Oralni melatonin može biti kao novo sredstvo za neuroprotekciju kod nedonoščadi?

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Francesca Garofoli1, Stefania Longo1, Camilla Pisoni1*, Patrizia Accorsi2, Micol Angelini1, Salvatore Aversa3, Camilla Caporali4,5,

Sara Cociglio4, Annalisa De Silvestri6, Elisa Fazzi2,7, Vittoria Rizzo8, Chryssoula Tzialla1, Marco Zecca1 i Simona Orcesi4,5

Abstract

Pozadina: Prevencijaneurorazvojnioštećenje zbog prijevremenog poroda je veliki zdravstveni izazov. Uprkos naprednoj akušerskoj i neonatalnoj njezi, do danas ih je maloneuroprotektivnidostupnih molekula. Pokazalo se da melatonin ima antioksidativno/protuupalno djelovanje i smanjuje oštećenje mozga, uglavnom nakon hipoksično-ishemijske encefalopatije. Planirana studija će biti prva s ciljem procjene kapaciteta melatonina da ublaži oštećenje mozga zbog prijevremenog porođaja.

Metoda: U našoj planiranoj prospektivnoj, multicentričnoj, dvostruko slijepoj, randomiziranoj naspram placebo studiji, regrutovaćemo, u roku od 96 sati od rođenja, 60 prijevremeno rođenih novorođenčadi sa gestacijskom dobi manjom ili jednakom 29 sedmica plus 6 dana; ova beba će biti nasumično raspoređena na oralni melatonin, 3 mg/kg/dan, ili placebo tokom 15 dana. Nakon perioda primjene, izmjerit ćemo nivoe malondialdehida u plazmi, produkta peroksidacije lipida koji se smatra ranim biološkim markerom efikasnosti liječenja melatoninom (primarni ishod). U ekvivalentnoj dobi procijenit ćemo neurološki status (putem cerebralnog ultrazvuka, cerebralne magnetne rezonance, procjene vida i sluha, kliničke neurološke procjene i skrininga na retinopatiju nedonoščadi) kao i incidencu bronhodisplazije i sepse. Takođe ćemo pratitineurorazvojniishodi tokom prva 24 meseca korigovanog uzrasta (koristeći modifikovani Fagan test inteligencije novorođenčadi sa 4-6 meseci i standardizovane neurološke i razvojne procene sa 24 meseca).

Cistanche ima veoma dobar neuroprotektivni efekat

Diskusija: Prerano rođene osobe koje su preživjele često su dugotrajneneurorazvojniposljedice, kao što su motorički problemi, problemi učenja, socijalno-bihejvioralni i komunikacijski problemi. Cilj nam je da procijenimo ulogu melatonina kao neuroprotektora tokom prvih sedmica vanmaterničnog života kada nedonoščad nisu u stanju da ga proizvedu spontano. Ovaj pristup se zasniva na pretpostavci da bi njegov antioksidativni mehanizam mogao biti koristan u prevencijineurorazvojnioštećenje. Uzimajući u obzir kratkoročne i dugoročne morbiditete vezane za prijevremeni porođaj, te finansijske i socijalne troškove njege prijevremeno rođene djece, kako po rođenju tako i tokom vremena, predlažemo da bi primjena melatonina mogla dovesti do značajne uštede resursa. Ovo bi bila prva studija koja se bavi ulogom melatonina kod nedonoščadi sa vrlo malom porođajnom težinom i mogla bi pružiti osnovu za daljnja istraživanja o melatoninu kaoneuroprotekcijastrategije u ovoj ranjivoj populaciji.

Registracija ispitivanja: ClinicalTrials.gov NCT04235673. Prospektivno registrovano 22.01.2020.

Ključne riječi: nedonoščad, novorođenčad, melatonin, malondialdehid,Neuroprotection, Antioksidans, Neuro-kognitivni razvoj

Neuroprotektivni efekti cistanchea

Uvod

Pozadina i obrazloženje {6a}

Stopa nataliteta u Italiji je otprilike 552,000/godišnje, a 1 posto ove novorođenčadi su novorođenčad s vrlo malom porođajnom težinom (manje ili jednako 1500 g pri rođenju) ili rođena u gestacijskoj dobi (GA) manjoj više od 29 sedmica plus 6 dana [1]. Preživjeli prijevremeno rođeni često su dugoročnineurorazvojniposljedice, kao što su motorički problemi, problemi učenja, socijalno-bihejvioralni i komunikacijski problemi [2–4]. Difuzno oštećenje bijele tvari (WM), defekti povezivanja i dismaturacijski poremećaji cerebralnih WM i struktura sive tvari sada su prepoznati kao neuropatološki supstrat ovih poteškoća [5]. Nalazi magnetne rezonancije (MRI) potvrđuju da je WM vrlo osjetljiv na ozljede uzrokovane prijevremenim porođajem [6], a nedavne studije [5] su pokazale da intervencije koje imaju za cilj spriječiti ili ublažiti "encefalopatiju nedonoščadi" (tj. kombinacija WM ozljede i strukturnih poremećaja sive tvari) može biti moguća.

Među molekulima koji najviše obećavaju u ovom scenariju, melatonin (ME) se može smatrati glavnim kandidatom za dodjeluneuroprotekcijakod nedonoščadi. Ovaj hormon i njegovi metaboliti su visoko efikasni antioksidansi i hvatači slobodnih radikala. ME se metabolizira u jetri, ali se također može metabolisati slobodnim radikalima i oksidansima i pretvoriti u c3-hidroksiME, koji zauzvrat direktno uklanja slobodne radikale. U mozgu se metaboliše u derivate kinurenina, koji su odgovorni za njegov antioksidativni/antiinflamatorni odgovor [7, 8]. Već je dokazano da ME djeluje kao neuroprotektant kod cerebralne ishemije odraslih [9], a sve veći broj studija je dosljedno pokazao da ME štiti mozak u razvoju sprječavanjem abnormalne mijelinizacije i upalne glijalne reakcije [10, 11] koje su glavni uzroci WM ozljeda [12]. Pokazalo se da je ME također sposoban smanjiti oštećenje mozga nakon neonatalne hipoksično-ishemijske encefalopatije (HIE) i spriječiti oštećenja povezana s preeklampsijom, intrauterinu restrikciju fetalnog rasta, oštećenje izazvano ventilacijom i bronhopulmonalnu displaziju (BPD) [13–16] ]. U prospektivnim ispitivanjima na novorođenčadi sa HIE [17, 18], pokazalo se da intravenski ME poboljšava ishode ozljede mozga i značajno smanjuje koncentracije i produkta peroksidacije lipida malondialdehida (MDA) i nitrita/nitrata. Štaviše, brojna ispitivanja koja su u toku koja se bave primenom ME kod novorođenčadi (registrovana na ClinicalTrials.gov) izveštavaju o odsustvu neželjenih događaja (AE) povezanih sa ME, i potvrđuju njegovu korisnost u neonatalnom okruženju (tj. u HIE). Fetus ne luči ME, već ga prima transplacentalnim transferom, prema cirkadijalnom obrascu lučenja majke. Funkcionalna proizvodnja ME se uspostavlja tek oko 12 sedmica nakon rođenja, iako novorođenče koje je dojeno može iskoristiti majčinu ME, čija koncentracija raste noću [19]. Suprotno tome, nedonoščad je lišena majčinog ME koji bi inače primila tokom posljednjih sedmica/mjeseci trudnoće i, štaviše, njihova endogena proizvodnja hormona može biti odgođena čak i mjesecima [20]. Stoga bi primjena egzogenog ME u prvim sedmicama vanmaterničnog života mogla pomoći u prevenciji/ublažavanju negativnih efekata prezrenosti na razvoj mozga.

Štaviše, farmakokinetika ME u nedonoščadi [19] pokazuje produženi poluživot i klirens i smanjen volumen distribucije. Rezultati druge farmakokinetičke studije [21] istakli su mogućnost održavanja aktivnih koncentracija ME u krvi kroz jednokratnu oralnu primjenu koja se ponavlja svakih 12/24 h.

Do sada, nijedna studija na vrlo nedonoščadi nije pokušala procijeniti kapacitet ME da zaštiti mozak od oštećenja izazvanog oksidativnim stresom uzrokovanih prijevremenim porodom. To je cilj našeg projekta, jer vjerujemo da bi poboljšano znanje iz ove oblasti moglo uticati, pa čak i trajno modificirati,neurorazvojniishodi kod nedonoščadi. Iz relevantne literature o nedonoščadi [19, 21] i terminskoj novorođenčadi [13–18] spojili smo sve dostupne informacije o dozi, načinu primjene, intervalu doziranja i trajanju liječenja. S obzirom na novinu ispitivanja, odabrana je doza od 3 mg/kg/dan tokom 15 dana.

cistanche zdravstvene prednosti: anti-Alchajmerova bolest

Ciljevi {7}

Ova studija ima 3 specifična cilja:

1. Izmjeriti, na uzorku prijevremeno rođene djece, nakon 15 dana slijepe primjene ME ili placeba, MDA u plazmi i njegovu korelaciju sa ME u plazmi (primarni cilj studije).

2. Procijeniti u ekvivalentnoj dobi (TEA 40 sedmica) da li, nakon 15 dana primjene ME, novorođenčad ima bolji klinički i instrumentalni ishod, što pokazuje smanjenje neonatalnih morbiditeta kao što je BPD, infekcija/sepsa, oštećenje sluha , oštećenje vida (retinopatija nedonoščadi (ROP) ili abnormalno vizualno ponašanje), patološki neurološki pregled i ozljeda mozga procijenjena cerebralnim ultrazvukom (cUS) i MR mozga.

3. Procijeniti dojenčad'neurorazvojniishod, korelirajući rezultate sa ME u odnosu na placebo tretman. Preciznije, sa 4-6 mjeseci korigovane dobi (CA), procijenićemo preferenciju novosti i trajanje fiksacije pomoću Faganovog testa modifikovanog praćenja oka [22], koji umjereno predviđa kasnije kognitivne sposobnosti; u 18-24 mjeseca CA, ishod će biti procijenjen korištenjem antropometrijskih mjerenja, neuroloških i razvojnih evaluacija i standardiziranih razvojnih istraživanja koja se daju roditeljima.

Probni dizajn {8}

Planirana studija će imati superioran, prospektivan, multicentričan, paralelnih grupa, randomiziran, dvostruko slijep u odnosu na placebo kontrolirani dizajn. Učesnici će biti nasumično raspoređeni u interventnu ili kontrolnu grupu, u omjeru 1:1. Intervencijski period će trajati 15 dana. Prijevremeni komorbiditeti ineurorazvojnirezultati će se ocjenjivati ​​tokom prva 24 mjeseca CA. Tabela 1 prikazuje procjene koje treba primijeniti na početku i neposredno nakon intervencije. Ovaj protokol ispitivanja je dizajniran u skladu sa Standardnim stavkama protokola: Preporuke za interventna ispitivanja (SPIRIT) 2013.

za šta se koristi cistanche: zaštita neurona

Metode: učesnici, intervencije i ishodi

Postavka za učenje {9}

Ulogu koordinacionog centra dijelit će Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, i IRCCS Mondino Foundation, Pavia, dok će centar za saradnju biti Dječija bolnica ASST "Spedali Civili" u Bresci (gdje je odobrenje lokalnog etičkog odbora proces je i dalje u toku). Prijevremeno rođena novorođenčad će biti regrutovana u roku od 96 sati od rođenja u jedinicama neonatalne intenzivne njege (NICU) dva centra. ME i placebo će biti primijenjeni na ovim odjelima za intenzivnu negu. Koncentracije MDA i ME u plazmi će se odrediti u laboratoriji koordinacionog centra. Osoblje NICU-a suradničkog centra će stoga poslati kriokonzervirane uzorke neonatalne plazme u koordinacioni centar. Planirane procjene

Tabela 1 Stavke standardnog protokola: Preporuke za interventna ispitivanja (SPIRIT) slika sa vremenskim okvirom za regrutaciju, procjenu i intervencije

Skraćenice: BAER-ovi zvučno izazvani odgovori moždanog stabla, BDP bronhopulmonalna displazija, CA korigirana dob, CBCL lista za provjeru ponašanja djeteta, cUS cerebralni ultrazvuk, dan D, GA gestacijska dob, opći pokreti GM-a, M mjesec, MDA malondialdehid, MERI melatonin slika, slika melatonina M NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, NNNS Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale, ROP retinopatija nedonoščadi, W sedmica mjesto u TEA će biti obavljena na NICU rođenja. Naknadne procjene, planirane za 4-6 mjeseci i 18-24 mjeseca CA, biće obavljene na dječijim neuropsihijatrijskim jedinicama u Paviji i Bresci.

Kriterijumi podobnosti {10}

Trideset nedonoščadi će biti upisano u svaku od dvije grupe istraživanja. Upisana beba će nasumično primati ME (3 mg/kg/dan) ili placebo tokom 15 dana.

Kriterijumi za uključivanje su:

GA Manje ili jednako 29 plus 6 (nedjelje plus dani)

Mogućnost primanja 20 ml/kg/dan majčinog ili adaptiranog mlijeka, u roku od 96 sati od rođenja

Pismeni informirani pristanak potpisan od strane oba roditelja.

Kriterijumi za isključenje su:

GA > 29 plus 6 (nedjelje plus dani)

Nemogućnost primanja minimalne enteralne prehrane

Genetske, kongenitalne, metaboličke i/ili TORCH bolesti

Periventrikularno/intraventrikularno krvarenje (PVH/IVH) > stepen III [23] i/ili periventrikularna leukomalacija (PVL) Veća ili jednaka stepenu II [24] u roku od 96 h od rođenja (procenjeno pomoću cUS)

Informirani pristanak odbijen.

Ko će uzeti informirani pristanak? {26a}

Kliničari NICU-a koji učestvuju u istrazi će regrutovati učesnike i prikupiti informirani pristanak od oba roditelja. Roditelji će biti u potpunosti obaviješteni o studiji tokom savjetovanja, a zatim će im biti dostavljen informativni list.

Dodatne odredbe o saglasnosti za prikupljanje i korištenje podataka o učesnicima i bioloških uzoraka {26b} Nije primjenjivo jer nisu planirane dodatne studije.

cistanche tubolosa

Intervencije

Objašnjenje za izbor komparatora {6b} ME će se uporediti sa placebom. Trenutno ne postoje drugi neuroprotektivni molekuli registrovani za upotrebu kod pacijenata na intenzivnoj intenzivnoj intenzivnoj nezbrini.

Opis intervencije {11a}

Intervencija će se sastojati od dvostruko slijepe primjene ME ili placeba, prema listi randomizacije. Prijevremeno rođena djeca koja ispunjavaju uslove za uključivanje nakon primjene svih kriterija za uključivanje i isključivanje bit će nasumično raspoređena da primaju 3 mg/kg/dan ME u kapima ili ekvivalentnu količinu placeba u kapima tokom 15 dana. Koordinator studije će, nakon provjere liste, dati neonatologu odgovarajuću bočicu kapi. Svaka bočica će biti označena sa "A" ili "B" — u skladu sa protokolom dvostruko slijepe primjene, ni osoblje ni pacijenti (roditelji) neće znati koji sadrži ME, a koji placebo, a pokazaće i identitet pacijenta, datum prva administracija i broj serije. Neonatolog će odrediti i zabilježiti dozu primijenjenu svake večeri na osnovu tjelesne težine pacijenta, mjerene dnevno. Medicinska sestra će davati kapi u 23 sata svake večeri, nakon enteralnog hranjenja, 15 uzastopnih dana. Ovo vrijeme je namijenjeno oponašanju koncentracije ME u majčinom mlijeku, koje su najveće tokom noći.

Kriterijumi za ukidanje ili modifikaciju dodijeljenih intervencija {11b}

Studija se može prekinuti kod određenog učesnika u ispitivanju zbog sljedećeg: pojave neželjenih nuspojava koje su moguće povezane s intervencijom, procjenom kliničara ili povlačenjem pristanka roditelja.

Strategije za poboljšanje pridržavanja intervencija {11c}

ME/placebo će se davati 15 dana, tokom hospitalizacije u NICU, pod direktnim nadzorom i odgovornošću istraživača studije.

Odgovarajuća popratna njega dozvoljena ili zabranjena

tokom probnog perioda {11d}

Svi učesnici u ispitivanju će dobiti neophodan standard nege: svi tretmani potrebni pacijentima, u skladu sa njihovim kliničkim stanjem, biće dozvoljeni. Kliničari će zabilježiti svaki prateći lijek ili intervenciju.

Odredbe za njegu nakon suđenja {30}

Kliničko i instrumentalno praćenje planirano je do 24 mjeseca CA, kao što je navedeno u odjeljku "Opis intervencije", i dio je studije. Ne planira se pomoćna ili posebna nega nakon suđenja.

ekstrakt cistanche tubolosa

Ishodi {12}

1. Ishodi relevantni za primarni cilj:

Statistički značajno smanjenje koncentracije MDA u plazmi (nmol/ml) u grupi liječenoj ME nakon 15 dana primjene ME/placeba, predstavljalo je razliku između dvije grupe.

U isto vrijeme, pretpostavljeno je da je statistički značajno povećanje koncentracije ME u plazmi (ug/mL) odgovorno za gore navedeno smanjenje MDA, što predstavlja razliku između dvije grupe.

2. Ishodi relevantni za sekundarni cilj: incidencija, do 40 sedmica CA, od:

Slučajevi cerebralne ozljede, otkriveni cUS-om i MR mozga.

Slučajevi ROP-a, slušnog deficita, sepse, BPD

Slučajevi s abnormalnim neurološkim pregledom [25], abnormalnim općim pokretima (GMs) [26], abnormalnim vizualnim ponašanjem, kako je procijenjeno korištenjem Vizuelne evropske mreže za neonatalnu procjenu (NAVEG) [27].

3. Ishodi relevantni za treći cilj:

➣ U 4-6 mjeseci CA:

Skor vizualne funkcije, na modificiranom Fagan testu [22].

➣ U dobi od 18-24 mjeseca CA:

Antropometrijska mjerenja

Neurorazvoji ponašanje, kako je procijenjeno korištenjem Griffithsovih skala dječjeg razvoja 3. izdanje [28] i Liste za provjeru ponašanja djeteta (CBCL) [29].

Vremenski raspored učesnika {13}

Vidi tabelu 1.

Veličina uzorka {14}

Literatura sadrži samo jedan rad dovoljno sličan našoj studiji [30]; ovaj rad je uzet kao referentni izvor za odabir primarnog ishoda (koncentracija MDA u dvije grupe) i izračunavanje veličine uzorka za našu predloženu studiju. Ukupno 26 pacijenata po grupi smatra se dovoljnim za otkrivanje, sa snagom većom od 80 posto, statistički značajne razlike jednake 8 nmol/ml (standardna devijacija u dvije grupe jednaka 7) između nulte hipoteze (H0) ista koncentracija MDA 16 nmol/ml u dvije grupe i alternativna hipoteza (H1) smanjenja koncentracije MDA na 8 nmol/ml u grupi 2 (t-test za nezavisne grupe sa alfa greškom=5 posto) . S obzirom na potencijalnu stopu odustajanja od 15 posto, biće upisano 30 novorođenčadi po grupi.

Svi pacijenti koji učestvuju će biti upisani u dva NICU-a koja učestvuju.

Zapošljavanje {15}

Regrutacija će se obaviti u Fondazione IRCCS

Poliklinika S. Matteo, Pavia, Italija (zajednički koordinacioni centar) i ASST "Spedali Civili" di Brescia, Brescia, Italija (centar za učešće). Koordinacioni centar je dobio potrebnu zakonsku dozvolu za početak suđenja ranije od centra koji učestvuje, koji trenutno čeka etičko odobrenje. Obje bolnice su centri trećeg nivoa i primaju novorođenčad od 23 sedmice GA nadalje. Glavni istraživač (PI) i drugi neonatolozi koji učestvuju u ispitivanju aktivno rade na odjeljenjima, s vremenskim rasporedom koji garantuje stalno prisustvo (24 h dnevno) PI ili barem jednog od koistraživača odgovornih za regrutaciju pacijenata , davanje adekvatnih informacija roditeljima i praćenje tekuće studije. Centri imaju incidencu od oko 4 do 8 prihvatljivih pacijenata/mjesečno (pacijenti sa GA manjim ili jednakim 29 sedmica plus 6 dana, koji mogu primati 20 ml/kg/dan enteralnom ishranom u roku od 96 h od rođenja). Ovo bi trebalo da garantuje regrutovanje ukupno 60 pacijenata (čak i ako se računaju na napuštanje).

Dva centra su slična po raspoloživim instrumentima, a oba imaju namjensku službu dječje neurologije i psihijatrije. Istraživači uključeni u studiju imaju sličan nivo stručnosti, prošli su istu specijalističku obuku i koriste iste metodološke alate. Štaviše, većina njih je često radila zajedno na drugim istraživačkim projektima tokom proteklih godina.

Dodjela intervencija: dodjela

Generacija sekvence {16a}

Randomizaciju će generisati Jedinica za kliničku epidemiologiju i biometriju (nezaslijepljeni tim) u koordinacionom centru, prema omjeru dodjele 1:1, pomoću kompjuterski generisanih slučajnih brojeva koji će omogućiti dodatne alokacije pacijenata u slučaju osipanja. Nasumični niz će biti generisan od strane generatora slučajnih brojeva u istoj jedinici. PI dva NICU-a će sekvencijalno raspoređivati ​​učesnike u dve grupe na osnovu generisanih lista.

Mehanizam prikrivanja {16b}

Osoblje Jedinice za kliničku epidemiologiju i biometriju koje generira listu randomizacije služit će kao nezaslijepljeni tim, odgovoran za generiranje i pohranjivanje liste randomizacije i za komunikaciju s drugim koistraživačima ili sa dobavljačima ME/placeba ako je potrebno. ME/placebo će se čuvati u anonimnim bočicama, sa alfa-numeričkim kodovima, brojevima serije i datumima isteka. Ove bočice će biti evidentirane i pohranjene u zaključanoj prostoriji na svakoj NICU.

Implementacija {16c}

Lokalni koordinator studije, nakon što provjeri pacijentovu podobnost i listu randomizacije, daje odgovarajuću bočicu kapi neonatologu. Svaka bočica će imati oznaku "A" ili "B" i također će naznačiti identitet pacijenta, datum prve primjene i broj serije.

Zadatak intervencija: zasljepljivanje

Ko će biti zaslijepljen {17a}

Sa izuzetkom osoblja Jedinice za kliničku epidemiologiju i biometriju u koordinacionom centru, cjelokupno osoblje studije (zdravstveni radnici, procjenitelji ishoda i analitičari podataka) će biti zaslijepljeni, kao i roditelji svakog učesnika. Jedinica za kliničku epidemiologiju i biometriju će biti odgovorna za uklanjanje sljepila u slučaju potrebe (teške nuspojave koje su moguće povezane s intervencijom).

Procedura za odsljepljivanje ako je potrebno {17b}

Odsljepljivanje će se obaviti po završetku studije. U normalnim okolnostima, svi učesnici će se istovremeno ukloniti kada se baza podataka završi. Hitno, neplanirano uklanjanje zasljepljivanja prije ove tačke će se obaviti ako je potrebno kako bi se osigurala sigurnost učesnika, npr. da bi se identificirao lijek koji je uključen tokom akutne reakcije. Nezaslijepljene informacije će se dijeliti samo na osnovu potrebe da se zna.

Prikupljanje i upravljanje podacima

Planovi za procjenu i prikupljanje rezultata {18a}

Svi članovi osoblja za ispitivanje su dobro obučeni u procedurama protokola i zahtjevima dobre kliničke prakse (GCP), dobre laboratorijske prakse i smjernica dobre eksperimentalne prakse i već su radili na kliničkim ispitivanjima; štaviše, suđenje će tokom čitavog toka pratiti tim za osiguranje kvaliteta (ECQT) etičkog komiteta koordinacionog centra. Svi članovi osoblja uključeni u studiju dio su kliničkog tima koji se rutinski brine o nedonoščadi od 23 sedmice GA. Svaki operater uključen u evaluaciju ishoda ima konsolidovano iskustvo u korišćenju odabranih alata i prošao je specifičnu obuku, kada je to potrebno (npr. za procenu GM-a ili za izvođenje NAVEG protokola za procenu vizuelnih sposobnosti). Svi testovi, procedure i kliničke evaluacije koje će biti obavljene su validirane. U sljedećem paragrafu, sve procjene koje će se koristiti za prikupljanje rezultata su detaljne i podržane relevantnim referencama, potvrđujući njihovu validaciju i trenutnu upotrebu.

Cilj eksperimentalnog dizajna 1

U skladu sa dvostruko slijepim dizajnom s paralelnim rukama, ukupno 60 nedonoščadi sa GA manjim ili jednakim 29 plus 6 (nedjelje plus dani), ako su u stanju da primaju 20 ml/kg/dan enteralnom hranjenjem unutar 96 h rođenja, biće nasumično raspoređen da prima 3 mg/kg/dan ME kapi, ili ekvivalentnu količinu placebo kapi, tokom 15 dana. Na kraju 15 dana, cilj nam je da procijenimo razlike u koncentracijama MDA i ME u plazmi u grupi koja je uzimala suplementaciju u odnosu na grupu koja nije uzimala suplementacije i u odnosu na početnu situaciju.

Prilikom regrutacije, a zatim nakon 15 dana tretmana, 250 ul uzoraka plazme će se dobiti iz 500 ul neonatalnih uzoraka krvi pomoću etilen-diamin-tetra-sirćetne kiseline. Ovi uzorci plazme koristit će se za mjerenje koncentracije MDA (nmol/ml), tečnom hromatografijom visokih performansi (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals; Grafelfing/Njemačka) i koncentracije ME (pg/ml), kvantificirane u jednoj hromatografiji od strane HPLC sa fluorimetrijskom detekcijom [31] (LC-10AD pumpa, RF-551 fluorescentni detektor i SIL-10AD autosampler, Shimadzu Italia, Italija).

Sva mjerenja će biti obavljena u Laboratoriji za kliničku hemiju koordinacionog centra (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italija).

Cilj eksperimentalnog dizajna 2

Akušerski i perinatalni podaci će se snimati za svako novorođenče prema kriterijumima Vermont Oxford Network [32]. Štaviše, na TEA (40 sedmica), klinički i instrumentalni ishodi će se evaluirati prikupljanjem/provođenjem sljedećeg:

Antropometrijska mjerenja;

Incidencija i stepen ROP-a, izmjeren indirektnom oftalmoskopijom (Ophthalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, Kalifornija, SAD);

Incidencija abnormalnosti sluha, procijenjena slušno izazvanim odgovorima moždanog stabla (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, UK);

Incidencija i težina infekcije/sepse;

Incidencija i težina BPD-a;

Rezultati neurološkog pregleda obavljenog po Amiel-Tison metodi [25];

Procjena GM [26];

Procjena vizualnog ponašanja, izvedena pomoću novog standardiziranog alata (NAVEG) i istraživanje različitih aspekata neonatalne vizualne funkcije [27];

Administracija neurobihevioralne skale mreže jedinica za intenzivnu njegu novorođenčadi [33];

cUS nalazi: PVH/IVH prema Papile [23], PVL prema de Vriesu [24], i ventrikularna dilatacija prema Mentu [34] (ultrazvučni model: Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug , Švicarska, www.hitachi-medical-systems.com). cUS nalazi će takođe biti klasifikovani i grupisani prema Rademakeru [35];

MRI mozga tokom spontanog spavanja, izveden korišćenjem 1.5-Tesla MRI skenera (Siemens) od strane radiografa koji su zaslijepljeni za alokaciju učesnika u placebo ili ME grupu; kvalitativne i kvantitativne volumetrijske tehnike će se koristiti za procjenu ukupnog i regionalnog volumena mozga za različite tipove tkiva; Snimanje tenzora difuzije će se koristiti za procjenu integriteta i sazrijevanja WM-a pomoću prividnog koeficijenta difuzije i frakcijske anizotropije. Harmonizacija skeniranja u različitim centrima će biti zagarantovana.

Procjena roditeljskog stresa uz validirane ankete, kao kontrolni faktor, kako bi se uzeo u obzir utjecaj roditeljskog stresa na razvoj djece [33]. To će biti učinjeno primjenom Skale roditeljskog stresa: Jedinica intenzivne njege novorođenčadi, Modificiranog upitnika za perinatalni posttraumatski stresni poremećaj, Državnog popisa anksioznosti i Edinburške skale postnatalne depresije. Sve ankete su validirane i njima će upravljati obučeno osoblje.

Cilj eksperimentalnog dizajna 3

Nakon 4-6 mjeseci CA, mi ćemo prikupiti/izvršiti sljedeće:

Antropometrijska mjerenja;

Neurološki pregled;

Modificirani Faganov test inteligencije novorođenčadi [22], koji umjereno predviđa kasnije kognitivne sposobnosti. Test će se provesti korištenjem inovativne nove metode koja uključuje automatsko praćenje očiju (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Stockholm, SE. https://www.tobiipro.com), s ciljem osiguravanja tačnosti i objektivnosti. Prvi cilj je preferencija novosti, što je proporcija vremena koje beba provede gledajući novi stimulans u poređenju sa vremenom provedenim gledajući prethodno predstavljeni stimulus. Drugi cilj je trajanje fiksacije, tj. srednje trajanje pogleda na stimulus.

U dobi od 18-24 mjeseca CA,neurorazvojnirezultati u dvije grupe će se evaluirati kroz:

Antropometrijska mjerenja; Neurološki pregled; Standardizirana razvojna procjena, izvedena korištenjem Griffithsovih skala dječjeg razvoja 3. izdanje [28]; CBCL je anketa koju sami sprovode roditelji [29].

Planovi za promoviranje zadržavanja učesnika i kompletno praćenje {18b}

Osoblje za ispitivanje će biti odgovorno za praćenje pacijenata. Na prvom praćenju (40 sedmica GA) pacijenti će uglavnom i dalje biti hospitalizirani. Naredne posjete će se planirati sa roditeljima. Kako bi podstakao poštivanje zakazanih provjera, koordinator studije će telefonirati roditeljima sedmicu prije svakog zakazanog ocjenjivanja. Roditelji će također biti pozvani telefonom, uz podsjetnik, ukoliko pacijenti propuste termin.

Upravljanje podacima {19} i povjerljivost {27}

Sve informacije koje se odnose na studiju će prvo biti prikupljene u obrascima za izvještaje o slučaju (CRF), a zatim će ih uneti u bazu podataka posvećeni članovi ispitivačkog osoblja. Svi prikupljeni podaci će tada biti sigurno pohranjeni u koordinacionom centru. Dvostruki unos podataka od strane posvećenog osoblja će osigurati korespondenciju između podataka CRF-a i baze podataka. Rasponi vrijednosti podataka koji se koriste u studiji bit će oni za prijevremeno rođenu djecu, koje će provjeriti neonatolog i menadžer podataka u koordinacionom centru. Sve informacije o učesnicima će biti pohranjene u zaključanim ormarićima za dokumentaciju u sigurnim sobama dostupnim samo određenom studijskom osoblju (PI, koistražitelji, analitičari podataka). Svi zapisi koji sadrže imena ili druge lične identifikatore biće pohranjeni odvojeno od zapisa studija, anonimizirani i zaštićeni identifikacijskim kodom kojem može pristupiti samo ovlašteno osoblje. Podaci o studiji učesnika neće biti objavljeni van konteksta ove studije bez pismene dozvole učesnika (roditelja).

Planovi za prikupljanje, laboratorijsku evaluaciju i skladištenje bioloških uzoraka za genetsku ili molekularnu analizu u ovom ispitivanju/buduću upotrebu {33}

Nije primjenjivo jer se u okviru ovog ispitivanja neće prikupljati biološki uzorci za genetsku ili molekularnu analizu.

Prednost cistanchea: štiti neurone i anti-Alchajmerovu bolest

Statističke metode

Statističke metode za primarne i sekundarne ishode {20a}

Što se tiče analize rezultata ispitivanja, koristit će se test normalnosti (Shapiro-Wilkov test) da bi se utvrdilo da li su skupovi podataka dobro modelirani normalnom distribucijom. Kategoričke varijable će biti opisane kao brojevi i procenti i upoređivani između grupa tretmana hi-kvadrat testom ili Fisherovim egzaktnim testom. Kontinuirane varijable će biti izražene kao srednja vrijednost i standardna devijacija ili medijan i interkvartilni raspon, a poređenja između tretiranih grupa će biti

napravljen pomoću t-testa za nezavisne grupe ili an

analogni neparametarski test ako varijabla nije normalno raspoređena. Potencijalna multivarijantna analiza će se izvršiti sa regresijskim modelima. Da bi se objasnila nezavisnost opservacija u slučaju da su blizanci upisani, koristiće se opšte jednadžbe za procenu (GEE) ili mešoviti regresijski modeli. Statističku analizu će vršiti Jedinica za kliničku epidemiologiju i biometriju u koordinacionom centru koristeći STATA statistički paket (Stata, izdanje 16 ili novije, StataCorp, College Station, TX, SAD).

Privremene analize nisu planirane jer se ne predviđaju problemi koji bi mogli biti štetni za učesnike.

Metode za dodatne analize (npr. analize podgrupa) {20b}

Ovo nije primjenjivo. Dodatne analize nisu planirane.

Metode u analizi za rješavanje nepridržavanja protokola i sve statističke metode za obradu podataka koji nedostaju {20c} Svi randomizirani učesnici, bez obzira na pridržavanje protokola, će biti analizirani. Podaci koji nedostaju bit će obrađeni višestrukim imputacijama.

Planira da se omogući pristup punom protokolu, podacima na nivou učesnika i statističkom kodu {31c}

Najkasnije 3 godine nakon završetka studije (uključene faze praćenja i statističke analize), isporučit ćemo potpuno neidentifikovani skup podataka u odgovarajuću arhivu podataka u svrhu razmjene.

Nadzor i praćenje

Sastav koordinacionog centra i probnog upravnog odbora {5d}

Osoblje koordinacionog centra sastoji se od neonatologa i dječjih neuropsihijatara odgovornih za upis pacijenata i procjene kliničkih ishoda, te laboratorijskog osoblja, istraživača i analitičara podataka odgovornih za pohranjivanje i pružanje placeba i ME neonatolozima, mjerenje biomarkera, prikupljanje podataka i sastavljanje CRF-a i bazu podataka. Svi ovi članovi osoblja će zajedno koordinirati aktivnosti drugih ljekara i istraživača iz centra koji učestvuje.

Upravni odbor (SC) se sastoji od PI iz svakog centra i "Podrška istraživačkom osoblju". Dužnosti UO su da nadgleda napredak studije, identifikuje probleme i sprovodi odgovarajuće korektivne mere.

Sastav odbora za praćenje podataka, njegova uloga i struktura izvještavanja {21a}

U našim bolnicama imamo posvećeno osoblje za praćenje podataka koje podržava institucionalne etičke komitete i PI i Co-PI; posebno se odnosimo na ECQT u koordinacionom centru. Navedeni ECQT je eksterni u odnosu na planiranu studiju i aktivno će je pratiti i revidirati do kraja praćenja. Osoblje odbora za praćenje podataka (DMC) će pratiti tekuću studiju u redovnim intervalima (dva puta godišnje).

Štaviše, izjavljujemo da nemamo sponzora. Planirano ispitivanje je spontana studija i nemamo suprotstavljenih interesa.

Izvještavanje o štetnim događajima i štete {22}

Svi pacijenti će se liječiti tokom hospitalizacije u NICU i biće pod stalnim medicinskim nadzorom. Neki neželjeni efekti se očekuju zbog prirode ispitivane populacije: nekrotizirajući enterokolitis, BPD, ROP, sepsa, smrt. Ne očekuju se neželjene reakcije od primjene ME. Razlike u stopama gore navedenih AE u ova dva

studijske grupe će se uzeti kao indikator efikasnosti ME; oni će biti na odgovarajući način registrovani i uneti u statističku analizu kao rezultat (učestalost događaja) i kao neželjeni efekti. Svim AE će se upravljati u skladu sa Međunarodnom konferencijom o harmonizaciji i GCP smjernicama. Cijelo osoblje je obučeno o procedurama i vremenu registracije različitih vrsta AE. Ozbiljne nuspojave i sumnje na neočekivane ozbiljne nuspojave bit će zabilježene i prijavljene odgovarajućim nadležnim tijelima, etičkim komisijama i DMC-u u roku od 24 sata od njihovog prepoznavanja.

Sve manje neželjene reakcije će biti prijavljene i opisane u CRF-ovima i bazi podataka, statistički analizirane i uključene u rezultate.

Učestalost i planovi za reviziju provođenja ispitivanja {23}

ECQT koordinacionog centra će izvršiti reviziju studije do kraja praćenja.

Planovi za komunikaciju važnog protokola

izmjene i dopune relevantnih strana (npr. učesnici u suđenju, etičke komisije) {25}

Osoblje koordinacionog centra odgovorno je za saopštavanje važnih izmjena protokola relevantnim stranama. Sva odstupanja od protokola biće u potpunosti dokumentovana korišćenjem obrasca za prijavu kršenja, a sva ažuriranja protokola biće saopštena između koordinacionih centara i centara koji učestvuju.

Planovi diseminacije {31a}

Cilj nam je da objavimo kvantitativne i kvalitativne rezultate ispitivanja u recenziranim naučnim časopisima. Iako a priori nije planirano predstavljanje rezultata na konferencijama/seminarima, ova mogućnost nije isključena.

Diskusija

Kombinacija cerebralne WM ozljede i dis-maturacijskih događaja, kako u WM tako iu neuroaksonalnim strukturama, koji su rezultat prijevremenog porođaja, predstavlja ozbiljan zdravstveni problem. Preživjele prijevremeno rođene često pate dugotrajnoneurorazvojniposljedice, kao što su motorički problemi, problemi učenja, socijalno-bihejvioralni i komunikacijski problemi [2–4]. Porodice su također pogođene ekonomskim posljedicama, koje nesumnjivo povećavaju doživotni psihološki teret koji moraju nositi. Što se tiče entiteta poznatog kao "encefalopatija nedonoščadi", evidentno je da se, posebno kod vrlo nedonoščadi, dis-maturacijski događaji razvijaju tokom dužeg vremenskog perioda, što znači da postoji relativno dug period za intervencije usmjerene na u sprečavanju ili ublažavanju istih [5]. Međutim, trenutno ih je maloneuroprotektivnimolekule dostupne za liječenje ovih slučajeva.

ME je prirodni hormon sa dokazanim antioksidativnim/anti-inflamatornim svojstvima, lak za primjenu (oralno), jeftin i sa visokim sigurnosnim profilom. Kao što smo gore detaljno naveli, različite studije su pokazale da je ME kandidat za prevenciju povreda WM i, štaviše, ta nedonoščad su lišena majčinog ME i takođe ne mogu da ga luče. Ova opsežna literatura [7–18] navodi nas na čvrsto uvjerenje da bi egzogena primjena ME mogla ublažiti efekte ozljede mozga zbog prijevremenog porođaja, uključujući dugotrajne manifestacije.

Uzimajući u obzir moguće kratkoročne i dugoročne morbiditete vezane za prijevremeni porođaj i finansijske i socijalne troškove pružanja skrbi za prijevremeno rođenu populaciju po rođenju i tokom vremena, može se pretpostaviti da bi administracija ME, rano nakon prijevremenog porođaja, mogla rezultirati značajnim ušteda društvenih i ekonomskih resursa.

Kroz našu studiju, cilj nam je pratiti neurobihejvioralni razvoj dojenčadi u prve 2 godine života. Fokusiraćemo se na kliničke znakove i simptome i na objektivne instrumentalne nalaze, upoređujući slučajeve (pacijenata liječenih ME) s kontrolama (pacijenata liječenih placebom). Utvrditi da li se suplementacija ME može smatrati mogućimneuroprotektivniliječenju ozljeda mozga, pokušat ćemo utvrditi koji pacijenti i osobe sa invaliditetom su najviše koristile suplementaciji ME, a koje najmanje, te razumjeti zašto. Ova studija bi mogla biti korak ka stvaranju preventivnog tretmana prilagođenog karakteristikama pojedinačnog pacijenta, kao što su GA, porođajna težina, spol ili druge varijable i morbiditeti povezani s prijevremenim porodom.

Naglašava se da bi planirano ispitivanje bilo prvo istraživanje koje se bavi ulogom ME uneuroprotekcijakod nedonoščadi: planiramo procijeniti različite ishode (metabolite, instrumentalne i kliničke procjene), ali neke hipoteze mogu se pokazati samo djelimično dokazivim. Ipak, uvjereni smo da će naše ispitivanje dati rezultate koji mogu pružiti osnovu za daljnje studije o administraciji ME kaoneuroprotekcijastrategija. Još jedan potencijalni problem je da incidencija prijevremenog porođaja može pratiti nepravilnu sinusoidnu krivu, što onemogućuje precizno planiranje stope zapošljavanja učesnika. U slučaju kašnjenja u regrutovanju potrebnog broja polaznika, rok za upis se može produžiti sa 12 na 18 mjeseci. Drugo rješenje bi moglo biti da se angažuju pacijenti iz drugih centara koji imaju odjele za intenzivno liječenje i neuropsihijatriju i koriste istu metodologiju procjene kao i mi.

Zaključno, ova studija ima za cilj procijeniti mogućeneuroprotektivniuloga ME kod veoma nedonoščadi. Primena ME može potencijalno biti efikasno sredstvo za ublažavanje neuroloških oštećenja, jačajući kompleksnu suportivnu terapiju koja se već pruža u NICU. Štaviše, njeni preventivni efekti mogu takođe pomoći da se smanje troškovi nacionalnog zdravstvenog sistema u vezi sa rehabilitacijom razvojnih smetnji usled prevremenog porođaja.

Status suđenja

Probni protokol se odnosi na verziju v4– 11/2019. Očekivalo se da će regrutacija početi u aprilu 2020. godine, ali trenutna vanredna situacija u vezi s korona virusom-19 to je odgodila. Očekuje se da će 60 pacijenata biti regrutovano u narednih 12-18 mjeseci, a za svakog primljenog pacijenta, praćenje će trajati 18-24 mjeseca, sa predviđenim 4 tačke očitavanja: na 15 dana, u TEA, u 4-6. mjeseci CA, a na 18–24 mjeseca CA. Možda će biti potrebna dva dodatna mjeseca za konačnu analizu podataka i faze izvještavanja. Isporučit ćemo izvještaje o aktivnostima o svakoj tački čitanja i održavati mjesečne sastanke za praćenje kako bismo pratili napredak.

Prva prekretnica je 18 mjeseci nakon početka studije: do tog vremena, cilj nam je da završimo

upis pacijenata i ostvareni ciljevi 1 i 2.

Druga prekretnica je 36 mjeseci, do kada očekujemo da ćemo postići cilj 3, prikupiti konačne rezultate i završiti statističku analizu. Čim budu dostupni konačni rezultati, pristupiće se izradi naučnog rada.

Skraćenice

BPD: Bronhopulmonalna displazija; CA: Ispravljena starost; CBCL: Kontrolna lista ponašanja djece; CRF-ovi: Obrasci za prijavu slučaja; cUS: cerebralni ultrazvuk; DMC: Odbor za praćenje podataka; ECQT: Tim za osiguranje kvaliteta Etičkog komiteta; GA: Gestacijska dob; GCP: Dobra klinička praksa; GM: Opšta kretanja; HIE: Hipoksična ishemijska encefalopatija; HPLC: tečna hromatografija visokih performansi; IVH: Intraventrikularno krvarenje; MDA: Malondialdehid; ME: Melatonin; MRI: Slika magnetne rezonance; NAVEG: Vizuelna evropska mreža za neonatalnu procjenu; NICU: Jedinice intenzivne njege novorođenčadi;

PI: Glavni istraživač; PVH: Periventrikularno krvarenje; PVL: Periventrikularna leukomalacija; ROP: Retinopatija nedonoščadi; SC: Upravni odbor; TEA: Ekvivalentna dob; WM: Bijela materija

Priznanja

Zahvaljujemo Buona Srl u liku Stevea Jonesa (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino - FI) za besplatnu opskrbu ME (BuOna Circadiem kapi) i placeba, ograničeno na pacijente u studiji i period.

Doprinosi autora {31b}

FG i SO su odgovorni za koncept studije, kritički dizajn i pisanje protokola. CP je doprineo pisanju protokola, biće odgovoran za koordinaciju dela kliničkih evaluacija tokom praćenja i odgovarajući je autor. SL, CT, SA i MZ će biti odgovorni za regrutaciju i procjenu novorođenčadi i za ME i davanje placeba. SO, CC, PA i EF će biti odgovorni zaneurorazvojniprocjena. MA je kritički dizajnirao CRF i bazu podataka. ADS je odgovoran za dizajniranje zasljepljivanja, za slučajnu dodjelu, za procjenu veličine uzorka i za sve statističke analize. SC je kritički revidirao sve eksperimentalne procedure i izradio nacrt rada. VR je potvrdio izvodljivost primarnog ishoda i potvrdio HPLC metodologiju. Autor(i) su pročitali i odobrili konačni rukopis.

Konkurentni interesi {28}

Autori izjavljuju da nemaju suprotstavljene interese.

Finansiranje {4}

Ova publikacija je podržana grantovima italijanskog Ministarstva zdravlja RC 2020 za IRCCS Mondino fondaciju, Pavia, Italija (ograničeno na naknade za recenziju i objavljivanje na engleskom). Nema daljeg tijela za finansiranje koje je uključeno u dizajn studije ili u prikupljanje, analizu i tumačenje podataka ili pisanje rukopisa.

Dostupnost podataka i materijala {29}

Svi podaci generisani ili analizirani tokom ove studije biće uključeni u objavljeni članak (i ​​njegove datoteke sa dodatnim informacijama).

Saglasnost za objavljivanje {32}

Roditelji svih novorođenčadi uključenih u studiju potpisat će formular za pristanak za anonimno korištenje kliničkih podataka u naučne svrhe, koji je odobrila bioetička komisija. Koordinacioni centar će biti vlasnik podataka i pristaje na objavljivanje rezultata planiranog ispitivanja, kao i na objavljivanje ovog rukopisa.

Etičko odobrenje i pristanak za učešće {24}

Bioetičko odobrenje je već dalo bioetički komitet koordinacionog centra: prot. 20180004210, Pavia, 17.01.2018; amandman P- 20170030405, zat. 20190114388, Pavia, 30.12.2019. U kontekstu studije, potreban informirani pristanak odnosi se na zaštitu maloljetnika, a odgovarajući dokument je odobrila bioetička komisija.

Autor pojedinosti

1Neonatalna jedinica i Jedinica intenzivne njege novorođenčadi, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Pavia, Italija. 2 Odjeljenje za neuropsihijatriju za djecu i adolescenciju, Dječija bolnica, ASST Spedali Civili iz Breše, 25123 Breša, Italija. 3Neonatalna jedinica i jedinica intenzivne njege novorođenčadi, Dječija bolnica, ASST Spedali Civili iz Brescie, 25123 Brescia, Italija. 4 Jedinica za dječju neurologiju i psihijatriju, Odsjek za nauke o mozgu i ponašanju, Univerzitet u Paviji, 27100 Pavia, Italija. 5 Jedinica za dječju neurologiju i psihijatriju, IRCCS Mondino fondacija, 27100 Pavia, Italija. 6 Jedinica za kliničku epidemiologiju i biometriju, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Italija. 7Odjel za kliničke i eksperimentalne nauke, Univerzitet Brescia, 25123 Brescia, Italija. 8 Laboratorij za kliničku hemiju i Odsjek za molekularnu medicinu, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Italija.