Humoralni i ćelijski imunitet na SARS-CoV-2 Ancestral i Omicron BA.5 varijante nakon vakcinacije kod pacijenata sa mijelofibrozom

Poštovani uredniče,

Mijelofibroza (MF) je klonska mijeloproliferativna neoplazma povezana s upalnim manifestacijama uključujući fibrozu i konstitucijske simptome. Standardni tretman za simptomatski MF je ruksolitinib, JAK1/2 inhibitor (JAKi) koji antagonizira signalizaciju citokinskih receptora. JAK-ovisni citokinski signali su sastavni dio efikasnog inflamatornog odgovora, a liječenje ruksolitinibom je praćeno povećanim rizikom od infekcije, uključujući reaktivaciju virusa varičela-zoster i tuberkuloze [1]. Osobe s uznapredovalom MF imaju povećan rizik od teškog COVID-19 i smanjenog odgovora na vakcinaciju [2–6].

Kao odgovor na pandemiju COVID-19, Australija je uvela stroge mjere izolacije. Zanemarljiv prijenos SARS-CoV-2 u zajednici do novembra 2021. u Južnoj Australiji pružio je priliku za procjenu odgovora na vakcinu uz minimalno ometanje prirodne infekcije.

Odrasli pacijenti sa primarnim ili sekundarnim MF koji su primali JAKi bili su regrutovani za longitudinalno opservacijsko istraživanje odgovora na vakcinu. Studiju je odobrila relevantna etička komisija, a klinički podaci izvučeni su iz zdravstvenih kartona. Pacijenti sa MF su bili prioritet za ranu vakcinaciju, a većina učesnika je primila dvije početne doze virusnog vektora AZD1222 (Univerzitet Oxford/AstraZeneca), nakon čega je slijedila treća doza mRNA-platformske vakcine, BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) ili mRNA-1273 (Moderna/NAIAD) [7–9].

Mijelofibroza je bolest koštane srži koju karakterizira proliferacija fibroznog tkiva i taloženje fibrina u koštanoj srži, što dovodi do niza simptoma kao što su anemija i smanjena imunološka funkcija. Imuni sistem igra važnu ulogu u nastanku i razvoju mijelofibroze.

S jedne strane, kronična upala je jedan od važnih uzroka mijelofibroze. Pretjerana aktivacija imunološkog sistema će dovesti do perzistentnosti upalnog odgovora, promovirati proliferaciju mijeloidnih ćelija i pojavu fibroze. Stoga su ravnoteža i stabilnost imunog sistema od velikog značaja za sprečavanje nastanka mijelofibroze.

S druge strane, koštana srž je jedan od glavnih organa imunog sistema, a proizvodnja i diferencijacija imunoloških ćelija se završavaju u koštanoj srži. Mijelofibroza dovodi do poremećene funkcije koštane srži, što utiče na proizvodnju i diferencijaciju imunih ćelija, čime utiče na normalnu funkciju imunog sistema. Primjena imunosupresivnih lijekova može u nekim slučajevima poboljšati imunološku funkciju pacijenata sa mijelofibrozom, ali je potrebno uravnotežiti terapijski učinak i nuspojave lijekova.

Stoga je mijelofibroza usko povezana s imunitetom. Kontrolom upalnog odgovora, održavanjem ravnoteže imunološkog sistema i poboljšanjem funkcije koštane srži može se spriječiti i liječiti početak i napredovanje simptoma povezanih s mijelofibrozom. Stoga moramo poboljšati svoj imunitet. Cistanche ima dobar učinak na jačanje imuniteta. Polisaharidi u Cistancheu mogu regulisati imuni odgovor ljudskog imunološkog sistema, poboljšati stresnu sposobnost imunoloških ćelija i pojačati baktericidni efekat imunoloških ćelija.

Kliknite na zdravstvene prednosti cistanchea

Učesnici su dali uzorke u vremenskom periodu prije i poslije doze vakcine (slika 1A). Ćelijski i humoralni imuni odgovori na prvobitni raspored dvije doze cjepiva upoređeni su s odgovorima 10 zdravih kontrola (HC) uporedive dobi i spola (dodatna tabela 1). Nakon preporuke treće doze vakcine, MF kohorta je proširena tako da uključuje pojedince koji su primali alternativne terapije osim JAKi, a zatraženi su dodatni uzorci unutar 14 dana prije (T3) i 28 dana nakon (T4), treće doze. Serološki imunitet je procijenjen SARS-CoV-2 Spikespecific IgG ELISA i neutralizacijom živih virusa Ancestral i Omicron BA.5 varijanti, a imunitet T ćelija pomoću IFN-ELISpot.

Četrdeset pacijenata dalo je uzorke sa srednjim praćenjem od 356 dana nakon prve vakcine. Karakteristike pacijenata prikazane su u Dodatnoj tabeli 2. Pacijenti na JAKi-u imali su karakteristike uznapredovale bolesti u poređenju sa onima na alternativnim terapijama, sa višim kliničkim rezultatima (po Dynamic International Prognostic Scoring System-Plus; DIPSS plus), nižim brojem hemoglobina i trombocita, i viši LDH. Dvadeset četiri pacijenta su bila na JAKi: ruksolitinib (n=21, srednja doza 10 mg bd); momelotinib 200 mg/d (n=2); ili fedratinib 400 mg/d (n=1). Šesnaest pacijenata je bilo na hidroksiureji (n=8) ili bez citoreduktivne terapije (n=8). Tri pacijenta su bila u remisiji nakon alogene transplantacije matičnih ćelija (3, 4 i 8 godina ranije), od kojih je jedan bio na ruksolitinibu i ciklosporinu zbog hronične bolesti transplantata protiv domaćina (uključeno u kohortu JAKi). Četiri pacijenta su započeli JAKi nakon početka vakcinacije, jedan nakon prve doze, a tri nakon druge doze, i bili su uključeni u ne-JAKi kohortu.

MF pacijenti koji su primali JAKi pokazali su ozbiljno oslabljen humoralni i ćelijski imuni odgovor na početni raspored vakcinacije sa dvije doze u odnosu na zdrave osobe. Serokonverzija (EUROIMMUN odnos veći od ili jednak 1,1) dogodila se nakon prve doze vakcine (T1) kod 1/16 pacijenata (6,3 procenta) na JAKi, popevši se na 4/17 (23,5 procenata) nakon druge doze (slika 1B; Dodatna tabela 3). Poređenja radi, svi HC serokonvertuju nakon dvije doze AZD1222 (medijan omjer 4,56 vs 0.40 kod pacijenata sa MF na JAKi, p < 0.0{{36 }}01) (slika 1B). Učestalost Spike-reaktivnih T ćelija koje luče IFN je također značajno smanjena u poređenju sa HC nakon dvije doze (medijan 18,75 [IQR 0–103,2] naspram 458 [IQR 134,5–702] SFU na 106 ćelija; p < 0,0001) , kao i promjena u odnosu na početnu liniju, preciznije mjerenje veličine odgovora na vakcinu (medijan 0 prema 248,0, respektivno; p < 0,0001) (Slika 1C, D).

S obzirom na ozbiljno narušenu imunogenost rasporeda vakcinacije sa dvije doze kod pacijenata sa MF koji su primali JAKi, procijenili smo odgovor ove grupe na treću (mRNA-platforma) dozu u odnosu na kohortu pacijenata sa MF koji su primali alternativne terapije. Srednji interval od prve doze do T3 i T4 bio je sličan između JAKi i ne-JAKi (190 naspram 187 dana, p=0.30, i 225 naspram 229 dana, p {{11} }.81, respektivno). Prije treće doze, manje pacijenata na terapiji JAKi serokonvertiralo je nego pacijenata sa MF na alternativnim terapijama (24 posto naspram 67 posto; p=0.031) (dodatna slika 1A-F). Treća doza je značajno povećala medijan anti-Spike IgG titara u obje grupe (slika 1E), ali su titri ostali niži kod onih koji su primali JAKi (3,96 prema 8,61; p < 0,0001) (slika 1F). Odgovori T-ćelija nisu se poboljšali s trećom dozom ni u jednoj grupi (slika 1G).

Značajno ograničenje istraživanja COVID-19 vakcine je tumačenje zaštite u stvarnom svijetu od podataka o imunogenosti. Na početku pandemije, Khoury i kolege [10] opisali su blisku korelaciju između serološke neutralizacije živog virusa SARSCoV-2 i zaštite od infekcije u stvarnom svijetu. U ovom skupu podataka, 50 posto zaštite od infekcije postignuto je pri neutralizacijskom titru (IC50) koji je ekvivalentan 20,2 posto srednjeg titra kohorte zdravih rekonvalescentnih osoba (inficiranih sojem Wuhan). Da bismo procijenili nivo zaštite koji se pruža pacijentima u ovoj studiji, izmjerili smo serološku neutralizaciju za 20 zdravih rekonvalescentnih donora iz prvog SARS-CoV-2 talasa u Australiji i definisali titar krajnje tačke veći od ili jednak 20 kao efektivni prag neutralizacije za zaštitni imunitet (vidi 'Metode').

Nakon treće doze vakcine, efektivna neutralizacija Ancestral SARS-CoV-2 (A.2.2) porasla je sa 0/18 na 12/20 (60 posto) za pacijente na JAKi ( p < 0,0001) (slika 1H). Poređenja radi, stope pacijenata na alternativnim terapijama porasle su sa 6/15 (40 posto) na 15/16 (94 posto; p=0.0021) (slika 1H). U skladu sa bijegom antitela kod varijante Omicron BA.5, neutralizacija BA.5 je smanjena za sve grupe u odnosu na A.2.2 (sl. 1H–K; dodatna slika 2). Prije treće doze, nijedan pacijent s MF ni na jednom od tretmana nije pokazao efikasnu neutralizaciju BA.5 (slika 1J). Nakon treće doze, 69 posto pacijenata na alternativnim terapijama pokazalo je efikasnu neutralizaciju, u poređenju sa 15 posto na JAKi. Pacijenti koji su primili barem jednu dozu vakcine prije početka terapije JAKi imali su tendenciju poboljšanja seroloških odgovora (dopunska slika 3).

Pojava SARS-CoV-2 varijanti koje izbjegavaju humoralni imunitet izazvan vakcinom, naglasila je važnost T ćelija [11–14]. Kod pacijenata sa hematološkim malignitetima, visok broj CD8 plus T ćelija povezan je s poboljšanim ishodima COVID-19 uprkos smanjenim nivoima antitijela koja neutraliziraju virus [15]. Odgovori T-ćelija nisu se značajno poboljšali nakon treće vakcinacije kod pacijenata sa MF. Broj ELISpot korelira sa titrom anti-S IgG (r=0.37, p=0.047) i sa neutralizacijom A.2.2 (r=0.41, p {{19} }.029), što sugeriše da pacijenti sa snažnijim serološkim odgovorom mogu imati manje poremećen odgovor T ćelija.

U multivarijantnom modelu linearne regresije, samo JAKi terapija ({{0}} −2,735, 95 posto CI −4,233 do −1,237; p=0.0013) i ukupni broj limfocita (= 0.9709, 95 posto CI 0.1609–1.781; p=0.022) predviđaju serološki odgovor T3. Samo muški spol je predviđao lošiji serološki odgovor na T4. JAKi tretman predviđa lošiju neutralizaciju protiv A.2.2 na T3 i Omicron BA.5 soja na T4 (dodatne tabele 4-10). Logističkom regresijom i bivarijantnom analizom, samo JAKi je bio povezan s onima koji nisu odgovorili, s relativnim rizikom od 2,9 (95 posto CI 1,17–5,20, p=0.031), 1,67 (1,67–1,92, p=0 .0045), 6.40 (1.25–37.0, p=0.026) i 2.72 (1.44–6.10, p=0.0017) za T3 anti-Spike IgG, T3 i T4 neutralizaciju predaka, i T4 Omicron BA.5 neutralizacija, respektivno (dodatne tabele 11–19).

Deset pacijenata (7 muškaraca, 3 žene) je dokumentirano da ima infekciju SARS-CoV-2 tokom perioda praćenja, koja se dogodila ili nakon treće doze vakcine (n=4) ili četvrte doze (n=6). Od 10 pacijenata, 5 je bilo na ruksolitinibu (što predstavlja 21 posto JAKi kohorte), a 5 je bilo na alternativnim terapijama (predstavljajući 31 posto ne-JAKi kohorte). Jedan pacijent na ruksolitinibu je hospitaliziran s umjereno teškom bolešću COVID{13}}. Preostali nisu primali nikakvo liječenje ili oralnu antivirusnu terapiju baziranu na ambulantnoj terapiji, a nijedan pacijent nije umro od COVID-19.

Pacijenti koji su imali kliničku infekciju imali su niži medijan T3 i T4 anti-S antitela i neutralizaciju Ancestral i Omicron BA.5 virusa u poređenju sa ostatkom naše studije, a samo dva su ispunila prag za efikasnu neutralizaciju Omicron BA.5 nakon treća doza. Međutim, studija nije mogla procijeniti povezanost između humoralnog imuniteta i kliničkih ishoda, a ova zapažanja nisu bila statistički značajna (dopunska slika 4, dodatna tabela 20).

This study describes severe impairment of humoral and cellular vaccine responses in MF and identifies JAKi use as a modifiable predictor of inadequate protection against SARS-CoV-2 strains. Following a third vaccine dose, 85% of patients on a JAKi (and >30 procenata na alternativnim terapijama) nije pokazalo efikasan imunitet protiv Omicron BA.5, a odgovori T ćelija, koji obezbeđuju unakrsno zaštitni imunitet u odsustvu efikasne neutralizacije, ostali su oslabljeni [15]. Pacijenti i kliničari trebaju biti svjesni da je standardna vakcinacija manje efikasna u MF kako bi se mogle primijeniti jednostavne higijenske mjere za smanjenje rizika od izloženosti SARS-CoV-2. Kad god je moguće, vakcinaciju treba obaviti prije početka JAKi terapije. Predlažemo da pacijenti na JAKi budu uključeni među rizične grupe koje se razmatraju za pristup profilaktičkim mjerama koje su trenutno u razvoju za zaštitu od trenutnih i budućih virusnih sojeva.

Ohrabrujuće, konzistentno povećanje titra antitijela je uočeno za JAKi kohortu s ponovljenom vakcinacijom, što sugerira da bi daljnje doziranje moglo pomoći u prevazilaženju ovog poremećenog odgovora. Ovi rezultati bi trebali pomoći u kontinuiranom usavršavanju smjernica za vakcinaciju i liječenje COVID-19, te motivirati istraživanje imunogenosti drugih ključnih vakcina kod pacijenata koji primaju ruksolitinib.

ZAHVALNICE

Autori su zahvalni svim pacijentima koji su donirali uzorke, te SA Pathology i osoblju South Australian Cancer Research Biobank za prikupljanje i obradu uzoraka. Ovaj rad je podržan grantom od strane Health Services Charitable Gifts Board (Adelaide, Australija). Sljedeći reagens bio je velikodušan poklon BEI Resources, NIAID, NIH (Manassas, VA): Peptide Array, SARSRelated Coronavirus 2 Spike (S) Glycoprotein, NR-52402. Slika 1A je generirana pomoću BioRender.com.

DOPRINOSI AUTORA

AAl je prikupio podatke, izvršio statističku analizu i napisao rad. DMR je osmislio projekat, regrutovao učesnike MF-a i napisao rad. GBP je izvršio ELISpot testiranje i napisao rad. PAP, AC i TB su izvršili EUROMMUN test. CSC i PTC su izvršili ELISpot testiranje. AAk, AAg, VM i ST izvršili su živu neutralizaciju virusa. MT, PH i SA su pomogli u prikupljanju podataka.

KONKURIRANJE INTERESA

Za ovu studiju nije dobijeno vanjsko finansiranje. DMR objavljuje finansiranje istraživanja i honorare od Novartis i Bristol-Myers Squibb i konsultantske usluge za Keros. SA izvještava o prethodnoj podršci za putovanja od Amgena, Rochea i Novartisa. Preostali autori izjavljuju da nema COI.

Otvorite pristup

Ovaj članak je licenciran pod Creative Commons Attribution 4.0 međunarodnom licencom, koja dozvoljava korištenje, dijeljenje, prilagođavanje, distribuciju i reprodukciju u bilo kojem mediju ili formatu, sve dok date odgovarajuće priznanje originalnom(ima) autoru(ima) ) i izvor, navedite vezu do Creative Commons licence i naznačite da li su promjene napravljene. Slike ili drugi materijal treće strane u ovom članku uključeni su u Creative Commons licencu za članak osim ako nije drugačije naznačeno u kreditnoj liniji za materijal. Ako materijal nije uključen u Creative Commons licencu za članak i vaša namjeravana upotreba nije dozvoljena zakonskim propisima ili premašuje dozvoljenu upotrebu, morat ćete dobiti dozvolu direktno od nositelja autorskih prava.

REFERENCE

1. Klein K, Stoiber D, Sexl V, Witalisz-Siepracka A. Razplet antitumorskih i imunosupresivnih efekata JAK inhibitora – strategija za hematološke maligne bolesti? Rakovi 2021;13:2611.

2. Pimpinelli F, Marchesi F, Piaggio G, Giannarelli D, Papa E, Falcucci P, et al. Manji odgovor na vakcinu BNT162b2 kod pacijenata sa mijelofibrozom u poređenju sa verom policitemijom i esencijalnom trombocitemijom. J Hematol Oncol. 2021;14:119.

3. Maneikis K, Šablauskas K, Ringelevičiūtė U, Vaitekėnaitė V, Čekauskienė R, Kryžauskaitė L, et al. Imunogenost mRNA vakcine BNT162b2 COVID-19 i rani klinički ishodi kod pacijenata sa hematološkim malignitetima u Litvaniji: nacionalna prospektivna kohortna studija. Lancet Haematol. 2021;8:e583–92.

4. Caocci G, Mulas O, Mantovani D, Costa A, Galizia A, Barabino L, et al. Ruksolitinib ne utiče na humoralni imuni odgovor na vakcinaciju protiv COVID-19 vakcinom BNT162b2 mRNA COVID-19 kod pacijenata sa mijelofibrozom. Ann Hematol. 2022;101:929–31.

5. Barbui T, Vannucchi AM, Alvarez-Larran A, Iurlo A, Masciulli A, Carobbio A, et al. Visoka stopa mortaliteta kod pacijenata sa COVID-19 mijeloproliferativnim neoplazmama nakon naglog prekida uzimanja ruksolitiniba. Leukemia 2021;35:485–93.

6. Fiorino F, Ciabattini A, Sicuranza A, Pastore G, Santoni A, Simoncelli M, et al. Treća doza mRNA SARS-CoV-2 vakcina pojačava spike-specifično antitijelo i odgovor B ćelija memorije kod pacijenata s mijelofibrozom. Front Immunol. 2022;13:1017863.

7. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, Kotloff K, Frey S, Novak R, et al. Efikasnost i sigurnost mRNA-1273 SARS-CoV-2 vakcine. N. Engl J Med. 2021;384:403–16.

8. Sadarangani M, Marchant A, Kollmann TR. Imunološki mehanizmi zaštite izazvane vakcinom protiv COVID-19 kod ljudi. Nat Rev Immunol. 2021;21:475–84. 9. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, et al. Sigurnost i efikasnost BNT162b2 mRNA Covid{10}} vakcine. N Engl J Med. 2020;383:2603–15.

10. Khoury DS, Cromer D, Reynaldi A, Schlub TE, Wheatley AK, Juno JA, et al. Nivoi neutralizirajućih antitijela su visoko prediktivni za imunološku zaštitu od simptomatske SARS-CoV-2 infekcije. Nat Med. 2021;27:1205–11.

11. Pegu A, O'Connell SE, Schmidt SD, O'Dell S, Talana CA, Lai L, et al. Trajnost antitijela indukovanih mRNA-1273 vakcinom protiv SARS-CoV-2 varijanti. Science 2021;373:1372–7.

12. Planas D, Saunders N, Maes P, Guivel-Benhassine F, Planchais C, Buchrieser J, et al. Značajan bijeg SARS-CoV-2 Omikrona u neutralizaciju antitijela. Priroda. 2022;602:671–75.

13. Edara VV, Pinsky BA, Suthar MS, Lai L, Davis-Gardner ME, Floyd K, et al. Infekcija i reakcije neutralizirajućih antitijela izazvane vakcinom na SARS-CoV-2 B.1.617 varijante. N Engl J Med. 2021;385:664–6.

14. Tunbridge M, Perkins GB, Singer J, Salehi T, Ying T, Grubor-Bauk B, et al. Rapamicin i inulin za stimulaciju odgovora na dopunsku vakcinu (RIVASTIM)-rapamicin: protokol studije za randomizirano, kontrolirano ispitivanje modifikacije imunosupresije s rapamicinom za poboljšanje odgovora vakcine protiv SARS-CoV-2 kod primalaca transplantiranih bubrega. Suđenja 2022;23:780.

15. Bange EM, Han NA, Wileyto P, Kim JY, Gouma S, Robinson J, et al. CD8 plus T ćelije doprinose preživljavanju pacijenata sa COVID-19 i hematološkim karcinomom. Nat Med. 2021;27:1280–9.

For more information:1950477648nn@gmail.com