Slučaj: Pacijent je zadobio iznenadnu akutnu povredu bubrega, a krivac je bio ovaj abnormalni probavni sistem!

Pacijentkinja, ženska osoba, 41 godina, upućena je na Odjel nefrologije 31.05.2022.godine zbog „ponavljajućih edema cijelog tijela duže od 1 mjesec, koji su se pogoršavali 10 dana. Negirala je dijabetes, hipertenziju, i porodična anamneza nefropatije.

Click to ekstrakt cistanche tubulosa za liječenje bolesti bubrega

Fizikalni pregled: telesna temperatura 36,5 stepeni, puls 87 otkucaja/min, disanje 20 otkucaja/min, krvni pritisak 125/101 mmHg. I kapci i donji ekstremiteti bili su umjereno natečeni, a nije bilo očitih abnormalnosti u ostatku fizičkog pregleda.

Sediment urina pokazao je protein u urinu 3 plus plus plus (3.0g/L), skrivenu krv u urinu plus, ukupne crvene krvne ćelije (vještačke) 13500/mL i mutantne crvene krvne ćelije 70 posto . Funkcija jetre: ukupni proteini 40,4g/L, albumin 18,9g/L; funkcija bubrega: azot ureje u krvi 36,30 mmol/L, kreatinin 199,8 μmol/L, mokraćna kiselina 692,4 μmol/L, procenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) 25,00 mL/(min·1,73㎡); elektroliti: kalijum 4,16 mmol/L, kalcijum 1,83 mmol/L, fosfor 1,69 mmol/L; Abdominalni kolor dopler ultrazvuk pokazao je masnu jetru, bubrežni hamartom, više kamenaca u bubregu i karlični izliv. CT bubrega je pokazao male kamence u lijevom bubregu. Prijemna dijagnoza: nefrotski sindrom, akutna povreda bubrega.

Pacijentu je 1. juna 2022. godine pod nadzorom B-ultrazvuka urađena biopsija bubrega. Pregledom tkiva biopsije bubrega pod svjetlosnim mikroskopom (Slika 1) utvrđeno je: 2 glomerula sa balonskom adhezijom (apikalno), segmentalna blaga hiperplazija glomerularnih mezangijalnih ćelija i mezangijalni matriks, bazalna membrana nije debela, kapilarna Lumen krvnih sudova je dobro otvoren; crvena krvna zrnca i mala količina proteina mogu se vidjeti u lumenu bubrežnih tubula, rubovi četkice multifokalnih tubula su izbačeni, epitelne stanice su spljoštene, a obojeni refrakcijski kristali u više tubula mogu se vidjeti pod polariziranim svjetlom; malo limfnog tkiva se može vidjeti u intersticijumu bubrega Infiltracija ćelija i mononuklearnih ćelija; nema očiglednih abnormalnosti u bubrežnim krvnim sudovima; Kongo crveno bojenje je negativno. Patološka dijagnoza: 1) akutna tubularna povreda, oštećenje bubrega zbog kristala oksalata; 2) fokalna segmentna glomeruloskleroza (apikalni tip).

Odmah uzmite anamnezu. Pacijent je prijavio da je počeo redovno uzimati orlistat 120 mg (1 kapsula) početkom 2020. godine, dva puta dnevno više od 1 godine; od jula do decembra 2021. neredovno je uzimao više od deset orlistata; Osim toga, prijavio je da radnim danima voli da pije supu od povrća i jaki biljni čaj.

Pacijent, u ovom slučaju, ima dugu istoriju kratkotrajnog uzimanja Orlistata i ima naviku da radnim danima pije supu od povrća i jaki biljni čaj, a postoje uobičajeni patogeni faktori koji dovode do povišenja oksalne kiseline. Njegov CT bubrega pokazao je više kamenaca u bubregu; laboratorijski testovi su pokazali bubrežnu insuficijenciju, povišenu mokraćnu kiselinu i smanjeni kalcij u krvi; biopsija bubrega pokazala je kristale oksalata u bubrežnim tubulima pod svjetlosnim mikroskopom. Uzmite u obzir akutnu povredu bubrega od kristala oksalata.

Metabolizam oksalata i oksalatna nefropatija

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40-45 mg/d) i povećavaju rizik od stvaranja kamena i bubrežne bolesti kao što je nefrokalcinoza.

Oksalatna nefropatija je ozbiljan poremećaj uzrokovan taloženjem kristala kalcijum oksalata u tkivu bubrega, što može dovesti do tubulointersticijalnog oštećenja i fibroze, akutne ozljede bubrega i/ili kronične bolesti bubrega. Dijagnostički kriteriji za oksalatnu nefropatiju su sljedeći:

(1) Progresivna bubrežna insuficijencija

(2) Taloženje kristala oksalata praćeno ozljedom bubrežnih tubula i intersticijskim nefritisom

(3) Isključiti druge uzroke bubrežne bolesti (osim vaskularne i/ili dijabetičke nefropatije)

enterogena hiperurikemija

1 Patološki mehanizam

Hiperoksalurija se može podijeliti u dvije kategorije: primarnu i sekundarnu. Prva je porodična genetska bolest, a druga se odlikuje prekomjernom crijevnom apsorpcijom oksalata i povećanim izlučivanjem oksalata u urinu. Povezan je sa dijetalnim oksalatom. Povećana bioraspoloživost ili propusnost crijevnih oksalata poznata je kao hiperoksalurija uzrokovana crijevima.

Kalcijumovi joni se kombinuju sa oksalatom u lumenu creva da formiraju nerastvorljivi kalcijum oksalat, koji se eliminiše izmetom; bioraspoloživost dijetalnog oksalata je u određenoj mjeri povezana sa unesenim sadržajem kalcija.

Povećan unos slobodnih masnih kiselina ishranom ili bolesti koje uzrokuju malapsorpciju masti mogu dovesti do povećane apsorpcije masti u parakolonu. U debelom crijevu, mast se takmiči s oksalatom u vezivanju kalcija iz prehrane, što rezultira povećanjem slobodnog oksalata koji se može apsorbirati u krv. Žučne soli i masne kiseline također povećavaju propusnost crijeva, čime se olakšava apsorpcija oksalata.

Vitamin B6 je kofaktor glioksilat transaminaze. Malapsorpcija masti također može dovesti do nedostatka vitamina B6, što utječe na pretvaranje glioksilata u glicin u jetri, a višak glioksilata će se pretvoriti u oksalat, što rezultira povećanom sintezom endogenog oksalata.

Mikrobiota crijeva igra važnu ulogu u održavanju homeostaze oksalata. Određeni sojevi, uključujući Oxydobacterium, Bifidobacterium i Lactobacillus, razgrađuju oksalat i regulišu izlučivanje oksalata u crijevima.

2 Uobičajene primarne bolesti koje uzrokuju hiperoksaluriju

Intestinalna hiperoksalurija je često sekundarna u odnosu na probavne poremećaje koji utiču na apsorpciju masti, kao što su Crohnova bolest, cistična fibroza, hronična žučna bolest, lezije pankreasa i sindrom kratkog creva, a može biti uzrokovana upotrebom inhibitora lipaze (npr. pacijent u ovom primeru ). Hronična dijareja povezana s malapsorpcijom masti može dovesti do smanjenog izlučivanja mokraće, smanjenog izlučivanja citrata u urinu i hipomagnezijemije, što dodatno povećava rizik od stvaranja kamenca.

Promijenjena apsorpcija masti nakon barijatrijske operacije može dovesti do crijevne hiperoksalurije i rizika od stvaranja kamenca. Jejunalna premosnica, Roux-en-Y želučana premosnica (RYGB) i operacija biliopankreasa mogu dovesti do crijevne hiperoksalurije, kalcijum-oksalatnog kamenca u bubregu i oksalatne nefropatije, što može dovesti do progresivnog opadanja bubrega, na kraju, napreduje do -stadijum bubrežne bolesti.

3 kliničke manifestacije

Kod pacijenata sa sekundarnom hiperoksalurijom nastaju kristali kalcijum oksalata zbog kombinacije oksalata i kalcija u urinu. Kada su kristali mali, može doći do hematurije i proteinurije. Kako kristali nastavljaju da rastu i aglomeriraju se u veće kristalne čestice, dolazi do fiksiranog rasta kada se prianjaju ili stagniraju u bubrežnoj zdjelici, na kraju formirajući klinički rekurentne kamence kalcijevog oksalata.

Taloženje kristala u bubrežnom parenhima takođe može dovesti do nefrokalcinoze. Ako se ne kontrolira učinkovito, pacijenti mogu razviti manifestacije AKI kao što su oligurija i anurija, koje mogu dovesti do CKD, a neki pacijenti mogu direktno započeti s kroničnim tokom bolesti, što dovodi do daljeg pada bubrežne funkcije. Osim toga, kada mali broj pacijenata sa sekundarnom hiperoksalurijom ima smanjenu funkciju bubrega, zbog smanjene sposobnosti bubrega da izlučuju oksalnu kiselinu, kristali kalcijum oksalata se talože u srcu, kostima i zglobovima, koži i drugim tkivima, i organa cijelog tijela i izazivaju odgovarajuće simptome.

4 Principi liječenja

Efikasno kontrolirajte uzrok

Važno je ciljati etiologiju hiperoksalurije, uključujući:

(1) Intervencija ishrane: smanjiti unos hrane koja sadrži oksalate i masti; adekvatna suplementacija kalcija može vezati oksalat u crijevima i smanjiti njegovu apsorpciju. Osim toga, lijekove za mršavljenje koji inhibiraju apsorpciju masti treba koristiti s oprezom.

(2) Liječenje crijevnih bolesti: Budući da su crijevne bolesti usko povezane s pojavom EH, aktivno liječite gastrointestinalne bolesti kao što je IBD. Kod pacijenata sa insuficijencijom pankreasa komplikovanom hiperoksalurijom, kontinuirana upotreba enzima pankreasa može se koristiti za lečenje, ublažavanje steatoreje i izlučivanja mokraćne kiseline. Za pacijente s IBD-om potrebno je aktivno liječiti intestinalnu upalu i smanjiti apsorpciju crijevnog oksalata. Osim toga, sprječavanje dijareje i dehidracije ima pozitivan učinak na smanjenje pojave kamenca u mokraći kod pacijenata sa upalnim bolestima crijeva.

(3) Dodatak oksalatnim bakterijama: razgrađuju oksalat u crijevima kako bi se smanjilo izlučivanje oksalata u urinu

Konzervativni tretman

(1) Kolestiramin: Može se kombinovati sa žučnim kiselinama kako bi se smanjila crijevna permeabilnost za oksalate.

(2) Oksalatno vezivo: organski morski hidrokoloid (OMH) je neapsorbirajuće crijevno oksalatno vezivo, koje se može u potpunosti kombinirati s oksalatom i značajno smanjiti izlučivanje oksalata u urinu. Može vratiti crijevnu funkciju pacijenta i poboljšati prognozu.

(3) Dovoljna hidratacija: Dnevni unos tečnosti od 2-3 L/㎡ povećava izlučivanje urina, što može izbjeći zasićenu precipitaciju kristala kalcijum oksalata, spriječiti stvaranje kamenca i odgoditi pogoršanje bubrežne funkcije.

(4) Alkalizacija urina: preparati limunske kiseline mogu povećati nivo limunske kiseline u mokraći, alkalizirati urin, povećati zasićenost otapanjem kalcijum oksalata, izbjeći povećanje kamenca i taloženje kalcijum oksalata u bubrežnoj srži i inhibirati stvaranje kalcijum oksalatnih kamenaca. Doza kalijum citrata je 0.1-0.15g/(kg·d). Za pacijente s bubrežnom insuficijencijom, umjesto toga se može koristiti i natrijum citrat.

Tretman dijalizom

Dijaliza je trenutno glavni tretman. Efikasna dijaliza može uključivati ​​hemodijalizu, peritonealnu dijalizu ili kombinaciju ova dva, a hemodijaliza je bolja od peritonealne dijalize u uklanjanju oksalne kiseline. Liječenje treba započeti što je prije moguće kada pacijentov GFR padne na 20-30 ml/(min·1,73㎡), cilj je održati nivo oksalata u plazmi<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Transplantacija organa

Kombinirana transplantacija jetra-bubreg najbolje je rješenje za liječenje primarne hiperoksalurije, koja može osigurati izlučivanje nakupljenog oksalata u tijelu, ali još uvijek nema dovoljno podataka koji bi dokazali terapijski učinak sekundarne hiperoksalurije. Kada GFR padne na 15-30 ml/(min·1,73㎡), potrebni su povezani planovi za transplantaciju bubrega, a postoji više ograničenja kao što su visok rizik od primaoca transplantacije, velika poteškoća u sprječavanju odbacivanja nakon transplantacije, i poteškoće u dobijanju donatora.

Mehanizam ekstrakta Cistanche u liječenju bolesti bubrega

Ekstrakt cistanchea je tradicionalna kineska medicina koja se koristi za liječenje raznih bolesti, uključujući i bubrežnu. Mehanizam djelovanja ekstrakta Cistanche u liječenju bolesti bubrega uključuje nekoliko faktora.

1. Protuupalna svojstva: Ekstrakt Cistanche sadrži prirodna jedinjenja koja imaju protuupalna svojstva. Ovi spojevi pomažu u smanjenju upale u bubrezima, što može smanjiti štetu uzrokovanu bolešću bubrega.

2. Antioksidativna svojstva: Ekstrakt Cistanche također sadrži antioksidanse koji pomažu u zaštiti bubrega od oksidativnog stresa. Oksidativni stres nastaje kada postoji neravnoteža između slobodnih radikala i antioksidansa u tijelu. To može oštetiti bubrege i doprinijeti razvoju bolesti bubrega.

3. Poboljšanje bubrežne funkcije: otkriveno je da ekstrakt Cistanche poboljšava funkciju bubrega u studijama na životinjama. Može pomoći u smanjenju proteinurije, koja je čest simptom bubrežne bolesti, a također može smanjiti nivoe serumskog kreatinina i azota uree u krvi (BUN), koji su markeri bubrežne funkcije.

4. Modulacija imunološkog sistema: Ekstrakt Cistanchea može pomoći u modulaciji imunološkog sistema, što može smanjiti progresiju bolesti bubrega. Konkretno, može pomoći u regulaciji aktivnosti T stanica, što može smanjiti upalu u bubrezima i poboljšati funkciju bubrega.

Sve u svemu, upotreba ekstrakta Cistanchea u liječenju bolesti bubrega obećava.

Reference

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu, et al. Slučaj akutne povrede bubrega povezane s kristalima oksalata uzrokovane orlistatom[J]. Journal of Central South University (medicinske nauke), 2022,47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Pathophysiology and Management of Hyperoxaluria and Oxalate Nephropathy: A Review. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enterička hiperoksalurija: važan uzrok završnog stadijuma bolesti bubrega. Transplantacija Nephrol Dial. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, et al. Patofiziologija i liječenje enteričke hiperoksalurije. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Napredak u dijagnostici i liječenju sekundarne hiperoksalurije [J]. Časopis za bolesti bubrega i dijalizu i transplantaciju bubrega, 2020,29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe, et al. Patogeneza i napredak liječenja erogene hiperoksalurije [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022,43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da, et al. Prikaz slučaja sekundarne oksalatne nefropatije komplikovane akutnom ozljedom bubrega i pregled literature [J]. Kineski časopis za praktičnu internu medicinu, 2016,36(9):821-823.