Izvodljivost, sigurnost i dugoročni rezultati perkutane koronarne intervencije bez kontrasta kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću Ⅱ

Rezultati

Ukupno 698 pacijenata podvrgnuto je PCI u našem centru između oktobra 2015. i decembra 2018. (Slika 1). Od ovih uzastopnih pacijenata isključeni su slučajevi hitne PCI, historija hemodijalize održavanja ili planirane rotacijske aterektomije. Ukupno 517 pacijenata je podvrgnuto elektivnoj PCI (748 procedura). Bilo je 5 pacijenata sa stadijumom 5 CKD i 8 sa stadijumom 4 CKD, od kojih su svi podvrgnuti PCI bez kontrasta. Među 66 pacijenata sa stadijumom 3 CKD, 42 je podvrgnuto PCI bez kontrasta. Tako je ukupno 55 pacijenata pristalo na strategiju PCI bez kontrasta, a 78 elektivnih PCI procedura je urađeno bez kontrasta za ove pacijente. Dvadeset četiri pacijenta sa stadijumom 3 CKD izabrala su PCI s mini kontrastom i ti pacijenti su bili uključeni u konvencionalnu PCI grupu. Preostala 462 pacijenta podvrgnuta su konvencionalnoj PCI.

Kliničke karakteristike 55 pacijenata koji su podvrgnuti PCI bez kontrasta i 462 pacijenta koji su podvrgnuti konvencionalnoj PCI prikazani su u Tabeli 1. Starost je bila slična između 2 grupe. Pacijenti iz PCI grupe sa nultim kontrastom bili su češće muškarci i imali su dijabetes melitus i anamnezu kardiovaskularnih bolesti kao što su zatajenje srca i moždani udar. Niži hemoglobin i viši natriuretski peptidi B-tipa uočeni su u PCI grupi bez kontrasta. Svi pacijenti u grupi PCI bez kontrasta su imalistadijum 3–5 CKDsa srednjim nivoom kreatinina od 1,38 mg/dL (1,15–1,76), i eGFR od 38,3±14,8mL/min/1,73m2. Bilo je nekih razlika u liječenju pri otpustu.

Nakon podudaranja rezultata sklonosti između 55 pacijenata liječenih PCI bez kontrasta i 462 pacijenta liječenih konvencionalnim PCI, 50 pacijenata je upareno za svaku grupu. Statistika testa hi-kvadrat bila je 8,13 (P=0,77), što ukazuje na dobro uklapanje. C-statistika za model je bila 0,763, što ukazuje na dobru diskriminaciju. Poređenje kliničkih i angiografskih karakteristika između 2 grupe prikazano je u tabelama 2 i 3. Kliničke karakteristike su bile dobro izbalansirane, osim parametara koji se odnose na CKD. Pacijenti iz PCI grupe bez kontrasta češće su imali kalcificirane lezije i teže složenijim lezijama. Trajanje zračenja bilo je duže u PCI grupi bez kontrasta nego u konvencionalnoj PCI grupi (P=0.046); međutim, doza zračenja bila je niža u PCI grupi bez kontrasta (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.

Podaci su predstavljeni kao n (%), srednja vrijednost±SD i/ili medijana (Q1–Q3). ACE-i, inhibitor angiotenzin-konvertujućeg enzima; ARB, blokator receptora angiotenzina II; BNP, natriuretski peptid B tipa; CABG, premosnica koronarne arterije; KVB, cerebrovaskularna bolest; eGFR, procijenjena brzina glomerularne filtracije; HDL, lipoprotein visoke gustine; LDL, lipoprotein niske gustine; LVEF, ejekciona frakcija lijeve komore; MI, infarkt miokarda; PCI, perkutana koronarna intervencija.

Bilo je 15 pacijenata u konvencionalnoj PCI grupi i 13 pacijenata u PCI grupi bez kontrasta koji su podvrgnuti PCI trans-femoralnim pristupom. Glavni razlog za trans-femoralni pristup bila je velika upotreba vodećih katetera od više od 7 Fr za bifurkacijske lezije, posebno u lijevom glavnom trupu, ili hroničnu totalnu okluziju (CTO) leziju (13 pacijenata u konvencionalnoj PCI grupi i 11 pacijenti u grupi PCI bez kontrasta). Drugi razlog je bio teškoća pristupa radijalnoj arteriji zbog zakrivljene arterije ili okluzije. Pristup je bio nemoguć iz radijalne arterije kod 2 pacijenta u svakoj grupi.

Bolnički i dugoročni ishodi su sažeti u Tabeli 4. Prosječni period praćenja bio je 1.083 (437–1.460) dana u PCI bez kontrasta i 909 (390–1.340) dana u konvencionalnim PCI grupama. Nije bilo neuspjeha PCI i nije bilo proceduralnih komplikacija kao što su perzistentna koronarna disekcija ili hematom, periproceduralni IM ili perforacija žice u PCI grupi bez kontrasta. U periodu praćenja, 8 i 7 pacijenata imalo je MACE in

Kod 55 pacijenata koji su podvrgnuti PCI bez kontrasta, bubrežni događaji kao što je AKI i potreba za hitnom hemodijalizom nisu se dogodili tokom hospitalizacije. Što se tiče dugoročnih ishoda, 7 pacijenata je umrlo (1 srčani, 6 nekardiovaskularni) i 4 pacijenta su uvedena uzamjena bubregaterapija. Dijaliza je urađena kod 3 pacijenta sa stadijumom 5 CKD (60.0%) i kod 1 pacijenta sa stadijumom 4 CKD (12,5%) tokom dugotrajnog perioda praćenja.

Varijacije ububrežna funkcijaprocijenjeni nivoom kreatina u serumu prikazani su na slici 3. U konvencionalnoj PCI grupi, nivoi kreatinina u serumu su imali tendenciju porasta nakon 1 mjeseca i 1 godine u poređenju sa osnovnim vrijednostima. U grupi koja je primala PCI bez kontrasta, nivoi kreatinina u serumu nisu se mijenjali do 1 mjeseca i značajno su povećani nakon 1 godine. Nivoi kreatinina u serumu su se smanjili kod 32 od 5{{20}} pacijenata (64%) za 1 dan, 20 od 49 pacijenata (40,8%) za 1 mjesec i 16 od 46 pacijenata (34,8%) u 1 godini. Nivo kreatinina u serumu smanjio se za 0,13 (0,093–0,27) kod 16 pacijenata koji su imali poboljšanje ububrežna funkcijasa 1 godine (dopunska tabela)

Diskusija

U ovoj studiji procijenili smo učinak PCI bez kontrasta na akutne i dugoročne kliničke ishode kod pacijenata sa stadijumom 3-5 CKD i ishemijskom bolešću srca. Varijacija ububrežna funkcijaje također procijenjen korištenjem nivoa kreatinina u serumu. Glavni nalazi ove studije su sljedeći: (1) sve PCI procedure bez kontrasta bile su uspješne bez ikakvih komplikacija; (2) bubrežni događaji kao što je AKI i potreba za hitnom hemodijalizom nisu se desili tokom hospitalizacije; (3) incidencija MACE bila je uporediva između grupa bez kontrasta i konvencionalnih PCI grupa; (4) u dugotrajnom praćenju, incidencazamjena bubregaterapija je bila niska nakon PCI bez kontrasta; i (5) nivo kreatinina u serumu pacijenata sa CKD značajno se povećao nakon 1 godine; međutim, jedna trećina pacijenata je pokazala poboljšanje bubrežne funkcije nakon PCI sa nultim kontrastom, a efekat je bio uporan i godinu dana.

Nedavno je objavljen sistematski pregled sigurnosti i efikasnosti PCI sa minimalnim ili nultim kontrastom kod pacijenata sa CKD sa CCS.19 Njihova pretraga nije pronašla dokaze o PCI sa nultim kontrastom, osim u 2 studije, koje su imale samo kratke -trajno praćenje bez kontrolne grupe.17,18 Koliko nam je poznato, ovo je prvi izvještaj koji procjenjuje dugoročnu izvodljivost, sigurnost i efikasnost PCI bez kontrasta kod pacijenata sa CKD. Ova studija je takođe procijenilamogućnost poboljšanja funkcije bubregaPCI sa nultim kontrastom kod nekihpacijenata sa CKD.

Prethodne studije

Postoje značajni dokazi da je AKI povezan s kontrastom povezan s lošijom prognozom nakon PCI. AKI povezan sa kontrastom je češći i ozbiljniji kod pacijenata sa CKD.24 Prevencija AKI-a povezanog sa kontrastom može biti ključ za poboljšanje prognoze nakon PCI, posebno kod pacijenata sa CKD. Postoje neki dokazi da PCI sa minimalnim kontrastom sprečava AKI povezanu sa kontrastom.6–8 Stoga se smatra da je smanjenje volumena kontrasta najbolja strategija za prevenciju AKI-a povezanog sa kontrastom i poboljšanje ishoda kod pacijenata sa CKD. Kao što su Burlacu i saradnici naglasili u svom sistematskom pregledu,19 nedavne smjernice o CCS preporučuju minimiziranje upotrebe jodiranih kontrastnih sredstava tokom PCI kod pacijenata sa teškom CKD i očuvanje proizvodnje urina kako bi se spriječilo dalje pogoršanje (klasa I, nivo dokaza B). 25

PCI bez kontrasta je krajnja strategija u smislu prevencije AKI kod pacijenata sa CKD, iako je tehnički izazovna. Dostupni su ograničeni dokazi o izvodljivosti, sigurnosti ili efikasnosti PCI bez kontrasta. Ali i saradnici su istraživali uticaj PCI sa nultim kontrastom nabubrežna funkcijai potrebu za nadomjesnom terapijom bubrega kod ukupno 31 pacijenta sa CKD s vremenom praćenja od 79 dana.17 PCI bez kontrasta je bio uspješan u svim slučajevima i nije rezultirao bez MACE-a iočuvana bubrežna funkcijabez potrebe za nadomjesnom terapijom bubrega. Iako je studija imala mali broj pacijenata, kratkoročne ishode i jednu ruku bez kontrolne grupe, ovi nalazi čine PCI bez kontrasta atraktivnijom i obećavajućom strategijom.

Izvodljivost, sigurnost i upotreba PCI sa nultim kontrastom

Pacijenti sa CKD-om čine grupu visokog rizika u smislu PCI procedura i dugotrajnih kardiovaskularnih događaja.3 Populacija ove studije imala je stanja koja su uključivala bolest više sudova, lijevo glavno trup, kalcificirane lezije i složene lezije kao što je bifurkacija ili CTO. Čak i kod visokorizičnih pacijenata, PCI bez kontrasta je bio uspješan u svim slučajevima s optimalnom revaskularizacijom bez upotrebe kontrasta. Nije bilo proceduralnih komplikacija, kao što su uporna koronarna disekcija ili hematom, periproceduralni IM ili perforacija žice. Nadalje, nije bilo bubrežnih događaja, kao što je AKI ili hitna hemodijaliza. Dakle, rezultati ove studije podržavaju izvodljivost i sigurnost elektivne PCI bez kontrasta za pacijente sa CKD. U dugotrajnom praćenju, u prosjeku od 32 mjeseca, 6 pacijenata je doživjelo nekardiovaskularnu smrt, a 1 pacijent je doživio kardiovaskularnu smrt. Postojala je 1 ciljna revaskularizacija lezije i nije bilo nefatalnog IM. Incidencija MACE u PCI grupi bez kontrasta bila je uporediva sa onom u konvencionalnoj PCI grupi, koja se sastojala uglavnom od pacijenata bez CKD. Stoga, ova studija također podržava dugoročnu sigurnost i upotrebu PCI bez kontrasta.

Bilo je 4 događaja odzamjena bubregaterapija u dugotrajnom praćenju nakon PCI bez kontrasta. Među 4 pacijenta, 3 pacijenta su imala stadijum 5 CKD i 1 pacijent je imao stadijum 4 CKD prije PCI procedure bez kontrasta. Prijavljeno je da je stopa početka dijalize 0,6% za stadijum 3 CKD, 11,4% za stadijum 4 CKD i 61,1% za stadijum 5 CKD tokom 2 godine (tokom perioda posmatranja od 22,6±11,9 meseci). ).26 U sadašnjoj studijskoj populaciji, incidencija početka dijalize bila je niža od one u prirodnom toku HBB. Više od jedne trećine pacijenata pokazalo je poboljšanu funkciju bubrega čak i godinu dana nakon PCI bez kontrasta. Dakle, PCI bez kontrasta nije samo siguran, već ima i neke potencijalne prednosti za poboljšanje bubrežne funkcije kod pacijenata.

Rezultati ove studije podržavaju sigurnost PCI bez kontrasta; međutim, mogu postojati neke neprikladne lezije koje se mogu liječiti ovom procedurom. Teška kalcificirana i zakrivljena lezija, koja je izuzetno rizična lezija za koju je planirana rotirajuća aterektomija kao tretman, možda nije prikladna za PCI bez kontrasta. Proceduralne komplikacije kao što su perforacija ili disekcija su ozbiljniji efekti u poređenju sa AKI povezanim sa kontrastom. U nekim slučajevima strategiju treba promijeniti na PCI s mini kontrastom. CTO lezija, koja zahtijeva umetanje vrha ili mikro-kanalnu angiografiju, možda nije prikladna za PCI bez kontrasta jer je lezijama tretiranim angiografijom potrebna mala količina kontrasta kako bi se povećala stopa uspješnosti CTO-PCI. Stoga je odabir slučaja za PCI sa nultim kontrastom ili PCI s mini kontrastom važan.

Čak i ako je količina korištenog kontrasta bila niska, to bi moglo utjecati na incidencu AKI-ja povezanog s kontrastom. Iako je vremenski interval između dijagnostičke koronarne angiografije i PCI bio najmanje 10 dana u ovoj studiji, možda bi bilo bolje pričekati više od 1 mjeseca kako bi se spriječio AKI povezan s kontrastom, kao što su Bugani et al preporučili u svom pregledu.27

Prednost nultog kontrasta

PCI za bubrežnu funkciju Nije poznato da li se PCI sa nultim kontrastom poboljšavabubrežna funkcija in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 godine nakon revaskularizacije. Intrinzično zatajenje bubrega zbog ozlijeđenog bubrežnog parenhima u sprezi sadijabetes, hipertenzija, ilihronični glomerulonefritisje nepovratan. Međutim, kod nekih pacijenata uzrok bubrežne insuficijencije trebao bi biti multifaktorski. Ako je uzrok bubrežne insuficijencije uglavnom ishemijska kardiomiopatija, bubrežna funkcija može biti djelomično reverzibilna u skladu s funkcijom lijeve komore nakon revaskularizacije bez kontrastnog sredstva. Srednji nivo kreatinina u serumu značajno se povećao 1 godinu nakon PCI bez kontrasta zbog primarne CKD; međutim, nivo kreatinina u serumu se smanjio čak i nakon 1 godine kod više od jedne trećine pacijenata u ovoj studiji. Rezultati ove studije ukazuju na mogućnost da PCI bez kontrasta može poboljšati funkciju bubrega u određenoj populaciji

Ispitivanje ISCHEMIA-CKD pokazalo je da početna invazivna strategija nije poboljšala kliničke ishode kod pacijenata s ishemijskom bolešću srca i CKD u odnosu na početnu konzervativnu strategiju;5 međutim, u ispitivanju, prevencija AKI-a povezanog s kontrastom i optimalna implantacija stenta PCI sa nultim kontrastom pod kontrolom IVUS-a nisu procenjene. PCI bez kontrasta može poboljšati kliničke ishode kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca i CKD u poređenju sa početnom konzervativnom strategijom.

Ograničenja studija

Ova studija je imala nekoliko ograničenja. Prvo, ovo je mala, nerandomizirana studija u jednom centru. Drugo, iako smo pokušali da prilagodimo zbunjujuće faktore putem uparivanja rezultata sklonosti, ne možemo isključiti mogućnost rezidualnih faktora koji doprinose kao rezultat prisustva neizmjerenog zbunjujućeg faktora ili grešaka mjerenja u uključenim faktorima. Treće, iako je period praćenja bio dug, sa prosjekom od 32 mjeseca, broj kardiovaskularnih događaja je bio nizak i može biti nedovoljan za poređenje 2 grupe. Četvrto, iako je volumen kontrasta smanjen za koronarnu angiografiju, to je moglo utjecati na kliničke ishode. Peto, da bi se istražila moguća korist PCI bez kontrasta na AKI povezanu s kontrastom, bolje je procijeniti osjetljiviji biomarker za AKI, kao što je urinarni L-FABP (protein koji vezuje masne kiseline tipa jetre) pored serumskog kreatinina. nivo u prospektivnoj studiji. Šesto, prisustvo proteinurije je jedna od važnih vrednosti za dijagnozu HBB; međutim, podaci o proteinuriji nisu bili dostupni u registru. Konačno, PCI bez kontrasta je izazov i zahtijeva posebnu stručnost i iskustvo; stoga se rezultati ove studije možda neće generalizovati na druge populacije. Potrebne su daljnje studije kako bi se potvrdila sigurnost i upotreba PCI bez kontrasta.

Zaključci

U ovoj studiji, sve PCI procedure bez kontrasta bile su uspješne bez ikakvih proceduralnih komplikacija kod pacijenata sa CKD. Incidencija MACE bila je uporediva između pacijenata sa CKD liječenim PCI bez kontrasta i pacijenata bez CKD liječenih konvencionalnom PCI. Bubrežni događaji se nisu dogodili tokom bolničkog kursa, a incidencija bubrežne nadomjesne terapije bila je niska nakon PCI bez kontrasta, što ukazuje na korist od PCI bez kontrasta za funkciju bubrega i kliničke ishode.

Reference

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et al. Nivo funkcije bubrega kao faktor rizika za aterosklerotične kardiovaskularne ishode u zajednici.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55. 

2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Rizici povezani s bubrežnom disfunkcijom kod pacijenata na koronarnoj jedinici.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684. 

3. Best PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, et al. Utjecaj bubrežne insuficijencije na kliničke ishode kod pacijenata koji su podvrgnuti perkutanim koronarnim intervencijama.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119. 

4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, et al. Utjecaj hronične bolesti bubrega na bolničke i 3-godišnje kliničke ishode kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda liječenih suvremenom perkutanom koronarnom intervencijom i optimalnom medicinskom terapijom: Uvidi iz J-MINUET studije.Circ J 2021; 85: 1710–1718. 

5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Liječenje koronarne bolesti kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću bubrega.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.

6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, et al. Geometrijske karakteristike lezija koronarnih arterija koje favorizuju akutnu okluziju i infarkt miokarda: kvantitativna angiografska studija.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361. 

7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasić Z, Iakovou I, Fahy M, et al. Jednostavan skor rizika za predviđanje kontrastom izazvane nefropatije nakon perkutane koronarne intervencije: razvoj i početna procjena.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399. 

8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et al. Akutna povreda bubrega izazvana kontrastom i rizik od neželjenih kliničkih ishoda nakon koronarne angiografije: sistematski pregled i meta-analiza.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.

9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et al. Volumen kontrasta tokom primarne perkutane koronarne intervencije i naknadne kontrastom izazvane nefropatije i mortaliteta.Ann Intern Med 2009; 150: 170–177. 

10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, et al. Mehanizmi restenoze u stentu nakon implantacije stenta koji eluira lijek: Intravaskularna ultrazvučna analiza.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.

Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kupite za više detalja o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

NABAVITE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA INFEKCIJU BUBREGA