Reproduktivna i ginekološka razmatranja kod žena u kroničnoj bubrežnoj bolesti: adolescencija i mlađa odrasla doba Ⅱ

Bolest bubrega i seksualna aktivnost i funkcija

Adolescenti sa CKDimaju tendenciju da dožive kasniji početak puberteta68 izapočne seksualni odnosu kasnijoj dobi u poređenju sa opštom populacijom koja odgovara starosnoj dobi.73 Američki adolescenti sa CKD imaju manje šanse da će prijaviti da su ikada imali seksualne odnose u poređenju sa srednjoškolcima koji odgovaraju starosti, spolu i rasi, a postali su seksualno aktivni kasnije. starosti od kontrolne grupe (26,7% naspram 41,6%; srednji SD 15.1 1.6 naspram 14.6 1.6 godina, respektivno). Procenat učesnika koji imaju partnere od 2 dolara i/ili se bave nezaštićenim spolom ili koriste alkohol ili nedozvoljene droge tokom spola bio je uporediv u 2 grupe.73 Ipak, da li se ovi rezultati razlikuju prema polu i spolu nije poznato.

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi NA SEKSUALNO POBOLJŠANJE?

Seksualna disfunkcijakod žena se definiše kaogubitak libida, smanjeno vaginalno podmazivanjei nemogućnost orgazma, uključujućivaginizam, dispareunija, ineplodnost.74 U Sjedinjenim Državama, skoro 30% srednjoškolaca izjavilo je da su seksualno aktivni, 75,76 sa skoro 50% mladih žena koje su prijavile seksualnu disfunkciju.77 Prevalencija seksualne disfunkcije u adolescentnoj populaciji sa CKD je nepoznata. U odrasloj populaciji CKD-a, sistematski pregled je otkrio da je 30% do 80% žena sa CKD-om prijavilo seksualnu disfunkciju i imalo niži rezultat u ukupnom poretku iu svakoj domeniŽenska seksualna funkcijaIndeksni upitnik u poređenju sa zdravim ženama.78 U studiji poprečnog presjeka na 106 žena mlađih od 50 godina,79 stope ženske seksualne disfunkcije bile su najveće u grupi sa CKD (81%), a najniže međuprimaoci transplantacije bubrega(50%). U prospektivnoj kohortnoj studiji na 39 žena (prosječne starosti 36 5.9 godina) sa zatajenjem bubrega liječenih hemodijalizom duže od 6 mjeseci,16 41% je prijavilo aktivan seksualni život u poređenju sa 88% nakon transplantacije bubrega , u kombinaciji s poboljšanim profilima reproduktivnih hormona i indeksom ženskih seksualnih funkcija. Faktori koji mogu utjecati na seksualnu funkciju u populaciji s CKD uključuju štetne psihosocijalne efekte hronične bolesti, depresije, anksioznosti i negativne slike o tijelu.78,80,81 Fizički izazovi, kao što su smanjen libido i vaginalno podmazivanje, poremećaj orgazma i dispareunija, česta je kod žena sa CKD, dok komorbiditeti i sociodemografski faktori mogu pogoršati rizik.78,79,81,82

Bolesti bubrega i spolno prenosive infekcije

Mladi u dobi od 15 do 24 godine čine otprilike polovinunove polno prenosive infekcije(STI) u Sjedinjenim Državama,83,84 i procjenjuje se da 1 od 4 seksualno aktivne adolescentke ima STI, najčešće infekciju Chlamydia trachomatis i infekciju humanim papiloma virusom (HPV). Adolescenti su općenito posebno izloženi riziku od spolno prenosivih bolesti i sa bihejvioralnog i sa biološkog stanovišta. Adolescenti imaju veću vjerovatnoću da se upuste u visokorizična seksualna ponašanja, kao što su istovremeni partneri ili seks bez kondoma. Iz biološke perspektive, adolescentke su posebno osjetljive na spolno prenosive infekcije, kao što su Chlamydia trachomatis i HPV, zbog manje proizvodnje cervikalne sluzi i povećane ektopije grlića materice.85

Za mnoge adolescente koji žive s bubrežnom bolešću, nefrolog funkcionira kao pružalac primarne zdravstvene zaštite i može biti jedini kontakt za obavljanje skrininga na spolno prenosive bolesti i savjetovanja o reproduktivnom zdravlju.{0}} Visok indeks sumnje na SPI je posebno važan kod transplantiranih osoba zbog na njihovo održavanje imunosupresivnih lijekova. U jednoj američkoj, retrospektivnoj studiji pregleda medicinskih kartona svih pedijatrijskih primatelja transplantata u dobi od 13 godina i više (n ¼ 49) u rasponu do 11 godina praćenja, više od polovice adolescentkinja koje su primale transplantirani bubreg izjavilo je da su seksualno aktivnih, 75% seksualno aktivnih prijavilo je korištenje hormonske kontracepcije, a 37,5% imalo je najmanje 1 STI.87 SPI identificirane u ovoj studiji uključivale su gonokokni i klamidijski uretritis/cervicitis, Trichomonas vaginitis, herpes simplex virus 2 genitalne rane, upalu zdjelice i virus ljudske imunodeficijencije. Zbog retrospektivne prirode studije, procjena upotrebe kondoma nije bila moguća.

Though not specifically studied in the pediatric population, the prevalence of syphilis was found to be significantly higher in the kidney failure population treated with dialysis.88,89 The incidence of syphilis in the adult kidney failure population is >3 veći nego u općoj populaciji, a mnogi oboljeli pacijenti su imali kasni stadijum sifilisa.90 Potencijalni razlozi za povećanu dijagnozu STI uključuju imunosupresiju i prepoznavanje da pacijenti sa zatajenjem bubrega imaju ogroman teret simptoma koji mogu spriječiti otkrivanje SPI u ranoj fazi. Očigledno povišena stopa spolno prenosivih infekcija među pacijentima sa CKD može ukazivati ​​na povećanu seksualnu aktivnost; međutim, ovo nije dobro proučeno uCKD populacija.

Ne postoje specifične smjernice za primarnu prevenciju SPIadolescenti sa CKD; Centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuju da se ovaj važan aspekt zdravlja uključi u sve vrste zdravstvenih posjeta za adolescente i mlade odrasle osobe.91 HPV uzrokuje većinu karcinoma grlića materice, analnog/rektalnog i orofaringealnog karcinoma kod žena. Studija američkog Renal Database System studija starijih žena (prosječne starosti 65 godina) između 2005. i 2011. godine otkrila je da incidencija karcinoma povezanih s HPV-om kod žena sa zatajenjem bubrega raste svake godine i sveukupno je viša nego kod žena iz opće populacije.92 Međutim, incidencija karcinoma povezanih s HPV-om u mlađoj ženskoj populaciji u svim fazama CKD-a nije poznata.

U Sjedinjenim Državama, vakcinacija protiv HPV-a preporučuje se u dobi od 26 godina za one koji nisu prethodno vakcinisani u rutinskoj dobi od 11 ili 12 godina.93 Opće preporuke u vezi sa savjetovanjem adolescenata o seksualnom ponašanju uključuju rasprave o ponašanju koje smanjuje rizik (npr. i pravilnu upotrebu kondoma i smanjenje broja seksualnih partnera, uključujući istovremene partnere). Nažalost, pedijatrijski i odrasli nefrolozi koji rade u Sjedinjenim Državama i Portoriku nikada/rijetko su prijavili da dokumentuju seksualnu aktivnost pacijenata (29,5%), broj seksualnih partnera (74,7%) i istoriju spolno prenosivih bolesti (38,1%).45 Povećanje dijaloga o seksualnosti aktivnost i polno prenosive bolesti među adolescentima sa CKD je važno za pružanje bolje nege, s obzirom na imunosupresivna stanja pacijenata.

Bolest bubrega i kontracepcija

U retrospektivnoj kohortnoj studiji od 35.732 žene koje su primale dijalizu u Sjedinjenim Državama (115.713 osoba-godina) u dobi od 15 do 44 godine od 2005. do 2014.94 stopa korištenja kontracepcije bila je niska od 5,3%, s intrauterinim uloškom i oralnim kontraceptivima. kao najčešća metoda kontracepcije. Mlađa životna dob, indijanska i crna rasa/etnička pripadnost, zatajenje bubrega zbog glomerulonefritisa, liječenje zatajenja bubrega hemodijalizom i nefrološka njega prije dijalize bili su povezani s većom vjerojatnošću upotrebe kontraceptiva. U nacionalnom istraživanju koje je procjenjivalo visokorizično ponašanje američkih adolescenata s CKD-om, 54,8% seksualno aktivnih adolescenata navelo je kondome kao najčešću metodu kontracepcije, iako nije prijavljeno da li se upotreba razlikuje po spolu i spolu.73 Iako je oralna kontracepcijska pilula drugi najčešći kontraceptiv koji koriste adolescenti u opštoj populaciji u zemljama sa visokim dohotkom,75,95 upotreba oralnih kontraceptiva od strane adolescenata sa CKD je nepoznata.

Hormonski sastav kontraceptivnih opcija je važan faktor kod adolescentkinja sa CKD (Slika 2). Oralne kontraceptivne pilule koje sadrže estrogen povezane su s povećanim rizikom od proteinurije,96-98 povišenim krvnim tlakom,99,100 venskom tromboembolijom, arterijskom trombozom101 i karcinomom grlića materice,59,102 dijelom zbog aktivacije renin-angiotenzin-82, aldosteronskog sistema, 96,99,100,103 i treba ga koristiti s oprezom kod osoba sa CKD. Slična zabrinutost u vezi sa transdermalnim flasterom i vaginalnim prstenom koji sadrži estrogen također postoji, iako to nije posebno proučavano u populaciji s CKD.59,104 Treba napomenuti da se nakupljanje koštane mase nastavlja do otprilike 25 godina starosti, i iako postoje oprečni podaci o efekte hormonske kontracepcije koja sadrži estrogen na mineralnu gustinu kostiju, trenutno nema dokaza koji podržavaju povećan rizik od osteoporoze ili fraktura među korisnicima.105,106 Kako hormonska kontracepcija koja sadrži estrogen može utjecati na zdravlje kostiju kod adolescenata saCKD je nepoznat.

Reverzibilne kontraceptive dugog djelovanja, a posebno intrauterinu kontracepciju, preporučuju mnoga međunarodna društva kao prvu liniju kontracepcije za adolescente zbog njihove niske stope neuspjeha uobičajene upotrebe i visokih stopa nastavka u 1-godini.107–112 Upotreba dugodjelujućih reverzibilnih kontraceptiva u adolescentnoj populaciji s CKD nije poznato, ali u poređenju s kontraceptivima koji sadrže estrogen, ove alternative koje sadrže samo progestin daju manji rizik od venske tromboembolije u općoj populaciji.113 Smjernice kliničke prakse za kontracepciju kod bolesti bubrega preporučuju da se Pilula koja sadrži samo progestin, subdermalni implantat sa progestinom i intrauterni uređaj sa progestinom su bezbedni i efikasni za žene sa CKD.114,115 Osim toga, injekcija samo za progestin može biti još jedna kontraceptivna opcija jer donosi manji rizik od tromboze u poređenju sa izborom koji sadrži estrogen. Treba napomenuti da postoje stariji izvještaji o slučajevima da su nehormonske intrauterine uloške povezane s peritonitisom kod žena na peritonealnoj dijalizi,116–118 iako jedna studija naglašava ovu povezanost s upotrebom progestinskih intrauterinih uložaka.119

Kao i kod opšte populacije adolescenata, savjetovanje o kontracepciji u adolescentskoj populaciji sa CKD je od kritične važnosti. Iako je većina kontracepcijskih sredstava namijenjena ženama, neophodno je naglasiti da su kontracepcija i posljedice nezaštićenog seksa važni prioriteti o kojima treba razgovarati s pacijentima s HBB svih rodnih identiteta. Pružaoci zdravstvenih usluga za bubrege igraju važnu ulogu u osiguravanju da adolescenti s CKD imaju pristup visokokvalitetnim i sigurnim uslugama reproduktivne zdravstvene zaštite i metodama kontracepcije. Ipak, u anketama 200 njemačkih i 196 američkih nefrologa, manje od polovice prijavljuje savjetovanje o kontracepciji odraslim ženama na dijalizi.120,121 Nefrolozi koji pružaju kontracepciju ili savjetovanje prije začeća navode da su savjetovali u prosjeku<1 woman per month, citing lack of training and personal knowledge/confidence.60 In contrast, nearly two-thirds of nephrologists caring for adolescents with CKD report being very confident or confident in providing contraceptive counseling,45 although most reported being comfortable discussing barrier methods rather than other forms of contraception, such as long-acting reversible contraceptives, which are recommended as the first line of contraception among adolescents122 and are safe in CKD.123 Although a clinical practice guideline on pregnancy and kidney disease exists,114,115 increased attention is urgently required to aid nephrologists provide patient-centered and disease-specific contraceptive care. Especially for those taking teratogenic medications, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mycophenolate mofetil for the treatment of kidney disease, these patients must use contraception to avoid adverse pregnancy outcomes. Reports of congenital malformations after taking angiotensin-converting enzyme inhibitors,124 neonatal and long-term complications for fetuses exposed to angiotensin receptor blockers,125 and an elevated incidence of structural malformations with myopia note mofetil exposure during pregnancy126 highlight the need for effective contraception when pregnancy is not desired.

Slika 2. Opcije kontracepcije i razmatranja za adolescentke sa bubrežnom bolešću. (Preuzeto iz Ahmed et al., 82 Attini et al., 115 Sachdeva,101Watnick,104 i Wiles i Lightstone102). KVB, kardiovaskularne bolesti; DM, dijabetes melitus; HTN, hipertenzija; N/A, nije dostupno; SLE, sistemski eritematozni lupus; VTE, venska tromboembolija.

Bolest bubrega i plodnost Smanjena plodnost je primijećena u ženskoj populaciji s CKD-om u poređenju sa općom populacijom,10 za koju se pretpostavlja da je sekundarno zbog više faktora, uključujući smanjenje ovarijalne rezerve.9,127–129 Pojedinci sa ženskom biologijom rođeni su s ograničenim brojem folikula jajnika. ,130, i anti-Müllerian hormon (AMH), koji proizvode preantralni i mali antralni folikuli jajnika, zlatni je standard mjera ovarijalne rezerve.131,132 Kako se ovarijalna rezerva žene prirodno iscrpljuje s godinama, nivoi AMH također opadaju.130 Nivoi AMH mogu koristiti za procjenu plodnosti žena i statusa u menopauzi.9,133

Nije nam poznato bilo koje studije koje procjenjuju ovarijalnu rezervu u adolescentnoj populaciji sa CKD; međutim, čini se da su nivoi AMH kod žena reproduktivne dobi sa CKD i zatajenjem bubrega, posebno kod onih liječenih transplantacijom bubrega, niži u poređenju sa zdravim osobama iste dobi, što ukazuje na smanjenu rezervu jajnika kod žena sa CKD.127–129 Nadalje, u prospektivnoj studiji na 46 žena sa zatajenjem bubrega liječenih hemodijalizom, one sa normalnim krvarenjem iz materice imale su veće koncentracije AMH u poređenju sa onima sa abnormalnim krvarenjem iz materice, a neočekivani pad nivoa AMH pronađen je nakon transplantacije bubrega.128

Na plodnost može negativno utjecati liječenje CKD, kao što je ciklofosfamid.11 Postoje ograničeni dokazi da istodobna terapija s agonistom gonadotropin-oslobađajućeg hormona može smanjiti gonadaltoksičnost ovog alkilirajućeg agensa.134–136 Stoga je očuvanje plodnosti važno razmatranje. za mlade pacijente koji se podvrgavaju gonadotoksičnom liječenju. Za žene, opcije uključuju krioprezervaciju i bankarstvo oocita, embriona i tkiva jajnika; očuvanje plodnosti u kontekstu bolesti bubrega detaljno je pregledano na drugim mjestima.9,82 Potpomognute reproduktivne tehnologije, kao što je vantjelesna oplodnja, izgleda da su bezbedne za primaoce transplantiranog bubrega,137–139 iako nismo svjesni srodnih studija u populacija CKD bez transplantacije.

Također je važno primijetiti komunikaciju nefrologa o statusu plodnosti sa svojim pacijentima, posebno ako se roditeljstvo smatra značajnim ciljem. Studije koje su procjenjivale kanadske, američke i portorikanske pedijatre i odrasle nefrologe otkrile su da se većina raspravlja o potencijalnoj teratogenosti lijekova i rizicima od neplodnosti uz upotrebu ciklofosfamida.45,60 Jedna studija je pokazala da je 95% ispitanika u međunarodnoj anketi pedijatrijskih i odraslih nefrologa složili su se da funkcija bubrega utiče na status reproduktivnog hormona.61 Ipak, samo 35% je izjavilo da redovno razgovara o plodnosti sa svojim pacijentima. Iako bolest bubrega utiče na čitav spektar reproduktivnog zdravlja, česte reproduktivne procjene i savjetovanje trebali bi postati uobičajeni dio prakse nefrologa.45,60,61

Transrodne osobe i reproduktivna njega

Procenat transrodnih pojedinaca (tj. rodni identitet nije u skladu sa polom koji je dodeljen pri rođenju) se vremenom povećao, pri čemu mladi čine veliki deo ove grupe.140 Transrodni adolescenti imaju jedinstvene potrebe za reproduktivnom zdravstvenom zaštitom. Transrodni dječak ili nebinarna osoba zahtijevaju ginekološku i reproduktivnu njegu, uključujući savjetovanje o kontracepciji, a većina transrodnih i rodno raznolikih adolescenata sa ženskom biologijom izražava želju da imaju djecu u budućnosti.141 Uprkos ovom važnom razmatranju, informacije o reproduktivnoj skrbi transrodnih osoba dječaci i nebinarne osobe u kontekstu CKD nedostaje.

Zaključak

Reproduktivno i ginekološko zdravlje žena u CKD, a posebno u adolescenata, je važno, ali nedovoljno istraženo područje. Bolest bubrega je povezana s abnormalnom funkcijom hipotalamusa-hipofize-jajnika. Nenormalno krvarenje iz materice i niska plodnost su česti. Iako je CKD povezana s visokorizičnom trudnoćom, upotreba kontracepcije je niska u okruženju HBB. Uprkos visokoj prevalenci menstrualnih poremećaja i poremećaja plodnosti, nefrolozi se često ne bave ginekološkim i reproduktivnim zdravljem, a mnogi navode nedostatak znanja i samopouzdanja u ovoj oblasti. Pružaoci usluga bi se trebali osjećati ugodno da dobiju detaljnu seksualnu anamnezu kako bi se pravilno savjetovali i testirali na SPI, posebno s obzirom na to da je CKD imunokompromitovano stanje. Uz posebna razmatranja prijelaza s pedijatrijske na nefrologiju odraslih i rastuću populaciju mladih transrodnih osoba, hitno je potrebna fokusirana obuka u ovim važnim područjima ženskog zdravlja uz multidisciplinarnu saradnju. Predlažemo "mapu puta" za istraživanje i brigu o ženskim reproduktivnim bubrezima (Slika 3). Potrebne su velike, prospektivne studije, pored namjenskih obrazovnih resursa, kako bi se pružaoci zdravstvenih usluga za bubrege opremili znanjem potrebnim za pružanje njege usmjerene na pacijente i njegu specifične za bolest koja uključuje ginekološko i reproduktivno zdravlje.

Svi autori izjavljuju da nema suprotstavljenih interesa.

Autori se zahvaljuju Sarah Gil i Alexa Desjarlais za grafički dizajn. DHC je podržan od diplomskih stipendija Kanadskih instituta za zdravstvena istraživanja, Univerziteta u Kalgariju i Libin kardiovaskularnog instituta.

REFERENCE

1. Kaspar CDW, Bholah R, Bunchman TE. Pregled pedijatrijske hronične bubrežne bolesti. Blood Purif. 2016;41:211–217. https:// doi.org/10.1159/000441737 2. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Hronična bolest bubrega: globalna dimenzija i perspektive. Lancet. 2013;382:260– 272. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60687-x 3. Nacionalni institut za zdravlje, Nacionalni institut za dijabetes i bolesti probave i bubrega. Statistika bolesti bubrega za Sjedinjene Države. Nacionalni institut za zdravlje-Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti. Objavljeno 18. januara 2021. Pristupljeno 4. decembra 2021. https://www.niddk.nih. gov/health-information/health-statistics/bubrey-disease 4. Sjevernoamerička pedijatrijska ispitivanja bubrega i kolaborativne studije (NAPRTCS) godišnji izvještaj za 2008. NAPRTCS. chromeextension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html? pdfurl¼https%3A%2F%2Fwww.naprtcs.org%2Fsystem% 2Ffiles%2F2008_Godišnji_CKD_Report.pdf&clen¼2915899. Pristupljeno 24. februara 2021. 5. Ardissino G, Dacco V, Testa S, et al. Epidemiologija kronične bubrežne insuficijencije kod djece: podaci iz projekta ItalKid. Pedijatrija. 2003;111:e382–e387. https://doi.org/10.1542/peds.111.4.e382 6. Mong Hiep TT, Ismaili K, Collart F, et al. Kliničke karakteristike i ishodi djece s hroničnom bubrežnom bolešću 3-5 stadijuma. Pediatr Nephrol. 2010;25:935–940. https://doi. org/10.1007/s00467-009-1424-2 7. Ingelfinger JR, Kalantar-Zadeh K, Schaefer F, Upravni odbor Svjetskog dana bubrega. Sprečavanje nasljeđa bolesti bubrega – fokus na djetinjstvo. Kidney Dis. 2016;2:46–52. https:// doi.org/10.1159/000443819 8. Harambat J, Van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiologija hronične bolesti bubrega kod dece. Pediatr Nephrol. 2012;27:363–373. https://doi.org/10.1007/s00467-011-1939-1 9. Dumanski SM, Ahmed SB. Plodnost i reproduktivna njega kod kronične bolesti bubrega. J Nephrol. 2019;32:39–50. https:// doi.org/10.1007/s40620-018-00569-9 10. Wiles KS, Nelson-Piercy C, Bramham K. Reproduktivno zdravlje i trudnoća kod žena s kroničnom bolešću bubrega. Nat Rev Nephrol. 2018;14:165–184. https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.187 11. Leroy C, Rigot JM, Leroy M, et al. Imunosupresivni lijekovi i plodnost. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:136. https:// doi.org/10.1186/s13023-015-0332-8 12. Shapiro R, Sarwal MM. Dječja transplantacija bubrega. Pediatr Clin North Am. 2010;57:393–400. https://doi.org/10. 1016/j.pcl.2010.01.016