Dijagnostikovanje metaboličke acidoze kod kronične bubrežne bolesti: važnost PH krvi i anionskog jaza u serumu
Jan 19, 2024
Metabolička acidoza je jedna od najčešćihkomplikacije hronične bolesti bubrega(CKD). Povezuje se sanapredovanje CKDi mnoga druga funkcionalna oštećenja. Do nedavno su se samo razine bikarbonata u serumu koristile za procjenu acidobaznih promjena kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega. Međutim, noviji dokazi koji se pojavljuju sugeriraju da bi nefrolozi trebali preispitati klinički pristup za dijagnosticiranje metaboličke acidoze upacijenata sa CKDzasnovano na dvije perspektive; pH i anionski jaz. Udžbenici biohemije i fiziologije pokazuju da je pH krvi najvažniji kiselinsko-bazni parametar za staničnu funkciju. Stoga je važno utvrditi da li prognostički utjecaj hipobikarbonatemije varira u zavisnosti od pH razine. Nedavna kohortna studija opacijenti sa CKDpokazalo je da venski pH modificira vezu između niskog nivoa bikarbonata i progresije CKD. Nadalje, acidoza s velikim anionskim jazom nedavno je prepoznata kao važan prognostički faktor, jer se pokazalo da je Verier, neapsorbirajući polimer koji veže hidrohlorid,poboljšati funkciju bubregai smanjiti anionski jaz. Acidoza sa visokim anjonskim jazom se često razvija ukasnijim fazama CKD. Stoga je anionski jaz vremenski promjenjiv faktor, ibubrežna funkcija(procijenjenobrzina glomerularne filtracije) je vremenski ovisan faktor koji zbunjuje anionski jaz i bubrežne ishode. Nedavne analize koje su koristile marginalne strukturne modele pokazale su da je acidoza s velikim anionskim jazom povezana savisok rizik od CKD. Na osnovu ovih zapažanja, preispitivanje kliničkog pristupa dijagnostici i liječenjumetaboličku acidozu u CKDmože biti opravdano.
Ključne riječi:Anionski jaz, Koncentracija vodikovih jona, Metabolička acidoza
Uvod Metabolička acidoza je jedna od najčešćih komplikacija kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću (HBB) [1]. Nefrolozi u kliničkim uvjetima ne bi trebali zanemariti ovo stanje jer je povezano sa širokim spektrom loših ishoda uključujući demineralizaciju kosti[2], otpornost na inzulin [3], proteolizu mišićnih proteina [4], funkcionalna ograničenja kod starijih osoba [5 ], i kognitivno oštećenje [6]. Važno je da je metabolička acidoza takođe povezana sa kardiovaskularnim ishodima i mortalitetom kod pacijenata sa CKD [7–9]. Osnovne studije su pokazale da zadržavanje kiseline izazvano gubitkom nefrona ili ishranom kiselinom uzrokuje povredu tkiva bubrega kroz aktivaciju endotelina-1, sistema renin-angiotenzin-aldosteron i alternativnog puta komplementa [10–13]. Nasuprot tome, u nekoliko kliničkih kohortnih studija, pokazalo se da su niske razine bikarbonata u serumu povezane s bržim napredovanjem CKD [14–18]. Zaista, randomizirana kontrolirana ispitivanja i odgovarajuće ta-analize otkrile su da alkalna terapija daje korisne efekte protiv progresije CKD do zatajenja bubrega uz zamjensku terapiju (KFRT) [19–24].
Prema trenutnim smjernicama, započinjanje alkalne terapije preporučuje se kada su razine bikarbonata u serumu<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
pH u krvi modulira vezu između niskih razina bikarbonata i progresije kronične bubrežne bolesti do zatajenja bubrega zamjenskom terapijom
Normalna koncentracija H+ u ekstracelularnoj tečnosti je skoro milioniti deo koncentracija N+, K+, Cl− i HCO3−. Međutim, u poređenju s većim kationima, kao što su Na+ ili K+, mali H+ ioni imaju jače afinitete za male i negativno nabijene dijelove molekula. Stoga su za normalne ćelijske funkcije potrebne manje fluktuacije u koncentracijama H+ [27].
Udžbenik o acidobaznoj fiziologiji ističe da početna dijagnoza acidobaznih poremećaja treba započeti mjerenjem pH krvi [28]. Međutim, pH krvi se ne mjeri često u određenim kliničkim okruženjima, kao što je u Sjedinjenim Državama. Umjesto toga, ukupni CO2 u serumu (TCO2) se mjeri radi skrininga na poremećaje acidobazne ravnoteže, jer na TCO2 utiču i metabolički i respiratorni poremećaji. Test skrininga se kreće od 26 do 33 dolara po testu. Nasuprot tome, u Japanu se gasni test iz venske krvi, koji uključuje mjerenje Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2 i HCO3−, rutinski izvodi za dijagnosticiranje acidobaznih poremećaja u kliničkim ambulantnim uvjetima [29]. Ovaj test gasa iz venske krvi košta 126 USD na osnovu trenutnih kurseva (1 USD je skoro 110 japanskih jena). što je važno, ovaj trošak je utvrdila japanska vlada i svi japanski pacijenti moraju imati zdravstveno osiguranje; stoga japanski kliničari možda nisu svjesni direktnih troškova jer je to pokriveno osiguranjem pacijenata.
U Sjedinjenim Državama, serumski TCO2 se koristi kao surogat marker za HCO3−. U Japanu se pH i pCO2 u venskoj krvi mjere u kliničkim laboratorijama, a HCO3− u krvi se izračunava pomoću Henderson-Haselbalchove jednačine [30]. U Sjedinjenim Državama mjerenja plinova u krvi rijetko se obavljaju u glavnoj kliničkoj laboratoriji i obično se procjenjuju u laboratoriji za plinove krvi [30], koja možda nije smještena na pogodnoj lokaciji za upućivanje pacijenata iz klinika. Dalje, kako bi se greške svele na minimum, mjerenja bi trebala biti obavljena ubrzo nakon što se dobiju uzorci plinova krvi. Ove prepreke za mjerenje plinova u krvi mogu objasniti zašto se pH krvi ne mjeri često u ambulantnim uvjetima.
Kao što je gore opisano, dijagnoze acidobaznog poremećaja i recepti za alkalnu terapiju zasnivali su se isključivo na vrijednostima HCO3- testa u krvi. Međutim, stepen do kojeg promjene u pH krvi utiču na progresiju CKD ostaje nejasan. Nedavno su Kajimoto et al. [31] bavili su se ovim važnim pitanjem provodeći retrospektivnu kohortnu studiju japanskih pacijenata sa CKD. U ovom pristupu, koristili su pH podatke koji su izmjereni zajedno s drugim parametrima u analizama plinova u krvi i analizirali omjere opasnosti za incidentni KFRT koristeći Coxove proporcionalne modele opasnosti sa/bez acidemije (pH ⋚7,32). Kajimoto i dr. [31] procijenili su plućne bolesti, kao što su kronična opstruktivna plućna bolest ili intersticijska pneumonija kod pacijenata sa CKD-om i procijenili kapacitet respiratorne kompenzacije koristeći podatke o plinovima iz venske krvi (slika 2). Izračunali su kapacitet respiratorne kompenzacije koristeći velike količine podataka o plinovima u krvi. Nacrtali smo pritisak ugljičnog dioksida u odnosu na nivoe bikarbonata i izračunali nagib linije regresije koristeći model s mješovitim efektom. U ovom kontekstu, nagib linije regresije predstavlja kapacitet respiratorne kompenzacije i predstavlja koliko se pritisak ugljičnog dioksida može smanjiti za svako smanjenje bikarbonata od 1-mmol/L (slika 3).
Slika 1. Preporuke za liječenje metaboličke acidoze upacijenti sa CKD. CKD, hronična bolest bubrega; KDIGO,Bolest bubrega: Poboljšanje globalnih rezultata; K/DOQI,Bolest bubregaIshodi Inicijativa za kvalitet.
Kohorta je uključivala 1,058 pacijenata sa CKD, među kojima je ukupno 374 razvilo KFRT tokom srednjeg praćenja od 3,0 godine. Ova studija je utvrdila da je 38% pacijenata sa CKD-om sa hipobikarbonatemijom (HCO3− Manji ili jednak 21,5) imalo normalan pH (7,32 Manji ili jednak pH manji ili jednak 7,42), dok je 59% sa istim HCO3− vrednostima imalo acidemija (pH < 7,32). Ovi podaci su pokazali da približno 40% pacijenata sa CKD sa hipo bikarbonatnom miom (HCO3- Manji ili jednak 21,5) nije imalo acidemiju, što je rezultat adekvatnog kapaciteta respiratorne kompenzacije. To implicira da značajan dio pacijenata unutar naznačenog ciljanog raspona za alkalnu terapiju ne pokazuje acidemiju. Isto zapažanje je učinjeno kod zdravih osoba opisanih u Health ABC studiji. Utvrđeno je da oko 60% osoba sa niskim nivoom bikarbonata nema acidemiju [32]. Međupacijenti sa CKDsa kiselom miom (pH < 7,32), najniži kvartil bikarbonata je pokazao 2.29-puta veći rizik od KFRT u poređenju sa najvišim kvartilom bikarbonata. Nasuprot tome, među pacijentima bez acidemije (pH veći od ili jednak 7,32), rizik od KFRT u najnižem bikarbonatnom kvartilu nije se značajno razlikovao od onog u najvišem bikarbonatnom kvartilu. Ukratko, značajan diopacijenti sa CKDsahipobikarbonatemijamožda nisu izloženi riziku za KFRT, ali ove pacijente treba smatrati metom za alkalnu terapiju.
Slika 3. Kvantifikacija kapaciteta respiratorne kompenzacije u svakom od njihCKD pacijentu studiji Kajimoto et al [31]. Autori su procijenili kapacitet respiratorne kompenzacije korištenjem velikog broja uzoraka podataka o plinovima u krvi. Nacrtali su pritisak nivoa ugljen-dioksida i bikarbonata i izračunali nagib linije regresije koristeći model mešovitog efekta. Ovdje je kapacitet respiratorne kompenzacije nagib linije regresije, koji također odražava količinu tlaka ugljičnog dioksida koji se može smanjiti ako je 1 mmol/L bikarbonatasmanjena. CKD, hronična bolest bubrega.
Što se tiče mogućnosti povećanja krvnog pritiska i zadržavanja natrijuma izazvanog alkalnom terapijom, prethodne fiziološke studije sugerirale su da se NaHCO3 lakše izlučuje od NaCl jer se HCO3− izlučuje pretežno kao NaHCO3, a ne kao KHCO3 [33]. Stoga, kada je unos natrijuma ishranom bio ograničen na približno 200-700 mg/dan, alkalna terapija (200 mEq/dan, 16,8 g/dan NaH CO3) nije izazvala povećanje krvnog pritiska ili tjelesne težine kod malog broja pacijenata s CKD [ 33]. Međutim, uporedivi unos NaHCO3 (100 mEq/dan, 8,4 g/dan) i NaCl (100 mEq/dan, 5,85 g/dan) i dalje je inducirao povećanje krvnog pritiska i debljanje [34]. U općem kliničkom okruženju, pacijenti sa CKD-om se obično ne pridržavaju preporuka da se pridržavaju vrlo strogih ograničenja za unos natrijuma u ishrani. Nedavna analiza pacijenata sa CKD pokazala je da je medijan unosa soli bio 8 g/dan [35]. Zaista, nedavna ispitivanja alkalne terapije isključila su pacijente s nekontroliranom hipertenzijom i/ili očitom kongestivnom srčanom insuficijencijom [36] i pacijente s dekompenziranom srčanom insuficijencijom [22]. U skladu s tim, bolesnike sa CKD-om koji ispunjavaju kriterije za alkalnu terapiju treba pažljivo birati. Izvještaj Kajimota i dr. [31] mogu pružiti važne smjernice za odabir najprikladnijih pacijenata sa CKD za alkalnu terapiju. Prema studiji, pacijentima sa CKD sa niskim nivoom bikarbonata bez akidemije možda neće biti potreban natrijum bikarbonat. Međutim, nedavno se pojavila subklinička metabolička acidoza s normalnim serumskim bikarbonatom i pretpostavlja se da ima klinički značaj [37]. Osim toga, prethodna studija je otkrila da alkalna terapija uzrokuje veće očuvanje bubrežne funkcije kod pacijenata s normalnim venskim ukupnim CO2 [20]. Stoga su potrebni dodatni klinički dokazi kako bi se odgovorilo na pitanje koji pacijenti će imati najviše koristi od alkalne terapije.
Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:
Email:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel:+86 15292862950
Kupite za više detalja o specifikacijama:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
