Kako spriječiti i odgoditi napredovanje kronične bubrežne bolesti kod dijabetičara?

Hronična bolest bubrega (CKD) je važna komplikacija dijabetesa. Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega (KDOQI) Američke fondacije za bubrege definira CKD kao prisustvo oštećenja bubrega ili smanjene bubrežne funkcije duže od ili jednako 3 mjeseca.

Kliknite da kupite Cistanche za dijabetičku bolest bubrega

KBB uzrokovana dijabetesom naziva se dijabetička bolest bubrega (DKD), koja je jedna od tri glavne mikrovaskularne komplikacije dijabetesa. DKD može napredovati u završnu bubrežnu bolest (ESRD), što zahtijeva terapiju zamjene bubrega. DKD je postepeno postao primarni uzrok CKD i ESRD. Studije su pokazale da CKD značajno povećava rizik od kardiovaskularnih događaja, posebno kod pacijenata sa dijabetesom, a kardiovaskularni događaji se obično javljaju ranije od ESRD.

Čak 30 posto pacijenata sa dijabetesom tipa 1 (T1D) razvije albuminuriju 15 godina nakon dijagnoze, a gotovo polovina razvije DKD. Oko 40 posto pacijenata sa dijabetesom tipa 2 (T2D) ima proteinuriju 10 godina nakon dijagnoze.

Ovaj članak pruža najnovije preporuke za procjenu i liječenje DKD kako bi se pomoglo pacijentima da spriječe ili uspore napredovanje DKD.

Klasifikacija dijabetičke nefropatije

CKD se definira kao stalno povišeno izlučivanje albumina u urinu (albuminurija) i smanjena procijenjena brzina glomerularne filtracije (GFR) ili prisustvo znakova progresivnog oštećenja bubrega. eGFR pacijenta je osnova za stadij CKD (1, 2, 3a, 3b, 4 ili 5), a stepen kombinovane albuminurije (A1, A2 ili A3) može ukazivati ​​na prognozu.

Zeleni, niskog rizika (ako nema drugih markera bolesti bubrega); žuta, umjereno povećan rizik; narandžasta, visok rizik; crvena, vrlo visok rizik

Značajno, stepen albuminurije može biti nezavisan od progresije DKD. Faktori koji leže u osnovi progresivnog pada eGFR kod pacijenata sa normoalbuminurijskim DKD nisu jasni.

Preporučeni DKD protokol skrininga

U svim slučajevima T2D, slučajevima T1D s trajanjem bolesti većim od ili jednakim 5 godina, te pacijentima s dijabetesom i hipertenzijom, svake godine se vrši pregled albuminurije i praćenje povišenih razina kreatinina i smanjenog eGFR-a.

Da bi se potvrdila dijagnoza DKD, potrebno je ispuniti zahtjev za povišenim omjerom albumin/kreatinin u urinu (UACR) u većem ili jednakom 2 od 3 uzorka urina prikupljena u roku od 3 do 6 mjeseci. Uz oštećenje bubrega, vježbanje unutar 24 sata prije uzimanja uzorka, infekcija, groznica, kongestivno zatajenje srca, hiperglikemija, menstruacija i hipertenzija mogu povećati UACR. UACR se ocjenjuje na sljedeći način:

• Normalno izlučivanje proteina u urinu: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Povećano izlučivanje proteina u urinu: UACR veći ili jednak 30 mg/g;

• Umjereno povećanje proteina u urinu: UACR 30-300 mg/g, što ukazuje na potencijalnu bolest bubrega;

• Ozbiljno povećanje proteina u urinu: > 300 mg/g, obično praćeno postepenim smanjenjem eGFR. U odsustvu intervencije, srednje vrijeme do progresije do ESRD-a bilo je 6-7 godina (uporedivo kod pacijenata sa T1D i T2D).

Kliničke karakteristike DKD

DKD je obično klinička dijagnoza koja se javlja kod pacijenata sa dugotrajnim dijabetesom, albuminurijom, retinopatijom ili smanjenim eGFR i bez drugog značajnog uzroka oštećenja bubrega. Znaci retinopatije i neuropatije često su prisutni u vrijeme dijagnoze DKD kod pacijenata sa T1D. Stoga, prisutnost retinopatije sugerira da je dijabetes moguća etiologija CKD.

Prisustvo mikrovaskularne bolesti kod pacijenata sa T2D/DKD je manje predvidljivo. Kod pacijenata sa T2D bez retinopatije, uzet je u obzir uzrok CKD koji nije DKD, što sugerira da je etiologija CKD osnovna bolest osim dijabetesa. Karakterizira ga brzo rastuća albuminurija ili smanjen eGFR; urinarni sediment uključujući crvena ili bijela krvna zrnca; i nefrotskog sindroma.

Sa sve većom prevalencijom dijabetesa, pacijentima sa smanjenim eGFR često se dijagnosticira DKD čak i bez albuminurije, naglašavajući važnost rutinskog praćenja eGFR kod pacijenata sa dijabetesom. Prilikom izračunavanja eGFR-a na osnovu kreatinina u serumu, poželjna je formula Kolaborativne grupe za epidemiologiju kronične bolesti bubrega: kada je eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Upravljanje DKD-ovima

■ Prilagođavanje ishrane

Visokokvalitetna dijeta sa niskim sadržajem proteina: Prekomjeran unos proteina može pogoršati proteinuriju, ubrzati pogoršanje bubrežne funkcije i povećati smrtnost od KVB kod pacijenata sa DKD. Stoga, za pacijente koji ne primaju dijalizu, preporučeni dnevni unos proteina u ishrani iznosi 0,8 g/kg tjelesne težine. Pacijentima na dijalizi može biti potreban veći unos proteina kako bi se nadoknadio gubitak mišićne mase zbog potrošnje proteinske energije povezane s dijalizom.

Ishrana sa niskim sadržajem natrijuma: pokazalo se da nizak unos natrijuma kod pacijenata sa CKD smanjuje krvni pritisak, čime se usporava napredovanje bolesti bubrega i smanjuje rizik od KVB. Preporučeni unos natrijuma ishranom za pacijente sa CKD je 1500-3000 mg/d.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol/L, preporučuje se dijeta sa niskim sadržajem kalijuma.

■ kontrola krvnog pritiska

Prevencija i liječenje hipertenzije su od suštinskog značaja za usporavanje napredovanja CKD i smanjenje kardiovaskularnog rizika. Krvni pritisak treba meriti pri svakoj poseti klinici. Osim promjena u načinu života, može biti potrebna terapija lijekovima za postizanje ciljanog krvnog tlaka.

Američko udruženje za dijabetes preporučuje ciljnu vrijednost krvnog tlaka manju ili jednaku 140/90 mmHg za hipertenzivne pacijente sa dijabetesom, ali također ističe da bi niža ciljna vrijednost krvnog tlaka mogla biti prikladnija za pacijente s DKD.

Američki koledž za kardiologiju preporučuje da ciljna vrijednost krvnog tlaka hipertenzivnih pacijenata sa CKD bude manja ili jednaka 130/80 mmHg

※ Inhibitor enzima koji konvertuje angiotenzin (ACEI) i blokator receptora angiotenzina II (ARB)

Ima zaštitni učinak na bubrege i preporučuje se kao lijek prve linije za pacijente s dijabetesom, hipertenzijom i eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Takođe se može koristiti kada je UACR 30~299mg/g.

Studije su pokazale da ACEI/ARB mogu usporiti napredovanje bolesti bubrega kod pacijenata sa DKD, a preventivna efikasnost ACEI i ARB je slična. Kombinacija ACEI plus ARB nema dodatne koristi i povećava rizik od neželjenih događaja, kao što su hiperkalemija i akutna ozljeda bubrega.

Kod nehipertenzivnih dijabetičara, nema dokaza da ACEI/ARB terapija sprječava CKD.

Osim toga, žene u reproduktivnoj dobi trebale bi oprezno koristiti ACEI/ARB, a ako ga uzimaju treba poduzeti pouzdane mjere kontracepcije.

※ Diuretici

Tiazidi i diuretici petlje mogu pojačati antihipertenzivni učinak ACEI/ARB. KDOQI smjernice preporučuju razmatranje diuretika u kombinaciji s ACEI/ARB kod pacijenata kojima su potrebna dva lijeka za kontrolu krvnog tlaka. Ako eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Ne-dihidropiridin blokatori kalcijumskih kanala (CCB)

Ne-dihidropiridinski CCB diltiazem i verapamil, zbog svojih efekata na smanjenje proteinurije, bolji su od dihidropiridinskih CCB-a kao što su amlodipin i nifedipin u usporavanju progresije bolesti bubrega. Međutim, antiproteinurski učinak nedihidropiridinskih CCB nije tako jak kao ACEI/ARB, a kombinovana upotreba ne pojačava učinak ACEI/ARB.

Za pacijente koji ne podnose ACEI/ARB, nedihidropiridinski CCB se mogu koristiti kao alternativni lijekovi.

※ Antagonist mineralokortikoidnih receptora

U kratkotrajnim studijama pokazalo se da spironolakton i eplerenon u kombinaciji s ACEI/ARB smanjuju albuminuriju.

■ Kontrola šećera u krvi

Čvrsta kontrola glikemije kod dijabetičara odgađa pojavu albuminurije i usporava progresiju i pad eGFR. Ciljni glikirani hemoglobin (HbA1c) bi trebao biti<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Rizik od izlučivanja albumina > 30 mg/d kod odraslih sa T1D bez CKD u FinnDiane studiji (narandžaste tačke) i distribucija kontrole glikemije kod pacijenata sa T1D sa mikroalbuminurijom (histogram).

Međutim, uz intenzivniju kontrolu glikemije, pacijenti sa DKD imaju povećan rizik od hipoglikemijskih događaja i povećan mortalitet. S obzirom na ove nalaze, nekim pacijentima sa DKD i teškim komorbiditetima, ESRD ili ograničenim životnim vijekom može biti potreban ciljni HbA1c od 8 posto.

■ Prilagođavanje hipoglikemijskih lijekova

Kod pacijenata sa DKD u stadijumu 3-5, zbog značajnog smanjenja klirensa kreatinina, neke hipoglikemijske lijekove će možda trebati prilagoditi ili prekinuti.

※ Sulfonilureje

Pacijenti sa DKD treba da izbegavaju upotrebu sulfonilureje prve generacije. Glipizid i gliklazid su preferirani među sulfonilureama druge generacije jer ne povećavaju rizik od hipoglikemije kod pacijenata sa DKD, iako je i dalje potrebno pažljivo praćenje glukoze u krvi kod pacijenata koji uzimaju ove lijekove.

※ Metformin

U 2016. godini su se promijenile preporuke za primjenu metformina kod pacijenata sa DKD - upotreba bi trebala biti zasnovana na nivoima eGFR. Metformin se može bezbedno koristiti kod pacijenata sa eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Hipoglikemijski lijekovi koji imaju direktan učinak na bubrege

Osim njihovog djelovanja na razinu glukoze u krvi, nekoliko oralnih hipoglikemijskih lijekova ima direktne zaštitne efekte na bubrege.

• Inhibitori kotransportera natrijum-glukoze 2 (SGLT2i) smanjuju albuminuriju i usporavaju pad eGFR nezavisno od kontrole glikemije. Pored toga, pokazalo se da SGLT2i ima kardiovaskularne prednosti kod pacijenata sa DKD.

• Pokazalo se da agonisti receptora peptida 1 sličnih glukagonu (GLP-1RA) odlažu i smanjuju napredovanje DKD. Nadalje, slično SGLT2i, GLP-1RA je pokazao kardiovaskularne prednosti kod pacijenata sa DKD.

■ Dislipidemija i DKD

Zbog povećanog rizika od KVB kod pacijenata sa DKD, kod ovih pacijenata se preporučuje adresiranje drugih faktora rizika koji se mogu modifikovati, kao što je dislipidemija. Pacijente sa dijabetesom i stadijumom 1-4 DKD treba liječiti statinima visokog intenziteta ili u kombinaciji sa ezetimibom.

Ako pacijent uzima statin i namjerava započeti dijalizu, odluku o nastavku uzimanja lijeka treba razgovarati s pacijentom na osnovu ravnoteže koristi i rizika. Statini se ne preporučuju pacijentima na dijalizi osim ako ne postoje specifične kardiovaskularne indikacije. Efikasnost statina je značajno smanjena kod pacijenata na dijalizi u poređenju sa onima koji nisu na dijalizi.

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com