Bolest bubrega povezana s IgG4 s ekstra-renalnom zahvaćenošću demonstrirana na FDG PET/CT

Abstract

Bolest bubrega povezana s imunoglobulinom G4 (IgG4) je relativno rijedak klinički entitet i obično se javlja kao ekstra-pankreatična manifestacija autoimunog pankreatitisa povezanog s IgG4. Opisujemo slikovne nalaze pacijenta koji je imao rekurentnu multiorgansku bolest povezana s IgG4, koja uključuje bilateralne bubrege/uretere, proksimalno tanko crijevo i više abdominalnih i ekstra-abdominalnih limfnih čvorova.

Ključne riječi

2‑Fluoro‑2‑deoksi glukoza; imunoglobulin G4; bolest bubrega povezana s imunoglobulinom G4; upalni; bubreg; pozitronska emisiona tomografija/kompjuterska tomografija;Cistanche koristi.

Kliknite ovdje za kupovinuCistanche suplementi

Istorija slučaja

Muškarac star 52 godine sa istorijom žučne strikture povezane sa imunoglobulinom G4 (IgG4), lečen steroidima 2017. godine, imao je povećanu učestalost stolice i gubitak težine tokom 2 meseca. Krvni izvještaji su otkrili prosječan ukupni broj bijelih krvnih zrnaca s povećanim diferencijalnim brojem eozinofila - 13 posto (prosječno<6%), absolute eosinophil count ‑ 1190 cells (normal <450 cells/cumm), normal lactate dehydrogenase ‑ 142 IU/L (normal <450 IU/L), and elevated serum IgG4 subclass ‑ 353 mg/dL (normal range for >18 godina: 3–201 mg/dL). Rutinska analiza urina ne otkriva infekcije/proteinuriju, a citologija urina je negativan malignitet. Biopsija vođena kolonoskopijom je sugerirala na kolitis. S obzirom na poznatu istoriju bolesti povezanih sa IgG4, urađena je pozitronska emisiona tomografija/kompjuterska tomografija (PET/CT) 18F‑2‑fluoro‑2-deoksi glukoze (FDG) cijelog tijela koja je otkrila unos FDG u difuzno zadebljanje karlice. obostranih bubrega [Slika 1a-g, žute strelice, karlica lijevog bubrega - SUV_max‑ 11.32] i bilateralni proksimalni ureter [bijele strelice, slika 1e, lijevi ureter – SUV_max– 4,45] sa glatkim i otvorenim lumenom mokraće [Slika 1b-d, crvene strelice]. Na odloženom post-intravenskom (IV) furosemidu, odgođene PET/CT slike su pokazale gustinu mekog tkiva u bilateralnoj zdjelici bez ikakvog odgođenog zadržavanja kontrasta [Slika 1f, žute glave strelica] i sa upornim unosom FDG u bilateralni zid zdjelice/mokraćovoda [Slika 1g, glava bijele strelice]. Osim toga, FDG PET/CT pokazao je povećano unos FDG u višestruko uvećane mezenterične/retroperitonealne/karlične čvorove (sa okolnim mezenteričnim masnim naslaganjem) i blago zadebljanje zida u proksimalnom tankom crijevu i proksimalnom debelom crijevu [Slika 2a-c, žute strelice] . Ekstra-abdominalno povećano uzimanje FDG također je zabilježeno u bilateralnim krajnicima i uvećanim bilateralnim aksilarnim i cervikalnim čvorovima (Slike 1a i 2d). Uzimajući u obzir anamnezu pacijenta, trenutne snimke i krvne pretrage, postavljena je dijagnoza relapsa bubrežne bolesti povezane s IgG4 (IgG4-RKD) bez potrebe za ponovnom biopsijom. Pacijent je liječen steroidima koji su kasnije pokazali dobro kliničko poboljšanje.

Diskusija

IgG4‑RKD je relativno novo prepoznata bolest nakon mnogih izvještaja povezanih s njenom pojavom kod pacijenata sa autoimunim pankreatitisom.[1,2] Rano prepoznavanje bolesti je važno jer je to stanje povezano sa dramatičnim odgovorom na IV steroide.[3] ] Karakteristike snimanja, najbolje opisane na CT-u, su karakteristike i često prva prepoznata manifestacija ove bolesti. Čini se da su najčešći obrazac prijavljeni na CT višestruke zaobljene lezije niske gustoće u bilateralnom korteksu bubrega. Drugi manje uobičajeni obrasci prijavljeni su difuzno povećanje oba bubrega ili difuzno zadebljanje zdjelice s glatkom intraluminalnom površinom (kao što se vidi u našem slučaju), ili rijetko, bolest se može manifestirati kao usamljena hipovaskularna bubrežna masa. Ovi karakteristični radiološki izgledi zajedno sa serološkim profilima mogu pomoći u razlikovanju bolesti bubrega povezanih s IgG4 od drugih imitirajućih sistemskih bolesti (kao što su pijelonefritis, limfom, sarkoidoza, vaskulitis, maligni tumori bubrega i Castlemanova bolest).[4,5]

IgG4‑related fibroinflammatory disease may virtually involve every other organ including the pancreas (most common), liver, bile ducts, stomach, salivary glands, thyroid, kidneys, and colon.[6‑8] Due to the same reason, the clinical symptoms are variable/nonspecific, often leading to delay in diagnosis and thereby threatening organ function. Growing evidence over the past half‑decade favors the use of PET/CT as a one‑stop shop for imaging IgG4‑related diseases for diagnosis, guiding biopsy, and treatment response evaluation.[9,10] Detecting extra‑renal involvement at baseline appears to be the most important indication of using FDG PET/CT in IgG4‑RKD.[11,12] Appropriate use of PET/CT should be guided by the serum IgG4 levels, as the probability of detecting multiorgan disease is >80% if the serum IgG4 levels are two times the upper limit of normal (i.e., >270 mg/dL, normalna granica Manje ili jednako 135 mg/dL).[13] Još jedna potencijalna upotreba FDG PET/CT kod ove bolesti bila bi izbjegavanje invazivne dijagnoze tkiva, posebno u okruženju rekurentnih bolesti.

FDG PET/CT (fluorodeoksiglukozna pozitronska emisiona tomografija/kompjuterska tomografija) je modalitet snimanja koji se koristi dugi niz godina u otkrivanju tumora i evaluaciji odgovora na terapiju. Međutim, posljednjih godina je također prepoznat kao vrijedan alat za snimanje u evaluaciji bolesti bubrega povezanih s IgG4- (IgG4-RKD) sa zahvaćenošću izvan bubrega.

IgG4-RKD se sve više prepoznaje kao multisistemski upalni poremećaj koji može zahvatiti ne samo bubrege već i druge organe kao što su pankreas, pljuvačne žlijezde, respiratorni sistem, retroperitoneum, aorta, periorbitalno tkivo i štitna žlijezda . Karakterizira ga limfoplazmacitna infiltracija, fibroza, obliteracijski flebitis i eozinofilna infiltracija. Klinička slika može varirati i često je nespecifična, što otežava dijagnozu bez histološke potvrde.

Tradicionalni modaliteti snimanja kao što su ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI) često se koriste u proceni IgG4-RKD. CT pruža odlične anatomske detalje bubrega, ali propušta kritične informacije o metaboličkoj aktivnosti, dok MRI nema specifičnosti i ovisi o kontrastnom materijalu gadolinijuma. Zbog ovih ograničenja, postoji sve veći interes za FDG PET/CT u procjeni IgG4-RKD.

Herba Cistanche

FDG PET/CT omogućava istovremenu procjenu metaboličke aktivnosti, anatomske lokalizacije i stepena bolesti i može biti posebno koristan u identifikaciji ekstrarenalne zahvaćenosti kod pacijenata sa IgG4-RKD. Ova tehnika koristi fluorodeoksiglukozu, analog glukoze obilježen radioaktivnim izotopom fluorom-18, koji preuzimaju ćelije s visokim stopama metabolizma glukoze, kao što su maligne ćelije. Kao takav, efikasan je u otkrivanju maligniteta niskog stepena i benignih dijagnostičkih izazova kao što je razlikovanje između IgG4-RKD i maligniteta.

Jedna od prednosti FDG PET/CT u evaluaciji IgG4-RKD je njegova visoka osjetljivost u otkrivanju vanbubrežnog zahvata. U studiji koju su sproveli Ebbo i saradnici, FDG PET/CT je pokazao sposobnost da identifikuje vanbubrežne manifestacije kod 69 posto ispitanika tokom bolesti povezane s IgG4- (IRD), što sugerira da je ova tehnika osjetljivija od konvencionalne metode snimanja kao što su CT ili MRI. Studija je također pokazala da FDG PET/CT može biti koristan u razlikovanju multicentrične Castlemanove bolesti (MCD) od IRD-a.

Osim toga, FDG PET/CT ima važne implikacije u identifikaciji specifičnih obrazaca distribucije i diferencijacije između aktivne i neaktivne bolesti i usmjeravanja odgovarajućih modaliteta liječenja. Yan et al. demonstrirali su u svojoj retrospektivnoj studiji da ^18F-FDG SUVmax na početku također može predvidjeti pad bubrežne funkcije tokom vremena prije nego što dođe do stvarnih promjena nivoa kreatinina u serumu.

FDG-PET imidž također ima potencijal da predvidi terapijske ishode kod pacijenata sa IgG4-RKD čak i prije nego što se daju stvarni tretmani (pre-tretman). Jedna studija je pokazala da je indeks tjelesne mase (BMI) prije tretmana bio u negativnoj korelaciji s nekoliko terapijskih ishoda; stoga, FDG PET/CT nudi rano sredstvo za predviđanje progresije bolesti IgG4-RKD, što je posebno vrijedno u predviđanju odgovora na liječenje i praćenju efikasnosti novih lijekova.

Uprkos ovim prednostima, FDG PET/CT takođe predstavlja neka ograničenja. Zbog visoke pozadinske aktivnosti u određenim organima kao što su mozak i mokraćna bešika, mogu postojati značajni izazovi u identifikaciji malih žarišta, posebno kada se nalaze u blizini regiona sa relativno visokim pozadinskim unosom. Dodatno, stimulacija preuzimanja FDG može varirati u zavisnosti od podtipa IgG4-RKD koji se procjenjuje, posebno za varijantu 2 folikularnog tipa.

U zaključku, FDG PET/CT nudi vrijedan neinvazivni alat u dijagnostici i procjeni ekstrarenalnih zahvaćenosti IgG4-RKD. Njegova sposobnost da pokupi i aktivne tumore sa niskim metabolizmom i tumore sa visokom metaboličkom aktivnošću omogućava efikasan i specifičan alat za snimanje sa širokim spektrom potencijala korisnosti u dijagnozi IgG4-RKD na drugim mjestima. Njegova visoka osjetljivost i specifičnost čine ga korisnim u razlikovanju IRD-a od MCD-a, vodeći na taj način odgovarajuću modulaciju liječenja. FDG PET/CT također nudi rano predviđanje terapijskih ishoda, što može pomoći u praćenju efikasnosti liječenja i progresije bolesti tokom vremena. Međutim, njegova ograničenja nisu beznačajna i mogu postojati određeni obrasci preuzimanja FDG koji zahtijevaju posebnu pažnju u predviđanju terapeutske vrijednosti. Sve u svemu, FDG PET/CT je obećavajući dijagnostički modalitet i onaj koji će bez sumnje nastaviti da dobija na značaju u kliničkom liječenju pacijenata sa IgG4-povezanim oboljenjem bubrega.

Cistanche tubulosa

Izjava o pristanku pacijenta

Autori potvrđuju da su dobili sve odgovarajuće formulare za pristanak pacijenata. U obrascu, pacijent(i) su dali/ili svoj/svoj/svoj/svoj pristanak da se njegove/njene/njihove slike i druge kliničke informacije objavljuju u časopisu. Pacijenti razumiju da njihova imena i inicijali neće biti objavljeni i da će se nastojati prikriti njihov identitet, ali se ne može garantirati anonimnost.

Kako ekstrakt Cistanche pomaže u poboljšanju bolesti bubrega?

Ekstrakt cistanche se vekovima koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini za poboljšanje funkcije bubrega. Razne studije posljednjih godina pokazale su da ekstrakt Cistanchea zaista može pomoći u promicanju zdravlja bubrega i poboljšanju cjelokupne funkcije bubrega.

Cistanche je prirodna biljka koja se široko uzgaja i koristi u Kini, Mongoliji i drugim azijskim zemljama. Ova biljka sadrži niz biološki aktivnih spojeva koji mogu doprinijeti njenim zdravstvenim svojstvima. Neki od ključnih bioaktivnih sastojaka koji se nalaze u ekstraktu Cistanchea uključuju feniletanoidne glikozide, iridoide, lignane i polisaharide.

Jedan od načina na koji ekstrakt cistanche pomaže u promicanju zdravlja bubrega je smanjenje oksidativnog stresa i upale. Oksidativni stres nastaje kada postoji neravnoteža između slobodnih radikala i antioksidansa u tijelu, što dovodi do oštećenja stanica i disfunkcije. Hronična upala takođe može doprineti oštećenju bubrega tokom vremena. Istraživanja su pokazala da ekstrakt cistanchea može pomoći u smanjenju oksidativnog stresa i upale u bubrezima, čime promiče njihovo cjelokupno zdravlje i funkciju.

Osim što smanjuje oksidativni stres i upalu, ekstrakt cistanchea također ima antifibrotično djelovanje. Fibroza je stvaranje prekomjernog ožiljnog tkiva u bubrezima, što može dovesti do poremećene funkcije bubrega. Istraživanja su pokazala da upotreba ekstrakta cistanche može pomoći u inhibiciji razvoja fibroze u bubrezima, što rezultira poboljšanom funkcijom bubrega i smanjenim rizikom od drugih povezanih komplikacija.

Utvrđeno je da je ekstrakt cistanche efikasan u regulaciji krvnog pritiska. Visok krvni pritisak je glavni faktor rizika za hroničnu bubrežnu bolest, a mnogi ljudi sa problemima sa bubrezima pate i od hipertenzije. Ekstrakt cistanchea može pomoći u regulaciji krvnog tlaka povećanjem proizvodnje dušikovog oksida, promicanjem vazodilatacije i smanjenjem upale. Ovi efekti ne samo da poboljšavaju funkciju bubrega već i poboljšavaju zdravlje kardiovaskularnog sistema.

efekte Cistanchea na bubrege

Drugi način na koji ekstrakt cistanche može pomoći bubrezima je poboljšanje funkcije imunološkog sistema. Bubrezi igraju važnu ulogu u regulaciji imunološke funkcije, a disfunkcija imunološkog sistema može dovesti do različitih problema povezanih s bubrezima. Pokazalo se da ekstrakt cistanche poboljšava imunološku funkciju povećanjem proizvodnje antitijela, stimulacijom proliferacije bijelih krvnih stanica i povećanjem fagocitne aktivnosti. Ovi efekti mogu pomoći u jačanju imunološkog sistema i smanjenju rizika od infekcija ili drugih komplikacija povezanih s bubrezima.

Zaključno, ekstrakt na daljinu nudi niz potencijalnih prednosti za promicanje zdravlja bubrega. Njegova sposobnost da smanji oksidativni stres i upalu, inhibira fibrozu, reguliše krvni pritisak i poboljša funkciju imunološkog sistema čini ga obećavajućim prirodnim lijekom za pojedince koji žele održati ili poboljšati funkciju bubrega. Kao i kod svih biljnih dodataka, važno je da se posavjetujete sa zdravstvenim radnicima prije nego što uključite ekstrakt Cistanchea u svoju rutinu kako biste utvrdili da li je siguran i prikladan za vas.

Reference

1. Uchiyama-Tanaka Y, Mori Y, Kimura T, Sonomura K, Umemura S, Kishimoto N, et al. Akutni tubulointersticijski nefritis povezan s autoimunim pankreatitisom. Am J Kidney Dis 2004;43:e18-25.

2. Watson SJ, Jenkins DA, Bellamy CO. Nefropatija u sistemskoj bolesti povezanoj s IgG4. Am J Surg Pathol 2006;30:1472‑7.

3. Saeki T, Nishi S, Imai N, Ito T, Yamazaki H, Kawano M, et al. Kliničkopatološke karakteristike pacijenata sa tubulointersticijskim nefritisom povezanim sa IgG4. Kidney Int 2010;78:1016‑23.

4. Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, Chari ST. Zahvaćenost bubrega kod pacijenata sa autoimunim pankreatitisom: nalazi CT i MR snimanja. Radiology 2007;242:791-801.

5. Kawano M, Saeki T, Nakashima H, Nishi S, Yamaguchi Y, Hisano S, et al. Prijedlog za dijagnostičke kriterije za bubrežne bolesti povezane s IgG4. Clin Exp Nephrol 2011;15:615‑26.

6. Obiorah IE, Henao Velasquez A, Özdemirli M. Kliničkopatološki spektar bolesti povezanih s IgG4. Balkan Med J 2018;35:292‑300.

7. Vadi SK, Parihar AS, Kumar R, Singh H, Mittal BR, Bal A, et al. Bolest povezana s IgG4 koja simulira karcinom debelog crijeva s difuznom peritonealnom karcinomatozom na 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2018;43:e247‑9.

8. Chandra P, Nath S, Jain D. Pankreatitis, holangitis i gastritis: trijumvirat bolesti povezane s imunoglobulinom G4 istovremeno identificiran na 18F-fluorodeoksiglukozi pozitronskoj emisionoj tomografiji/kompjuterskoj tomografiji. Indian J Nucl Med 2019;34:335‑7.

9. Zhang J, Chen H, Ma Y, Xiao Y, Niu N, Lin W, et al. Karakterizacija bolesti povezane s IgG4 sa 18F-FDG PET/CT: prospektivna kohortna studija. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41:1624‑34.

10. Lee J, Hyun SH, Kim S, Kim DK, Lee JK, Moon SH, et al. Korisnost FDG PET/CT za diferencijalnu dijagnozu pacijenata kod kojih se klinički sumnja na bolest povezanu s IgG4. Clin Nucl Med 2016;41:e237‑43.

11. Fu Z, Liu M, Zhang J, Li Z, Li Q. Lezije bubrega povezane s IgG4 otkrivene odloženim 18F-FDG PET/CT skeniranjem. Clin Nucl Med 2017;42:66‑7.

12. Krebs S, Monti S, Seshan S, Fox J, Mannelli L. IgG4-povezana bolest bubrega kod pacijenta sa istorijom raka dojke: Nalazi na 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2016;41:e388‑9.

13. Inoue D, Yoshida K, Yoneda N, Ozaki K, Matsubara T, Nagai K, et al. Bolest povezana s IgG4: skup podataka od 235 uzastopnih pacijenata. Medicina (Baltimore) 2015;94:e680.

Piyush Chandra, Satish Nath

Odjel za nuklearnu medicinu, MIOT International, Chennai, Tamil Nadu, Indija