pacijenata (podaci su analizirano retrospektivno i anonimno).

Pacijenti

Ukupno je evaluirano 350 pacijenata sa ESRD-om koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega u našoj bolnici. Pacijenti su regrutovani uzastopno sve dok nije postignuta veličina uzorka. Anestezija i medicinska dokumentacija i kompjuterska baza podataka informacionog sistema korišćeni su za preuzimanje podataka o svim pacijentima (starosti većim od ili jednakim 18 godina) sa ESRD-om koji su primali sugamadeks ili neostigmin da bi se poništio NMB izazvan rokuronijumom ili cisatrakurijumom, respektivno, tokom inhalacije. ili intravenska anestezija za transplantaciju bubrega. Svaka anestezija i medicinska dokumentacija su pregledani za preoperativne, intraoperativne i postoperativne podatke do 5 dana nakon operacije. Razmatrani su demografija pacijenata, komorbiditeti (npr. anamneza neuroloških, respiratornih, srčanih, abdominalnih i metaboličkih bolesti), perioperativni podaci uključujući funkciju bubrega (serumski kreatinin i urea, procijenjena stopa glomerularne filtracije [eGFR]) i postoperativni događaji.

Razmatrana su dva različita perioda koja definiraju podudarne grupe izloženosti: period prije sugamadeksa, 2014-2015 (iz kojeg su identificirani pacijenti liječeni cisatracurium-neostigminom), i period sugamadexa, 2016-2017 (iz kojeg rokuronijum - identificirani su pacijenti liječeni sugamadeksom). Sugammadex je uveden u Univerzitetsku bolnicu u Padovi 2013. januara i prvobitno je bio ograničen na hitno poništavanje i rutinsko poništavanje NMB izazvanog rokuronijumom kod odabranih visokorizičnih pacijenata koji su podvrgnuti anesteziji (Carron M, Baratto F 2016). U januaru 2016. dozvoljena je upotreba sugamadexa za rutinski poništaj. Ovo je rezultiralo prelaskom sa upotrebe cisatracurium-neostigmina na strategiju rokaronijum sugamadeksa. Neostigmin je primijenjen da se poništi samo umjereni NMB izazvan cisatrakurijumom, dok je sugamadeks korišten i za duboki i umjereni NMB izazvan rokuronijem na kraju operacije. Usvojen je standardni monitoring, uključujući dubinsku anesteziju i praćenje neuromuskularnih funkcija. Kao kriterijum za ekstubaciju traheje usvojen je omjer niza četiri (TOFR) veći od ili jednak 0,90 (Brull i Kopman, 2017). Svi pacijenti su prije operacije primili antibiotsku profilaksu (piperacilin 2 g), imunosupresiju (tireoglobulin 1-1.5 mg/kg ili baziliksimab 20 mg i metilprednizolon 500 mg) na početku operacije, te diuretike (furosemid 100 mg i manitol 18% 80 mL) tokom operacije nakon anastomoze bubrežne arterije.

Nakon operacije, pacijenti su prebačeni u jedinicu za post-anesteziju (PACU). Praćeni su nivo svijesti, frekvencija disanja, pulsna oksimetrija, rad srca i arterijski krvni pritisak do otpusta na hirurško odjeljenje. Bol i postoperativna mučnina i povraćanje (PONV) procijenjeni su pomoću numeričke skale ocjenjivanja (NRS) od 0=bez bola ili mučnine do 10=najgoreg mogućeg bola ili mučnine. Pacijenti su također procjenjivani zbog kliničkih dokaza rezidualnog ili rekurentnog NMB (npr. mišićna slabost, desaturacija kisikom, hipoventilacija, kritični respiratorni događaj). Pacijenti sa NRS skorom boli > 3 u PACU primili su analgetike za spašavanje (paracetamol 1 g i tramadol 1 mg/kg intravenozno). Pacijenti sa PONV NRS rezultatom > 3 primili su pomoćnu dozu dro peridola 0.625-1.25 mg intravenozno. Krajnje tačke Kreatinin u serumu (primarni krajnji cilj) i serumska urea i eGFR (sekundarne krajnje tačke) za praćenje funkcije bubrega do 5 dana nakon operacije predstavljaju glavne krajnje tačke studije. Druge krajnje točke bile su anestezijsko i kirurško vrijeme, dužina boravka u PACU, prijem u jedinicu intenzivne njege (ICU), klinički dokazi postoperativnih respiratornih komplikacija (npr. hipoksemija sa zasićenjem periferne arterijske krvi kisikom [SaO2] < 90%, kritični respiratorni događaj) ili kardiovaskularni događaj (npr. moždani udar, ishemija miokarda, zatajenje srca, hipertenzija, aritmija), PONV NRS skor > 3, bol NRS skor > 3, rezidualni ili rekurentni NMB, i prisustvo bilo koje druge postoperativne komplikacije unutar 24 h nakon operacije koja je bila potrebna tretman. Za respiratornu funkciju razmatrana je analiza izmjene plinova arterijske krvi (pH, arterijski parcijalni tlak kisika [PaO2] i ugljičnog dioksida [PaCO2]) obavljena 15-20 min nakon ekstubacije traheje. Za srčanu funkciju, uzeti su u obzir srčani ritam (HR) i sistolički (SBP) i dijastolički (DBP) arterijski krvni pritisak procijenjen 15-20 min nakon ekstubacije traheje. Podatke su prikupili istraživači bez ikakvog učešća u liječenju pacijenata. Napravili su skup podataka sa anonimiziranim podacima za statističku analizu koju su izvršili istraživači koji nisu uključeni u prikupljanje podataka.

Statistička analiza

Veličina uzorka je zasnovana na sljedećim pretpostavkama: srednja razlika od 44,2 μmol/L serumskog kreatinina u prvom postoperativnom danu između grupe koja je primala sugamadex i grupe koja je primala neostigmin kao klinički relevantna u postoperativnom periodu (Kork et al. 2{{4 }}15 Gameiro et al. 2018), greška tipa I jednaka 05, a greška tipa II jednaka 0,2 (power [1− ] {{). 9}}.8). Uzimajući u obzir ove pretpostavke, veličina uzorka je izračunata na 350 pacijenata, podjednako podijeljenih između grupe koja je primala sugamadex (175 pacijenata) i grupe neostigmina (175 pacijenata). Za sumiranje karakteristika uzorka korištena je deskriptivna analiza. Normalnost distribucije kvantitativnih karakteristika analizirana je pomoću Shapiro-Wilkovog testa. Kontinuirane normalno raspoređene varijable se izražavaju kao srednja vrijednost ± standardna devijacija (SD). Vrijednosti medijana i interkvartilnog raspona (IQR) su prikazane za nenormalno raspoređene varijable. Dvostrani Studentov t-test ili dvostrani Mann-Whitney U test korišten je za upoređivanje normalno i nenormalno raspoređenih varijabli između grupa proizvedenih šećera i neostigmina. Kategorički podaci su prijavljeni kao apsolutni broj i kao procenat (%) i upoređeni korištenjem χ2 ili Fisherovog egzaktnog testa. Za određivanje jačine i smjera povezanosti između dvije varijable, korišten je Bravais-Pearsonov korelacijski test za normalno raspoređene varijable, a Spearmanov test korelacije ranga za nenormalno raspoređene varijable. Analiza višestruke linearne regresije korištena je za ispitivanje odnosa između jedne zavisne varijable i nezavisnih varijabli. Koristeći kriterij Akainformation, izvršena je postupna regresija unazad i naprijed za odabir najboljeg modela. Određeni su koeficijenti korelacije (CC), koeficijenti procjene (EC), standardne greške (SE), t vrijednosti i p vrijednosti. Statistička značajnost je postavljena na p vrijednosti < 0,05. Sve statističke analize su obavljene korištenjem R verzije 3.4.0 (2017-04-21).