Kako odabrati pravi tretman za membransku nefropatijuⅡ

4. Potporno liječenje membranozne nefropatije

Bez obzira na stepen proteinurije, bubrežnu funkciju i stepen NS, svi pacijenti sa MN treba da dobiju najbolju moguću podršku i da se leče kako bi se sprečile moguće komplikacije bolesti. Ovaj tretman može smanjiti morbiditet i mortalitet nezavisno od imunosupresivne terapije.

Click to Cistanche za bolest bubrega

Liječenje edema uključuje upotrebu diuretika i ograničavanje soli u prehrani. Liječenje prve linije je diuretik petlje dva puta dnevno. Budući da dugotrajna primjena furosemida može dovesti do mehanizama prilagođavanja, postoje dokazi da su torsemid i bumetanid učinkovitiji. Ako je prisutna rezistencija na diuretike, može se dodati tiazidni diuretik poput hlortalidona, hidroklorotiazida ili metolazona kako bi se spriječila distalna reapsorpcija natrijuma nefrona. Kada se koristi ova kombinacija diuretika, distalna reapsorpcija natrijuma može se minimizirati uzimanjem tiazidnog diuretika 2 do 5 sati prije diuretika petlje. Amilorid i acetazolamid se mogu koristiti za liječenje hipokalijemije i metaboličke alkaloze. Budući da na gastrointestinalnu apsorpciju ovih diuretika može utjecati edem crijevnog zida, intravenski diuretici petlje mogu biti efikasna opcija. Intravenski albumin može pomoći u poboljšanju ciljane nefronske isporuke diuretika i treba ga razmotriti ako su nivoi albumina u serumu manji od 2.0 g/dL. Dnevni unos natrijuma ne bi trebao prelaziti 2 g ili 88 mEq, a restrikcija tekućine nije neophodna osim ako se ne pojavi hiponatremija ili preopterećenje tekućinom.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACEi) ili blokatori receptora angiotenzina II (ARB) su tretmani prve linije za kontrolu krvnog pritiska zbog njihove sposobnosti da smanje proteinuriju. Postizanje ciljanog krvnog pritiska (tj. sistoličkog krvnog pritiska<120 mmHg) can both prevent cardiovascular risk and slow the decline in GFR. On the other hand, if proteinuria is reduced to less than 0.5 grams per day or to less than 1.5 grams per day, loss of kidney function can be prevented. Furthermore, the reduction in proteinuria and the subsequent increase in serum protein and albumin levels may prevent infectious, metabolic, and thromboembolic risks. ACEi and ARBs can reduce proteinuria by 50%. These drugs should be administered at the maximum tolerated dose and should be discontinued only if the creatinine increases by more than 30%, the loss of renal function continues, or the induced hyperkalemia is no longer refractory to any available medical therapy. If this is the case, a direct renin inhibitor (DRI) or mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) can be used instead of, but in addition to, ACEi or ARBs. Finally, non-dihydropyridine calcium channel blockers (CCBs) can also reduce proteinuria, although rarely.

Hiperlipidemija se mora liječiti ako pacijent ima druge faktore rizika za kardiovaskularne bolesti, uključujući dijabetes, pušenje, hipertenziju ili prekomjernu težinu. Prvi korak u liječenju dislipidemije je promjena prehrane i načina života. Statin atorvastatin, u poređenju sa rosuvastatinom, takođe može smanjiti proteinuriju. Trenutno nema dovoljno podataka za široku upotrebu terapija druge linije kao što su ezetimib ili PCSK9 inhibitori.

Među različitim oblicima glomerulonefritisa, MN ima najveći rizik za tromboembolijske događaje, posebno duboku vensku trombozu i trombozu bubrežnih vena, a rizik je veći u zavisnosti od stepena proteinurije i nivoa albumina ispod 2,5 g/L. Ako je došlo do tromboembolijskog događaja, neophodna je potpuna antikoagulacija. S druge strane, profilaktičku antikoagulaciju treba pažljivo procijeniti kako bi se uzeli u obzir rizici od krvarenja i tromboembolije. Liječenje prve linije je heparin (ili njegovi derivati) ili varfarin; potrebno je dalje proučavanje potencijalne uloge direktnih oralnih antikoagulansa. Aspirin se može koristiti kod pacijenata sa nivoom albumina manjim od 2,5 g/L koji su pod visokim rizikom za vensku tromboemboliju i koji imaju visok rizik od krvarenja (komplikuje upotrebu varfarina), kao i kod pacijenata sa rizikom od arterijske tromboembolije.

5. Istorija imunosupresivnog liječenja membranozne nefropatije

Početni lijekovi koji su korišteni za liječenje MN bili su samo glukokortikoidi, iako ispitivanja s prednizonom nisu pokazala nikakvu ili samo prolaznu korist. Osim toga, ispitivanje koje je uključivalo ciklofosfamid nije pokazalo nikakvo poboljšanje u proteinuriji ili funkciji bubrega, a retrospektivne studije uključujući dušični senf su posumnjale da bi mogao biti povezan s rakom.

1984. godine, multicentrično italijansko randomizirano kontrolirano ispitivanje podijelilo je 67 pacijenata sa MN na simptomatsko liječenje ili naizmjeničnu terapiju dušičnim senfom i glukokortikoidima tokom 6 mjeseci. Metilprednizolon 1 g intravenozno tokom 3 dana i 0.5 mg/kg prednizolona oralno tokom 27 dana u 1, 3 i 5 mjesecu i dušični senf u 2, 4 i 6 mjeseci 0.2 mg/kg/dan. Grupa na liječenju imala je stabilnu funkciju bubrega i poboljšanu proteinuriju, a ovi rezultati su potvrđeni 10 godina kasnije. Ovaj pristup, poznat i kao "Protocollo-Ponticelli", je efikasniji od samih glukokortikoida. Godine 1998. objavljeni su rezultati ispitivanja osmišljene da pokažu da ciklofosfamid nije bio inferioran u odnosu na dušični senf u alternativnoj terapiji; pacijenti liječeni prvim su imali bolju stopu potpune i djelomične remisije, niže stope relapsa i činilo se da se lijek dobro podnosi. Od tada, ciklofosfamid je zamijenio dušični senf sa "modificiranim Ponticelli" pristupom.

Rane indikacije za potencijalnu ulogu ciklosporina u liječenju MN proizašle su iz opservacijskih studija u kojima su pacijenti postigli djelomični ili potpuni odgovor. Međutim, ovu opciju liječenja ometaju česti recidivi nakon smanjenja ili prestanka uzimanja lijeka i potencijalna nefrotoksičnost. Nakon toga, dvije randomizirane studije pokazale su poboljšanja u usporavanju opadanja funkcije bubrega i proteinurije u grupi koja je primala prednizon u usporedbi s placebom, te veću stopu remisije u grupi koja je primala prednizon u poređenju sa placebom plus prednizonom. dobro. Slično ciklosporinu, takrolimus takođe ima dobru efikasnost, ali ima veću stopu recidiva nakon prekida. Podaci dolaze iz retrospektivnih studija, intervencijskih studija [i randomiziranih studija]. Kada se takrolimus kombinirao s kortikosteroidima, 24 mjeseca liječenja rezultiralo je boljim ishodima u smislu remisije i stope relapsa u poređenju sa 12 mjeseci liječenja. Drugi predloženi lijek je mikofenolat mofetil (MMF), iako MMF nosi veći rizik od relapsa u poređenju sa ciklofosfamidom i, kada se koristi u kombinaciji sa kortikosteroidima, manje je efikasan od ciklofosfamida. Djelomične stope odgovora su još niže. Treba napomenuti da nije bilo razlike u smanjenju ili remisiji proteinurije između upotrebe MMF-a i samo suportivne nege.

6. KDIGO 2021 Liječenje membranozne nefropatije

Budući da pacijenti s MN mogu spontano doživjeti remisiju, ključno je odrediti koji pacijenti će imati više koristi od imunosupresivne terapije, a koji se mogu liječiti samo uz pomoćnu njegu. Stoga najnovije smjernice KDIGO preporučuju procjenu rizika od gubitka funkcije bubrega stratifikacijom pacijenata u podgrupe niskog, srednjeg, visokog i vrlo visokog rizika završne faze bubrežne bolesti, uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske kriterije.

Zbog toga, pošto može doći do spontane remisije, preporučuje se sačekati 6 meseci sa maksimalnom terapijom za snižavanje proteinurije. S druge strane, ako su prisutni visoki nivoi proteinurije, visoki nivoi PLA2R autoantitijela ili proteinurija niske molekularne težine, neophodna je rana ponovna evaluacija. Nasuprot tome, ako bubrežna funkcija brzo opada i nefrotski sindrom ne reagira na simptomatsko liječenje, ranu imunosupresiju treba započeti što je prije moguće. Pacijenti sa manje od 4 g/d imali su veću stopu spontane remisije u poređenju sa pacijentima sa manje od 8 g/d i 12 g/d (45% naspram 34 naspram 25-40%, respektivno) i bili su povezani sa visokim nivoi anti U poređenju sa PLA2R antitelima, pacijenti sa niskim nivoom anti-PLA2R antitela imaju veće šanse za spontanu remisiju. Nadalje, pored numeričkih vrijednosti, potrebno je procijeniti i putanje takvih parametara.

Stoga, imunosupresivnu terapiju treba primjenjivati ​​samo kod pacijenata s rizikom od progresivnog oštećenja bubrega. Ako proteinurija nije unutar nefrotskog raspona (tj. manja od 3,5 g/dan), ako je serumski albumin veći od 30 g/L, a eGFR veći od 60 ml/min, nije potrebna. Ovi pacijenti obično imaju nizak rizik od tromboembolijskih komplikacija i imaju malo ili nimalo simptoma i stoga se mogu liječiti samo konzervativno. Imunosupresivna terapija je povezana sa povećanim rizikom kod takvih pacijenata bez ikakve potencijalne koristi. S druge strane, ako postoji barem jedan faktor rizika za progresiju bolesti, preporučuje se imunosupresivna terapija. Odabir specifičnog režima liječenja treba uzeti u obzir karakteristike pacijenta, dostupnost lijeka, preferencije pacijenata i liječnika i specifične nuspojave svakog lijeka.

Budući da KDIGO 2012 ne podržava primjenu MMF-a, upotreba MMF-a nije uključena. Mnoga randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) i kohortne studije su dokazale da rituksimab (RTX) i takrolimus/ciklosporin mogu poboljšati stopu potpunog odgovora i stopu djelomičnog odgovora, a njihov sigurnosni profil je bolji od profila ciklofosfamida. Međutim, upotreba inhibitora kalcineurina (CNI) otežava njihova visoka stopa relapsa i stoga se mogu koristiti samo kao monoterapija u slučajevima umjerenog rizika od progresije. Ciklofosfamid (CYC), s druge strane, u većoj mjeri smanjuje rizik od zatajenja bubrega, ali bi se trebao koristiti samo kod visokorizičnih pacijenata zbog toksičnog opterećenja. Kumulativna doza potonjeg ne bi trebala prelaziti 36 g da bi se izbjegao malignitet ili 10 g da bi se očuvala plodnost.

Definicija rekurentne MN varira među autorima. Neki autori definišu relaps kao povećanje proteinurije preko 3,5 g/d, a radna grupa KDIGO 2021 definiše relaps kao povećanje proteinurije praćeno smanjenjem serumskog albumina. Ako pacijent dobije relaps nakon prve kure rituksimaba, može se koristiti drugi kurs lijeka. S druge strane, ako dođe do relapsa nakon terapije CNI+steroidima, rituksimab se može koristiti sam ili u kombinaciji sa CNI terapijom. Konačno, ako se terapija prve linije sastoji od ciklofosfamida + glukokortikoida, isti raspored se može ponoviti za drugi kurs, uzimajući u obzir maksimalnu podnošljivu dozu ili se CNI + rituksimab ili samo rituksimab mogu koristiti kao terapija druge linije.

S druge strane, ne postoji konsenzus o ispravnoj definiciji rezistentne bolesti. Ako se anti-PLA2R antitijela otkriju prije terapije prve linije, bolest u kojoj titri antitijela ostaju visoki nakon jednog ciklusa liječenja može se definirati kao rezistentna. Nasuprot tome, procjena proteinurije se ne može koristiti jer može trajati do 24 mjeseca nakon tretmana. Ako je pacijent PLA2R negativan, perzistentni nefrotski sindrom se može definirati kao rezistentan. Prilikom procjene rezistentne bolesti, prvi korak je provjeriti usklađenost s liječenjem mjerenjem B ćelija, anti-rituksimab antitijela, CNI i IgG nivoa ili razvoja leukopenije kod pacijenata koji uzimaju ciklofosfamid.

Ako tretman prve linije uključuje RTX i eGFR je stabilan, može se dodati CNI tretman. Ciklofosfamid+glukokortikoidi se mogu primijeniti ako se eGFR smanji ili CNI+RTX ne može postići terapeutski učinak, može se primijeniti ciklofosfamid+glukokortikoidi. S druge strane, ako se CNI pokuša prvi put, RTX se može dati ako je bubrežna funkcija stabilna; međutim, ako je nestabilan ili RTX ne postigne odgovor, mora se isprobati alkilirajući agens. Ako se potonji koristi kao terapija prve linije, RTX se može dodati prije pokušaja drugog kursa alkilirajućih agenasa. Ako pacijenti ne reaguju ni na RTX ni na CYC, može im se savjetovati da sudjeluju u eksperimentalnom ispitivanju lijeka (pogledajte „Novi tretmani membranske nefropatije” u nastavku).

Kako Cistanche liječi bolest bubrega?

Cistancheje tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje različitih zdravstvenih stanja, uključujućibubregbolest. Dobija se od osušenih stabljika Cistanche deserticola, biljke porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanchea sufeniletanoidglikozidi, echinacoside, iacteoside, za koje je utvrđeno da imaju povoljan učinak na zdravlje bubrega.

Bolest bubrega, također poznata kao bubrežna bolest, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcionišu ispravno. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih proizvoda i toksina u tijelu, što dovodi do različitih simptoma i komplikacija. Cistanche može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.

Prvo, utvrđeno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u uklanjanju otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i spriječiti nakupljanje toksina. Promovirajući diurezu, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, uobičajene komplikacije bolesti bubrega.

Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativno djelovanje. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i antioksidativne odbrane tijela, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. Pomažu u neutralizaciji slobodnih radikala i smanjenju oksidativnog stresa, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoid glikozidi koji se nalaze u cistanche bili su posebno efikasni u uklanjanju slobodnih radikala i inhibiranju peroksidacije lipida.

Osim toga, utvrđeno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni faktor u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanchea pomažu u smanjenju proizvodnje proinflamatornih citokina i inhibiraju aktivaciju obaveznih puteva upale, čime se ublažava upala u bubrezima.

Nadalje, dokazano je da cistanche ima imunomodulatorno djelovanje. Kod bolesti bubrega, imunološki sistem može biti disreguliran, što dovodi do prekomjerne upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže u regulaciji imunološkog odgovora modulacijom proizvodnje i aktivnosti imunoloških stanica, kao što su T ćelije i makrofagi. Ova imunološka regulacija pomaže u smanjenju upale i sprječavanju daljnjeg oštećenja bubrega.

Štaviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava funkciju bubrega promicanjem regeneracije bubrežnih cijevi sa stanicama. Epitelne ćelije bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega, ove stanice mogu biti oštećene, što dovodi do oštećenja bubrežne funkcije. Cistancheova sposobnost da promoviše regeneraciju ovih stanica pomaže u obnavljanju pravilne bubrežne funkcije i poboljšanju cjelokupnog zdravlja bubrega.

Pored ovih direktnih efekata na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvorno dejstvo na druge organe i sisteme u telu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer to stanje često pogađa više organa i sistema. Pokazalo se da che ima zaštitne efekte na jetru, srce i krvne sudove, koji su obično zahvaćeni bolešću bubrega. Promovirajući zdravlje ovih organa, cistanche pomaže poboljšanju cjelokupne funkcije bubrega i sprječavanju daljnjih komplikacija.

Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, koje pomažu poboljšanju funkcije bubrega i štite bubrege od daljnjeg oštećenja. , cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sisteme, što ga čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.