Abstract

Sa svjetskim širenjem programa vakcinacije COVID-19 tokom pandemije COVID-19, broj prijavljenih slučajeva s novonastalim ili relapsiranim bubrežnim bolestima/vaskulitidima kao što su nefrotski sindrom minimalne promjene, imunoglobulini (IgA) nefropatija i IgA vaskulitis (IgAV) koji su se razvili nakon vakcinacije protiv COVID-19 povećavaju se. Predstavljamo slučaj 67-godišnje Japanke koja je razvila IgAV sa purpurom na ekstremitetima i trupu uveče onog dana kada je primila drugu dozu Pfzer-BioNTech COVID{7}} vakcine . Naknadno je imala akutnu ozljedu bubrega i nefrotski sindrom, a biopsija bubrega obavljena 14 dana nakon druge vakcinacije pokazala je difuzni mezangijalni i endokapilarni glomerulonefritis s nekrotizirajućim stvaranjem polumjeseca, praćeno taloženjem IgA. Primijenjen je jedan impuls steroida plus četiri primjene mjesečne intravenske injekcije ciklofosfamida, nakon čega je uslijedio oralni azatioprin tokom oralnog smanjivanja steroida. Njen odgovor na ovaj tretman bio je nezadovoljavajući i nerešiv neko vrijeme. Na kraju, njena bubrežna funkcija se poboljšala, a nefrotski sindrom je nestao, dok su mikroskopska hematurija i proteinurija od ~1 g/gCr ostali 6 mjeseci nakon vakcinacije. Za razliku od prethodnih blažih slučajeva IgAV zahvaćenih bubrezima nakon vakcinacije protiv COVID-19, slučaj našeg pacijenta je pokazao teški glomerulonefritis i trebalo mu je dugo vremena da se oporavi uprkos intenzivnom početnom imunosupresivnom liječenju.

Prema relevantnim studijama, cistanche je tradicionalna kineska biljka koja se vekovima koristi za lečenje raznih bolesti. Naučno je dokazano da ima antiinflamatorna, anti-aging i antioksidativna svojstva. Istraživanja su pokazala da je cistanche koristan za pacijente koji pate od bolesti bubrega. Poznato je da aktivni sastojci cistanchea smanjuju upalu, poboljšavaju funkciju bubrega i obnavljaju oštećene bubrežne stanice. Stoga, integracija cistanchea u plan liječenja bolesti bubrega može ponuditi velike prednosti pacijentima u upravljanju njihovim stanjem. Cistanche pomaže u smanjenju proteinurije, snižava nivoe BUN-a i kreatinina i smanjuje rizik od daljnjeg oštećenja bubrega. Osim toga, cistanche također pomaže u smanjenju razine kolesterola i triglicerida koji mogu biti opasni za pacijente koji pate od bolesti bubrega.

Kliknite ovdje da vidite Cistanche proizvode

【Za više informacija: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】

Ključne riječi IgA vaskulitis · IgAV · Glomerulonefritis · COVID-19 vakcinacija

Uvod

ImunoglobulinA (IgA) vaskulitis (IgAV) je sistemski vaskulitis posredovan imunološkim kompleksom povezan sa IgA. Osnovni uzrok IgAV je nepoznat, ali se smatra da su svi imunološki, genetski i okolišni faktori uključeni [1–3]. Poznato je da IgAV izaziva aktivacija imunog sistema infekcijom i raznim hemikalijama [1–3]. Neki izvještaji o IgAV-u su se razvili nakon vakcinacije protiv malih boginja-zaušnjaka-rubeole (MMR) ili vakcinacije protiv gripa [4-6]. Sa širenjem pandemije COVID-19 i programa vakcinacije protiv COVID{10}} širom svijeta, nedavno su zabilježeni novi početak i recidivi primarne bubrežne bolesti/vaskulitisa sa zahvaćenošću bubrega koji su se razvili nakon vakcinacije protiv COVID{11}} objavljeno [7–12]. Povezanost između hematurije nakon vakcinacije protiv COVID{14}} s početkom ili relapsom IgA nefropatije [13] privlači pažnju i izvještaji o IgAV (Henoch-Schönlein purpura sa/bez komplikacija na bubrezima) nakon COVID{17} } vakcinacija se takođe povećava u broju [14–22].

Ovdje predstavljamo slučaj pacijenta koji je pokazao IgAV odmah nakon što je primio drugu dozu COVID-19 vakcine. Iako su bubrežne komplikacije u svim ranijim slučajevima IgAV bile blage [14–22], naša pacijentica je razvila teški glomerulonefritis i trebalo joj je dosta vremena da se oporavi uprkos intenzivnom početnom imunosupresivnom liječenju.

Izvještaj o slučaju

67-godišnja Japanka sa istorijom hipertenzije razvila je eritematozni makulopapulozni osip na lijevoj nozi uveče istog dana kada je primila drugu dozu Pfzer-BioNTech COVID-19 vakcine intramuskularnom injekcijom. Bila je podvrgnuta redovnim medicinskim pregledima i ranije nije imala urinarne abnormalnosti ili purpuru. Prvu dozu iste vakcine primila je 3 nedelje ranije. Na cca. 5 sati nakon što je pacijentkinji primijenjena druga vakcinacija, osip se proširio na obje noge, gornje udove i kukove, uz potkožni edem. Dan nakon druge vakcinacije, pacijent je prvo primijetio veliku hematuriju. Sedmog dana nakon druge vakcinacije, pacijent je posjetio odjel interne medicine u našoj bolnici i bio je pregledan od strane Odjeljenja za nefrologiju. Na Odjel nefrologije primljena je 12. dana.

On her admission, she showed renal impairment with serum creatinine (sCr) at 0.83 mg/dl, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) 52.6 ml/min/1.73m2, urine protein (3+), protein quantification 5.1 g/gCr, urine occult blood (3+), and urine sediment of red blood cells>100/ HPF (polja velike snage). Rezultati testova na antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) i krioglobuline su negativni, sva ostala autoantitijela negativna, komplement je bio u granicama normale, a IgA u referentnom rasponu.

Biopsija bubrega je urađena 14. dana, a biopsija kože 15. dana, nakon čega je metilprednizolon 500 mg davan intravenozno tokom 3 dana, a zatim dnevni prednizolon 40 mg (0,8 mg/kg). Nakon početka primjene steroida, purpura, artritis i bol u trbuhu pacijenta su se poboljšali, ali je ostao edem nogu. U uzorcima iz biopsije bubrega svih 36 glomerula pokazalo je mezangijalne ili endokapilarne proliferativne promjene (sl. 1a, b), od kojih je 15 bilo praćeno nekrotizirajućim ćelijskim formiranjem polumjeseca (slika 1c). Sve nekrotizirajuće lezije ćelijskih polumjeseca bile su slične, što sugerira da su se ove lezije razvile u istom periodu, tj. u akutnoj fazi. Nije bilo tubulointersticijalnog oštećenja.

Imunofluorescentno bojenje na zamrznutom preseku pokazalo je taloženje IgA i C3 u mezangijalnim područjima (slika 2). Elektronsko mikroskopski pregled otkrio je ćelijske proliferativne promjene sa elektronskim gustim depozitom u mezangijalnom području. Brisanje podocita je ograničeno na mesta sa endokapilarnim proliferativnim promenama (slika 3). Biopsija kože pokazala je leukocitoklastični vaskulitis, što ukazuje na vaskulitis malih krvnih sudova. Pacijentova bubrežna funkcija se pogoršala do maksimalne vrijednosti sCr od 2,2 mg/dl sa eGFR 18,1 ml/min/1,73m2, praćeno masivnom proteinurijom nefrotskog opsega; njena hipoalbuminemija je bila minimalno 2,1 g/dL.

Pošto je pacijentov nefritis sa proteinurijom nefrotskog opsega trajao 4 nedelje, započeli smo mesečnu intravensku primenu ciklofosfamida (IVCY) 500 mg. Mjesečni IVCY je rađen četiri puta. 4 mjeseca nakon početka IVCY tretmana, urinarni protein pacijentice se smanjio na 1 g/gCr, a edem nogu je također poboljšan. IVCY je prekinut i prebačen je na oralni azatioprin. Oralni glukokortikoid (prednizolon) tokom sužavanja smanjen je na 10 mg/dan u tom trenutku.

6 mjeseci nakon početka liječenja pacijentkinje, njena bubrežna funkcija je poboljšana na sCr 0.65 mg/dl i eGFR 68.7 ml/min/1.73m2, ali je vrijednost proteina u urinu i dalje bila oko 1 g/gCr , a mikroskopska hematurija se također nastavila.

Diskusija

Kao što je gore spomenuto, broj prijavljenih slučajeva novonastale ili relapsirane IgA nefropatije i IgAV koji su se razvili nakon vakcinacije protiv COVID-19 raste. Iako se ne mogu izvući jasni zaključci, postoje izvješća o povezanosti između razvoja IgAV nakon vakcinacije [4–6, 23].

Prijavljen je povećan rizik od IgAV u roku od 12 sedmica nakon vakcinacije protiv malih boginja-zaušnjaka-rubeole (omjer šanse [OR] 3,4, 95 posto CI: 1,2–10.0), što nije zabilježeno kod druge vakcine [5]. Nasuprot tome, u unakrsnoj studiji različitih vakcina na 167 djece, rizik od IgAV u roku od 3 mjeseca nakon vakcinacije nije povećan u poređenju sa 3 mjeseca prije vakcinacije (OR 1,6, 95 posto CI: 0.8 –3,0) [4]. Vakcine sa RNA (mRNA) za SARS-COv-2, kao što su one koje proizvode Pfzer-BioNTech i Moderna, imaju pionirski mehanizam djelovanja koji proizvodi šiljaste proteine ​​kao virusne antigene u ciljnim stanicama domaćina. Nukleozid-modificirana mRNA umotana u lipidne nanočestice kodira SARS-CoV-2 šiljasti protein i otpušta ga u citoplazmu ciljnih ćelija domaćina, gdje se translatira pomoću ribosoma kako bi proizveo virusne antigene, koji su predstavljeni na površine Th1 ćelija i pokreću imune odgovore kao što je aktivacija T ćelija ubica, NK ćelija, makrofaga ili B ćelija kako bi se inducirala proizvodnja antitijela.

Vodeći imunoglobulin protiv COVID-19 infekcije je IgA [24], koji obezbjeđuje mukozni imunitet. Nakon vakcinacije protiv COVID-19, i IgG i IgA su povišeni, ali je njihova kinetika krvi drugačija, pri čemu IgG traju duže [25]. Obeid et al. prijavio slučaj relapsa IgAV nakon vakcinacije Moderna. Uočili su specifično povećanje anti-spike IgA antitijela nakon vakcinacije protiv COVID-19 u serumu pacijenta. Također su izvijestili da je pacijent imao prolazno antinuklearno antitijelo IgA tipa nakon vakcinacije, koje je nestalo steroidnim liječenjem [14].

Tabela 1 sumira slučajeve IgAV nakon vakcinacije koje smo pronašli korištenjem pretrage baza podataka Pubmed i Google Scholar od 27. januara 2022. Vrijeme do pojave IgAV nakon vakcinacije kretalo se od 2 h do 20 dana [14–22]. Urinarni nalazi koji sugeriraju da je nefritis bio blag i prolazan, a prijavljen je samo jedan slučaj s blagim glomerulonefritisom dokazanim biopsijom [20]. Period porasta IgA nakon vakcinacije protiv COVID-19 je prolazan i kraći [24, 25], a početak IgAN-a i IgAV-a nakon vakcinacije je raniji od perioda minimalne promjene nefrotskog sindroma [12], što sugerira da ovi počeci nastaju tokom povišenja IgA. Činilo se da su sve lezije akutne faze u ovom slučaju istovremeni razvoj, što sugerira da je početak bio vrlo ograničen na kratak period nakon vakcinacije. Međutim, nismo istraživali vremenski tok nivoa IgA u serumu pacijenta.

Klinički tok glomerulonefritisa kod našeg bolesnika bio je težak, refraktoran i perzistentan unatoč intenzivnoj imunosupresivnoj terapiji. Važno je raspravljati o tome da li je IgAV nakon vakcinacije komplikovan glomerulonefritisom ili se oporavlja bez nefritisa. Ovo je argument sličan razlici u mehanizmima između teških/perzistentnih i blagih/prolaznih slučajeva IgAV-glomerulonefritisa, koji nije u potpunosti razjašnjen. Suzuki et al. pokazalo je da IgAV pacijenti sa nefritisom imaju veću proizvodnju i cirkulaciju IgG autoantitijela s nedostatkom galaktoze (GD) IgA1 i GD IgA1-specifičnih IgG autoantitijela u poređenju sa zdravim ispitanicima i IgAV pacijentima bez nefritisa [26]. Nalazi tog izvještaja pokazuju da je moguće da je naš sadašnji pacijent imao velike količine IgA1 i GDIgA1- specifičnih IgG autoantitijela s nedostatkom galaktoze (GD), koja su bila neophodna za razvoj i održavanje teškog nefritisa. Nažalost, ni GDIgA1 ni GD-IgA1-specifični IgG nisu ispitivani u njenom slučaju.

Štetni efekti vakcine protiv COVID-19 su do danas općenito prihvaćeni. Uprkos neviđenoj učestalosti upotrebe vakcina za odrasle širom svijeta, izvještaji o IgAV-u nakon vakcine protiv COVID-19 nisu česti, a kliničke prognoze su blage i prolazne u gotovo svim slučajevima. Međutim, stručnjaci bi trebali biti svjesni da neki slučajevi mogu napredovati u teški glomerulonefritis.

IgAV je sistemski vaskulitis koji pretežno pogađa djecu između 3 i 15 godina.[1–3] U Japanu se u ovom trenutku razmatraju prednosti i nedostaci vakcinacije novorođenčadi i školske djece. Ukoliko vakcinacija protiv COVID-19 u budućnosti bude raširenija među mladima, može se očekivati ​​porast broja slučajeva IgAV (uključujući i teške oblike), a samim tim i epidemiološka istraživanja, kao i pojašnjenje mehanizama razvoja , potrebni su.

Deklaracije

Sukob interesaSvi autori su izjavili da nema konkurencije.

Saglasnost za objavljivanjeOd pacijentice je dobijen pisani pristanak za objavljivanje njenog slučaja u potpunosti.

Reference

1. Rigante D, Castellazzi L, Bosco A, Esposito S. Postoji li raskrsnica između infekcija, genetike i Henoch-Schönlein purpure? Autoimmun Rev. 2013;12:1016.

2.Yang YH, Yu HH, Chiang BL. Dijagnoza i klasifikacija Henoch-Schönlein purpure: ažurirani pregled. Autoimmun Rev. 2014;13:355.

3. Trnka P. Henoch-Schönlein purpura kod djece. J Paediatr Child Health. 2013;49:995–1003.

4. Piram M, Gonzalez Chiappe S, Madhi F, Ulinski T, Mahr A. Vakcinacija i rizik od IgA vaskulitisa u djetinjstvu. Pedijatrija. 2018;142:e20180841.

5. Da Dalt L, Zerbinati C, Strafella MS, Renna S, Riceputi L, Di Pietro P, Barabino P, Scanferla S, Raucci U, Mores N, Compagnone A, Da Cas R, Menniti-Ippolito F. Italijanska multicentrična studijska grupa za sigurnost lijekova i vakcina kod djece. Henoch-Schönlein purpura i upotreba lijekova i vakcina u djetinjstvu: studija slučaj-kontrola. Ital J Pediatr. 2016;42:60.

6. Watanabe T. Vaskulitis nakon vakcinacije protiv gripa: pregled literature. Curr Rheumatol Rev. 2017;13:188–96.

7. Shakoor MT, Birkenbach MP, Lynch M. Vaskulitis povezan s ANCA nakon Pfzer-BioNTech COVID-19 vakcine. Am J Kidney Dis. 2021;78:611–3.

8. Hanna J, Ingram A, Shao T. Bolest minimalnih promjena nakon prve doze Pfzer-BioNTech COVID-19 vakcine: izvještaj o slučaju i pregled bolesti s minimalnim promjenama u vezi sa COVID-19 vakcinom. Can J Kidney Health Dis. 2021;8:20543581211058270.

9. Klomjit N, Alexander MP, Fervenza FC, Zoghby Z, Garg A, Hogan MC, Nasr SH, Minshar MA, Zand L. COVID{1}} Vakcinacija i glomerulonefritis. Kidney Int Rep. 2021;6:2969–78.

10. Sacker A, Kung V, Andeen N. Anti-GBM nefritis sa mezangijalnim depozitima IgA nakon SARS-CoV-2 mRNA vakcinacije. Kidney Int. 2021;100:471–2.

11. Abramson M, Mon-Wei YuS, Campbell KN, Chung M, Salem F. IgA nefropatija nakon vakcinacije protiv SARS-CoV-2. Kidney Med. 2021;3:860–3.

12. Wu HHL, Kalra PA, Chinnadurai R. Histopatologija bubrega sa novonastalim i relapsom nakon vakcinacije protiv COVID-19: sistematski pregled. Vakcine (Bazel). 2021;9:1252.

13. Farooq H, Aemaz Ur Rehman M, Asmar A, Asif S, Mushtaq A, Qureshi MA. Patogeneza IgA nefropatije i IgA vaskulitisa izazvane COVID-19-: sistematski pregled. J Taibah Univ Med Sci. 2022;17:1–13.

14. Obeid M, Fenwick C, Pantaleo G. Reaktivacija IgA vaskulitisa nakon vakcinacije protiv COVID-19. Lancet Rheumatol. 2021;3:e617.

15. Maye JA, Chong HP, Rajagopal V, Petchey W. Reaktivacija IgA vaskulitisa nakon vakcinacije protiv COVID{1}}. BMJ Case Rep. 2021;14:e247188.

16. Badier L, Toledano A, Porel T, Dumond S, Jouglen J, Sailler L, Bagheri H, Moulis G, Lafaurie M. IgA vaskulitis kod odraslog pacijenta nakon vakcinacije ChadOx1 nCoV-19. Autoimmun Rev. 2021;20:102951.

17. Grossman ME, Appel G, Little AJ, Ko CJ. Post-COVID-19 IgA vaskulitis kod odrasle osobe. J Cutan Pathol. 2021.

18. Iwata H, Kamiya K, Kado S, Nakaya T, Kawata H, Komine M, Ohtsuki M. Slučaj imunoglobulina a vaskulitisa nakon vakcinacije protiv korona virusa 2019. J Dermatol. 2021;48:e598–9.

19. Hines AM, Murphy N, Mullin C, Barillas J, Barrientos JC. Henoch-Schönlein purpura predstavlja vakcinaciju nakon COVID-19. Vakcina. 2021;39:4571–2.

20. Mohamed MMB, Wickman TJ, Fogo AB, Velez JCQ. De novo imunoglobulin a vaskulitis nakon izlaganja imunizaciji SARS-CoV-2. Ochsner J. 2021; 21:395–401.

21. Sirufo MM, Raggiunti M, Magnanimi LM, Ginaldi L, De Martinis M. Henoch-Schönlein purpura nakon prve doze virusne vektorske vakcine COVID-19: prikaz slučaja. Vakcine (Bazel). 2021;9:1078.

22. Bostan E, Gulseren D, Gokoz O. Novonastali leukocitoklastični vaskulitis nakon vakcine protiv COVID-19. Int J Dermatol. 2021;60:1305–6.

23. McNally A, McGregor D, Searle M, Irvine J, Cross N. HenochSchönlein purpura kod primaoca transplantacije bubrega sa prethodnom IgA nefropatijom nakon vakcinacije protiv gripa. Clin Kidney J. 2013; 6:313–5.

24. Bruel T, Schwartz O, Lacorte JM, Yssel H, Parizot C, Dorgham K, Charneau P, Amoura Z, Gorochov G. IgA dominira ranim neutralizirajućim odgovorom antitijela na SARS-CoV-2. Sci Transl Med. 2021;13:eabd2223.

25. Wisnewski AV, Campillo Luna J, Redlich CA. Ljudski IgG i IgA odgovori na COVID-19 mRNA vakcine. PLoS ONE. 2021;16:e0249499.

26. Suzuki H, Moldoveanu Z, Julian BA, Wyatt RJ, Novak J. Autoantitijela specifična za IgA1 sa nedostatkom galaktoze u IgA vaskulitisu sa nefritisom. Kidney Int Rep. 2019;4:1717–24.

Napomena izdavačaSpringer Nature ostaje neutralan po pitanju jurisdikcije u objavljenim mapama i institucionalnim vezama.

【Za više informacija: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】