Dijagnoza i liječenje vaskulitisa povezanog s ANCAⅤ

Avakopan

Avacopan je lijek malih molekula koji inhibira C5a receptor (C5aR1). Odobrena je od strane američke Uprave za hranu i lijekove 2021. godine kao pomoćnu terapiju za izazivanje remisije. U ispitivanju ADVOCATE, pacijenti su primali srednju dnevnu dozu glukokortikoida od 47 mg u grupi koja je primala avacopan i 52 mg u grupi koja je primala prednizon 2 sedmice prije randomizacije, s maksimalnom dozom od 20 mg prednizona dnevno u vrijeme randomizacije. Osnovna terapija prednizonom u grupi koja je primala Avacopan je smanjena do prekida tokom 4 nedelje, dok je terapija glukokortikoidima u kontrolnoj grupi smanjena do prekida tokom 20 nedelja. Liječenje avacopanom (ili placebom) nastavljeno je do 52. sedmice. Primarni cilj je definiran kao remisija i bez primjene glukokortikoida tokom prve 4 sedmice u intervalima od dva puta (2G i 52 sedmice). Nakon 2 sedmice, nije bilo značajne razlike u djelotvornosti između dvije grupe, sa 72% i 70% koje je dostiglo primarni cilj; u 52. sedmici, stope odgovora dvije grupe bile su 66% odnosno 55% (p=0.007). U ispitivanju ADVOCATE, rituksimab nije ponovo primijenjen u 26. sedmici, a ako je rituksimab, koji je sada priznat od strane zdravstvenih vlasti kao standard njege, ponovo primijenjen, rezultati nakon 52. sedmice mogu biti nerazlučivi.

Click to Cistanche za bolest bubrega

Kod pacijenata sa bubrežnom bolešću, procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) povećana je u prosjeku za 7,3 mL/min/1,73 m² (grupa avakopana) i 4,1 mL/min/1,73 m² (grupa prednizona) u 52. sedmici (p{{9} }.029), 50 pacijenata sa početnim eGFR manjim ili jednakim 20 mL/min/1·73m² (27 pacijenata je randomizirano u avacopan grupu i 23 prednizonsku grupu) otkrilo je da je prosječno povećanje eGFR-a bilo 16,1 mL/min/1 ·73m² (avacopan) i 7,7 mL/min/1·73m² (prednizon), dodatno naglašavajući potencijal avakopana da pomogne u poboljšanju oporavka bubrežne funkcije.

Nakon 52 sedmice, pacijenti u grupi avakopana primili su ukupnu dozu od 1,7 g glukokortikoida i 3,8 g u grupi koja je primala prednizon, što je ekvivalentno prosječnim dnevnim dozama od 5 mg i 13 mg, respektivno. Stoga je vjerojatnije da će se avacopan koristiti u liječenju teške bubrežne bolesti, a u ovom okruženju je od ključne važnosti da se izlaganje glukokortikoidima svede na minimum.

izmjena plazme

Uloga izmjene plazme u liječenju vaskulitisa povezanog s ANCA ostaje kontroverzna. Rezultati MEPEX-a (2007 MEPEX Randomized trial izmjena plazme ili visoke doze metilprednizolona kao pomoćne terapije za teški bubrežni vaskulitis .pdf) objavljeni 2007. godine pokazali su da u poređenju sa režimom primjene intravenskih impulsa metilprednizolona, ​​zamjena plazme smanjuje rizik od završnog stadijuma bubrežne bolesti nakon 12 mjeseci. Međutim, smrtnost u prvoj godini bila je veća u obje grupe: 27% u grupi koja je primala plazmaferezu i 24% u grupi koja je primala intravenski metilprednizolon. Ove visoke stope mortaliteta su više uzrokovane infektivnim komplikacijama nego karakteristikama aktivne bolesti ili vaskulitnih komorbiditeta.

Randomizirana (ali ne zaslijepljena) PEXIVAS studija (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Teški ANCA-asociated Vasculitis.pdf) uključivala je 286 pacijenata sa PR3 ANCA-povezanim vaskulitisom i 418 pacijenata sa MPO ANCA-povezanim krajnjim vaskulitisom, a njegova primarna krajnja tačka bila je povezana s vaskulitisom. Završna faza bubrežne bolesti ili smrt. Oba ishoda su komplikacije vaskulitisa povezanog s ANCA, koji, ako se i dogode, obično se ne javljaju barem nekoliko godina. Nasuprot tome, pozitivni efekti izmjene plazme kod teškog plućnog i bubrežnog sindroma obično se javljaju u prvih nekoliko sedmica nakon početka liječenja. Stoga je malo vjerovatno da će PEXIVAS pokazati važne i trajne prednosti izmjene plazme, jer standardni tretmani za ovu manifestaciju bolesti već imaju značajnu efikasnost. Nadalje, malo je vjerovatno da će se u ispitivanjima pokazati koncept da bi izmjena plazme, dodana standardnoj njezi tek na početku liječenja, značajno promijenila rezultate godinama kasnije.

Dvadeset osam posto pacijenata u grupi za razmjenu plazme i 31% pacijenata u kontrolnoj grupi postiglo je primarni krajnji stadijum bubrežne bolesti ili smrt tokom prosječnog praćenja od 2,9 godina (p=0.27 ). Ovi rezultati nisu naveli mnoge kliničare da promijene svoje stavove o ulozi razmjene plazme, a liječnici koji nisu podržavali razmjenu plazme prije ispitivanja naveli su to kao dokaz da liječenje nije vrijedno truda. Kliničari koji još uvijek vjeruju u potencijalnu vrijednost razmjene plazme tvrde da su ispitivanja neprikladno osmišljena da bi se pozabavila okruženjem u kojem je izmjena plazme najprikladnija, i stoga nastavljaju koristiti izmjenu plazme. Stoga, upotreba plazmafereze ostaje odluka koja se temelji na centru. Ako se uopšte koristi, verovatno bi ga trebalo koristiti u ranoj fazi lečenja kritično bolesnih pacijenata i trebalo bi ga koristiti u iskusnim okruženjima koja su vešta u smanjenju značajnog rizika od infekcije.

Metaanaliza koja je uključivala podatke ispitivanja prikupljene tokom 40 godina izvijestila je da su pacijenti s koncentracijom kreatinina u serumu većom ili jednakom 3,4 mg/dL imali manju vjerovatnoću da razviju završnu bubrežnu bolest u roku od 1 godine kada je izmjena plazme dodata standardnoj njezi. Potvrđene su i infekcije povezane s izmjenom plazme.

Metotreksat

Metotreksat se koristi za izazivanje remisije kod pacijenata kod kojih su drugi tretmani kontraindicirani, nevoljni, loše podnose ili nedostupni. Od 1992. do 2010. često se koristio kod pacijenata sa lokalizovanom granulomatozom sa poliangiitisom (panel), ali je njegova upotreba značajno opala otkako je rituksimab odobren za indukciju remisije 2011. Čini se da je metotreksat efikasan u izazivanju remisije kada se daje u kombinaciji sa glukokortikoidima. ali nikada nije testiran protiv liječenja samo glukokortikoidima u kliničkim ispitivanjima s glukokortikoidima. Čini se da je vjerovatnoća izbijanja bolesti nakon prestanka uzimanja prednizona velika. Međutim, u određenim kliničkim situacijama (npr. visina pandemije COVID-19), metotreksat može biti koristan dio režima indukcije remisije kod pacijenata bez teškog vaskulitisa povezanog s ANCA. Kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću, dozu leka treba smanjiti i ne treba davati dozu leka kod pacijenata sa eGFR manjim ili jednakim 30 mL/min/1·73m², jer je rizik od toksičnosti metotreksata povećan u ovom okruženju. .

Ukratko, u posljednjih 20 godina, trend u strategijama indukcije remisije vaskulitisa povezanog s ANCA pomjerio se sa oslanjanja na ciklofosfamid na rituksimab kod pacijenata sa sistemskom bolešću. Kraći kursevi glukokortikoida i režimi koji imaju za cilj potpuno smanjenje i smanjenje glukokortikoida su također naglašeni, iako se kliničari u praksi još uvijek mogu previše oslanjati na ove režime. Avacopan je važan dodatak indukciji remisije i može značajno skratiti trajanje izlaganja glukokortikoidima. Svi pacijenti koji prolaze kroz indukciju remisije treba da koriste trimetoprim + sulfametoksazol (TMP + SMX) ili druge odgovarajuće antibiotske režime za profilaksu tokom indukcije remisije, jer TMP + SMX nije samo efikasan u prevenciji infekcije Pneumocystis jiroveci Efikasan i efikasan u smanjenju incidencije bakterijske infekcije kod liječenih pacijenata s vaskulitisom povezanim s ANCA.

Održavanje remisije

Od 2021. godine, smjernice i preporuke koje su izdali Američki koledž za reumatologiju/vaskulitis fondaciju (ACR/VF) i Europska liga reumatoloških udruženja (EULAR) preporučuju korištenje rituksimaba kao lijeka prve linije za održavanje remisije. Ispitivanje MainRitsan1 randomiziralo je pacijente koji su tek dijagnosticirani ili su se vratili na rituksimab ili azatioprin nakon uvodne terapije ciklofosfamidom. Nakon 28 mjeseci praćenja, 5% (rituksimab) i 29% (azatioprin) pacijenata imalo je ozbiljan recidiv, a sigurnosni profili dva režima liječenja bili su uporedivi.

Ispitivanje RITAZAREM nasumično je podijelilo pacijente koji su imali recidiv nakon uvodne terapije rituksimabom u dvije grupe. Jedna grupa je nastavila da uzima rituksimab, a druga grupa je prešla na azatioprin kako bi održala remisiju. Tokom perioda praćenja od najmanje 3 mjeseca, recidiv bolesti je zabilježen kod 15% pacijenata (preostalih) i 38% pacijenata (promijenjenih), a manje ozbiljnih nuspojava je uočeno u preostaloj grupi koja je koristila rituksimab događaj.

Ako je rituksimab kontraindiciran kod pacijenata, azatioprin ostaje pristup druge linije za održavanje remisije. Azatioprin također igra centralnu ulogu u liječenju vaskulitisa povezanog s ANCA u trudnoći jer se lijek smatra sigurnim za trudnice. Studija RIME upoređivala je azatioprin plus kortikosteroide tokom 48 mjeseci u odnosu na prekid nakon 24 mjeseca. Ukupni recidivi i veliki recidivi bolesti bili su češći u grupi koja je primala kraće tokove terapije, naglašavajući efikasnost produženog azatioprina i glukokortikoida u održavanju remisije.

U ispitivanju MAINRITSAN2, održavanje rituksimaba u fiksnim intervalima (svakih 6 mjeseci) je upoređeno sa prilagođenim doziranjem na osnovu promjena u ANCA titrima ili ponovnom pojavljivanju CD19+ B limfocita. Tokom praćenja, broj infuzija je smanjen na tri u grupi prilagođenoj tretmanu i pet u grupi sa fiksnim intervalom. Iako su pacijenti u prilagođenoj grupi imali višu stopu recidiva bolesti od 17% u poređenju sa 10% u fiksnoj grupi, razlika nije bila statistički značajna. Ni ACR/VF ni EULAR preporuke ne podržavaju prilagođene režime rituksimaba, ali klinička praksa uvelike varira.

Osim toga, pandemija COVID-19 također je u velikoj mjeri utjecala na učestalost ponovnog liječenja rituksimabom, uzrokujući da kliničari postanu manje strogi u pogledu povlačenja iscrpljenosti B-ćelija. Odluke o tome da li se ili kada treba ponovo liječiti terapijama iscrpljivanja B-ćelija trenutno se donose na osnovu pacijentovih percipiranih faktora rizika za početak bolesti i potencijalnog utjecaja početka bolesti na pojedinca. Za vaskulitis povezan s ANCA, nijedan režim održavanja s jednim odgovorom nije prikladan za sve pacijente.

Kako Cistanche liječi bolest bubrega?

Cistancheje tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje različitih zdravstvenih stanja, uključujući i bubrežnu bolest. Dobija se od osušenih stabljikaCistanchedeserticola, biljka porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanchea sufeniletanoidglikozidi, echinacoside, iacteoside, za koje je utvrđeno da imaju blagotvoran učinak na zdravlje bubrega.

Bolest bubrega, također poznata kao bubrežna bolest, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcionišu kako treba. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih proizvoda i toksina u tijelu, što dovodi do različitih simptoma i komplikacija. Cistanche može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.

Prvo, utvrđeno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u eliminaciji otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i spriječiti nakupljanje toksina. Promovirajući diurezu, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, uobičajene komplikacije bolesti bubrega.

Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativno djelovanje. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i antioksidativne odbrane tijela, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. Pomažu u neutralizaciji slobodnih radikala i smanjenju oksidativnog stresa, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoid glikozidi koji se nalaze u cistanche bili su posebno efikasni u uklanjanju slobodnih radikala i inhibiranju peroksidacije lipida.

Osim toga, utvrđeno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni faktor u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanchea pomažu u smanjenju proizvodnje proinflamatornih citokina i inhibiraju aktivaciju obaveznih puteva upale, čime se ublažava upala u bubrezima.

Nadalje, dokazano je da cistanche ima imunomodulatorno djelovanje. Kod bolesti bubrega, imunološki sistem može biti disreguliran, što dovodi do prekomjerne upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže u regulaciji imunološkog odgovora modulacijom proizvodnje i aktivnosti imunoloških stanica, kao što su T ćelije i makrofagi. Ova imunološka regulacija pomaže u smanjenju upale i sprječavanju daljnjeg oštećenja bubrega.

Štaviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava bubrežnu funkciju promicanjem regeneracije bubrežnih cijevi sa stanicama. Epitelne ćelije bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega, ove stanice mogu biti oštećene, što dovodi do oštećenja bubrežne funkcije. Cistancheova sposobnost da promoviše regeneraciju ovih stanica pomaže u obnavljanju pravilne bubrežne funkcije i poboljšanju cjelokupnog zdravlja bubrega.

Pored ovih direktnih efekata na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvorno dejstvo na druge organe i sisteme u telu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer to stanje često pogađa više organa i sistema. Pokazalo se da che ima zaštitne efekte na jetru, srce i krvne sudove, koji su obično zahvaćeni bolešću bubrega. Promovirajući zdravlje ovih organa, cistanche pomaže poboljšanju cjelokupne funkcije bubrega i sprječavanju daljnjih komplikacija.

Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, koje pomažu poboljšanju funkcije bubrega i štite bubrege od daljnjeg oštećenja. , cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sisteme, što ga čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.